—

η Associazione nazionale pubblica assistenza (ANPAS) — Comitato regionale Liguria, εκπροσωπούμενη από τον R. Damonte, avvocato,

—

η Regione Liguria, εκπροσωπούμενη από την B. Baroli, avvocatessa,

—

οι San Lorenzo Soc.coop. sociale και Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus, εκπροσωπούμενες από τον S. Betti, avvocato,

—

η Ιταλική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από την G. Palmieri, επικουρούμενη από την C. Colelli, avvocato dello Stato,

—

η Ευρωπαϊκή Επιτροπή, εκπροσωπούμενη από την L. Pignataro, καθώς και από τους A. Tokár και A. Aresu,

1

Η αίτηση προδικαστικής αποφάσεως αφορά την ερμηνεία των άρθρων 49 ΣΛΕΕ, 56 ΣΛΕΕ, 105 ΣΛΕΕ και 106 ΣΛΕΕ.

2

Η αίτηση αυτή υποβλήθηκε στο πλαίσιο ένδικης διαφοράς, σε δεύτερο βαθμό, μεταξύ της Azienda sanitaria locale n. 5 «Spezzino» (στο εξής: ASL n. 5), τοπικής διοικητικής αρχής επιφορτισμένης με τη διαχείριση των υπηρεσιών δημόσιας υγείας, της Associazione nazionale pubblica assistenza (ANPAS) — Comitato regionale Liguria (Εθνική Ένωση Κοινωνικής Αρωγής — Περιφερειακή Επιτροπή Λιγουρίας) και της Regione Liguria με τη San Lorenzo Soc. coop. sociale και την Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus, συνεταιριστικές εταιρίες που δραστηριοποιούνται στον τομέα της διακομιδής ασθενών, όσον αφορά διάφορες αποφάσεις σχετικές με την οργάνωση, σε περιφερειακό και τοπικό επίπεδο, της επείγουσας και έκτακτης διακομιδής ασθενών.

3

Η οδηγία 2004/18/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 31ης Μαρτίου 2004, περί συντονισμού των διαδικασιών σύναψης δημόσιων συμβάσεων έργων, προμηθειών και υπηρεσιών (ΕΕ L 134, σ. 114, και διορθωτικό ΕΕ L 351, σ. 44), όπως έχει τροποποιηθεί από τον κανονισμό (ΕΚ) 1177/2009 της Επιτροπής, της 30ής Νοεμβρίου 2009 (ΕΕ L 314, σ. 64), περιλαμβάνει στο άρθρο 1, παράγραφοι 2 και 5, τους ακόλουθους ορισμούς:

«2.   

[...]

[...]

5.   Η “συμφωνία‑πλαίσιο” είναι μια συμφωνία που συνάπτεται μεταξύ μιας ή περισσοτέρων αναθετουσών αρχών και ενός ή περισσοτέρων οικονομικών φορέων, η οποία αποσκοπεί στον καθορισμό των όρων που διέπουν τις συμβάσεις που πρόκειται να συναφθούν κατά τη διάρκεια συγκεκριμένης περιόδου, ιδίως όσον αφορά τις τιμές και, ενδεχομένως, τις προβλεπόμενες ποσότητες.»

4

Η εφαρμογή της οδηγίας 2004/18 στη σύναψη δημόσιων συμβάσεων υπηρεσιών υπόκειται σε διάφορες προϋποθέσεις, ιδίως όσον αφορά την αξία των συμβάσεων αυτών και τη φύση των οικείων υπηρεσιών.

5

Έτσι, αφενός, η οδηγία 2004/18, κατά το άρθρο της 7, στοιχείο βʹ, πρώτη και τρίτη περίπτωση, έχει μεταξύ άλλων εφαρμογή στις δημόσιες συμβάσεις υπηρεσιών με αξία (χωρίς τον φόρο προστιθεμένης αξίας) ίση ή ανώτερη των 193000 ευρώ, οι οποίες, αντιστοίχως, έχουν ως αντικείμενο υπηρεσίες που περιλαμβάνονται στο παράρτημα II A της οδηγίας αυτής και συνάπτονται από αναθέτουσες αρχές πλην των κεντρικών κυβερνητικών αρχών που αναφέρονται στο παράρτημα IV ή έχουν ως αντικείμενο υπηρεσίες που περιλαμβάνονται στο παράρτημα II B της εν λόγω οδηγίας. Κατ’ εφαρμογήν του άρθρου 9, παράγραφος 9, της οδηγίας αυτής, η αξία που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για τις συμφωνίες‑πλαίσια είναι η μέγιστη εκτιμώμενη αξία του συνόλου των συμβάσεων που προβλέπονται για τη συνολική διάρκεια της οικείας συμφωνίας‑πλαισίου. Το άρθρο 9, παράγραφος 8, στοιχείο βʹ, σημείο ii, της ίδιας οδηγίας διευκρινίζει ωστόσο ότι, για τις συμβάσεις υπηρεσιών αορίστου χρόνου, η αξία που λαμβάνεται υπόψη δεν μπορεί να είναι μεγαλύτερη του γινομένου που προκύπτει από τον πολλαπλασιασμό της μηνιαίας αξίας της συμβάσεως αυτής επί 48.

6

Αφετέρου, βάσει των άρθρων 20 και 21 της οδηγίας 2004/18, η σύναψη συμβάσεων οι οποίες έχουν ως αντικείμενο υπηρεσίες που περιλαμβάνονται στο παράρτημα II A της οδηγίας αυτής υπόκειται στο σύνολο των άρθρων 23 έως 55 της οδηγίας και η σύναψη συμβάσεων οι οποίες έχουν ως αντικείμενο υπηρεσίες που περιλαμβάνονται στο παράρτημα II B της εν λόγω οδηγίας υπόκειται μόνο στα άρθρα της 23 και 35, παράγραφος 4. Κατά το άρθρο 22 της οδηγίας 2004/18, οι συμβάσεις οι οποίες έχουν ως αντικείμενο υπηρεσίες περιλαμβανόμενες συγχρόνως και στα δύο ανωτέρω παραρτήματα συνάπτονται είτε σύμφωνα με τα άρθρα 23 έως 55 της οδηγίας αυτής, όταν η αξία των υπηρεσιών του παραρτήματος ΙΙ Α υπερβαίνει την αξία των υπηρεσιών του παραρτήματος ΙΙ Β, είτε, στην αντίθετη περίπτωση, σύμφωνα μόνο με τα άρθρα 23 και 35, παράγραφος 4, της εν λόγω οδηγίας.

7

Η κατηγορία 2 του παραρτήματος II A της οδηγίας 2004/18 αφορά τις υπηρεσίες χερσαίων μεταφορών, συμπεριλαμβανομένων των υπηρεσιών τεθωρακισμένων οχημάτων και των υπηρεσιών ιδιωτικών ταχυδρομείων, εξαιρουμένων των υπηρεσιών μεταφοράς ταχυδρομικής αλληλογραφίας. Η κατηγορία 25 που περιλαμβάνεται στο παράρτημα II B της οδηγίας αυτής αφορά τις κοινωνικές και υγειονομικές υπηρεσίες.

8

Κατά το άρθρο 10, στοιχείο ηʹ, της οδηγίας 2014/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 26ης Φεβρουαρίου 2014, σχετικά με τις δημόσιες συμβάσεις και την κατάργηση της οδηγίας 2004/18/ΕΚ (ΕΕ L 94, σ. 65), η οδηγία 2014/24 δεν έχει εφαρμογή, μεταξύ άλλων, στις δημόσιες συμβάσεις που έχουν ως αντικείμενο την υπηρεσία επείγουσας διακομιδής ασθενών. Όπως προκύπτει από την αιτιολογική σκέψη 28 της οδηγίας αυτής, ο νομοθέτης της Ευρωπαϊκής Ένωσης, προβλέποντας την εν λόγω εξαίρεση, θέλησε να λάβει υπόψη την ιδιαίτερη φύση των μη κερδοσκοπικών οργανισμών ή ενώσεων. Η οδηγία 2014/24 δεν έχει ωστόσο εφαρμογή στο πλαίσιο της υποθέσεως της κύριας δίκης, εφόσον, βάσει του άρθρου της 91, η οδηγία 2004/18 θα ισχύει μέχρι τις 18 Απριλίου 2016, ημερομηνία κατά την οποία θα καταργηθεί.

9

Όπως προκύπτει από την απόφαση περί παραπομπής, η Ιταλική Δημοκρατία κατοχυρώνει στο ιταλικό Σύνταγμα την αρχή της εθελοντικής δράσης των πολιτών. Έτσι, το άρθρο 118, τελευταίο εδάφιο, του ιταλικού Συντάγματος προβλέπει ότι οι πολίτες, ενεργώντας ατομικά ή υπό μορφή ενώσεως, συμμετέχουν σε δραστηριότητες γενικού συμφέροντος με την υποστήριξη των δημόσιων αρχών, βάσει της αρχής της επικουρικότητας.

10

Η συμμετοχή αυτή τέθηκε σε εφαρμογή, στον τομέα της υγείας, με τον νόμο 833 περί θεσπίσεως της εθνικής υγειονομικής υπηρεσίας (legge n. 833 — Istituzione del servizio sanitario nazionale) της 23ης Δεκεμβρίου 1978 (τακτικό συμπλήρωμα στην GURI, αριθ. 360, της 28ης Δεκεμβρίου 1978). Το άρθρο 45 του νόμου αυτού αναγνωρίζει τη λειτουργία των εθελοντικών ενώσεων και των ιδρυμάτων με χαρακτήρα συλλόγου που έχουν ως σκοπό να συμβάλουν στην υλοποίηση των θεσμικών στόχων της εθνικής υγειονομικής υπηρεσίας. Προβλέπεται ότι η συμβολή αυτή οργανώνεται μέσω συμφωνιών συναπτόμενων σύμφωνα με τον προγραμματισμό που γίνεται και τη νομοθεσία που θεσπίζεται σε περιφερειακό επίπεδο.

11

Ο εθελοντικός χαρακτήρας της συμμετοχής ρυθμίζεται, σε εθνικό επίπεδο, από τον νόμο-πλαίσιο 266 περί εθελοντισμού (legge n. 266 — Legge-quadro sul volontariato) της 11ης Αυγούστου 1991 (GURI, αριθ. 196, της 22ας Αυγούστου 1991, στο εξής: νόμος 266/1991). Στο άρθρο του 1 καθιερώνεται η αρχή της εθελοντικής δραστηριότητας ως ακολούθως:

«Η Ιταλική Δημοκρατία αναγνωρίζει την κοινωνική αξία και τη λειτουργία του εθελοντισμού ως εκφράσεως μιας μορφής αλληλεγγύης και πολυφωνίας, προωθεί την ανάπτυξη, διατηρώντας συγχρόνως την αυτονομία και ευνοεί την πρωτότυπη συμβολή στην επίτευξη στόχων κοινωνικού, πολιτικού και πολιτιστικού χαρακτήρα, τους οποίους θέτουν το κράτος, οι περιφέρειες, οι αυτόνομες επαρχίες του Trente και του Bolzano και οι τοπικές αρχές.»

12

Το άρθρο 2 του νόμου αυτού ορίζει ως εθελοντική δραστηριότητα κάθε δραστηριότητα που «παρέχεται σε προσωπική βάση, αυθόρμητα και δωρεάν, μέσω της μη κερδοσκοπικής, ούτε καν εμμέσως, και αποκλειστικά για σκοπούς αλληλεγγύης οργάνωσης στην οποία συμμετέχει ο εθελοντής». Ο μη κερδοσκοπικός χαρακτήρας συγκεκριμενοποιείται με την απαγόρευση αμοιβής με οποιονδήποτε τρόπο του εθελοντή, δεδομένου ότι η οργάνωση στην οποία συμμετέχει ο εθελοντής μπορεί να του αποδώσει μόνον τις δαπάνες στις οποίες πράγματι υποβλήθηκε για την παρασχεθείσα δραστηριότητα, εντός των ορίων που έθεσε η εν λόγω οργάνωση. Το ίδιο άρθρο προβλέπει ότι η ιδιότητα του εθελοντή δεν συμβιβάζεται με οποιαδήποτε σχέση εργασίας, εξαρτημένη ή μη, καθώς και με οποιαδήποτε σχέση περιουσιακής φύσεως μεταξύ του εθελοντή και της οργανώσεως στην οποία συμμετέχει.

13

Κατά το άρθρο 3 του εν λόγω νόμου, εθελοντική οργάνωση είναι κάθε οργάνωση που έχει ως σκοπό να ασκήσει εθελοντική δραστηριότητα, αποφασιστικό και κυρίαρχο στοιχείο της οποίας συνιστά η χρησιμοποίηση προσωπικής, εθελοντικής και δωρεάν παροχής υπηρεσιών εκ μέρους των μελών του, δεδομένου ότι το ίδιο άρθρο επιτρέπει σε έναν τέτοιο οργανισμό να χρησιμοποιήσει μισθωτούς ή ελεύθερους επαγγελματίες μόνον εντός των ορίων που είναι απαραίτητα για την εύρυθμη λειτουργία του ή για τις ανάγκες του χαρακτηρισμού ή της εξειδικεύσεως της δραστηριότητας.

14

Το άρθρο 5 του νόμου 266/1991 προβλέπει ότι οι οργανώσεις εθελοντισμού μπορούν να αντλούν έσοδα μόνον από εισφορές μελών, από συνεισφορές ιδιωτών ή θεσμικών οργάνων, από δωρεές και κληρονομιές, από επιστροφές που γίνονται βάσει συμβάσεων και από έσοδα αντλούμενα από δευτερεύουσες εμπορικές ή παραγωγικές δραστηριότητες. Οι εν λόγω δραστηριότητες ρυθμίζονται με απόφαση του Υπουργείου Οικονομίας και του Υπουργείου Οικογενειακών Υποθέσεων και Κοινωνικής Αλληλεγγύης σχετικά με τα κριτήρια προσδιορισμού των δευτερευουσών εμπορικών και παραγωγικών δραστηριοτήτων που ασκούν οι εθελοντικές οργανώσεις (Criteri per l’individuazione delle attività commerciali e produttive marginali svolte dalle organizzazioni di volontariato) της 25ης Μαΐου 1995 (GURI 134, της 10ης Ιουνίου 1995, σ. 28). Η υπουργική αυτή απόφαση απαριθμεί τις εν λόγω δραστηριότητες και διευκρινίζει, αφενός, ότι δεν είναι δυνατή η χρήση επαγγελματικά οργανωμένων μέσων για την εξασφάλιση της ανταγωνιστικότητάς τους στην αγορά (όπως η διαφήμιση, οι φωτεινές επιγραφές, οι ειδικώς διαρρυθμισμένες εγκαταστάσεις υπό μορφή εμπορικού καταστήματος, τα σήματα) και, αφετέρου, ότι τα προϊόντα συμφωνιών που συνήφθησαν με δημόσιους φορείς δεν αποτελούν τέτοια έσοδα.

15

Τέλος, το άρθρο 7 του νόμου 266/1991 διέπει τη σύναψη τέτοιων συμφωνιών, η οποία είναι δυνατή μόνο με ενώσεις που έχουν καταχωριστεί στο μητρώο εθελοντικών οργανώσεων. Οι συμφωνίες αυτές πρέπει να καθορίζουν το πλαίσιο της δραστηριότητας των ενώσεων στα θέματα παροχής υπηρεσιών, αδιάλειπτης λειτουργίας της δραστηριότητας, σεβασμού των δικαιωμάτων και της αξιοπρέπειας των χρηστών, και να προβλέπουν επίσης τους τρόπους επιστροφής των δαπανών που πραγματοποιήθηκαν καθώς και της ασφαλιστικής καλύψεως, με την οποία βαρύνεται ο δημόσιος φορέας.

16

Ο εν λόγω καθορισμός του πλαισίου διευκρινίζεται και τίθεται σε εφαρμογή, στην Περιφέρεια της Λιγουρίας, με τον περιφερειακό νόμο αριθ. 15, σχετικά με το καθεστώς εθελοντισμού (legge regionale n. 15 — Disciplina del volontariato) της 28ης Μαΐου 1992, καθώς και με τον περιφερειακό νόμο αριθ. 41, σχετικά με την αναδιοργάνωση της Περιφερειακής Υγειονομικής Υπηρεσίας (legge n. 41 — Riordino del Servizio Sanitario Regionale) της 7ης Δεκεμβρίου 2006, όπως έχει τροποποιηθεί από τον περιφερειακό νόμο αριθ. 57, της 25ης Νοεμβρίου 2009 (στο εξής: LR 41/2006). Ο νόμος αυτός προβλέπει τα της συμμετοχής των εθελοντικών ενώσεων στην υλοποίηση των σκοπών της Περιφερειακής Υγειονομικής Υπηρεσίας.

17

Κατά το άρθρο 75, παράγραφος 1, του νόμου LR 41/2006, η Περιφέρεια της Λιγουρίας «αναγνωρίζει την αξία και τον ρόλο των εθελοντικών δραστηριοτήτων και ενθαρρύνει τη συμβολή τους στην επίτευξη των στόχων των υπηρεσιών υγείας που έχουν καθοριστεί στο πλαίσιο του περιφερειακού προγραμματισμού». Οι παράγραφοι 2 και 3 του άρθρου αυτού διευκρινίζουν ότι η εν λόγω συμβολή οργανώνεται μέσω συμφωνιών συναπτόμενων με τις υγειονομικές υπηρεσίες σύμφωνα με τις αποφάσεις που λαμβάνει το περιφερειακό εκτελεστικό όργανο, λαμβανομένων υπόψη των απαιτήσεων ομοιογένειας και ομοιομορφίας, ιδίως όσον αφορά τη σύναψη συμφωνιών-πλαίσιο. Κατά το άρθρο 75bis του εν λόγω περιφερειακού νόμου, οι εθελοντικές ενώσεις που συμβάλλουν στην υλοποίηση των στόχων της Περιφερειακής Υγειονομικής Υπηρεσίας πρέπει να καταχωριστούν στο μητρώο εθελοντικών ενώσεων που προβλέπεται από τον περιφερειακό νόμο αριθ. 15 της 28ης Μαΐου 1992.

18

Το άρθρο 75ter του LR 41/2006, που αφορά τη διακομιδή ασθενών, ορίζει:

«1.   Η παροχή υπηρεσιών διακομιδής ασθενών αποτελεί δραστηριότητα γενικού συμφέροντος, η οποία διέπεται από τις αρχές της καθολικότητας, της αλληλεγγύης, της χρηστής οικονομικής διαχειρίσεως και της καταλληλότητας.

2.   Οι υπηρεσίες διακομιδής ασθενών, τις οποίες αφορά η παράγραφος 1, παρέχονται από διάφορες υγειονομικές υπηρεσίες και άλλους δημόσιους ή εξομοιούμενους με δημόσιους φορείς παροχής υπηρεσιών, με χρήση δικών τους πόρων και δικού τους προσωπικού. Όταν αυτό δεν είναι εφικτό, οι υπηρεσίες διακομιδής ασθενών ανατίθενται σε άλλα πρόσωπα ή φορείς που πληρούν τις προϋποθέσεις [τις οποίες θέτουν διάφοροι νόμοι, εθνικοί ή περιφερειακοί, που ρυθμίζουν τον εθελοντισμό, το σύστημα επείγουσας μεταφοράς ασθενών και τη μεταφορά ασθενών] και [διαθέτουν] δικό τους εξοπλισμό και προσωπικό για την παροχή της απαιτούμενης υπηρεσίας, σύμφωνα με τις ακόλουθες αρχές:

3.   Οι κατά την παράγραφο 2, στοιχείο a, συμφωνίες και πρωτόκολλα προβλέπουν, όσον αφορά τις ενώσεις εθελοντών, τον Croce Rossa Italiana και τα λοιπά εγκεκριμένα θεσμικά όργανα ή δημόσιους φορείς, μόνο την επιστροφή των πραγματικών δαπανών, σύμφωνα με τα κριτήρια που θέτει το Περιφερειακό Συμβούλιο βάσει των αρχών της χρηστής οικονομικής διαχειρίσεως και της αποδοτικότητας, καθώς και της αρχής της μη υπερκοστολογήσεως.

[...]»

19

Με την απόφαση 283 της 9ης Φεβρουαρίου 2010, η Regione Liguria ενέκρινε την περιφερειακή συμφωνία‑πλαίσιο που συνήφθη με την ANPAS, το Consorzio italiano pubbliche assistenze (CIPAS) και τον Croce Rossa Italiana — Comitato regionale Liguria, οργανώσεις που εκπροσωπούν εθελοντικές ενώσεις, και αφορά τη ρύθμιση των σχέσεων μεταξύ υγειονομικών και νοσοκομειακών ιδρυμάτων, αφενός, και ενώσεων εθελοντών και του Croce Rossa Italiana — Comitato regionale Liguria, αφετέρου (στο εξής: περιφερειακή συμφωνία‑πλαίσιο), κατ’ εφαρμογήν του άρθρου 75ter, παράγραφος 2, στοιχείο a, του LR 41/2006.

20

Με την απόφαση 940 της 22ας Δεκεμβρίου 2010, η ASL n. 5 έθεσε σε εφαρμογή την εν λόγω συμφωνία‑πλαίσιο συνάπτοντας συμφωνίες για την επείγουσα και έκτακτη διακομιδή ασθενών με τις ενώσεις εθελοντών μέλη της ANPAS και με τον Croce Rossa Italiana — Comitato regionale Liguria (στο εξής: επίδικες συμφωνίες).

21

Η San Lorenzo Soc. coop. sociale και η Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus άσκησαν προσφυγή, μεταξύ άλλων, κατά των αποφάσεων που μνημονεύονται στις δύο προηγούμενες σκέψεις της παρούσας αποφάσεως.

22

Η προσφυγή αυτή βασίζεται κυρίως στη μη συμβατότητα του άρθρου 75ter, παράγραφος 2, στοιχείο a, του LR 41/2006 με το δίκαιο της Ένωσης, ειδικότερα με την ελευθερία εγκαταστάσεως και την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών, καθώς και με τις αρχές της ίσης μεταχειρίσεως και της απαγορεύσεως των διακρίσεων, καθόσον η εθνική αυτή διάταξη προβλέπει ότι οι υπηρεσίες διακομιδής ασθενών ανατίθενται κατά προτεραιότητα σε εθελοντικές ενώσεις και στον Croce Rossa Italiana, καθώς και σε άλλα εγκεκριμένα θεσμικά όργανα ή δημόσιους φορείς, πράγμα που συνιστά διάκριση έναντι των οργανισμών που δραστηριοποιούνται στον τομέα αυτόν και δεν ασκούν εθελοντική δραστηριότητα.

23

Επικουρικώς, οι εν λόγω εταιρίες αμφισβήτησαν ότι οι πληρωμές που προβλέπονται από τις αποφάσεις που διέπουν, συναφώς, τις επίδικες συμφωνίες αποτελούν απλώς επιστροφές των δαπανών στις οποίες υποβλήθηκαν οι εθελοντικές ενώσεις για την εκτέλεση της διακομιδής ασθενών.

24

Εν τω μεταξύ, η Giunta regionale della Liguria (εκτελεστικό όργανο της Περιφέρειας της Λιγουρίας) εξέδωσε την απόφαση 861 της 15ης Ιουλίου 2011, σχετικά με το υπόδειγμα δηλώσεως των λογαριασμών που υποβάλλουν οι εθελοντικές ενώσεις σε εκτέλεση της περιφερειακής συμφωνίας‑πλαισίου. Η απόφαση αυτή περιορίζει τις επιστροφές προς τις συμβεβλημένες εθελοντικές οργανώσεις για την εκτέλεση των συμφωνιών που απορρέουν από την περιφερειακή συμφωνία‑πλαίσιο στις άμεσες δαπάνες για την παροχή υπηρεσιών διακομιδής που πραγματοποιεί μια ένωση καθώς και στον υπολογισμό των έμμεσων και γενικών δαπανών ανάλογα με το ποσοστό του συνολικού ποσού των εν λόγω άμεσων δαπανών επί του συνολικού ποσού των άμεσων δαπανών όλων των δραστηριοτήτων της ενώσεως.

25

Το πρωτοβάθμιο δικαστήριο δέχθηκε την εν λόγω προσφυγή βάσει της επιχειρηματολογίας που προβλήθηκε επικουρικώς προς στήριξή της. Έκρινε, συγκεκριμένα, ότι η περιφερειακή συμφωνία‑πλαίσιο δεν προβλέπει απλώς επιστροφή των δαπανών που πράγματι έγιναν, στον βαθμό που συνυπολογίζει έμμεσες δαπάνες και έξοδα διαχειρίσεως. Συνεπώς, επιβάλλεται η τήρηση των αρχών της Συνθήκης ΛΕΕ.

26

Το Consiglio di Stato (Συμβούλιο Επικρατείας), ενώπιον του οποίου ασκήθηκε αίτηση αναιρέσεως κατά της πρωτόδικης αποφάσεως, διερωτάται, πρώτον, ως προς τη δυνατότητα δημόσιας αρχής, η οποία αποφασίζει να χρησιμοποιήσει τρίτους φορείς για την παροχή ορισμένων υπηρεσιών, να απευθυνθεί κατά προτεραιότητα σε εθελοντικές οργανώσεις αποκλείοντας φορείς κερδοσκοπικού χαρακτήρα, υπό το πρίσμα των άρθρων 49 ΣΛΕΕ, 56 ΣΛΕΕ, 105 ΣΛΕΕ και 106 ΣΛΕΕ.

27

Το αιτούν δικαστήριο επισημαίνει ότι, κατά τη νομολογία του Δικαστηρίου, η έννοια του οικονομικού φορέα δεν αποκλείει τους φορείς που δεν είναι κατά κύριο λόγο κερδοσκοπικοί ή ακόμα και τους φορείς που στερούνται παντελώς κερδοσκοπικού χαρακτήρα, οι οποίοι μπορούν να ανταγωνιστούν επιχειρήσεις για την ανάθεση δημόσιων συμβάσεων, παραπέμπει δε συναφώς στις αποφάσεις Επιτροπή κατά Ιταλίας (C‑119/06, EU:C:2007:729) και CoNISMa (C‑305/08, EU:C:2009:807). Τούτο θα διακύβευε τη δυνατότητα των δημόσιων αρχών να χρησιμοποιήσουν εθελοντικές ενώσεις, αποκλείοντας τις κερδοσκοπικές επιχειρήσεις, για την παροχή ορισμένων υπηρεσιών, όπως γίνεται κατά παράδοση στην Ιταλία. Συγκεκριμένα, ένα τέτοιο σύστημα έχει ως συνέπεια να ευνοούνται οι εν λόγω ενώσεις, εφόσον τους παρέχεται η διττή δυνατότητα να παρέχουν υπηρεσίες στις εν λόγω αρχές, στο πλαίσιο του παραδοσιακού προνομίου που τους αναγνωρίζεται, αφενός, και στο πλαίσιο δημόσιων διαγωνισμών, αφετέρου.

28

Αυτό ισχύει κατά μείζονα λόγο στην περίπτωση που οι εθελοντικές ενώσεις μπορούν, περαιτέρω, να αποκομίσουν οικονομικά οφέλη από τις συμφωνίες που τους ανατίθενται, τα οποία θα τους παρείχαν τη δυνατότητα να καταθέσουν ελκυστικές προσφορές στο πλαίσιο των διαδικασιών συνάψεως δημοσίων συμβάσεων, όπως θα συνέβαινε αν είχαν δικαίωμα επιστροφής των ποσών που κατέβαλαν για ορισμένες έμμεσες δαπάνες στο πλαίσιο των υπηρεσιών που παρέχουν χωρίς να υφίστανται τον ανταγωνισμό των κερδοσκοπικών επιχειρήσεων. Μια τέτοια επιστροφή θα μπορούσε να εξομοιωθεί με κρατική ενίσχυση.

29

Το αιτούν δικαστήριο θεωρεί ότι υφίσταται ως προς το ζήτημα αυτό ένα πρόβλημα το οποίο ονομάζει «ανταγωνισμό μεταξύ ανομοιογενών φορέων» και το οποίο δεν έχει μέχρι σήμερα εξεταστεί από το Δικαστήριο στο σύνολό του.

30

Δεύτερον, στην περίπτωση που η χρησιμοποίηση από τις δημόσιες αρχές των εθελοντικών ενώσεων δεν είναι, καθεαυτή, αντίθετη με τη Συνθήκη, το Consiglio di Stato διερωτάται ως προς τον εκ μη επαχθούς αιτίας χαρακτήρα των επίδικων συμφωνιών, λαμβανομένου υπόψη ότι η εκτέλεση των εν λόγω συμφωνιών συνεπάγεται επιστροφές δαπανών όσον αφορά:

31

Υπ’ αυτές τις συνθήκες, το Consiglio di Stato αποφάσισε να αναστείλει την ενώπιόν του διαδικασία και να υποβάλει στο Δικαστήριο τα εξής προδικαστικά ερωτήματα:

32

Με τα δύο αυτά ερωτήματα, τα οποία πρέπει να εξεταστούν από κοινού, το αιτούν δικαστήριο ερωτά, κατ’ ουσίαν, εάν οι κανόνες του δικαίου της Ένωσης στον τομέα των δημοσίων συμβάσεων και οι κανόνες του ανταγωνισμού της Συνθήκης έχουν την έννοια ότι αντίκεινται σε εθνική ρύθμιση, όπως αυτή περί της οποίας πρόκειται στην κύρια δίκη, η οποία προβλέπει ότι οι τοπικές αρχές πρέπει να αναθέτουν την παροχή υπηρεσιών επείγουσας και έκτακτης διακομιδής ασθενών κατά προτεραιότητα και με απευθείας ανάθεση, χωρίς καμία μορφή δημοσιότητας, στις συμβεβλημένες εθελοντικές οργανώσεις, οι οποίες λαμβάνουν, για την παροχή των υπηρεσιών αυτών, μόνον την επιστροφή των δαπανών στις οποίες πράγματι υποβλήθηκαν για τον σκοπό αυτόν καθώς και ένα μέρος των πάγιων και μόνιμων δαπανών.

33

Όσον αφορά την ερμηνεία των κανόνων του δικαίου της Ένωσης στον τομέα των δημοσίων συμβάσεων, πρέπει να υπενθυμιστεί, εισαγωγικά, ότι η οδηγία 2004/18 έχει εφαρμογή στη σύναψη δημοσίων συμβάσεων υπηρεσιών, τις οποίες το άρθρο 1, παράγραφος 2, στοιχείο δʹ, της οδηγίας αυτής ορίζει ως δημόσιες συμβάσεις, πλην των δημόσιων συμβάσεων έργων ή προμηθειών, που έχουν ως αντικείμενο την παροχή των υπηρεσιών που αναφέρονται στο παράρτημα ΙΙ της εν λόγω οδηγίας.

34

Το παράρτημα αυτό διαιρείται σε δύο μέρη, το A και το B. Οι υπηρεσίες επείγουσας και έκτακτης διακομιδής ασθενών εμπίπτουν συγχρόνως στην κατηγορία 2 που περιλαμβάνεται στο παράρτημα II A της οδηγίας 2004/18, κατά το μέρος που οι υπηρεσίες αυτές αφορούν διακομιδή, και στην κατηγορία 25 που περιλαμβάνεται στο παράρτημα II B της οδηγίας αυτής, κατά το ιατρικό τους μέρος [βλ., όσον αφορά τις αντίστοιχες κατηγορίες I A και I B της οδηγίας 92/50/ΕΟΚ του Συμβουλίου, της 18ης Ιουνίου 1992, για το συντονισμό των διαδικασιών σύναψης δημόσιων συμβάσεων υπηρεσιών (ΕΕ L 209, σ. 1), απόφαση Tögel, C‑76/97, EU:C:1998:432, σκέψη 39].

35

Όπως προκύπτει από την απόφαση περί παραπομπής, η σχετική περιφερειακή ρύθμιση τέθηκε σε εφαρμογή, πρώτον, από την περιφερειακή συμφωνία‑πλαίσιο, η οποία συνήφθη με οργανώσεις που εκπροσωπούν τις εθελοντικές ενώσεις και η οποία καθορίζει τις λεπτομέρειες των ειδικών συμβάσεων που πρόκειται να συναφθούν μεταξύ των περιφερειακών υγειονομικών αρχών και των ενώσεων αυτών, και, στη συνέχεια, από τέτοιες ειδικές συμφωνίες.

36

Η εν λόγω συμφωνία‑πλαίσιο συνιστά συμφωνία‑πλαίσιο κατά την έννοια του άρθρου 1, παράγραφος 5, της οδηγίας 2004/18 και εμπίπτει επομένως, γενικώς, στην έννοια της δημόσιας συμβάσεως (βλ., συναφώς, απόφαση Επιτροπή κατά Ιταλίας, EU:C:2007:729, σκέψεις 43 και 44), και το γεγονός ότι συνήφθη για λογαριασμό φορέων μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα δεν μπορεί να αποκλείσει τον χαρακτηρισμό αυτόν (βλ., συναφώς, απόφαση Επιτροπή κατά Ιταλίας, EU:C:2007:729, σκέψη 41).

37

Πρέπει επίσης να επισημανθεί ότι το γεγονός ότι η εν λόγω συμφωνία‑πλαίσιο και οι συνεπακόλουθες ειδικές συμφωνίες δεν προβλέπουν άλλες χρηματοδοτικές μεταβιβάσεις προς τις εθελοντικές ενώσεις παρά μόνο την επιστροφή των δαπανών δεν αποτελεί κρίσιμο στοιχείο. Συγκεκριμένα, μια σύμβαση δεν παύει να αποτελεί δημόσια σύμβαση απλώς και μόνο επειδή η προβλεπόμενη αντιπαροχή περιορίζεται στην επιστροφή των δαπανών που πραγματοποιήθηκαν για την παροχή της συμφωνημένης υπηρεσίας (απόφαση Ordine degli Ingegneri della Provincia di Lecce κ.λπ., C‑159/11, EU:C:2012:817, σκέψη 29). Επομένως, όπως επισήμανε ο γενικός εισαγγελέας στο σημείο 27 των προτάσεών του, είναι άνευ σημασίας αν οι δαπάνες που πρέπει να επιστραφούν από τις δημόσιες αρχές καλύπτουν μόνον τις δαπάνες που συνδέονται ευθέως με την εκπλήρωση των οικείων υπηρεσιών ή αν καλύπτουν και μέρος των γενικών δαπανών.

38

Επομένως, πρέπει να γίνει δεκτό ότι συμφωνία‑πλαίσιο όπως η περιφερειακή συμφωνία‑πλαίσιο και συμφωνίες όπως αυτές που απορρέουν από την εν λόγω συμφωνία‑πλαίσιο εμπίπτουν, κατ’ αρχήν, στο πεδίο εφαρμογής της οδηγίας 2004/18.

39

Συναφώς, όπως προκύπτει από την απόφαση περί παραπομπής, και ιδίως από το δεύτερο προδικαστικό ερώτημα, το αιτούν δικαστήριο βασίζεται στην υπόθεση ότι η οδηγία 2004/18 δεν έχει εφαρμογή στην περιφερειακή συμφωνία‑πλαίσιο ούτε στις συνεπακόλουθες συμφωνίες, οπότε έχουν εφαρμογή μόνον οι αρχές της Συνθήκης, καθώς και η υποχρέωση διαφάνειας που απορρέει από αυτές.

40

Πρέπει ωστόσο να υπομνησθεί ότι η μικτή φύση υπηρεσιών όπως οι εν προκειμένω επίμαχες, οι οποίες εμπίπτουν συγχρόνως στα παραρτήματα II A και II B της οδηγίας 2004/18, έχει ως συνέπεια ότι μπορεί να εφαρμοσθεί το άρθρο 22 της εν λόγω οδηγίας. Κατά το άρθρο αυτό, οι δημόσιες συμβάσεις ή, κατά περίπτωση, οι συμφωνίες‑πλαίσια των οποίων η αξία είναι ανώτερη από το κατώτατο όριο που καθορίζεται στο άρθρο 7 της οδηγίας αυτής και οι οποίες αφορούν τέτοιες υπηρεσίες πρέπει να συνάπτονται σύμφωνα με το σύνολο των κανόνων διαδικασίας που θεσπίζουν τα άρθρα 23 έως 55 της ίδιας οδηγίας, εάν η αξία των υπηρεσιών διακομιδής του εν λόγω παραρτήματος II A υπερβαίνει την αξία των ιατρικών υπηρεσιών του παραρτήματος II B.

41

Εφόσον η αξία των υπηρεσιών του παραρτήματος II B υπερβαίνει την αξία των υπηρεσιών του παραρτήματος II A, η σύμβαση πρέπει να συναφθεί σύμφωνα μόνο με τα άρθρα 23 και 35, παράγραφος 4, της οδηγίας 2004/18. Αντιθέτως, οι λοιποί κανόνες περί συντονισμού των προβλεπόμενων στην οδηγία 2004/18 διαδικασιών, ιδίως δε οι αφορώντες τις υποχρεώσεις διενέργειας διαγωνισμού με προηγούμενη δημοσίευση προκηρύξεως καθώς και οι προβλεπόμενοι στο άρθρο 53 της οδηγίας κανόνες περί των κριτηρίων αναθέσεως του αντικειμένου των συμβάσεων, δεν έχουν εφαρμογή στις εν λόγω συμβάσεις (αποφάσεις Επιτροπή κατά Ιρλανδίας, C‑507/03, EU:C:2007:676, σκέψη 24, και Επιτροπή κατά Ιρλανδίας, C‑226/09, EU:C:2010:697, σκέψη 27).

42

Συγκεκριμένα, ο νομοθέτης της Ένωσης εκκινεί από την υπόθεση ότι οι συμβάσεις για τις υπηρεσίες του παραρτήματος I B της οδηγίας 92/50 δεν παρουσιάζουν a priori, δεδομένης της ιδιάζουσας φύσεώς τους, διασυνοριακό ενδιαφέρον ικανό να δικαιολογήσει τη σύναψή τους κατόπιν διαδικασίας διαγωνισμού, η οποία θεωρείται ότι παρέχει σε επιχειρήσεις άλλων κρατών μελών τη δυνατότητα να λάβουν γνώση της προκηρύξεως και να υποβάλουν προσφορά (βλ. αποφάσεις Επιτροπή κατά Ιρλανδίας, EU:C:2010:697, σκέψη 25, καθώς και Strong Segurança, C‑95/10, EU:C:2011:161, σκέψη 35 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).

43

Επομένως, από τις σκέψεις 40 και 41 της παρούσας αποφάσεως προκύπτει ότι, όταν η αξία της περιφερειακής συμφωνίας‑πλαισίου υπερβαίνει το οικείο κατώτατο όριο που καθορίζεται στο άρθρο 7 της οδηγίας 2004/18, εφαρμόζεται είτε το σύνολο των κανόνων διαδικασίας της οδηγίας αυτής είτε μόνον οι κανόνες των άρθρων 23 και 35, παράγραφος 4, της εν λόγω οδηγίας, αναλόγως του αν η αξία των υπηρεσιών διακομιδής υπερβαίνει ή όχι την αξία των ιατρικών υπηρεσιών. Στο αιτούν δικαστήριο εναπόκειται να εξακριβώσει αν η συμφωνία αυτή υπερβαίνει το εν λόγω κατώτατο όριο εφαρμογής και να καθορίσει την αντίστοιχη αξία των υπηρεσιών διακομιδής και των ιατρικών υπηρεσιών.

44

Στην περίπτωση που η αξία της περιφερειακής συμφωνίας‑πλαισίου υπερβαίνει το σχετικό κατώτατο όριο που καθορίζει το εν λόγω άρθρο 7 και η αξία των υπηρεσιών διακομιδής υπερβαίνει την αξία των ιατρικών υπηρεσιών, πρέπει να γίνει δεκτό ότι η οδηγία 2004/18 αποκλείει ρύθμιση όπως η επίμαχη στην υπόθεση της κύριας δίκης, η οποία προβλέπει ότι οι τοπικές αρχές αναθέτουν την παροχή υπηρεσιών επείγουσας και έκτακτης διακομιδής ασθενών κατά προτεραιότητα και με απευθείας ανάθεση, χωρίς καμία μορφή δημοσιότητας, στις συμβεβλημένες εθελοντικές οργανώσεις.

45

Αντιθέτως, στην περίπτωση που το αιτούν δικαστήριο διαπιστώσει είτε ότι δεν έχει υπάρξει υπέρβαση του εν λόγω κατώτατου ορίου είτε ότι η αξία των ιατρικών υπηρεσιών είναι μεγαλύτερη από την αξία των υπηρεσιών διακομιδής, μπορούν να εφαρμοστούν, στην τελευταία αυτή περίπτωση, πέραν των άρθρων 23 και 35, παράγραφος 4, της οδηγίας 2004/18, οι γενικές αρχές της διαφάνειας και της ίσης μεταχείρισης που απορρέουν από τα άρθρα 49 ΣΛΕΕ και 56 ΣΛΕΕ (βλ., συναφώς, αποφάσεις Επιτροπή κατά Ιρλανδίας, EU:C:2007:676, σκέψη 26 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία, καθώς και Strong Segurança, EU:C:2011:161, σκέψη 35).

46

Ωστόσο, για να μπορέσουν να εφαρμοστούν οι αρχές αυτές στον τομέα των δημοσίων συμβάσεων επί δραστηριοτήτων ως προς τις οποίες όλα τα στοιχεία περιορίζονται στο εσωτερικό ενός και μόνον κράτους μέλους, απαιτείται η αγορά περί της οποίας πρόκειται στην κύρια δίκη να παρουσιάζει ένα βέβαιο διασυνοριακό ενδιαφέρον (βλ., συναφώς, αποφάσεις Επιτροπή κατά Ιρλανδίας, EU:C:2007:676, σκέψη 29· Επιτροπή κατά Ιταλίας, C‑412/04, EU:C:2008:102, σκέψεις 66 και 81· SECAP και Santorso, C‑147/06 και C‑148/06, EU:C:2008:277, σκέψη 21· Serrantoni και Consorzio stabile edili, C‑376/08, EU:C:2009:808, σκέψη 24, καθώς και Επιτροπή κατά Ιρλανδίας, C‑226/09, EU:C:2010:697, σκέψη 31).

47

Εντούτοις, το αιτούν δικαστήριο δεν διαπίστωσε τα αναγκαία στοιχεία που θα επέτρεπαν στο Δικαστήριο να εξακριβώσει αν, στην υπόθεση της κύριας δίκης, υφίσταται βέβαιο διασυνοριακό ενδιαφέρον. Όπως προκύπτει από το άρθρο 94 του Κανονισμού Διαδικασίας του Δικαστηρίου, όπως ίσχυε την 1η Νοεμβρίου 2012, η αίτηση προδικαστικής αποφάσεως πρέπει να παρέχει στο Δικαστήριο έκθεση των πραγματικών στοιχείων στα οποία στηρίζονται τα ερωτήματα και της σχέσεως που υφίσταται μεταξύ των στοιχείων αυτών και των ερωτημάτων. Επομένως, η διαπίστωση των αναγκαίων στοιχείων που καθιστούν δυνατό να εξακριβωθεί αν υφίσταται βέβαιο διασυνοριακό ενδιαφέρον, καθώς και, γενικώς, το σύνολο των διαπιστώσεων στις οποίες αρμόδια να προβούν είναι τα εθνικά δικαστήρια και από τις οποίες εξαρτάται η δυνατότητα εφαρμογής μιας πράξεως παραγώγου ή πρωτογενούς δικαίου της Ένωσης, έπρεπε να πραγματοποιηθεί πριν από την παραπομπή των ερωτημάτων στο Δικαστήριο.

48

Λόγω του πνεύματος συνεργασίας που πρυτανεύει στις σχέσεις μεταξύ των εθνικών δικαστηρίων και του Δικαστηρίου στο πλαίσιο της διαδικασίας προδικαστικής παραπομπής, η έλλειψη τέτοιων προγενέστερων διαπιστώσεων του αιτούντος δικαστηρίου για την ύπαρξη ενδεχόμενου βέβαιου διασυνοριακού ενδιαφέροντος δεν έχει ως αποτέλεσμα το απαράδεκτο της αιτήσεως εάν, παρά τις ελλείψεις αυτές, το Δικαστήριο, λαμβάνοντας υπόψη τα στοιχεία που προκύπτουν από τη δικογραφία, εκτιμά ότι είναι σε θέση να δώσει χρήσιμη απάντηση στο αιτούν δικαστήριο. Τούτο ισχύει ιδίως όταν η απόφαση περί παραπομπής περιέχει επαρκή στοιχεία για να εκτιμηθεί η ενδεχόμενη ύπαρξη ενός τέτοιου ενδιαφέροντος. Εν πάση περιπτώσει, η απάντηση που δίδει το Δικαστήριο έχει νόημα μόνον εάν μπορεί να διαπιστωθεί από το αιτούν δικαστήριο, βάσει εμπεριστατωμένης εκτιμήσεως όλων των κρίσιμων στοιχείων που αφορούν την υπόθεση της κύριας δίκης, ένα βέβαιο διασυνοριακό ενδιαφέρον στην υπόθεση της κύριας δίκης (βλ. αποφάσεις SECAP και Santorso, EU:C:2008:277, σκέψη 34, καθώς και Serrantoni και Consorzio stabile edili, C‑376/08, EU:C:2009:808, σκέψη 25).

49

Όσον αφορά τα αντικειμενικά κριτήρια που μπορούν να υποδεικνύουν την ύπαρξη βέβαιου διασυνοριακού ενδιαφέροντος, το Δικαστήριο έχει κρίνει ότι τέτοια κριτήρια μπορούν να είναι, μεταξύ άλλων, η σημαντική αξία της επίμαχης συμβάσεως σε συνδυασμό με τον τόπο εκτελέσεως των έργων ή ακόμη τα τεχνικά χαρακτηριστικά της συμβάσεως (βλ. αποφάσεις SECAP και Santorso, EU:C:2008:277, σκέψη 31, καθώς και Belgacom, C‑221/12, EU:C:2013:736, σκέψη 29). Το αιτούν δικαστήριο μπορεί, κατά τη συνολική εκτίμησή του περί της υπάρξεως βέβαιου διασυνοριακού ενδιαφέροντος, να λάβει επίσης υπόψη την ύπαρξη καταγγελιών που υπέβαλαν φορείς εγκατεστημένοι σε άλλα κράτη μέλη, υπό την προϋπόθεση της εξακριβώσεως ότι οι καταγγελίες αυτές είναι πραγματικές και όχι πλασματικές. Όσον αφορά ειδικότερα τη διακομιδή ασθενών, το Δικαστήριο έχει κρίνει, στο πλαίσιο προσφυγής λόγω παραβάσεως, ότι το βέβαιο διασυνοριακό ενδιαφέρον δεν αποδεικνύεται με βάση απλώς και μόνον το γεγονός ότι πολλοί φορείς εγκατεστημένοι σε άλλα κράτη μέλη υπέβαλαν καταγγελία ενώπιον της Ευρωπαϊκής Επιτροπής και ότι οι οικείες συμβάσεις είχαν μεγάλη οικονομική αξία (βλ., συναφώς, απόφαση Επιτροπή κατά Γερμανίας, C‑160/08, EU:C:2010:230, σκέψεις 18, 27 επ., 54 και 123).

50

Υπό την επιφύλαξη αυτή, πρέπει επομένως να γίνει δεκτό ότι οι γενικές αρχές της διαφάνειας και της ίσης μεταχειρίσεως που απορρέουν από τα άρθρα 49 ΣΛΕΕ και 56 ΣΛΕΕ μπορούν, κατ’ αρχήν, να έχουν εφαρμογή σε μια συμφωνία‑πλαίσιο όπως η περιφερειακή συμφωνία‑πλαίσιο και σε συμφωνίες όπως αυτές που απορρέουν από την εν λόγω συμφωνία‑πλαίσιο.

51

Το δίκαιο της Ένωσης στον τομέα των δημοσίων συμβάσεων, καθόσον αφορά, ειδικότερα, τις δημόσιες συμβάσεις υπηρεσιών, έχει ως σκοπό τη διασφάλιση της ελεύθερης κυκλοφορίας των υπηρεσιών και τον ανόθευτο και κατά το δυνατόν ευρύτερο ανταγωνισμό εντός των κρατών μελών (βλ. απόφαση Bayerischer Rundfunk κ.λπ., C‑337/06, EU:C:2007:786, σκέψη 39 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).

52

Επιβάλλεται, επομένως, η διαπίστωση ότι ένα σύστημα συνεργασίας όπως αυτό που θεσπίζει το άρθρο 75ter του LR 41/2006 καταλήγει σε αποτέλεσμα αντίθετο από τους σκοπούς του. Συγκεκριμένα, προβλέποντας ότι οι αρμόδιες δημόσιες αρχές χρησιμοποιούν κατά προτεραιότητα, με απευθείας ανάθεση, συμβεβλημένες οργανώσεις εθελοντισμού για την εξυπηρέτηση των αναγκών στον τομέα αυτόν, η ρύθμιση αυτή αποκλείει τους μη εθελοντικούς φορείς από ένα σημαντικό μέρος της οικείας συμβάσεως. Κατά τη νομολογία του Δικαστηρίου, η ανάθεση, χωρίς καμία διαφάνεια, συμβάσεως σε επιχείρηση εγκατεστημένη στο κράτος μέλος της αρχής που συνάπτει την εν λόγω σύμβαση συνιστά διαφορετική μεταχείριση σε βάρος των επιχειρήσεων που ενδεχομένως ενδιαφέρονται για τη σύμβαση αυτή και είναι εγκατεστημένες σε άλλο κράτος μέλος. Μια τέτοια διαφορετική μεταχείριση, η οποία, αποκλείοντας όλες τις επιχειρήσεις που είναι εγκατεστημένες σε άλλο κράτος μέλος, επηρεάζει δυσμενώς κυρίως τις επιχειρήσεις αυτές, αν δεν δικαιολογείται από αντικειμενικές περιστάσεις, συνιστά έμμεση δυσμενή διάκριση λόγω ιθαγενείας, η οποία απαγορεύεται από τα άρθρα 49 ΣΛΕΕ και 56 ΣΛΕΕ (βλ., συναφώς, αποφάσεις Επιτροπή κατά Ιρλανδίας, EU:C:2007:676, σκέψεις 30 και 31· Επιτροπή κατά Ιταλίας, C‑119/06, EU:C:2007:729, σκέψη 64, καθώς και Επιτροπή κατά Ιταλίας, EU:C:2008:102, σκέψη 66).

53

Διαπιστώνεται ωστόσο ότι, κατά το άρθρο 75ter, παράγραφοι 1 και 2, στοιχείο αʹ, του LR 41/2006, ο τρόπος οργανώσεως της υπηρεσίας διακομιδής ασθενών περί της οποίας πρόκειται στην κύρια δίκη υπαγορεύεται από τις αρχές της καθολικότητας, της αλληλεγγύης, της χρηστής οικονομικής διαχειρίσεως και της καταλληλότητας, η δε κατά προτεραιότητα χρησιμοποίηση των συμβεβλημένων εθελοντικών οργανώσεων αποσκοπεί ειδικώς στο να διασφαλιστεί ότι αυτή η υπηρεσία γενικού συμφέροντος παρέχεται υπό συνθήκες οικονομικής ισορροπίας όσον αφορά τον προϋπολογισμό. Το εν λόγω άρθρο 75ter, στο μέτρο που προβλέπει τη συμμετοχή εθελοντικών οργανώσεων σε υπηρεσία γενικού συμφέροντος και παραπέμπει στη γενική αρχή της αλληλεγγύης, είναι παρόμοιο με τις συνταγματικές και νομοθετικές διατάξεις για την εθελοντική δράση των πολιτών που μνημονεύονται στις σκέψεις 9 έως 11 της παρούσας αποφάσεως.

54

Οι σκοποί αυτοί όμως λαμβάνονται υπόψη από το δίκαιο της Ένωσης.

55

Συναφώς, πρέπει να υπομνησθεί, πρώτον, ότι το δίκαιο της Ένωσης δεν θίγει την αρμοδιότητα των κρατών μελών να ρυθμίζουν τα συστήματά τους δημόσιας υγείας και κοινωνικής ασφαλίσεως (βλ. συναφώς, μεταξύ άλλων, αποφάσεις Sodemare κ.λπ., C‑70/95, EU:C:1997:301, σκέψη 27 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία, καθώς και Blanco Pérez και Chao Gómez, C‑570/07 και C‑571/07, EU:C:2010:300, σκέψη 43 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).

56

Βεβαίως, κατά την άσκηση της αρμοδιότητας αυτής, τα κράτη μέλη δεν μπορούν να εισαγάγουν ή να διατηρήσουν αδικαιολόγητους περιορισμούς στην άσκηση των θεμελιωδών ελευθεριών στον τομέα της ιατρικής περιθάλψεως. Ωστόσο, κατά την εκτίμηση της τηρήσεως της απαγορεύσεως αυτής, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το γεγονός ότι, μεταξύ των αγαθών και των συμφερόντων που προστατεύονται βάσει της Συνθήκης, η υγεία και η ανθρώπινη ζωή κατέχουν την πρώτη θέση, απόκειται δε στα κράτη μέλη, τα οποία διαθέτουν περιθώριο εκτιμήσεως, να καθορίζουν το επίπεδο προστασίας της δημόσιας υγείας που προτίθενται να διασφαλίζουν και τον τρόπο με τον οποίο πρέπει αυτό να επιτευχθεί (βλ. συναφώς, μεταξύ άλλων, αποφάσεις Επιτροπή κατά Γερμανίας, C‑141/07, EU:C:2008:492, σκέψεις 46 και 51 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία, καθώς και Blanco Pérez και Chao Gómez, EU:C:2010:300, σκέψεις 43, 44, 68 και 90 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).

57

Εξάλλου, όχι μόνον ο κίνδυνος σοβαρής διαταράξεως της οικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως μπορεί, καθεαυτόν, να αποτελεί επιτακτική ανάγκη γενικού συμφέροντος ικανή να δικαιολογήσει ένα εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών, αλλά, επιπλέον, ο στόχος της διατηρήσεως, για λόγους δημόσιας υγείας, ισόρροπης και προσιτής σε όλους ιατρικής και νοσοκομειακής περιθάλψεως μπορεί επίσης να εμπίπτει στις εξαιρέσεις για λόγους δημόσιας υγείας, στο μέτρο που συμβάλλει στο να υπάρξει υψηλό επίπεδο προστασίας της υγείας (βλ., συναφώς, απόφαση Σταματελάκη, C‑444/05, EU:C:2007:231, σκέψεις 30 και 31 καθώς και εκεί παρατιθέμενη νομολογία). Πρόκειται επομένως για μέτρα τα οποία, αφενός, ανταποκρίνονται στον γενικό στόχο να διασφαλιστεί στο οικείο κράτος η δυνατότητα επαρκούς και διαρκούς προσβάσεως των πολιτών σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περιθάλψεως και, αφετέρου, αποτελούν έκφανση της βουλήσεως περιορισμού των δαπανών και αποφυγής, κατά το μέτρο του δυνατού, οιασδήποτε διασπαθίσεως χρηματοοικονομικών, τεχνικών και ανθρώπινων πόρων (βλ., συναφώς, απόφαση Επιτροπή κατά Γερμανίας, EU:C:2008:492, σκέψη 61).

58

Δεύτερον, πρέπει να υπομνησθεί ότι, στη σκέψη 32 της αποφάσεως Sodemare κ.λπ. (EU:C:1997:301), το Δικαστήριο έκρινε ότι το κράτος μέλος μπορεί, στο πλαίσιο της εξουσίας που διατηρεί όσον αφορά τη διαρρύθμιση των συστημάτων του κοινωνικής ασφαλίσεως, να θεωρεί ότι ένα σύστημα κοινωνικής προνοίας για ηλικιωμένους, η κατάσταση των οποίων καθιστά απαραίτητη την παροχή υπηρεσιών περιθάλψεως, προϋποθέτει κατ’ ανάγκην προς επίτευξη των σκοπών του, ήτοι εν προκειμένω την τήρηση του αποκλειστικά κοινωνικού σκοπού του συστήματος αυτού, ότι η εισδοχή ιδιωτών επιχειρηματιών στο σύστημα ως παρεχόντων υπηρεσίες κοινωνικής προνοίας εξαρτάται από τον όρο ότι οι εν λόγω επιχειρηματίες δεν επιδιώκουν κερδοσκοπικό σκοπό.

59

Επομένως, το κράτος μέλος μπορεί να εκτιμήσει, στο πλαίσιο του περιθωρίου εκτιμήσεως που διαθέτει προκειμένου να αποφασίσει για το επίπεδο προστασίας της δημόσιας υγείας και για τη διαρρύθμιση του συστήματός του κοινωνικής ασφαλίσεως, ότι η χρησιμοποίηση εθελοντικών οργανώσεων ανταποκρίνεται στον κοινωνικό σκοπό της υπηρεσίας επείγουσας διακομιδής ασθενών και μπορεί να συμβάλει στον έλεγχο των σχετικών με την υπηρεσία αυτή δαπανών.

60

Πρέπει ωστόσο να επισημανθεί ότι ένα σύστημα οργανώσεως της υπηρεσίας επείγουσας διακομιδής ασθενών όπως αυτό της κύριας δίκης, το οποίο βασίζεται στη χρησιμοποίηση από τις αρμόδιες αρχές κατά προτεραιότητα οργανώσεων εθελοντισμού, πρέπει να συμβάλλει πράγματι στον κοινωνικό σκοπό, καθώς και στην επιδίωξη των σκοπών της αλληλεγγύης και της δημοσιονομικής αποτελεσματικότητας επί των οποίων στηρίζεται.

61

Συναφώς, όταν οι εν λόγω εθελοντικές οργανώσεις χρησιμοποιούνται στο πλαίσιο αυτό, πρέπει να μην επιδιώκουν άλλους σκοπούς πέραν αυτών που μνημονεύονται στην προηγούμενη σκέψη της παρούσας αποφάσεως, ούτε να αποκομίζουν οποιοδήποτε κέρδος από την παροχή των υπηρεσιών τους, ανεξαρτήτως από την επιστροφή των πάγιων και μόνιμων δαπανών που είναι αναγκαίες για την παροχή τους, ούτε να αποφέρουν κέρδος στα μέλη τους. Εξάλλου, μολονότι είναι αποδεκτή η χρησιμοποίηση εργαζόμενων, διότι άνευ αυτής οι εν λόγω οργανώσεις δεν θα είχαν τη δυνατότητα να δράσουν σε πολλούς τομείς στους οποίους μπορεί να υλοποιηθεί ως εκ της φύσεώς της η αρχή της αλληλεγγύης, πάντως η δραστηριότητα των εν λόγω οργανώσεων πρέπει να τηρεί αυστηρά τις απαιτήσεις που θέτει συναφώς η εθνική νομοθεσία.

62

Λαμβανομένης υπόψη της γενικής αρχής του δικαίου της Ένωσης περί απαγορεύσεως καταχρήσεως δικαιώματος (βλ., κατ’ αναλογίαν, απόφαση 3M Italia, C‑417/10, EU:C:2012:184, σκέψη 33), η εφαρμογή της εν λόγω νομοθεσίας δεν μπορεί να επεκτείνεται μέχρι σημείου που να καλύπτει την καταχρηστική πρακτική των εθελοντικών οργανώσεων ή των μελών τους. Έτσι, η δραστηριότητα των εθελοντικών οργανώσεων μπορεί να ασκείται από εργαζόμενους μόνον εντός των ορίων που είναι απαραίτητα για την κανονική λειτουργία τους. Όσον αφορά την επιστροφή των δαπανών, πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα ώστε να μην επιδιώκεται, υπό τον μανδύα της εθελοντικής δραστηριότητας, κανένας κερδοσκοπικός σκοπός, ούτε καν έμμεσος, και να επιστρέφονται στις εθελοντικές οργανώσεις μόνον οι δαπάνες που όντως πραγματοποιήθηκαν για την παρασχεθείσα δραστηριότητα, εντός των ορίων που έχουν εκ των προτέρων θέσει οι ίδιες οι οργανώσεις.

63

Στο αιτούν δικαστήριο εναπόκειται να προβεί στο σύνολο των απαιτούμενων εκτιμήσεων για να εξακριβώσει εάν το σύστημα οργανώσεως της επείγουσας διακομιδής ασθενών περί της οποίας πρόκειται στην κύρια δίκη, όπως αυτή διέπεται από την εφαρμοστέα νομοθεσία και εφαρμόζεται από την περιφερειακή συμφωνία‑πλαίσιο και από τις ειδικές συμφωνίες που απορρέουν από αυτήν, συμβάλλει πράγματι στον κοινωνικό σκοπό καθώς και στην επιδίωξη των σκοπών της αλληλεγγύης και της δημοσιονομικής αποτελεσματικότητας επί των οποίων στηρίζεται.

64

Όσον αφορά την ερμηνεία των κανόνων της Συνθήκης στον τομέα του ανταγωνισμού, από τις σκέψεις που αναπτύχθηκαν σε σχέση με την ερμηνεία του δικαίου της Ένωσης στον τομέα των δημοσίων συμβάσεων προκύπτει ότι παρέλκει η εξέταση ρυθμίσεως όπως η επίμαχη στην υπόθεση της κύριας δίκης υπό το πρίσμα των εν λόγω κανόνων ανταγωνισμού.

65

Βάσει των ανωτέρω σκέψεων, στα υποβληθέντα ερωτήματα πρέπει να δοθεί η απάντηση ότι τα άρθρα 49 ΣΛΕΕ και 56 ΣΛΕΕ δεν αντίκεινται σε εθνική ρύθμιση, όπως αυτή περί της οποίας πρόκειται στην κύρια δίκη, η οποία προβλέπει ότι η παροχή υπηρεσιών επείγουσας και έκτακτης διακομιδής ασθενών πρέπει να ανατίθεται κατά προτεραιότητα και με απευθείας ανάθεση, χωρίς καμία δημοσιότητα, στις συμβεβλημένες οργανώσεις εθελοντισμού, στο μέτρο που το νομικό και συμβατικό πλαίσιο εντός του οποίου αναπτύσσεται η δραστηριότητα των οργανώσεων αυτών συμβάλλει πράγματι στον κοινωνικό σκοπό καθώς και στην επιδίωξη των σκοπών της αλληλεγγύης και της δημοσιονομικής αποτελεσματικότητας επί των οποίων στηρίζεται η ρύθμιση αυτή.

66

Δεδομένου ότι η παρούσα διαδικασία έχει ως προς τους διαδίκους της κύριας δίκης τον χαρακτήρα παρεμπίπτοντος που ανέκυψε ενώπιον του εθνικού δικαστηρίου, σ’ αυτό εναπόκειται να αποφανθεί επί των δικαστικών εξόδων. Τα έξοδα στα οποία υποβλήθηκαν όσοι υπέβαλαν παρατηρήσεις στο Δικαστήριο, πλην των ως άνω διαδίκων, δεν αποδίδονται.

Για τους λόγους αυτούς, το Δικαστήριο (πέμπτο τμήμα) αποφαίνεται:

Τα άρθρα 49 ΣΛΕΕ και 56 ΣΛΕΕ δεν αντίκεινται σε εθνική ρύθμιση, όπως αυτή περί της οποίας πρόκειται στην κύρια δίκη, η οποία προβλέπει ότι η παροχή υπηρεσιών επείγουσας και έκτακτης διακομιδής ασθενών πρέπει να ανατίθεται κατά προτεραιότητα και με απευθείας ανάθεση, χωρίς καμία δημοσιότητα, στις συμβεβλημένες οργανώσεις εθελοντισμού, στο μέτρο που το νομικό και συμβατικό πλαίσιο εντός του οποίου αναπτύσσεται η δραστηριότητα των οργανώσεων αυτών συμβάλλει πράγματι στον κοινωνικό σκοπό καθώς και στην επιδίωξη των σκοπών της αλληλεγγύης και της χρηστής δημοσιονομικής διαχειρίσεως επί των οποίων στηρίζεται η ρύθμιση αυτή.