1. Μέλος του ευρέος κοινού (όνομα και διεύθυνση)

Όνομα:

Αναγνωριστικός αριθμός του εγγράφου:

Διεύθυνση:

Χώρα:

Τηλ.:

Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο:

2. Αριθμός άδειας:

3. Άδεια για μία χρήση ή για πολλαπλή χρήση (επιλέξτε)

μεμονωμένη απόκτηση, εισαγωγή, κατοχή και χρήση πρόδρομης ουσίας εκρηκτικής ύλης υπό περιορισμούς

ονομασία της/των πρόδρομης/ ων ουσίας/ών εκρηκτικών υλών υπό περιορισμούς:

μέγιστη ποσότητα:

μέγιστη συγκέντρωση:

αδειοδοτημένη χρήση:

πολλαπλή απόκτηση, εισαγωγή, κατοχή και χρήση πρόδρομης ουσίας εκρηκτικών υλών υπό περιορισμούς

ονομασία της/των πρόδρομης/ ων ουσίας/ών εκρηκτικών υλών υπό περιορισμούς:

ανώτατη ποσότητα σε κατοχή ανά πάσα στιγμή:

μέγιστη συγκέντρωση:

αδειοδοτημένη χρήση:

4. Εάν διαφέρει από τη θέση 1 και απαιτείται από το εθνικό δίκαιο, διεύθυνση αποθήκευσης της/των πρόδρομης/ων ουσίας/ών εκρηκτικών υλών υπό περιορισμούς:

5. Εάν διαφέρει από τη θέση 1 και απαιτείται από το εθνικό δίκαιο, διεύθυνση στην οποία θα χρησιμοποιηθεί η/οι πρόδρομη/ες ουσία/ες εκρηκτικών υλών υπό περιορισμούς:

6. Αναφέρατε αν οι πρόδρομες ουσίες εκρηκτικών υλών υπό περιορισμούς πρόκειται να εισαχθούν ή να χρησιμοποιηθούν (ή και τα δύο) σε κράτος μέλος διαφορετικό από το κράτος μέλος που εκδίδει την παρούσα άδεια ή εκτός του Ευρωπαϊκού Οικονομικού Χώρου.

Ναι

Όχι

Διεύθυνση

Χρονικό πλαίσιο για την εισαγωγή ή τη χρήση (ή και τα δύο) της/των πρόδρομης/ων ουσίας/ών εκρηκτικών υλών υπό περιορισμούς: