Έντυπο για τη διαβίβαση αίτησης ευεργετήματος πενίας

Ενδεχόμενος λόγος που δικαιολογεί την ιδιαίτερα επείγουσα εξέταση της παρούσας αίτησης

Στοιχεία αναφοράς του φακέλου:

Φάκελος που διαβιβάσθηκε από: Ημερομηνία διαβίβασης:

Πληροφορίες σχετικές με τη διαβιβάζουσα αρχή

Ονομασία της διαβιβάζουσας αρχής:

Κράτος μέλος:

Αρμόδιος για το φάκελο:

Διεύθυνση:

Τηλέφωνο:

Φαξ:

Ηλεκτρονική διεύθυνση:

A:

Πληροφορίες σχετικές με την παραλαμβάνουσα αρχή

Ονομασία:

Κράτος μέλος:

Διεύθυνση:

Τηλέφωνο:

Φαξ:

Ηλεκτρονική διεύθυνση:

Πληροφορίες σχετικές με τον αιτούντα ευεργέτημα πενίας

Ονοματεπώνυμο ή επωνυμία:

Ονοματεπώνυμο του αντιπροσώπου του αιτούντος, εφόσον αυτός είναι ανήλικος ή ανίκανος προς δικαιοπραξία ενήλικος:

Ονοματεπώνυμο του ενδεχόμενου αντιπροσώπου του αιτούντος, εφόσον αυτός είναι ενήλικος και ικανός προς δικαιοπραξία (δικηγόρος, εντολοδόχος …):

Διεύθυνση:

Τηλέφωνο:

Φαξ:

Ηλεκτρονική διεύθυνση:

Γλώσσες:

Πληροφορίες σχετικές με τη διαδικασία

1. Το πρόσωπο που ζητεί το ευεργέτημα πενίας είναι ενάγων ή εναγόμενος;

2. Το πρόσωπο που ζητεί το ευεργέτημα πενίας επιθυμεί αυτή τη βοήθεια για να λάβει:

α) νομική συμβουλή O

β) αρωγή (συμβουλή ή/και εκπροσώπηση) στο πλαίσιο εξώδικης διαδικασίας O

γ) αρωγή (συμβουλή ή/και εκπροσώπηση) στο πλαίσιο επικείμενης δικαστικής διαδικασίας O

δ) αρωγή (συμβουλή ή/και εκπροσώπηση) στο πλαίσιο διεξαγόμενης δίκης O

Αν η απάντηση είναι καταφατική:

αριθμός καταχώρισης:

ημερομηνίες της δίκης:

ονομασία του δικαστηρίου:

διεύθυνση του δικαστηρίου:

ε) να λάβει συμβουλή ή/και εκπροσώπηση στο πλαίσιο διαφοράς σχετικά με απόφαση την οποία έχει λάβει ήδη μια δικαστική αρχή; O

Αν η απάντηση είναι καταφατική:

ονομασία και διεύθυνση αυτής της δικαστικής αρχής:

ημερομηνία της απόφασης:

φύση της διαφοράς:

ένδικο μέσο κατά της απόφασης O

αναγκαστική εκτέλεση της απόφασης O

3. Αντίδικος:

4. Συνοπτική περιγραφή της φύσης της διαφοράς και, εφόσον πρόκειται για τις περιπτώσεις που αναφέρονται στο σημείο 2 στοιχεία α), β) και γ), πληροφορίες που μπορούν να βοηθήσουν στον εντοπισμό του πιθανού δικαστηρίου:

ΑΠΟΔΕΙΚΤΙΚΟ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ

Η παραλαμβάνουσα αρχή

Ονομασία:

Κράτος μέλος:

Στοιχεία αναφοράς του φακέλου:

Ημερομηνία παραλαβής του φακέλου:

Αρμόδιος για το φάκελο:

Διεύθυνση:

Τηλέφωνο:

Φαξ:

Ηλεκτρονική διεύθυνση:

Εφόσον ισχύει, φάκελος που διαβιβάσθηκε σε:

Ονομασία:

Αρμόδιος για το φάκελο:

Διεύθυνση:

Τηλέφωνο:

Φαξ:

Ηλεκτρονική διεύθυνση:

Βεβαιώνει την παραλαβή του φακέλου που διαβιβάσθηκε από

Τη διαβιβάζουσα αρχή

Ονομασία:

Κράτος μέλος:

Στοιχεία αναφοράς του φακέλου:

Αρμόδιος για το φάκελο:

Έγινε στ… (τόπος): Ημερομηνία:

Υπογραφή: