ΑΠΌΦΑΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΣΤΗΡΊΟΥ ΔΗΜΌΣΙΑΣ ΔΙΟΊΚΗΣΗΣ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΉΣ ΕΝΩΣΗΣ (τρίτο τμήμα)

της 25ης Μαΐου 2016

GW

κατά

Ευρωπαϊκής Επιτροπής

«Υπαλληλική υπόθεση — Υπάλληλοι — Κοινωνική ασφάλιση — Κάλυψη ιατρικών εξόδων — Ειδική και εμπεριστατωμένη εξέταση»

Αντικείμενο:

Προσφυγή δυνάμει του άρθρου 270 ΣΛΕΕ, το οποίο έχει εφαρμογή στη Συνθήκη ΕΚΑΕ βάσει του άρθρου 106α της Συνθήκης αυτής, με την οποία ο GW ζητεί από το Δικαστήριο Δημόσιας Διοίκησης να ακυρώσει την απόφαση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής με την οποία κρίθηκε ότι δεν αποδίδονται οι δαπάνες για την υγειονομική περίθαλψη της συζύγου του (στο εξής: κυρία Τ) για τις οποίες έχουν εκδοθεί τα τιμολόγια υπ’ αριθ. 67 και 68 της 7ης Φεβρουαρίου 2014 και υπ’ αριθ. 72 της 12ης Μαρτίου 2014.

Απόφαση:

Η απόφαση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής με την οποία κρίθηκε ότι δεν αποδίδονται οι δαπάνες για τις οποίες εκδόθηκαν τα τιμολόγια υπ’ αριθ. 67 και 68, της 7ης Φεβρουαρίου 2014, και υπ’ αριθ. 72, της 12ης Μαρτίου 2014, και οι οποίες αφορούν την υγειονομική περίθαλψη της κυρίας Τ ακυρώνεται. Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή φέρει τα δικαστικά της έξοδα και καταδικάζεται στα δικαστικά έξοδα του GW.

Περίληψη

1. Υπαλληλικές προσφυγές – Προσφυγή κατά της αποφάσεως περί απορρίψεως διοικητικής ενστάσεως – Αποτέλεσμα – Υποβολή της προσβαλλόμενης πράξεως στην κρίση του δικαστή – Προϋπόθεση – Αιτιολογία της αποφάσεως περί απορρίψεως της διοικητικής πράξεως που πρέπει να συμπίπτει με την προσβαλλόμενη πράξη

   (Κανονισμός Υπηρεσιακής Καταστάσεως των υπαλλήλων, άρθρα 90 και 91)

2. Υπάλληλοι – Κοινωνική ασφάλιση – Υγειονομική ασφάλιση – Έξοδα ασθενείας – Απόδοση των καταβληθέντων – Άρνηση – Θεραπευτική αγωγή που κρίνεται μη ενδεδειγμένη ή μη αναγκαία – Άρνηση που στηρίζεται σε γνωμάτευση του ιατρού-συμβούλου – Δικαστικός έλεγχος – Όρια

   (Κανονισμός Υπηρεσιακής Καταστάσεως των υπαλλήλων, άρθρο 72 § 1)

3. Υπάλληλοι – Κοινωνική ασφάλιση – Υγειονομική ασφάλιση – Έξοδα ασθενείας – Απόδοση των καταβληθέντων – Υποχρεώσεις των οργάνων – Τήρηση της αρχής της χρηστής διοικήσεως και του καθήκοντος μέριμνας στην περίπτωση εξόδων νοσηλείας – Άρνηση καλύψεως των εξόδων όταν υφίσταται δυνατότητα θεραπείας σε εξωτερικά ιατρεία για ιατρικές υπηρεσίες για τις οποίες στο παρελθόν απαιτούνταν νοσηλεία – Ο ασφαλισμένος φέρει το βάρος να αποδείξει ότι η νοσηλεία ήταν αναγκαία

   (Κανονισμός Υπηρεσιακής Καταστάσεως των υπαλλήλων, άρθρο 72· Κοινή ρύθμιση σχετικά με την υγειονομική ασφάλιση, άρθρα 43, 49 και 52· κανονισμός 966/2012 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, άρθρο 30)

1.  Η προ της ασκήσεως της προσφυγής διαδικασία, λαμβανομένου υπόψη του σκοπού της, που συνίσταται στην παροχή της δυνατότητας στη Διοίκηση να επανεξετάσει την απόφασή της, έχει εξελικτικό χαρακτήρα, οπότε, στο σύστημα των μέσων έννομης προστασίας που προβλέπουν τα άρθρα 90 και 91 του ΚΥΚ, η Διοίκηση μπορεί, αφενός, να απορρίψει τη διοικητική ένσταση και, αφετέρου, να οδηγηθεί, λόγω της ενστάσεως, σε τροποποίηση της αιτιολογίας βάσει της οποίας είχε εκδώσει την προσβαλλόμενη πράξη. Αυτό που εξετάζεται είναι βεβαίως η νομιμότητα της αρχικής βλαπτικής πράξεως, τούτο όμως σε συνάρτηση με την αιτιολογία που περιέχεται στην απόφαση περί απορρίψεως της ενστάσεως. Συνεπώς, όταν Γραφείο Εκκαθαρίσεως αρνείται την ανάληψη ορισμένων ιατρικών εξόδων βάσει συνοπτικής αρνητικής γνωμοδοτήσεως του ιατρού συμβούλου και ο ενδιαφερόμενος υποβάλλει διοικητική ένσταση, η Διοίκηση μπορεί, προς απάντηση προς την ένσταση αυτή, να παράσχει περισσότερο συγκεκριμένη αιτιολογία κατά τη διάρκεια της προς της ασκήσεως προσφυγής διαδικασίας. Η ειδική αυτή αιτιολογία που αφορά τη συγκεκριμένη περίπτωση, και η οποία ανακοινώνεται πριν από την άσκηση της ένδικης προσφυγής, λογίζεται ότι συμπίπτει με την αρνητική απόφαση και πρέπει, επομένως, να θεωρείται ως πληροφοριακό στοιχείο κατάλληλο για την εκτίμηση της νομιμότητας αυτής της αποφάσεως.

   (βλ. σκέψη 36)

   Παραπομπή:

   ΓΔΕΕ: απόφαση της 9ης Δεκεμβρίου 2009, Επιτροπή κατά Birkhoff,T‑377/08 P, EU:T:2009:485, σκέψη 56

   ΔΔΔΕΕ: απόφαση της 26ης Μαρτίου 2014, CP κατά Κοινοβουλίου,F‑8/13, EU:F:2014:44, σκέψη 21 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία

2.  Στο πλαίσιο της ασφαλίσεως ασθενείας, μολονότι ο ασφαλισμένος στο κοινό σύστημα υγειονομικής ασφαλίσεως (ΚΣΥΑ) μπορεί ευλόγως να θεωρεί ότι τα ιατρικά του έξοδα θα του επιστραφούν καταρχήν εντός των ανώτατων ορίων που προβλέπονται στο άρθρο 72, παράγραφος 1, του ΚΥΚ, το Γραφείο Εκκαθαρίσεως μπορεί εντούτοις νομίμως να αρνηθεί την επιστροφή ορισμένων εξόδων, αν κρίνει, κατόπιν της γνώμης του ιατρού-συμβούλου και ενδεχομένως του ιατρικού συμβουλίου ότι τα έξοδα αυτά αφορούν θεραπευτική αγωγή ή παροχές των οποίων δεν έχει αποδειχτεί η επιστημονική εγκυρότητα. Πράγματι, είναι απόλυτα δικαιολογημένο να μην επιβαρύνεται το ΚΣΥΑ, του οποίου η χρηματοδότηση βαρύνει τους ασφαλισμένους του και τα θεσμικά όργανα, με το κόστος των θεραπευτικών αγωγών ή των παροχών των οποίων αμφισβητείται επιστημονικά η θεραπευτική χρησιμότητα ή η αξιοπιστία ως διαγνωστικών μέσων. Με σκοπό ακριβώς την αποφυγή ατελείωτων ή περίπλοκων συζητήσεων μεταξύ ειδικών, έχει ανατεθεί η διατύπωση των σχετικών εκτιμήσεων στα ιατρικά όργανα του ΚΣΥΑ, δηλαδή στους ιατρούς-συμβούλους και στο ιατρικό συμβούλιο, τα οποία καλούνται να αποφαίνονται με βάση τα επιστημονικά συγγράμματα και αφού ζητήσουν, αν το κρίνουν αναγκαίο, τη γνώμη των ειδικών ή των κορυφαίων ιατρών στον οικείο τομέα.

   Παρότι ο δικαστικός έλεγχος δεν εκτείνεται και στις κατά κυριολεξία ιατρικές εκτιμήσεις, ο δικαστής οφείλει, πάντως, να ελέγξει αν ιατρός-σύμβουλος ή το ιατρικό συμβούλιο προέβησαν σε ειδική και εμπεριστατωμένη εξέταση της καταστάσεως της οποίας επιλήφθηκαν, και τούτο κατά μείζονα λόγο όταν η διαδικασία δεν εξασφαλίζει, όσον αφορά την ισορροπία μεταξύ των διαδίκων, τα εχέγγυα που παρέχουν οι διαδικασίες των άρθρων 73 και 78 του ΚΥΚ. Εξάλλου, η Διοίκηση είναι αυτή που οφείλει να ελέγξει αν πραγματοποιήθηκε μια τέτοια εξέταση. Στο πλαίσιο της ειδικής και εμπεριστατωμένης εξετάσεως που πραγματοποιούν οι ιατροί-ελεγκτές, το ιατρικό συμβούλιο και η Διοίκηση οφείλουν να κρίνουν με βάση τα επιστημονικά συγγράμματα και, αν το κρίνουν αναγκαίο, κατόπιν γνωμοδοτήσεως των ειδικών, δεδομένου όμως ότι η εξέταση του κατά πόσον μια θεραπεία ή μια νοσηλεία είναι ενδεδειγμένη αποτελεί ιατρικό ζήτημα, πρέπει να λαμβάνεται πλήρως υπόψη η πραγματική κατάσταση της υγείας του οικείου προσώπου. Εξάλλου, η υποχρέωση να λαμβάνεται υπόψη η προσωπική κατάσταση του ασφαλισμένου στο ΚΣΥΑ επιβάλλεται από το καθήκον επιμέλειας, το οποίο καλύπτει την υποχρέωση να γίνεται πλήρης και εμπεριστατωμένος έλεγχος. Συναφώς, το ιατρικό συμβούλιο έχει γνωμοδοτική, μόνον αρμοδιότητα, όπως προκύπτει από το άρθρο 41 της κοινής ρυθμίσεως σχετικά με την υγειονομική ασφάλιση των υπαλλήλων της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Η γνωμοδότηση του ιατρικού συμβούλιου δεν αποτελεί αφεαυτής κανόνα που πρέπει να εφαρμόζεται από τη Διοίκηση, συνεπώς ούτε και κανόνα ο οποίος μπορεί να αντιταχθεί στους μόνιμους υπαλλήλους και το λοιπό προσωπικό της Ένωσης. Υπό τις συνθήκες αυτές, η γνωμοδότηση του ιατρικού συμβουλίου δεν δεσμεύει τον ιατρό-σύμβουλο κατά τρόπο που να τον εμποδίζει να εξετάσει αν συγκεκριμένη θεραπεία ήταν ή όχι «ενδεδειγμένη» σε συγκεκριμένη περίπτωση.

   (βλ. σκέψεις 38 έως 40, 49 και 50)

   Παραπομπή:

   ΓΔΕΕ: απόφαση της 9ης Δεκεμβρίου 2009, Επιτροπή κατά Birkhoff,T‑377/08 P, EU:T:2009:485, σκέψεις 32, 61 και 88

   ΔΔΔΕΕ: αποφάσεις της 18ης Σεπτεμβρίου 2007, Botos κατά Επιτροπής,F‑10/07, EU:F:2007:161, σκέψεις 63 και 64· της 8ης Ιουλίου 2008, Birkhoff κατά Επιτροπής,F‑76/07, EU:F:2008:95, σκέψη 62, και της 28ης Σεπτεμβρίου 2011, Allen κατά Επιτροπής,F‑23/10, EU:F:2011:162, σκέψη 76

3.  Το άρθρο 49 της κοινής ρυθμίσεως σχετικά με την υγειονομική ασφάλιση των υπαλλήλων της Ευρωπαϊκής Ένωσης (ρύθμιση περί ασφαλίσεως), που εκδόθηκε βάσει του άρθρου 72 του ΚΥΚ, ορίζει ότι «χρηματοοικονομικός στόχος του κοινού συστήματος υγειονομικής ασφαλίσεως (ΚΣΥΑ) είναι να εξασφαλίζεται ισορροπία, σε περιοδική βάση, μεταξύ των δαπανών και των εσόδων […]». Επίσης, δυνάμει του άρθρου 43 της ρυθμίσεως περί ασφαλίσεως ο κανονισμός 966/2012 για τους δημοσιονομικούς κανόνες που εφαρμόζονται στον γενικό προϋπολογισμό της Ένωσης εφαρμόζεται αναλογικά και για τη διαχείριση του ΚΣΥΑ. Κατά το άρθρο 30 του κανονισμού αυτού η Επιτροπή, την οποία εξουσιοδοτούν τα λοιπά όργανα να διαχειρίζεται το ΚΣΥΑ, πρέπει να διαχειρίζεται τα έσοδα και τις δαπάνες σύμφωνα με την αρχή της χρηστής δημοσιονομικής διαχείρισης και συγκεκριμένα σύμφωνα με τις αρχές της οικονομίας, της αποδοτικότητας και της αποτελεσματικότητας. Στο πλαίσιο αυτό, το άρθρο 52 της ρυθμίσεως περί ασφαλίσεως ανέθεσε στην Επιτροπή την αρμοδιότητα να θεσπίσει τους κανόνες που διέπουν την απόδοση των ιατρικών εξόδων με σκοπό την προστασία της δημοσιονομικής ισορροπίας του ΚΣΥΑ όσον αφορά τα έσοδα και τα έξοδα. Βάσει της αρχής της χρηστής διοικήσεως, η Επιτροπή και κατ’ επέκταση τα Γραφεία Εκκαθαρίσεως πρέπει να επαγρυπνούν ώστε να μη δαπανώνται με απερισκεψία τα κονδύλια του ΚΣΥΑ.

   Υπό το ανωτέρω πρίσμα, η πρόοδος της ιατρικής και των σύγχρονων μεθόδων παρέχουν πλέον τη δυνατότητα να παρασχεθεί θεραπεία σε εξωτερικά ιατρεία για ιατρικές υπηρεσίες για τις οποίες κατά το παρελθόν ήταν αναγκαία η νοσηλεία. Δεδομένης της δυνατότητας αυτής και του εφαρμοστέου νομικού πλαισίου, ο ασφαλισμένος πρέπει να λαμβάνει υπόψη τις εξελίξεις αυτές και να αιτιολογεί την ανάγκη να πραγματοποιηθεί νοσηλεία όταν κάτι τέτοιο αμφισβητείται. Στο πλαίσιο αυτό, οι γνώμες που διατυπώνονται μονομερώς από τους ιατρούς-συμβούλους των οργάνων στους οποίους αναφέρεται το άρθρο 72 του ΚΥΚ δεν εξασφαλίζουν την ισορροπία μεταξύ των μερών σε επίπεδο εξίσου υψηλό με αυτό που εξασφαλίζεται από τις γνώμες του ιατρικού συμβουλίου ή της επιτροπής αναπηρίας βάσει του άρθρο 73 του ΚΥΚ. Υπό τις συνθήκες αυτές, αν γινόταν δεκτό ότι ιατρικές εκθέσεις που προσκομίστηκαν εκ των υστέρων δεν μπορούν να θεωρηθούν αποδεικτικά στοιχεία, τότε οι ασφαλισμένοι του ΚΣΥΑ θα στερούνταν ένα σημαντικό μέσο άμυνας που θα μπορούσε να οδηγήσει τη Διοίκηση να αναθεωρήσει τη θέση της.

   (βλ. σκέψεις 53, 54 και 60)

   Παραπομπή:

   ΔΔΔΕΕ: αποφάσεις της 28ης Σεπτεμβρίου 2011, Allen κατά Επιτροπής,F‑23/10, EU:F:2011:162, σκέψη 69, και της 16ης Μαΐου 2013, de Pretis Cagnodo και Trampuz de Pretis Cagnodo κατά Επιτροπής, F‑104/10, EU:F:2013:64, σκέψεις 111 και 112