1. 

Στο πλαίσιο της υπό κρίση αίτησης για την έκδοση προδικαστικής απόφασης, το Verwaltungsgerichtshof (Αυστρία) ερωτά το Δικαστήριο ως προς τη συμβατότητα με το κοινοτικό δίκαιο εθνικής κανονιστικής ρύθμισης που εξαρτά την ίδρυση και εκμετάλλευση νοσηλευτικού ιδρύματος από τη χορήγηση προηγούμενης διοικητικής άδειας βάσει εκτιμήσεως των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού.

2. 

Σύμφωνα με την αυστριακή νομοθεσία, η άδεια ίδρυσης και εκμετάλλευσης νοσηλευτικού ιδρύματος, υπό μορφή αυτόνομης ποολυκλινικής, χορηγείται μόνον εάν υπάρχει ανάγκη των προσφερόμενων παροχών του σχεδιαζόμενου νοσηλευτικού ιδρύματος. Η εκτίμηση αυτή πραγματοποιείται στο επίπεδο κάθε ομόσπονδου κράτους και λαμβάνει υπόψη την υπάρχουσα προσφορά ιατρικών υπηρεσιών εκ μέρους των συμβεβλημένων με ασφαλιστικά ταμεία φορέων είτε είναι δημόσια ή κοινωφελή ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα, είτε ιδρύματα ασφαλιστικών ταμείων είτε ανεξάρτητοι οδοντίατροι.

3. 

Η υπό κρίση αίτηση για την έκδοση προδικαστικής απόφασης υποβλήθηκε στο πλαίσιο ενδίκων διαφορών μεταξύ της γερμανικής επιχείρησης Hartlauer Handelsgesellschaft mbH ( 2 ) και, αφενός, της Wiener Landesregierung (κυβέρνησης του ομόσπονδου κράτους της Βιέννης) και, αφετέρου, της Oberösterreichische Landesregierung (κυβέρνησης του ομόσπονδου κράτους του Oberösterreich). Η Hartlauer ζήτησε άδεια ιδρύσεως στα εν λόγω ομόσπονδα κράτη ιδιωτικού νοσηλευτικού ιδρύματος υπό μορφή αυτόνομης οδοντιατρικής πολυκλινικής. Η Wiener Landesregierung, με απόφαση της 29ης Αυγούστου 2001, και η Oberösterreichische Landesregierung, με απόφαση της , αποφάσισαν να μη χορηγήσουν την άδεια αυτή (στο εξής, αντιστοίχως: πρώτη προσβαλλόμενη απόφαση και δεύτερη προσβαλλόμενη απόφαση) με την αιτιολογία ότι, κατά την άποψή τους, ουδεμία ανάγκη υπήρχε για τις παροχές που σκόπευε να προσφέρει η Hartlauer.

4. 

Το αιτούν δικαστήριο αμφιβάλλει ως προς τη συμβατότητα της αυστριακής νομοθεσίας με την αρχή της ελευθερίας εγκαταστάσεως που εγγυάται το άρθρο 43 ΕΚ.

5. 

Με τις παρούσες προτάσεις μου, θα αποδείξω ότι εθνική κανονιστική ρύθμιση που εξαρτά την ίδρυση και εκμετάλλευση νοσηλευτικού ιδρύματος από τη χορήγηση προηγούμενης άδειας βάσει εκτιμήσεως των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού συνιστά περιορισμό της ελευθερίας εγκαταστάσεως.

6. 

Θα αποδείξω επίσης ότι, καίτοι ένα κράτος μέλος μπορεί νομίμως να περιορίζει την άσκηση της ελευθερίας αυτής προκειμένου να διασφαλίσει την οικονομική ισορροπία του συστήματός του κοινωνικής ασφαλίσεως και να εγγυάται, στο έδαφός του, ποιοτική, ισορροπημένη και προσιτή σε όλους τους ασφαλισμένους ιατρική περίθαλψη, πρέπει πάντως το επίμαχο μέτρο να είναι κατάλληλο να επιτύχει τον σκοπό αυτό και να μην υπερβαίνει το προς τούτο αναγκαίο μέτρο. Στο πλαίσιο αυτό, θα εξετάσω την αναλογικότητα της επίμαχης νομοθεσίας, καθόσον η εγκατάσταση, επί του αυστριακού εδάφους, οδοντιατρικού κέντρου υγείας μπορεί να επιτραπεί χωρίς να απαιτείται η εκτίμηση των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού. Ελλείψει επαρκών στοιχείων, θα προτείνω στο Δικαστήριο να ζητήσει από το εθνικό δικαστήριο να εκτιμήσει αν οι εν λόγω δύο φορείς ασκούν τη δραστηριότητά τους εντός της ίδιας αγοράς.

7.

Το άρθρο 43, πρώτο εδάφιο, ΕΚ απαγορεύει τους περιορισμούς της ελευθερίας εγκαταστάσεως των υπηκόων ενός κράτους μέλους στο έδαφος άλλου κράτους μέλους. Σύμφωνα με το άρθρο 43, δεύτερο εδάφιο, ΕΚ, η ελευθερία εγκαταστάσεως περιλαμβάνει την ανάληψη και την άσκηση μη μισθωτών δραστηριοτήτων καθώς και τη σύσταση και τη διαχείριση επιχειρήσεων.

8.

Σύμφωνα με το άρθρο 48, πρώτο εδάφιο, ΕΚ, οι εταιρίες που έχουν συσταθεί σύμφωνα με τη νομοθεσία ενός κράτους μέλους και οι οποίες έχουν την καταστατική τους έδρα, την κεντρική τους διοίκηση ή την κύρια εγκατάστασή τους εντός της Ευρωπαϊκής Κοινότητας απολαύουν επίσης των δικαιωμάτων του άρθρου 43 ΕΚ.

9.

Κατά το άρθρο 47, παράγραφος 3, ΕΚ, η προοδευτική άρση των περιορισμών της ελευθερίας εγκαταστάσεως, ως προς τα ιατρικά, παραϊατρικά και φαρμακευτικά επαγγέλματα, προϋποθέτει τον συντονισμό των όρων ασκήσεώς τους στα διάφορα κράτη μέλη. Οι υπηρεσίες στον τομέα της οδοντιατρικής αποτελούν αντικείμενο των οδηγιών 78/686/ΕΟΚ ( 3 ) και 78/687/ΕΟΚ ( 4 ).

10.

Το Συμβούλιο της Ευρωπαϊκής Ένωσης και η Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων έχουν δεχθεί ότι το άμεσο αποτέλεσμα του άρθρου 43 ΕΚ, το οποίο αναγνώρισε η απόφαση Reyners ( 5 ) από την 1η Ιανουαρίου 1970, ημερομηνία λήξης της μεταβατικής περιόδου, ισχύει και για τα ιατρικά επαγγέλματα ( 6 ). Εξάλλου, οι ιατρικές, παραϊατρικές και φαρμακευτικές δραστηριότητες έχουν αποτελέσει αντικείμενο συντονιστικών οδηγιών ( 7 ).

11.

Σύμφωνα με το άρθρο 46, παράγραφος 1, ΕΚ, το άρθρο 43 ΕΚ δεν απαγορεύει περιορισμούς που δικαιολογούνται από λόγους δημόσιας υγείας.

12.

Τέλος, σύμφωνα με το άρθρο 152 ΕΚ, η Κοινότητα έχει περιορισμένη μόνον αρμοδιότητα στον τομέα της δημόσιας υγείας. Επομένως, η δράση της Κοινότητας πρέπει να σέβεται πλήρως τις αρμοδιότητες των κρατών μελών σε ό,τι αφορά την οργάνωση και την παροχή υγειονομικών υπηρεσιών και ιατρικής περίθαλψης.

13.

Η Δημοκρατία της Αυστρίας, στο πλαίσιο των αποκλειστικών αρμοδιοτήτων της, οργάνωσε το σύστημα υγείας και την παροχή ιατρικής περίθαλψης στο έδαφός της.

14.

Σύμφωνα με το άρθρο 12, παράγραφος 1, σημείο 1, του ομοσπονδιακού συντάγματος (Bundes-Verfassungsgsetz, στο εξής: B-VG), η νομοθεσία περί νοσηλευτικών ιδρυμάτων θεσπίζεται από το ομοσπονδιακό κράτος. Τα εκτελεστικοί νόμοι του B-VG εκδίδονται στη συνέχεια από τα ομόσπονδα κράτη.

15.

Κατά τον χρόνο έκδοσης της πρώτης προσβαλλόμενης απόφασης, η ίδρυση και εκμετάλλευση νοσηλευτικών ιδρυμάτων διεπόταν, στην Αυστρία, από τον ομοσπονδιακό νόμο περί υγειονομικών ιδρυμάτων (Krankenanstaltengesetz) ( 8 ). Ο KAG τροποποιήθηκε το 2006 —έτος κατά το οποίο εκδόθηκε η δεύτερη προσβαλλόμενη απόφαση— από τον ομοσπονδιακό νόμο περί νοσηλευτικών και θεραπευτικών ιδρυμάτων (Bundesgesetz über Krankenanstalten — und Kuranstalten) ( 9 ).

16.

Οι διατάξεις που έχουν εφαρμογή στις υπό κρίση διαφορές, ήτοι τα άρθρα 1 έως 3 του KAG και του KAKuG, διατυπώνονται σχεδόν πανομοιότυπα. Για λόγους σαφήνειας, θα αναφερθώ μόνο στις διατάξεις του KAKuG, όπως ίσχυαν κατά την έκδοση της δεύτερης προσβαλλόμενης απόφασης ( 10 ).

17.

Το άρθρο 1 του KAKuG ορίζει τα νοσηλευτικά ιδρύματα ως εγκαταστάσεις που έχουν σκοπό τη διάγνωση και την παρακολούθηση της κατάστασης της υγείας των ασθενών μέσω εξετάσεων, την πραγματοποίηση χειρουργικών επεμβάσεων, την πρόληψη και θεραπεία ασθενειών μέσω αγωγών, τη μαιευτική και την ιατρικώς υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, καθώς και τη νοσηλεία και φροντίδα των πασχόντων από χρόνιες ασθένειες.

18.

Σύμφωνα με το άρθρο 2, παράγραφος 1, σημείο 7, του KAKuG, οι αυτόνομες πολυκλινικές (ακτινολογικά κέντρα, οδοντιατρικές κλινικές και παρόμοιες εγκαταστάσεις) αποτελούν νοσηλευτικά ιδρύματα. Πρόκειται περί οργανωτικά αυτόνομων εγκαταστάσεων με αντικείμενο την εξέταση ή θεραπεία προσώπων των οποίων η κατάσταση δεν απαιτεί νοσηλεία. Ο σκοπός της αυτόνομης πολυκλινικής δεν αλλάζει όταν η πολυκλινική αυτή διαθέτει κατάλληλο αριθμό κλινών που είναι απαραίτητες για σύντομης διάρκειας νοσηλεία προκειμένου να πραγματοποιηθεί διάγνωση ή θεραπεία ασθενών σε εξωτερικά ιατρεία ( 11 ).

19.

Σύμφωνα με το άρθρο 3, παράγραφος 1, του KAKuG, για την ίδρυση και εκμετάλλευση νοσηλευτικού ιδρύματος απαιτείται άδεια της κυβέρνησης του ομόσπονδου κράτους. Στην αίτηση για τη χορήγηση αδείας πρέπει να αναγράφεται με ακρίβεια το αντικείμενο και οι παροχές του σχεδιαζόμενου νοσηλευτικού ιδρύματος.

20.

Σύμφωνα με το άρθρο 3, παράγραφος 2, στοιχείο α’, του KAKuG, η άδεια αυτή χορηγείται μόνον εφόσον υφίσταται ανάγκη, αφού ληφθούν υπόψη ο σκοπός του νοσηλευτικού ιδρύματος που αναγράφεται στην αίτηση και η προβλεπόμενη προσφορά υπηρεσιών, καθώς και το σχέδιο για νοσηλευτικά ιδρύματα του οικείου ομόσπονδου κράτους, όπως και η υφιστάμενη προσφορά περιθάλψεως από τα δημόσια, τα κοινωφελή ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα και τα λοιπά συμβεβλημένα με ασφαλιστικά ταμεία νοσηλευτικά ιδρύματα, καθώς και, όταν πρόκειται περί ιδρύσεως νοσηλευτικού ιδρύματος υπό μορφή αυτόνομης πολυκλινικής, αφού ληφθεί επίσης υπόψη η προσφορά περιθάλψεως από τα τμήματα εξωτερικών ιατρείων των εν λόγω νοσηλευτικών ιδρυμάτων και τους ανεξάρτητους συμβεβλημένους με ασφαλιστικά ταμεία ιατρούς, οι εγκαταστάσεις που ανήκουν στα ασφαλιστικά ταμεία και οι συμβεβλημένες με αυτά εγκαταστάσεις, προκειμένου δε περί οδοντιατρικών πολυκλινικών, αφού ληφθούν υπόψη και οι οδοντίατροι και ανεξάρτητοι «Dentisten» που είναι συμβεβλημένοι με ασφαλιστικά ταμεία.

21.

Κατά τον κρίσιμο για τη διαφορά που αφορά τη Wiener Landesregierung χρόνο, εφαρμοστέος ομοσπονδιακός νόμος ήταν ο KAG. Σύμφωνα με την αίτηση για την έκδοση προδικαστικής απόφασης ( 12 ), αντιλαμβάνομαι ότι ο νόμος αυτός μεταφέρθηκε στο εν λόγω ομόσπονδο κράτος με τον νόμο του ομόσπονδου κράτους της Βιέννης του 1987 περί νοσηλευτικών ιδρυμάτων (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987) ( 13 ).

22.

Σύμφωνα με το άρθρο 4, παράγραφος 2, του Wr. KAG, άδεια ιδρύσεως νοσηλευτικού ιδρύματος, όπως η αυτόνομη πολυκλινική, χορηγείται μόνον όταν:

«[…]

[…]»

23.

Κατά τον κρίσιμο χρόνο για τη διαφορά που αφορά την Oberösterreichische Landesregierung, εφαρμοστέος ομοσπονδιακός νόμος ήταν o KAKuG. Σύμφωνα με την αίτηση για την έκδοση προδικαστικής απόφασης ( 14 ), αντιλαμβάνομαι ότι ο νόμος αυτός μεταφέρθηκε με τον νόμο του ομόσπονδου κράτους Oberösterreich του 1997 περί νοσηλευτικών ιδρυμάτων (Oberösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1997) ( 15 ).

24.

To άρθρο 5 του Oö KAG ορίζει τα εξής:

«1.   […] η άδεια ιδρύσεως νοσηλευτικού ιδρύματος χορηγείται όταν

[…]

2.   Η ανάγκη για νοσηλευτικό ίδρυμα, με τον αναγραφόμενο στην αίτηση σκοπό και την προβλεπόμενη παροχή υπηρεσιών, εκτιμάται, αφού ληφθεί υπόψη ο συνολικός αριθμός κλινών που προβλέπει το σχέδιο για τα νοσηλευτικά ιδρύματα του ομόσπονδου κράτους του Oberösterreich […], υπό το πρίσμα της υφιστάμενης προσφοράς περιθάλψεως, σε εύλογη ακτίνα, από τα δημόσια, τα κοινωφελή ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα και τα λοιπά συμβεβλημένα με ασφαλιστικά ταμεία νοσηλευτικά ιδρύματα, καθώς και, όταν πρόκειται περί ιδρύσεως νοσηλευτικού ιδρύματος υπό μορφή αυτόνομης πολυκλινικής, αφού ληφθεί επίσης υπόψη η προσφορά περιθάλψεως από τα τμήματα εξωτερικών ιατρείων των εν λόγω νοσηλευτικών ιδρυμάτων και τους ανεξάρτητους συμβεβλημένους με ασφαλιστικά ταμεία ιατρούς, οι εγκαταστάσεις που ανήκουν στα ασφαλιστικά ταμεία και οι συμβεβλημένες με αυτά εγκαταστάσεις, προκειμένου δε περί οδοντιατρικών πολυκλινικών, αφού ληφθούν υπόψη και οι ανεξάρτητοι “Dentisten” που είναι συμβεβλημένοι με ασφαλιστικά ταμεία […]»

25.

Επομένως, η επίμαχη νομοθεσία για τον έλεγχο της δεύτερης προσβαλλόμενης απόφασης διαφέρει από τη νομοθεσία που ίσχυε κατά την έκδοση της πρώτης προσβαλλόμενης απόφασης, στο μέτρο που, από τη θέσπιση του KAKuG, η εκτίμηση των αναγκών πρέπει να λαμβάνει υπόψη τις υγειονομικές υπηρεσίες που παρέχουν τα εξωτερικά ιατρεία των δημοσίων και ιδιωτικών κοινωφελών νοσηλευτικών ιδρυμάτων καθώς και των λοιπών συμβεβλημένων με ασφαλιστικά ταμεία νοσηλευτικών ιδρυμάτων που αναφέρονται στον νόμο.

26.

Η άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος διέπεται, στην Αυστρία, από τον νόμο περί των ιατρών (Ärztegesetz) ( 16 ). Ο νόμος αυτός εκδόθηκε μετά την ένταξη της Δημοκρατίας της Αυστρίας στην Ευρωπαϊκή Ένωση, προκειμένου να καθορίσει, μεταξύ άλλων, ένα νέο σύστημα κατάρτισης για την απόκτηση της ειδικότητας του οδοντιάτρου. Από την 1η Ιανουαρίου 2006, η άσκηση του επαγγέλματος του οδοντιάτρου ρυθμίζεται από τον νόμο περί των οδοντιάτρων (Zahnärztegesetz) ( 17 ).

27.

Ένα κέντρο υγείας, κατά την έννοια των άρθρων 52a του νόμου περί των ιατρών, όπως έχει τροποποιηθεί, και 26 του νόμου περί των οδοντιάτρων, όπως έχει τροποποιηθεί, μπορεί να συσταθεί αποκλειστικώς ως ομόρρυθμη εταιρία ( 18 ). Η εταιρία αυτή μπορεί να έχει αποκλειστικώς μέλη που υπέχουν ατομική ευθύνη για τις υποχρεώσεις της και έχουν άδεια να ασκούν το επάγγελμα του οδοντιάτρου ως ανεξάρτητοι επαγγελματίες. Σε αντίθεση προς τις πολυκλινικές, η πρόσληψη άλλων ιατρών ή οδοντιάτρων ως μισθωτών δεν επιτρέπεται.

28.

Η Δημοκρατία της Αυστρίας έχει καθορίσει, στην εσωτερική της νομοθεσία, τον τρόπο λειτουργίας του συστήματός της κοινωνικής ασφαλίσεως και, για κάθε ασφαλιστικό κίνδυνο, έχει προσδιορίσει το επίπεδο των ασφαλιστικών παροχών καθώς και τον τρόπο και το ύψος χρηματοδότησής τους.

29.

Η Δημοκρατία της Αυστρίας έχει οργανώσει υποχρεωτικό σύστημα ασφαλίσεως ασθενείας το οποίο διαχειρίζονται τα ταμεία υγείας. Το σύστημα αυτό χρηματοδοτείται από εισφορές των ασφαλισμένων και των εργοδοτών καθώς και από ετήσια επιχορήγηση του γενικού ταμείου υγείας από τον κρατικό προϋπολογισμό.

30.

Το αυστριακό σύστημα κοινωνικής ασφάλισης είναι μεικτό ( 19 ). Προβλέπει, αφενός, σύστημα παροχών σε είδος, στο πλαίσιο του οποίου η κοινωνική ασφάλιση καλύπτει, εν όλω ή εν μέρει, τα έξοδα της ιατροφαρμακευτικής και υγειονομικής περίθαλψης ασθενούς και, αφετέρου, σύστημα επιστροφής εξόδων, στο πλαίσιο του οποίου η κοινωνική ασφάλιση επιστρέφει στον ασθενή, εν όλω ή εν μέρει, τα εν λόγω έξοδά του περιθάλψεως.

31.

Το σύστημα παροχών σε είδος προβλέπεται από τον νόμο περί γενικής κοινωνικής ασφαλίσεως (Allgemeines Sozialversicherungsgesetz) ( 20 ).

32.

Το σύστημα αυτό περιλαμβάνει ένα σύνολο συμβάσεων-πλαισίων που συνάπτονται μεταξύ της εθνικής ομοσπονδίας οργανισμών κοινωνικής ασφάλισης και των των οικείων οργάνων νομικής εκπροσώπησης των φορέων παροχής (ιατρικών) υπηρεσιών.

33.

Το άρθρο 342 του ASVG καθορίζει το περιεχόμενο των εν λόγω συμβάσεων-πλαισίων ως εξής:

«[…]

[…]».

34.

Σύμφωνα με το άρθρο 338, παράγραφος 3, του ASVG, οι διατάξεις αυτές έχουν εφαρμογή mutatis mutandis στη ρύθμιση των σχέσεων μεταξύ των οργανισμών κοινωνικής ασφάλισης και των νοσηλευτικών ιδρυμάτων. Ειδικότερα, τα ταμεία συνάπτουν, με τα νοσηλευτικά ιδρύματα και τους ανεξάρτητους ιατρούς, συμβάσεις με τις οποίες καθορίζονται εκ των προτέρων το περιεχόμενο και η ποιότητα των παροχών καθώς και η οικονομική συμμετοχή του ταμείου που αποτελεί μέρος της σύμβασης αυτής.

35.

Κατά την αυστριακή νομοθεσία, όταν ο ασφαλισμένος προσφεύγει όχι στους φορείς που είναι συμβεβλημένοι με τα ασφαλιστικά ταμεία ασθενείας, αλλά στον ιατρό της επιλογής του, δικαιούται επιστροφής των ιατρικών εξόδων που κατέβαλε έως 80% του ποσού που ο ασφαλιστικός οργανισμός θα κάλυπτε αν ο ασφαλισμένος είχε προσφύγει σε συμβεβλημένο φορέα παροχής υπηρεσιών ( 21 ).

36.

Η Wiener Landesregierung, με την πρώτη προσβαλλόμενη απόφαση, αρνήθηκε να χορηγήσει στην Hartlauer άδεια ιδρύσεως, στο 21ο διοικητικό διαμέρισμα της Βιέννης, ιδιωτικού νοσηλευτικού ιδρύματος υπό μορφή αυτόνομης οδοντιατρικής πολυκλινικής. Η απόφαση αυτή βασίζεται στο άρθρο 4 του Wr. KAG.

37.

Η Wiener Landesregierung στηρίχθηκε σε έκθεση πραγματογνωμοσύνης της διοίκησης. Η έκθεση αυτή κατέληγε ότι η προσφορά οδοντιατρικών υπηρεσιών πραγματοποιείται επαρκώς στη Βιέννη από τα δημόσια και ιδιωτικά κοινωφελή νοσηλευτικά ιδρύματα καθώς και από τα λοιπά συμβεβλημένα νοσηλευτικά ιδρύματα, τους συμβεβλημένους ανεξάρτητους ιατρούς, τις εγκαταστάσεις των ασφαλιστικών ταμείων και τις συμβεβλημένες εγκαταστάσεις καθώς και από τους συμβεβλημένους «Dentisten» που παρέχουν παρόμοιες υπηρεσίες. Η εκτίμηση αυτή πραγματοποιήθηκε σε συνάρτηση με την υπάρχουσα σχέση μεταξύ του αριθμού των κατοίκων και του αριθμού των οδοντιάτρων (1 οδοντίατρος για 2207 κατοίκους της Βιέννης το 1999). Βάσει των διαπιστώσεων του πραγματογνώμονα, η Wiener Landesregierung κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η ίδρυση νοσηλευτικού ιδρύματος δεν θα είχε ως αποτέλεσμα τη διευκόλυνση, την επιτάχυνση, την εντατικοποίηση ή την κατ’ άλλο τρόπο ουσιώδη βελτίωση της ιατρικής κάλυψης των κατοίκων της Βιέννης στον τομέα της οδοντιατρικής και ότι, επομένως, δεν υπήρχε ανάγκη ιδρύσεως της σχεδιαζόμενης οδοντιατρικής πολυκλινικής.

38.

Για τους ίδιους λόγους, η Oberösterreichische Landesregierung αρνήθηκε, με τη δεύτερη προσβαλλόμενη απόφαση, να χορηγήσει στη Hartlauer άδεια ιδρύσεως αυτόνομης οδοντιατρικής κλινικής στο Wels. Η απόφαση αυτή βασίζεται στα άρθρα 4 και 5 του Oö KAG.

39.

Η Oberösterreichische Landesregierung, για την εξέταση της υπόθεσης αυτής, στηρίχθηκε στις παρατηρήσεις του αυστριακού οδοντιατρικού συλλόγου. Η εξέταση αυτή πραγματοποιήθηκε βάσει κριτηρίου σχετικά με τον χρόνο αναμονής για ιατρική επίσκεψη στους φορείς παροχής υπηρεσιών του άρθρου 5, παράγραφος 2, του Oö KAG, συμπεριλαμβανομένων των εργαζομένων στα εξωτερικά ιατρεία των οικείων νοσηλευτικών ιδρυμάτων. Η Oberösterreichische Landesregierung κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ουδεμία ανάγκη υφίσταται για την εν λόγω πολυκλινική, αφού ο χρόνος αναμονής δεν είναι παράλογος, κατά την άποψή της, και η κάλυψη των αναγκών των ασθενών της γεωγραφικής περιφέρειας της πολυκλινικής αυτής είναι επαρκής.

40.

Στη συνέχεια, η Hartlauer άσκησε προσφυγή κατά των δύο αυτών αποφάσεων ενώπιον του Verwaltungsgerichtshof το οποίο αποφάσισε τη συνεκδίκασή τους.

41.

Το Verwaltungsgerichtshof αμφιβάλλει ως προς τη συμβατότητα της επίμαχης ρύθμισης με την ελευθερία εγκαταστάσεως που εγγυάται το άρθρο 43 ΕΚ. Μολονότι η ρύθμιση αυτή δεν εισάγει διακριτική μεταχείριση σε σχέση με επιχειρήσεις που είναι εγκατεστημένες σε άλλα κράτη μέλη, το αιτούν δικαστήριο ερωτά αν η ρύθμιση αυτή μπορεί να παρακωλύσει ή να καταστήσει λιγότερο ελκυστική την άσκηση της εν λόγω θεμελιώδους ελευθερίας.

42.

Το Verfassungsgerichtshof (Aυστρία), με απόφαση της 7ης Μαρτίου 1992, έκρινε ότι η επίμαχη ρύθμιση, εφόσον αποσκοπεί στην προστασία ιδιωτικών κερδοσκοπικών νοσηλευτικών ιδρυμάτων από τον ανταγωνισμό, συνιστά αντίθετη προς την αρχή της αναλογικότητας προσβολή της ελευθερίας ασκήσεως επαγγέλματος που εγγυάται το άρθρο 6, παράγραφος 1, του θεμελιώδους νόμου περί των γενικών ατομικών δικαιωμάτων (Staatsgrundgesetz über die allgemeinen Rechte der Staatsbürger).

43.

Αντιθέτως, το ίδιο δικαστήριο, με απόφαση της 10ης Μαρτίου 1999, έκρινε ότι προέχει η ιατρική περίθαλψη του πληθυσμού από κοινωφελή ιδρύματα. Τα ιδρύματα αυτά που ασκούν τις δραστηριότητές τους στο πλαίσιο του σκοπού τους δημοσίου συμφέροντος, συνιστούν ουσιώδες στοιχείο του συστήματος ιατρικής περίθαλψης, διασφαλίζοντας έτσι τη δημόσια υγεία. Επομένως, πρέπει να διασφαλιστεί η οικονομική τους ευρωστία. Υπό τις συνθήκες αυτές, ρύθμιση που σκοπεί στην προστασία των εν λόγω ιδρυμάτων από τον ανταγωνισμό είναι συμβατή με το άρθρο 6 του θεμελιώδους νόμου περί των γενικών ατομικών δικαιωμάτων, στον βαθμό που, πάντως, τηρεί την αρχή της αναλογικότητας. Το Verfassungsgerichtshof έκρινε ότι η επίμαχη ρύθμιση συμβάλλει στην ισορροπία του αυστριακού ασφαλιστικού συστήματος, σύμφωνα με τη λογική του οποίου οι παροχή υπηρεσιών πραγματοποιείται κατά προτεραιότητα από τους ανεξάρτητους ιατρούς που είναι συμβεβλημένοι με ασφαλιστικά ταμεία.

44.

Υπό τις συνθήκες αυτές, το Verwaltungsgerichtshof αποφάσισε να αναστείλει τη διαδικασία και να υποβάλει στο Δικαστήριο τα ακόλουθα προδικαστικά ερωτήματα:

45.

Όπως επισήμανα, η Κοινότητα διαθέτει περιορισμένη αρμοδιότητα στον τομέα της δημόσιας υγείας. Επομένως μπορεί να ενεργεί μόνο συμπληρωματικά σε σχέση με τις ενέργειες των κρατών μελών και οι ενέργειές της οφείλουν να σέβονται πλήρως τις αρμοδιότητες των κρατών αυτών όσον αφορά την οργάνωση, τον προγραμματισμό και την παροχή ιατρικών υπηρεσιών.

46.

Εντούτοις, το Δικαστήριο έχει κρίνει ότι ο περιορισμός της κανονιστικής αρμοδιότητας της Κοινότητας δεν αναιρεί την υποχρέωση των κρατών μελών να τηρούν το κοινοτικό δίκαιο και, ειδικότερα, τις διατάξεις περί ελεύθερης κυκλοφορίας κατά την άσκηση των αποκλειστικών αρμοδιοτήτων τους ( 22 ). Επομένως, η πραγμάτωση των θεμελιωδών ελευθεριών που εγγυάται η Συνθήκη υποχρεώνει αναπόφευκτα τα κράτη μέλη να προβούν σε αλλαγές της οργάνωσης του συστήματός τους υγείας.

47.

Η εφαρμογή της αρχής της ελεύθερης κυκλοφορίας των αγαθών και των υπηρεσιών μπορεί να επηρεάζει, για παράδειγμα, τις διαδικασίες έγκρισης του ιατρικού εξοπλισμού ή τους όρους προμήθειας των νοσοκομείων με φάρμακα ( 23 ). Η υλοποίηση της αρχής αυτής ώθησε επίσης τον κοινοτικό νομοθέτη να ενοποιήσει τις διαδικασίες έγκρισης της εμπορευματοποίησης των φαρμάκων και να θεσπίσει νομικό πλαίσιο για τη διαχείριση των απορριμμάτων.

48.

Το Δικαστήριο έχει επίσης καθορίσει ορισμένες θεμελιώδεις αρχές περί της κινήσεως των ασθενών εντός της Κοινότητας και της χρηματοδοτήσεως των διασυνοριακών παροχών ιατρικών υπηρεσιών. Πρόκειται, μεταξύ άλλων, για τις αποφάσεις Kohll ( 24 ), Müller-Fauré και van Riet ( 25 ), Watts ( 26 ), και για τις προαναφερθείσες αποφάσεις Smits και Peerbooms και Σταματελάκη. Όλες οι αποφάσεις αυτές εντάσσονται σε ένα ειδικό πλαίσιο εντός του οποίου διαφορετικά εθνικά συστήματα υγείας συνυπάρχουν εντός της κοινής εσωτερικής αγοράς των 27 κρατών μελών. Οι αποφάσεις αυτές πρόσφεραν στο Δικαστήριο τη δυνατότητα να διευκρινίσει τους όρους με τους οποίους, αφενός, οι ασθενείς μπορούν, δυνάμει του άρθρου 49 ΕΚ, να τυγχάνουν ιατρικής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος και, αφετέρου, τα εθνικά ασφαλιστικά συστήματα στα οποία υπάγονται οφείλουν να τους επιστρέφουν τα έξοδα στα οποία προέβησαν για την περίθαλψη αυτή.

49.

Όσον αφορά την κυκλοφορία των ασκούντων ιατρικά επαγγέλματα εντός της Κοινότητας, το Δικαστήριο έχει πλειστάκις αποφανθεί επί των όρων προσβάσεως και ασκήσεως των επαγγελμάτων του ιατρού και του οδοντιάτρου υπό το πρίσμα της αμοιβαίας αναγνώρισης των διπλωμάτων ( 27 ).

50.

Αντιθέτως, φρονώ ότι το Δικαστήριο ουδέποτε κλήθηκε να αποφανθεί επί της συμβατότητας εθνικών κανονιστικών ρυθμίσεων που, όπως η επίμαχη στην υπόθεση της κύριας δίκης, υποχρεώνουν το κέντρο υγείας του κράτους μέλους υποδοχής να λάβει υπόψη του οικονομικές και κοινωνικές παραμέτρους της αγοράς ιατρικών υπηρεσιών.

51.

Συναφώς, πρέπει να επισημανθεί ότι, καίτοι η υγεία αποτελεί εξ ορισμού «δημόσια» υπηρεσία, έχει ορισμένο κόστος που τα κράτη μέλη προσπαθούν να υπολογίσουν και να περιορίσουν κατά τον καλύτερο δυνατό τρόπο.

52.

Η παροχή υγειονομικών υπηρεσιών, στο σύνολο των κρατών αυτών, καλύπτεται ως επί το πλείστον από δημόσιους πόρους, γεγονός που οδηγεί σε ειδική αντιμετώπιση του ζητήματος από κάθε κράτος και καθιστά πολύπλοκους τους μηχανισμούς χρηματοδότησης.

53.

Οι οικονομικές σχέσεις μεταξύ ασθενών και παρεχόντων ιατρικές υπηρεσίες απαιτεί την παρέμβαση πλειόνων φορέων που εξασφαλίζουν τη συλλογή των πόρων, τη συγκέντρωσή τους και την κατανομή τους. Τα στάδια αυτά πρέπει να επιτρέπουν στο σύστημα χρηματοδότησης να εγγυάται την ίση πρόσβαση όλων των ασφαλισμένων σε ποιοτικές υγειονομικές υπηρεσίες. Πρέπει επίσης να καθιστούν δυνατή την αποτελεσματική χρησιμοποίηση των περιορισμένων δημόσιων πόρων.

54.

Προς τούτο, τα κράτη μέλη αναζητούν νέες πηγές χρηματοδότησης στον ιδιωτικό τομέα. Η εισαγωγή μηχανισμών της αγοράς στον τομέα της υγείας αλλοίωσε τη διάκριση μεταξύ δημόσιου και ιδιωτικού τομέα της υγείας και νέες μορφές νοσηλευτικών ιδρυμάτων εμφανίζονται μαζί με νέους μηχανισμούς χρηματοδότησης. Επομένως, δεν είναι μόνο τα δημόσια νοσηλευτικά ιδρύματα που δραστηριοποιούνται στον τομέα της δημόσιας υπηρεσίας της υγείας αφού στον τομέα αυτό δραστηριοποιούνται και ιδιωτικοί φορείς ( 28 ). Οι ιδιωτικοί φορείς μπορούν να έχουν κερδοσκοπικό χαρακτήρα, όπως οι κλινικές, ή μη κερδοσκοπικό χαρακτήρα, όπως τα ιδρύματα, οι αδελφότητες κληρικών ή τα αλληλοβοηθητικά ταμεία. Η συμμετοχή στη μια ή στην άλλη κατηγορία φορέων επηρεάζει το νομικό καθεστώς που έχει εφαρμογή στους φορείς αυτούς καθώς και το σύστημα χρηματοδότησής τους.

55.

Επομένως, η υγεία αποτελεί αγαθό που παρέχεται με ολοένα και περισσότερο διαφορετικούς τρόπους και το άνοιγμα της αγοράς σε φορείς που είναι εγκατεστημένοι σε άλλα κράτη μέλη εντείνει την τάση αυτή.

56.

Το αιτούν δικαστήριο, με το πρώτο προδικαστικό ερώτημα, ερωτά, στην ουσία, αν τα άρθρα 43 ΕΚ και 48 ΕΚ πρέπει να ερμηνευθούν υπό την έννοια ότι απαγορεύουν νομοθεσία κράτους μέλους που εξαρτά την ίδρυση και εκμετάλλευση νοσηλευτικού ιδρύματος, υπό μορφή αυτόνομης οδοντιατρικής πολυκλινικής, από τη χορήγηση προηγούμενης διοικητικής άδειας βάσει αξιολογήσεως των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού.

57.

Όπως επισήμανα στο πλαίσιο των εισαγωγικών παρατηρήσεων, το κοινοτικό δίκαιο δεν εναρμονίζει την παροχή υγειονομικών υπηρεσιών. Επομένως, τα κράτη μέλη δικαιούνται να οργανώνουν το σύστημά τους υγείας και να οριοθετούν την παροχή ιατρικής περίθαλψης στο έδαφός τους σύμφωνα με τις προτεραιότητες που θέτουν στον τομέα της υγείας. Εξάλλου, ελλείψει κοινών ή εναρμονισμένων κανόνων, στα κράτη μέλη εναπόκειται να καθορίζουν το επιθυμητό επίπεδο προστασίας της δημόσιας υγείας και τον τρόπο επιτεύξεως του επιπέδου αυτού, υπό την προϋπόθεση ότι τηρείται η αρχή της αναλογικότητας ( 29 ).

58.

Πάντως, από πάγια νομολογία προκύπτει ότι τα κράτη μέλη οφείλουν να τηρούν, κατά την άσκηση της εν λόγω αποκλειστικής αρμοδιότητας, το κοινοτικό δίκαιο, ιδίως δε τις διατάξεις περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών που εγγυάται η Συνθήκη ( 30 ).

59.

Μία νοσοκομειακή, ιατρική ή παραϊατρική πράξη, όπως η παροχή οδοντιατρικών υπηρεσιών, συνιστά οικονομική δραστηριότητα που υπόκειται, αφεαυτής, στους κανόνες της εσωτερικής αγοράς. Η ανάλυση αυτή ενισχύεται από το γράμμα του άρθρου 47, παράγραφος 3, ΕΚ, όσον αφορά την ελευθερία εγκαταστάσεως.

60.

Επομένως, τα μέτρα που λαμβάνει κράτος μέλος για να ρυθμίσει την προσφορά νοσοκομειακών ή ιατρικών υπηρεσιών δεν πρέπει να αντιβαίνουν προς τις διατάξεις της Συνθήκης περί ελεύθερης κυκλοφορίας, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται η ελευθερία εγκαταστάσεως ( 31 ).

61.

Ακριβώς υπό το πρίσμα της ελευθερίας αυτής πρέπει να εξετασθεί η συμβατότητα της αυστριακής νομοθεσίας με το κοινοτικό δίκαιο, αφού, σε περίπτωση όπως η επίμαχη της κύριας δίκης, μία νόμιμα εγκατεστημένη επιχείρηση στη Γερμανία επιθυμεί να εγκατασταθεί στο αυστριακό έδαφος προκειμένου να παράσχει οδοντιατρικές υπηρεσίες.

62.

Η ελευθερία εγκαταστάσεως που θεσπίζουν τα άρθρα 43 ΕΚ και 48 ΕΚ παρέχει στις εταιρίες που συστήνονται σύμφωνα με τη νομοθεσία ενός κράτους μέλους το δικαίωμα άσκησης μη μισθωτής δραστηριότητας σε άλλο κράτος μέλος και μόνιμης άσκησης σε αυτό της εν λόγω δραστηριότητας υπό τις ίδιες προϋποθέσεις με τις εταιρίες που έχουν την έδρα τους στο κράτος αυτό. Η θεμελιώδης αυτή ελευθερία περιλαμβάνει τη σύσταση και τη διαχείριση επιχειρήσεων καθώς και την ίδρυση πρακτορείων, υποκαταστημάτων και θυγατρικών εταιριών. Το άρθρο 43 ΕΚ επιτάσσει την κατάργηση κάθε μέτρου που συνιστά διάκριση.

63.

Από πάγια νομολογία προκύπτει επίσης ότι όλα τα μέτρα που, έστω αδιακρίτως εφαρμοζόμενα, απαγορεύουν, παρακωλύουν ή καθιστούν λιγότερο ελκυστική την εκ μέρους των κοινοτικών υπηκόων άσκηση της ελευθερίας εγκαταστάσεως συνιστούν αντίθετους προς τη Συνθήκη περιορισμούς ( 32 ).

64.

Σύμφωνα με την αυστριακή νομοθεσία, η ίδρυση και εκμετάλλευση νοσηλευτικού ιδρύματος υπό μορφή οδοντιατρικής πολυκλινικής επιτρέπονται μόνον εφόσον υφίσταται ανάγκη για τις υπηρεσίες που το ίδρυμα αυτό σκοπεί να παράσχει. Η νομοθεσία αυτή έχει αδιακρίτως εφαρμογή σε όλους τους φορείς που επιθυμούν να ιδρύσουν και να εκμεταλλευθούν νοσηλευτικό ίδρυμα, χωρίς διάκριση ως προς το κράτος προέλευσης.

65.

Σύμφωνα με το άρθρο 3, παράγραφος 2, στοιχείο a, του KAG, το οποίο είχε εφαρμογή κατά τον χρόνο έκδοσης της πρώτης προσβαλλόμενης πράξης, η ύπαρξη ανάγκης εκτιμάται, μεταξύ άλλων, αφού ληφθεί υπόψη η υφιστάμενη προσφορά περιθάλψεως, πρώτον, από τα δημόσια, τα κοινωφελή ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα και τα λοιπά συμβεβλημένα με ασφαλιστικά ταμεία νοσηλευτικά ιδρύματα, δεύτερον, από τους ανεξάρτητους συμβεβλημένους με ασφαλιστικά ταμεία ιατρούς, τρίτον, από τις εγκαταστάσεις που ανήκουν στα ασφαλιστικά ταμεία και τις συμβεβλημένες με αυτά εγκαταστάσεις, και, τέλος, από τους ανεξάρτητους «Dentisten» που είναι συμβεβλημένοι με ασφαλιστικά ταμεία.

66.

Σύμφωνα με το άρθρο 3, παράγραφος 2, στοιχείο a, του KAKuG, το οποίο είχε εφαρμογή κατά τον χρόνο έκδοσης της δεύτερης προσβαλλόμενης πράξης, η ύπαρξη ανάγκης εκτιμάται αφού ληφθεί επίσης υπόψη η προσφορά περιθάλψεως από τα τμήματα εξωτερικών ιατρείων των εν λόγω νοσηλευτικών ιδρυμάτων.

67.

Επομένως, στο πλαίσιο της εκτίμησης αυτής των αναγκών, οι αρμόδιες αρχές λαμβάνουν αποκλειστικώς υπόψη τις υγειονομικές υπηρεσίες που παρέχουν οι συμβεβλημένοι με τα ασφαλιστικά ταμεία φορείς.

68.

Κατά το αιτούν δικαστήριο, ανάγκη υφίσταται όταν η ίδρυση πολυκλινικής έχει ως αποτέλεσμα τη διευκόλυνση, την επιτάχυνση, την εντατικοποίηση ή την καθ’ οιονδήποτε τρόπο ουσιώδη βελτίωση της ιατρικής κάλυψης του πληθυσμού.

69.

Επομένως, ουδεμία ανάγκη υφίσταται όταν η υπάρχουσα προσφορά ιατρικών υπηρεσιών μπορεί να ανταποκριθεί στην υπάρχουσα ζήτηση εντός της γεωγραφικής περιφέρειας του σχεδιαζόμενου ιδρύματος.

70.

Η εκτίμηση των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού πραγματοποιείται σε τοπικό επίπεδο, από το οικείο ομόσπονδο κράτος, σύμφωνα με διάφορες μεθόδους. Ειδικότερα, στο ομόσπονδο κράτος της Βιέννης, η εκτίμηση αυτή πραγματοποιήθηκε σε συνάρτηση με τη σχέση μεταξύ αριθμού κατοίκων και αριθμού οδοντιάτρων στη γεωγραφική περιφέρεια της σχεδιαζόμενης πολυκλινικής. Από τα στοιχεία της δικογραφίας προκύπτει ότι ο αριθμός αυτός δεν ήταν καθορισμένος εκ των προτέρων. Η εν λόγω ιατρική πραγματογνωμοσύνη διαπίστωσε ότι οι ανάγκες «καλύπτονταν ήδη από τα υπάρχοντα ιδρύματα ίδιας κατηγορίας» και ότι η κατάσταση ήταν «γενικώς καλή» ( 33 ). Αντιθέτως, στο ομόσπονδο κράτος του Oberösterreich, η ύπαρξη ανάγκης καθορίστηκε βάσει του χρόνου αναμονής για ιατρική επίσκεψη. Η εκτίμηση πραγματοποιήθηκε αφού ελήφθησαν υπόψη οι απαντήσεις των οδοντιάτρων της γεωγραφικής περιφέρειας της σχεδιαζόμενης πολυκλινικής.

71.

Στο πλαίσιο των υπό κρίση διαφορών, είναι πρόδηλο ότι η επίμαχη κανονιστική ρύθμιση παρακωλύει την άσκηση του δικαιώματος που εγγυάται το άρθρο 43 ΕΚ ( 34 ), και μάλιστα παρά τη μη διακριτική μεταχείριση σε σχέση με την ιθαγένεια των οικείων επαγγελματιών ( 35 ).

72.

Η κανονιστική αυτή ρύθμιση, θεσπίζοντας διαδικασία χορήγησης προηγούμενης άδειας για την ίδρυση και εκμετάλλευση νοσηλευτικού ιδρύματος, περιορίζει με το αντικείμενό της και μόνον την ελευθερία εγκαταστάσεως.

73.

Η εν λόγω ρύθμιση, καίτοι δεν παρακωλύει τις εδρεύουσες σε άλλο κράτος μέλος επιχειρήσεις να εγκατασταθούν στην Αυστρία, απαιτεί διοικητική άδεια που χορηγείται μόνον εφόσον υφίσταται ιατρική ανάγκη του πληθυσμού. Η ανάγκη αυτή εκτιμάται υπό το πρίσμα οικονομικών και κοινωνικών παραμέτρων της αγοράς ιατρικών υπηρεσιών.

74.

Όπως ισχυρίζεται η Δημοκρατία της Αυστρίας, η επίμαχη κανονιστική ρύθμιση σκοπεί να περιορίσει τον αριθμό των φορέων παροχής ιατρικών υπηρεσιών στο εσωτερικό της και τούτο προκειμένου να προστατευθούν από τον ανταγωνισμό οι παρέχοντες ιατρικές υπηρεσίες που είναι συμβεβλημένοι με τα ασφαλιστικά ταμεία και ήδη εγκατεστημένοι στην αγορά ( 36 ). Επομένως, αν η προσφορά ιατρικών υπηρεσιών στο πλαίσιο της ασφαλίσεως ασθενείας είναι επαρκής, η αίτηση περί ιδρύσεως νοσηλευτικού ιδρύματος, όπως η πολυκλινική, απορρίπτεται. Αυτό συνέβη στις υποθέσεις της κύριας δίκης. Συνεπώς, η νομοθεσία αυτή καθιστά δυσχερέστερη και, εν πάση περιπτώσει, λιγότερο ελκυστική την ίδρυση και εκμετάλλευση νοσηλευτικού ιδρύματος στο αυστριακό έδαφος ( 37 ).

75.

Κατόπιν των προεκτεθέντων, φρονώ επομένως ότι εθνική νομοθεσία που εξαρτά την ίδρυση και την εκμετάλλευση νοσηλευτικού ιδρύματος από τη χορήγηση προηγούμενης άδειας βάσει εκτιμήσεως των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού παρακωλύει την ελευθερία εγκαταστάσεως που εγγυάται το άρθρο 43 ΕΚ.

76.

Ένας περιορισμός όπως αυτός που προβλέπει η αυστριακή νομοθεσία μπορεί πάντως να είναι συμβατός με το κοινοτικό δίκαιο εφόσον πληροί τους εξής τέσσερεις όρους. Πρέπει, πρώτον, να εφαρμόζεται αδιακρίτως. Πρέπει, στη συνέχεια, να δικαιολογείται από νόμιμη αιτία ή επιτακτικό λόγο δημοσίου συμφέροντος. Πρέπει, τέλος, να είναι κατάλληλος να διασφαλίσει την επίτευξη του επιδιωκόμενου σκοπού και να μην υπερβαίνει το αναγκαίο για την επίτευξή του μέτρο ( 38 ).

77.

Όπως επισήμανα, η επίμαχη νομοθεσία έχει εφαρμογή σε όλους τους φορείς που επιθυμούν να ιδρύσουν και να εκμεταλλευθούν νοσηλευτικό ίδρυμα χωρίς διάκριση ως προς το κράτος καταγωγής τους.

78.

Κατά πάγια νομολογία, μεταξύ των αγαθών που προστατεύει η Συνθήκη, η υγεία και η ζωή των ανθρώπων κατέχουν την πρώτη θέση, ούτως ώστε τα κράτη μέλη να μπορούν να περιορίζουν την ελεύθερη κυκλοφορία ( 39 ).

79.

Το Δικαστήριο έχει προσδιορίσει τους λόγους που μπορούν να επικαλεσθούν τα κράτη μέλη για να δικαιολογήσουν περιορισμούς στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών στον τομέα της νοσοκομειακής και ιατρικής περίθαλψης ( 40 ).

80.

Το Δικαστήριο έχει ειδικότερα κρίνει ότι ο κίνδυνος σοβαρής διαταράξεως της οικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως ενός κράτους μέλους μπορεί να αποτελεί επιτακτική ανάγκη δημοσίου συμφέροντος ικανή να δικαιολογήσει έναν περιορισμό της αρχής της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών.

81.

Ομοίως, το Δικαστήριο έχει αναγνωρίσει ότι ο στόχος της διατηρήσεως, για λόγους δημόσιας υγείας, ισόρροπης και προσιτής σε όλους ιατρικής και νοσοκομειακής περίθαλψης μπορεί να εμπίπτει στις εξαιρέσεις για λόγους δημόσιας υγείας, βάσει του άρθρου 46, παράγραφος 1, ΕΚ, στο μέτρο που ο σκοπός αυτός συμβάλλει στο να υπάρξει υψηλό επίπεδο προστασίας της υγείας.

82.

Τέλος, το Δικαστήριο έχει επανειλημμένως κρίνει ότι το άρθρο 46 ΕΚ επιτρέπει στα κράτη μέλη να περιορίζουν την ελεύθερη παροχή ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών, στο μέτρο που η διατήρηση στο εθνικό έδαφος του δυναμικού περίθαλψης ή του επιπέδου ιατρικών υπηρεσιών είναι ουσιώδης για τη δημόσια υγεία, και μάλιστα για την επιβίωση του πληθυσμού τους.

83.

Όσον αφορά τις ιατρικές υπηρεσίες που παρέχονται σε νοσηλευτικό ίδρυμα, το Δικαστήριο έχει κρίνει ότι ο αριθμός των νοσοκομειακών υποδομών, η γεωγραφική κατανομή τους, η χωροταξία και ο εξοπλισμός τους ή ακόμη και η φύση των ιατρικών υπηρεσιών που είναι σε θέση να παρέχουν πρέπει να αποτελούν αντικείμενο προγραμματισμού εκ μέρους των κρατών μελών ( 41 ).

84.

Σύμφωνα με το Δικαστήριο, ο προγραμματισμός αυτός καλύπτει διάφορες αναγκαιότητες.

85.

Ο εν λόγω προγραμματισμός εγγυάται στο εσωτερικό του οικείου κράτους μέλους, αφενός, τη δυνατότητα σταθερής και επαρκούς πρόσβασης σε νοσοκομειακές υπηρεσίες ποιότητας.

86.

Ο εν λόγω προγραμματισμός σκοπεί, αφετέρου, στον περιορισμό του κόστους και στην αποφυγή σπατάλης των ανθρωπίνων, τεχνικών και οικονομικών πόρων στο πλαίσιο της συνεχώς αυξανόμενης ζήτησης ιατρικών υπηρεσιών και της υποχρεωτικά περιορισμένης για οικονομικούς λόγους προσφοράς.

87.

Συναφώς, η Δημοκρατία της Αυστρίας υποστηρίζει ότι η επίμαχη κανονιστική ρύθμιση συνιστά μέσο προγραμματισμού και ελέγχου της παροχής ιατρικών υπηρεσιών.

88.

Η απαίτηση προηγούμενης άδειας βάσει εκτιμήσεως των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού σκοπεί στη διατήρηση της ιατρικής και νοσοκομειακής περίθαλψης που προσφέρεται στο πλαίσιο των συμβεβλημένων φορέων και συμβάλλει ούτως στη διατήρηση της οικονομικής ισορροπίας του αυστριακού συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως.

89.

Σύμφωνα με τη Δημοκρατία της Αυστρίας, η υπερβολική αύξηση του αριθμού των παρεχόντων ιατρικές υπηρεσίες στην αγορά ενέχει τον κίνδυνο, ειδικότερα, να οδηγήσει στην αποπομπή των συμβεβλημένων φορέων παροχής ιατρικών υπηρεσιών από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς. Τα ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα επικεντρώνονται περισσότερο στην παροχή των πιο αποδοτικών υπηρεσιών, ενώ οι συμβεβλημένοι φορείς οφείλουν να παρέχουν το σύνολο των ιατρικών υπηρεσιών εκ των οποίων ορισμένες δεν είναι ενδιαφέρουσες από οικονομικής απόψεως. Επομένως, οι συμβεβλημένοι φορείς θα μπορούσαν να εκλείψουν από την αγορά ή να οδηγηθούν να εγκαταλείψουν ορισμένες περιοχές, ιδίως αγροτικές, για να εγκατασταθούν σε αστικές ζώνες γεγονός που θα περιόριζε την ιατρική κάλυψη των ασθενών που ζουν στην επαρχία. Συνεπώς, η επίμαχη κανονιστική ρύθμιση, ελέγχοντας τον αριθμό των φορέων παροχής ιατρικών υπηρεσιών στο εθνικό έδαφος, σκοπεί στην προστασία των συμβεβλημένων νοσηλευτικών ιδρυμάτων από τον υπερβολικό ανταγωνισμό και αποφεύγει την υπερπροσφορά και τη διατάραξη της ισορροπίας στο πλαίσιο της παροχής ιατρικών υπηρεσιών.

90.

Φρονώ ότι τα επιχειρήματα της Δημοκρατίας της Αυστρίας προκειμένου να ρυθμίσει κανονιστικά την ίδρυση και την εκμετάλλευση των νοσηλευτικών ιδρυμάτων στο έδαφός της συνιστούν, υπό το πρίσμα της προπαρατεθείσας νομολογίας, νόμιμους λόγους για τον περιορισμό της ελευθερίας εγκαταστάσεως.

91.

Φρονώ, αφενός, ότι η νομολογία αυτή, που διαμορφώθηκε στο πλαίσιο εφαρμογής του άρθρου 49 ΕΚ μπορεί να εφαρμοσθεί αναλογικά στο καθεστώς που διέπει την ελευθερία εγκαταστάσεως. Ειδικότερα, το άρθρο 46, παράγραφος 1, ΕΚ, το οποίο λαμβάνει υπόψη το Δικαστήριο και στο οποίο περιλαμβάνεται η επιφύλαξη της διασφάλισης της δημόσιας υγείας, αποτελεί διάταξη που αφορά τόσο την ελευθερία εγκαταστάσεως όσο και την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών ( 42 ).

92.

Φρονώ, αφετέρου, ότι η συλλογιστική του Δικαστηρίου στο πλαίσιο της παροχής νοσοκομειακών υπηρεσιών μπορεί να επεκταθεί και στην παροχή οδοντιατρικών υπηρεσιών, εφόσον αυτές δεν περιορίζονται σε βασικές παροχές, όπως οι ακτινογραφίες ή η προληπτική αγωγή (αφαίρεση της πέτρας, λείανση), αλλά αφορούν και πραγματικές χειρουργικές επεμβάσεις που απαιτούν εξειδικευμένο προσωπικό, όπως η εξαγωγή, η αντιμετώπιση αισθητικών ανωμαλιών ή ακόμη και ορισμένες υπηρεσίες ορθοδοντικής ( 43 ). Επομένως, ορισμένες οδοντιατρικές υπηρεσίες μπορούν να παρασχεθούν από οδοντίατρο στο οδοντιατρείο του ή σε κέντρο υγείας, ενώ άλλες υπηρεσίες οδοντοχειρουργικής απαιτούν σύντομη νοσηλεία στο πλαίσιο, για παράδειγμα, τμήματος εξωτερικών ιατρείων με σημαντικό τεχνικό εξοπλισμό. Επομένως είναι δύσκολη η διάκριση μεταξύ νοσοκομειακών και μη νοσοκομειακών παροχών στον τομέα αυτό ( 44 ).

93.

Επισημαίνεται περαιτέρω ότι η εκτίμηση των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού που προβλέπει η επίμαχη κανονιστική ρύθμιση συνιστά μέσο για την πραγματοποίηση του «σχεδίου για τα νοσηλευτικά ιδρύματα». Το σχέδιο αυτό αποτελεί μέσο υγειονομικού προγραμματισμού που πραγματοποιείται σε επίπεδο κάθε ομόσπονδου κράτους λαμβάνοντας υπόψη τις κατευθύνσεις της Δημοκρατίας της Αυστρίας.

94.

Το εν λόγω σχέδιο καθιστά δυνατό τον ποσοτικό και ποιοτικό προσδιορισμό της ανάγκης παροχής ιατρικών και νοσοκομειακών παροχών καθώς και τη γεωγραφική κατανομή της. Επομένως, το σχέδιο αυτό καθιστά δυνατή την προσαρμογή της προσφοράς στην κατάσταση της υγείας του πληθυσμού και στην αποτελεσματικότητα των υπαρχουσών υποδομών. Το σχέδιο εξασφαλίζει την πρόσβαση σε ιατρική περίθαλψη ποιότητας και εγγυάται την υγειονομική οργάνωση ούτως ώστε να διατηρούνται και να αναπτύσσονται οι δραστηριότητες σε τοπικό επίπεδο. Τέλος, το σχέδιο αυτό προβλέπει τη διατήρηση ισορροπίας όσον αφορά το μέγεθος, τη χωρητικότητα και τον εξοπλισμό των νοσηλευτικών ιδρυμάτων.

95.

Η υλοποίηση του σχεδίου αυτού και η επίτευξη των σκοπών που επιδιώκει εξαρτώνται από την οικονομική βιωσιμότητα του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως. Ειδικότερα, στο πλαίσιο εθνικού συστήματος υγείας, όπως το επίμαχο, που χρηματοδοτείται ως επί το πλείστον από δημόσιους πόρους και στο πλαίσιο του οποίου οι οικονομικοί πόροι είναι, εξ ορισμού, περιορισμένοι, η χρηματοδότηση της ιατρικής περίθαλψης πραγματοποιείται σε συνάρτηση με την ισορροπία μεταξύ προσφοράς και ζήτησης. Επομένως, ο προγραμματισμός της προσφοράς ιατρικών υπηρεσιών και η σύναψη συμβάσεων μεταξύ των οργανισμών ασφαλίσεως ασθενείας και των φορέων παροχής ιατρικών υπηρεσιών καθιστούν δυνατό τον καλύτερο έλεγχο των εξόδων προσαρμόζοντάς τα στις ανάγκες του πληθυσμού σύμφωνα με τις προτεραιότητες που θέτουν οι εθνικές αρχές.

96.

Κατόπιν των προεκτεθέντων, φρονώ επομένως ότι ένα κράτος μέλος μπορεί δικαιολογημένα να ρυθμίζει κανονιστικά την ίδρυση και την εκμετάλλευση των νοσηλευτικών ιδρυμάτων στο έδαφός του προβαίνοντας σε προηγούμενο έλεγχο των αναγκών της αγοράς προκειμένου να διασφαλίσει τη δημόσια υγεία και να διατηρήσει την οικονομική ισορροπία του συστήματός του κοινωνικής ασφαλίσεως.

97.

Πρέπει τώρα να εξετασθεί αν η αυστριακή νομοθεσία είναι κατάλληλη να εγγυηθεί την αποτελεσματική προστασία της δημόσιας υγείας και την οικονομική ισορροπία του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως έναντι των κινδύνων από την ανεξέλεγκτη αύξηση της παροχής οδοντιατρικών υπηρεσιών.

98.

Επομένως, πρέπει να διακριβωθεί αν οι απαιτούμενοι για τη χορήγηση της επίμαχης προηγούμενης διοικητικής άδειας όροι δικαιολογούνται υπό το πρίσμα των ανωτέρω απαιτήσεων και αν τηρούν, κατά συνέπεια, την αρχή της αναλογικότητας.

99.

Φρονώ, πρώτον, ότι το σύστημα χορήγησης προηγούμενης διοικητικής άδειας που προβλέπει η αυστριακή νομοθεσία ρυθμίζει κανονιστικά, σύμφωνα με το δίκαιο, την εξουσία εκτιμήσεως των αρμόδιων εθνικών αρχών.

100.

Όπως έκρινε το Δικαστήριο στο πλαίσιο των υποθέσεων σχετικά με την επιστροφή εξόδων διασυνοριακής ιατρικής περίθαλψης, φρονώ ότι ένα σύστημα προηγουμένης εγκρίσεως της εγκατάστασης ενός επαγγελματία που δραστηριοποιείται στον τομέα της υγείας δεν μπορεί να νομιμοποιεί την κατά το δοκούν συμπεριφορά των εθνικών αρχών. Ειδικότερα, αυτό θα στερούσε από τις κοινοτικές διατάξεις, ιδίως από εκείνες που αφορούν θεμελιώδη ελευθερία, την πρακτική τους αποτελεσματικότητα ( 45 ).

101.

Κατά το Δικαστήριο, ένα τέτοιο καθεστώς πρέπει να στηρίζεται σε αντικειμενικά μη εισάγοντα διακρίσεις και εκ των προτέρων γνωστά κριτήρια, ώστε να ελέγχεται η άσκηση της εξουσίας εκτιμήσεως των εθνικών αρχών. Εξάλλου, ένα τέτοιο σύστημα εγκρίσεως πρέπει επίσης να στηρίζεται σε διαδικασία ευχερώς προσιτή και ικανή να διασφαλίζει στους ενδιαφερομένους ότι η αίτησή τους πρόκειται να εξεταστεί εντός εύλογης προθεσμίας, με αντικειμενικότητα και αμεροληψία, Τέλος, η τυχόν άρνηση εγκρίσεώς της πρέπει να μπορεί να αμφισβητείται μέσω ένδικης προσφυγής ( 46 ). Προς τούτο, οι αρνήσεις αυτές ή οι γνωμοδοτήσεις επί των οποίων στηρίζονται ενδεχομένως οι αρνήσεις αυτές πρέπει να αναφέρουν τις συγκεκριμένες διατάξεις βάσει των οποίων έχουν εκδοθεί και να περιέχουν τη δέουσα, σύμφωνα με τις διατάξεις αυτές, αιτιολογία. Ομοίως, το Δικαστήριο έχει κρίνει ότι τα δικαστήρια που επιλαμβάνονται προσφυγής κατά τέτοιων αρνητικών αποφάσεων πρέπει να είναι σε θέση, αν το θεωρούν αναγκαίο, να ζητούν τη γνώμη ανεξαρτήτων εμπειρογνωμόνων παρεχόντων όλες τις εγγυήσεις αντικειμενικότητας και αμεροληψίας ( 47 ).

102.

Όσον αφορά τις διαφορές της κύριας δίκης, υπενθυμίζεται ότι τα άρθρα 3 του KAG και του KAKuG καθώς και τα εκτελεστικά μέτρα που έλαβαν τα ομόσπονδα κράτη της Βιέννης και του Oberösterreich ( 48 ), προβλέπουν τις προϋποθέσεις υπό τις οποίες μπορεί να χορηγηθεί άδεια ιδρύσεως νοσηλευτικού ιδρύματος. Η νομοθεσία αυτή δημοσιεύεται στην Bundesgesetzblatt für die Republik Österreich ( 49 ) ούτως ώστε οι προϋποθέσεις αυτές να είναι εκ των προτέρων γνωστές. Όσον αφορά την εκτίμηση των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού, οι διατάξεις αυτές προβλέπουν τα κριτήρια που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, ήτοι τον σκοπό του ιδρύματος, τις παροχές που προτίθεται να παράσχει, το σχέδιο για τα νοσηλευτικά ιδρύματα του οικείου ομόσπονδου κράτους και τέλος της υπάρχουσα προσφορά. Εξάλλου, από την αίτηση εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως ( 50 ) προκύπτει ότι η πρώτη και η δεύτερη προσβαλλόμενη απόφαση αφορούν τις διατάζεις στις οποίες στηρίζονται ( 51 ) και προσδιορίζουν τους λόγους για τους οποίους οι αρχές θεώρησαν ότι δεν υπάρχει ανάγκη για τις ιατρικές υπηρεσίες που σχεδίαζε να παράσχει η Hartlauer. Τέλος, όπως αποδεικνύουν οι υποθέσεις της κύριας δίκης, κατά των δύο αυτών αποφάσεων ασκήθηκε προσφυγή ενώπιον του Verwaltungsgerichtshof βάσει του άρθρου 131, παράγραφος 1, σημείο 1, του B-VG.

103.

Φρονώ, δεύτερον, ότι η εκτίμηση των αναγκών στην οποία πρέπει να προβούν οι αρμόδιες εθνικές αρχές πριν εγκρίνουν την ίδρυση και εκμετάλλευση νοσηλευτικού ιδρύματος αποτελεί, από πλείονες απόψεις, κατάλληλο μέτρο για την επίτευξη των σκοπών της Δημοκρατίας της Αυστρίας.

104.

Αφενός, φρονώ ότι η εν λόγω εκτίμηση των αναγκών έχει πράγματι ως αποτέλεσμα την οργάνωση της προσφοράς ιατρικών υπηρεσιών στο εθνικό έδαφος. Χάρη στην εκτίμηση αυτή που πραγματοποιείται σε τοπικό επίπεδο και λαμβάνει υπόψη την υπάρχουσα προσφορά ιατρικών υπηρεσιών, αποφεύγεται ορισμένες γεωγραφικές περιφέρειες, όπως οι αγροτικές ζώνες, να μην εξυπηρετούνται επαρκώς, σε αντίθεση προς άλλες περιφέρειες όπου υπάρχει υψηλή συγκέντρωση οδοντιάτρων, όπως οι αστικές ζώνες. Επομένως, η εν λόγω εκτίμηση είναι αναγκαία ούτως ώστε η προσφορά ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών να μπορεί να ανταποκριθεί στη ζήτηση ιατρικής περίθαλψης με όρους ποιότητας και εντός ευλόγου χρόνου.

105.

Αφετέρου, η εκτίμηση των αναγκών καθιστά πράγματι δυνατή την πρόληψη των επιπτώσεων της ανεξέλεγκτης αύξησης της προσφοράς ιατρικών υπηρεσιών ιδίως μάλιστα στην οικονομική κατάσταση των φορέων παροχής ιατρικών υπηρεσιών που είναι συμβεβλημένοι με ασφαλιστικά ταμεία.

106.

Στα συστήματα όπως το επίμαχο της κύριας δίκης, τα οποία διασφαλίζουν παροχές σε είδος στους ασφαλισμένους, τα ταμεία υγείας διαχειρίζονται τον προϋπολογισμό τους με τη σύναψη συμβάσεων με τους ιατρούς και τα νοσοκομειακά ιδρύματα. Στο πλαίσιο των συμβάσεων αυτών, τα μέρη καθορίζουν τις παροχές που καλύπτονται και τη διαθεσιμότητα των υπηρεσιών καθώς και την οικονομική συνεισφορά που δεσμεύονται να πραγματοποιήσουν τα ταμεία. Το σύστημα αυτό επιτρέπει την εκ των προτέρων διασφάλιση της χρηματοδοτήσεως όλων των ειδών ιατρικής περιθάλψεως που χρειάζονται οι ασφαλισμένοι, καθώς και των γνωματεύσεων των ιατρών που δεν υπάγονται στο σύστημα υγείας και της περιθάλψεως σε νοσοκομειακό ίδρυμα, ούτως ώστε τα ταμεία να μην χρειάζεται, καταρχήν, να αντιμετωπίζουν συμπληρωματικές δαπάνες.

107.

Υπό τις συνθήκες αυτές, είναι θεμιτό, σε ένα σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως που προβλέπει όχι μόνο τα μέσα διασφάλισης της περίθαλψης αλλά και τους ιατρούς και τα νοσηλευτικά ιδρύματα που παρέχουν την περίθαλψη αυτή, οι εθνικές αρχές να επιθυμούν να προστατεύσουν από τον υπερβολικό ανταγωνισμό τους φορείς παροχής ιατρικών υπηρεσιών που είναι συμβεβλημένοι με τα ασφαλιστικά ταμεία.

108.

Το Δικαστήριο έχει εξάλλου κρίνει ότι, αν οι ασφαλισμένοι μπορούσαν ελεύθερα και υπό οποιεσδήποτε περιστάσεις να μεταβαίνουν σε νοσοκομεία, είτε στο δικό τους είτε σε άλλο κράτος μέλος, με τα οποία το ταμείο υγείας τους δεν είναι συμβεβλημένο, «θα διακυβευόταν όλη η προσπάθεια προγραμματισμού που καταβάλλεται, μέσω του συστήματος συνάψεως συμβάσεων, με σκοπό τη συμβολή στη διασφάλιση της προσφοράς ορθολογικής, σταθερής, ισόρροπης και προσιτής νοσοκομειακής περίθαλψης» ( 52 ). Φρονώ ότι η συλλογιστική αυτή μπορεί να εφαρμοστεί αναλογικά στην προσφορά ιατρικής περίθαλψης από τις πολυκλινικές.

109.

Επομένως, η εν λόγω εκτίμηση των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού, λαμβάνοντας υπόψη, κατά την εξέταση της υπάρχουσας προσφοράς ιατρικών υπηρεσιών, αποκλειστικώς τις παροχές των φορέων που είναι συμβεβλημένοι με τα ασφαλιστικά ταμεία, καθιστά δυνατή τη διασφάλιση του συστήματος σύναψης συμβάσεων και του συστήματος παροχών σε είδος. Το σύστημα αυτό, υπενθυμίζω, επιτρέπει στον ασφαλισμένο να μην προκαταβάλλει τα έξοδα της περιθάλψεως που έτυχε. Ειδικότερα, τα έξοδα αυτά καταβάλλονται απευθείας από το ασφαλιστικό οργανισμό. Επομένως, το εν λόγω σύστημα επιτρέπει στους λιγότερο οικονομικά εύρωστους ασθενείς να τύχουν ποιοτικής ιατρικής και νοσοκομειακής περίθαλψης.

110.

Κατά συνέπεια, φρονώ ότι εθνική κανονιστική ρύθμιση που εξαρτά την ίδρυση και εκμετάλλευση νοσηλευτικού ιδρύματος από την προηγούμενη εκτίμηση των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού είναι κατάλληλη να εξασφαλίσει ποιοτική, ισορροπημένη και προσιτή σε όλους ιατρική περίθαλψη καθώς και να εγγυηθεί την οικονομική ισορροπία του εθνικού συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως. Φρονώ επομένως ότι το μέτρο αυτό είναι κατάλληλο να προστατεύσει τη δημόσια υγεία.

111.

Επισημαίνω πάντως ότι η επίμαχη στην υπόθεσή μας κανονιστική ρύθμιση δεν έχει εφαρμογή στα κέντρα υγείας μολονότι αυτού του είδους οι μονάδες μπορούν επίσης να ανταγωνίζονται τους ήδη υπάρχοντες στην αγορά φορείς που είναι συμβεβλημένοι με τα ασφαλιστικά ταμεία.

112.

Αμφιβάλλω επομένως ως προς τη δυνατότητα ενός συστήματος, όπως αυτό της επίμαχης στην κύρια δίκη νομοθεσίας, να εγγυηθεί την επίτευξη των σκοπών αυτών, καθόσον η εγκατάσταση κέντρων υγείας στην αγορά επιτρέπεται χωρίς προηγούμενη εκτίμηση των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού. Συνεπώς, φρονώ ότι το σύστημα αυτό δεν έχει συνοχή. Πάντως, τα πληροφοριακά στοιχεία που προσκομίστηκαν κατά την έγγραφη διαδικασία και την επ’ ακροατηρίου διαδικασία δεν μου επιτρέπουν να αντιληφθώ τους λόγους της διάκρισης αυτής μεταξύ των δύο μονάδων.

113.

Φρονώ επομένως ότι στον εθνικό δικαστή εναπόκειται να εκτιμήσει την αναλογικότητα αν κανονιστική ρύθμιση, όπως η αυστριακή νομοθεσία, μπορεί να ανταποκριθεί αποτελεσματικά στους σκοπούς που επιδιώκει και τούτο υπό το πρίσμα των παρατηρήσεων που διατύπωσα παραπάνω.

114.

Γνωρίζουμε ότι, για την αυστριακή νομοθεσία, ένα κέντρο υγείας δεν είναι νοσηλευτικό ίδρυμα. Μπορεί να συσταθεί αποκλειστικώς υπό τη μορφή ομόρρυθμης εταιρίας ( 53 ). Εξάλλου, στην εταιρία αυτή μπορούν να μετέχουν αποκλειστικώς εταίροι που υπέχουν ατομική ευθύνη και διαθέτουν άδεια ανεξάρτητου οδοντιάτρου και τούτο σε αντίθεση προς τις πολυκλινικές στο πλαίσιο των οποίων εργάζονται περισσότεροι μισθωτοί.

115.

Οι διαθέσιμες παρατηρήσεις περί της την οργανώσεως και του εξοπλισμού των κέντρων υγείας είναι αντιφατικές. Ειδικότερα, κατά την επ’ ακροατηρίου συζήτηση, η Δημοκρατία της Αυστρίας υποστήριξε ότι δεν υπάρχει «καλυμμένη διάκριση» μεταξύ των μονάδων αυτών, επισημαίνοντας ότι περιορίζεται στενά η επέκταση των κέντρων υγείας όσον αφορά την οργάνωση, το προσωπικό, τον εξοπλισμό και τις εγκαταστάσεις ( 54 ). Τα χαρακτηριστικά αυτά διαφοροποιούν ουσιωδώς τα κέντρα υγείας από τις πολυκλινικές. Αντιθέτως, το αιτούν δικαστήριο επισημαίνει ότι οι εγκαταστάσεις και ο εξοπλισμός των κέντρων υγείας μπορούν κάλλιστα να προσομοιάζουν με τις εγκαταστάσεις και τον εξοπλισμό των πολυκλινικών. Τούτο έχει επομένως ως αποτέλεσμα ότι ο ασθενής που αναζητεί ιατρική περίθαλψη δεν διακρίνει, τις περισσότερες φορές, εξωτερικές διαφορές μεταξύ πολυκλινικής που θεωρείται νομικά νοσηλευτικό ίδρυμα και κέντρου υγείας.

116.

Εκτός από τις διαφορές νομικής μορφής και κατάστασης προσωπικού, φρονώ ότι, προκειμένου να καθορισθεί η αναλογικότητα της επίμαχης κανονιστικής ρύθμισης, πρέπει στην πράξη να ληφθεί υπόψη η φύση των πράξεων που πραγματοποιούν οι δύο μονάδες.

117.

Συναφώς, φρονώ ότι η οδοντιατρική πολυκλινική και το οδοντιατρικό κέντρο υγείας ασκούν τις δραστηριότητές στους στην ίδια αγορά.

118.

Σύμφωνα με το άρθρο 2, παράγραφος 1, σημείο 7, του KAG και του KAKuG, η οδοντιατρική πολυκλινική έχει ως σκοπό την εξέταση ή τη θεραπευτική αγωγή προσώπων των οποίων η κατάσταση δεν απαιτεί την παραμονή στο νοσοκομείο και τα οποία μπορούν να εξυπηρετηθούν από τα εξωτερικά ιατρεία. Επομένως η οδοντιατρική πολυκλινινική μπορεί να προσφέρει ένα ευρύ φάσμα ιατρικών υπηρεσιών καλύπτον όχι μόνο τις βασικές οδοντιατρικές υπηρεσίες αλλά και τα εξωτερικά ιατρεία, μεταξύ των οποίων χειρουργικές επεμβάσεις σε εξωτερικά ιατρεία, όπως η εμφύτευση οδοντοστοιχίας, η θεραπεία καταγμάτων, οι μεταμοσχεύσεις ή η εξαγωγή φρονιμιτών.

119.

Ένα κέντρο υγείας στο οποίο εργάζονται χειρούργοι οδοντίατροι μπορεί επίσης να διαθέτει σημαντική τεχνική υποστήριξη χάρη στην οποία να πραγματοποιεί οδοντιατρικές χειρουργικές επεμβάσεις. Αν και οι επεμβάσεις αυτές είναι λιγότερο σημαντικές από τις επεμβάσεις που μπορεί ενδεχομένως να πραγματοποιεί μια οδοντιατρική πολυκλινική, αμφότερες οι μονάδες αυτές μπορούν να παρέχουν υπηρεσίες ίδιας φύσεως. Συναφώς, το άρθρο 153, παράγραφος 3, του ASVG προβλέπει ότι οι οδοντιατρικές υπηρεσίες (οδοντοχειρουργική, προληπτική οδοντιατρική και ορθοδοντική) και οι οδοντιατρικές προθέσεις παρέχονται, ως παροχές σε είδος, από τους οδοντιάτρους, τους «Dentisten», τα κέντρα υγείας ή τις ειδικά προς τούτο εξοπλισμένες κλινικές, όπως είναι οι πολυκλινικές.

120.

Επομένως, ένα οδοντιατρικό κέντρο υγείας μπορεί να ανταγωνίζεται τους συμβεβλημένους με τα ασφαλιστικά ταμεία φορείς όπως μια οδοντιατρική πολυκλινική. Εξάλλου, δεν αποκλείεται η εγκατάσταση ενός ή πλειόνων κέντρων υγείας, στα οποία θα απασχολείται ένας σημαντικός αριθμός οδοντιάτρων, να διαταράσσει την ισορροπία που προβλέπει η οργάνωση και ο προγραμματισμός της παροχής ιατρικών υπηρεσιών σε συγκεκριμένο τόπο.

121.

Κατά συνέπεια, φρονώ ότι είναι αμφίβολη η ικανότητα ενός συστήματος, όπως αυτό της αυστριακής νομοθεσίας, να εγγυηθεί την επίτευξη του σκοπού της προστασίας της δημόσιας υγείας, εφόσον αποδεικνύεται ότι τα οδοντιατρικά κέντρα υγείας και οι οδοντιατρικές πολυκλινικές έχουν τον ίδιο σκοπό και, στην πράξη, παρέχουν υπηρεσίες ίδιας φύσεως.

122.

Στο μέτρο που δεν διαθέτουμε επαρκή στοιχεία ως προς τη φύση των ιατρικών πράξεων των οδοντιατρικών κέντρων υγείας, προτείνω στο Δικαστήριο να αναπέμψει την ανάλυση αυτή στο εθνικό δικαστήριο.

123.

Το εθνικό δικαστήριο πρέπει, καταρχάς, να εξακριβώσει αν οι δύο μονάδες ασκούν πράγματι τις δραστηριότητές τους στην ίδια αγορά. Αν αυτό συμβαίνει, στο εθνικό δικαστήριο εναπόκειται τότε να εκτιμήσει αν η αυστριακή νομοθεσία μπορεί να επιτύχει τους προαναφερθέντες σκοπούς, εφόσον η εγκατάσταση κέντρων υγείας επιτρέπεται χωρίς προηγούμενη εκτίμηση των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού.

124.

Κατόπιν των προεκτεθέντων, φρονώ επομένως ότι τα άρθρα 43 ΕΚ και 48 ΕΚ πρέπει να ερμηνευθούν υπό την έννοια ότι δεν απαγορεύουν νομοθεσία κράτους μέλους που εξαρτά την ίδρυση και εκμετάλλευση νοσηλευτικού ιδρύματος, υπό μορφή αυτόνομης οδοντιατρικής πολυκλινικής, από τη χορήγηση προηγούμενης διοικητικής άδειας βάσει εκτιμήσεως των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού.

125.

Φρονώ πάντως ότι στο εθνικό δικαστήριο εναπόκειται να εκτιμήσει αν νομοθεσία όπως η επίμαχη της κύριας δίκης είναι κατάλληλη για την επίτευξη των σκοπών που επιδιώκει, στο μέτρο που η εγκατάσταση οδοντιατρικού κέντρου υγείας στο έδαφος της Δημοκρατίας της Αυστρίας επιτρέπεται χωρίς να απαιτείται εκτίμηση των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού.

126.

Το Verwaltungsgerichtshof, με το δεύτερο προδικαστικό ερώτημα, ερωτά το Δικαστήριο αν το γεγονός ότι οι αρμόδιες εθνικές αρχές εξετάζουν, στο πλαίσιο της εκτίμησης των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού, τις ιατρικές υπηρεσίες που παρέχουν τα τμήματα εξωτερικών ιατρείων των δημόσιων, ιδιωτικών κοινωφελών και λοιπών συμβεβλημένων νοσηλευτικών ιδρυμάτων, επηρεάζει την απάντηση στο πρώτο προδικαστικό ερώτημα.

127.

Ειδικότερα, από την αίτηση εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως προκύπτει ότι η νομοθεσία που έχει εφαρμογή στον έλεγχο της δεύτερης προσβαλλόμενης απόφασης διαφέρει, στο μέτρο που, μετά τη θέση σε ισχύ του KAKuG, η εκτίμηση των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού πρέπει επίσης να λαμβάνει υπόψη τις παρεχόμενες ιατρικές υπηρεσίες στο πλαίσιο των τμημάτων εξωτερικών ιατρείων των εν λόγω νοσηλευτικών ιδρυμάτων.

128.

Φρονώ ότι η τροποποίηση της νομοθεσίας αυτής ουδεμία επιρροή ασκεί στην απάντηση στο πρώτο προδικαστικό ερώτημα.

129.

Ειδικότερα, όπως οι πολυκλινικές, τα δημόσια και ιδιωτικά κοινωφελή ιδρύματα, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται ιδίως τα νοσοκομεία, συνήθως διαθέτουν τμήματα εξωτερικών ιατρείων. Προς τούτο, διαθέτουν ιδιαίτερα ακριβό τεχνικό εξοπλισμό που πρέπει να αποσβέσουν. Όπως επισήμανα, οι εναλλακτικές έναντι της εισαγωγής και παραμονής στο νοσοκομείο πολλαπλασιάζονται. Ολοένα και περισσότεροι ασθενείς, των οποίων η παραμονή στο νοσοκομείο δεν είναι καθόλου ή δεν είναι πλέον απαραίτητη από ιατρικής απόψεως, θεραπεύονται στα τμήματα εξωτερικών ιατρείων των νοσοκομείων και τούτο προκειμένου να μετακυλισθεί η ιατρική περίθαλψη ορισμένων ασθενών από τον «εσωτερικό» στον «εξωτερικό» ( 55 ) τομέα, χωρίς να πρέπει να στερηθούν τις ιατρικές υπηρεσίες που παρέχουν τα οικεία ειδικά τμήματα των εν λόγω ιδρυμάτων.

130.

Όπως επισήμανε η Δημοκρατία της Αυστρίας, τα εν λόγω τμήματα εξωτερικών ιατρείων αποτελούν σήμερα αναπόσπαστο τμήμα της οργάνωσης του εθνικού συστήματος υγείας. Επομένως, είναι θεμιτό για τις αρμόδιες εθνικές αρχές να τα λαμβάνουν υπόψη στο πλαίσιο της υπάρχουσας προσφοράς ιατρικών υπηρεσιών, εφόσον επιθυμούν πράγματι να οργανώσουν και να προγραμματίσουν την παροχή ιατρικών υπηρεσιών ούτως ώστε η οικονομική ισορροπία του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως να διατηρείται και να παρέχεται ποιοτική, ισορροπημένη και προσιτή σε όλους τους ασφαλισμένους ιατρική περίθαλψη.

131.

Εξάλλου, όσον αφορά την καταλληλότητα της επίμαχης κανονιστικής ρύθμισης να επιτύχει τους σκοπούς που επιδιώκει, το πρόβλημα που εξέθεσα στο πλαίσιο της εξέτασης του πρώτου προδικαστικού ερωτήματος εξακολουθεί να τίθεται, στο μέτρο που ένα κέντρο υγείας μπορεί να παρέχει ιατρικές υπηρεσίες από εξωτερικά ιατρεία.

132.

Κατά συνέπεια, φρονώ ότι το γεγονός ότι οι αρμόδιες εθνικές αρχές εξετάζουν, στο πλαίσιο της εκτίμησης των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού, τις ιατρικές υπηρεσίες που παρέχουν τα τμήματα εξωτερικών ιατρείων των δημόσιων, ιδιωτικών κοινωφελών και λοιπών συμβεβλημένων νοσηλευτικών ιδρυμάτων δεν ασκεί επιρροή στην απάντηση στο πρώτο προδικαστικό ερώτημα.

133.

Με βάση τα προηγηθέντα, προτείνω στο Δικαστήριο να απαντήσει στο προδικαστικό ερώτημα που του υπέβαλε το Verwaltungsgerichtshof ως εξής:

«Τα άρθρα 43 ΕΚ και 48 ΕΚ πρέπει να ερμηνευθούν υπό την έννοια ότι δεν απαγορεύουν νομοθεσία κράτους μέλους που εξαρτά την ίδρυση και εκμετάλλευση νοσηλευτικού ιδρύματος, υπό μορφή αυτόνομης οδοντιατρικής πολυκλινικής, από τη χορήγηση προηγούμενης διοικητικής άδειας βάσει εκτιμήσεως των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού.

Στο εθνικό δικαστήριο εναπόκειται πάντως να εκτιμήσει αν νομοθεσία όπως η επίμαχη της κύριας δίκης είναι κατάλληλη για την επίτευξη των σκοπών που επιδιώκει, στο μέτρο που η εγκατάσταση οδοντιατρικού κέντρου υγείας στο έδαφος της Δημοκρατίας της Αυστρίας επιτρέπεται χωρίς να απαιτείται εκτίμηση των ιατρικών αναγκών του πληθυσμού.»