—

Πρόσωπο που είναι επιφορτισμένο με τη σύνταξη της αίτησης για τον αιτούντα:

Ονοματεπώνυμο:

Ιδιότητα/θέση:

Τηλ.

E-mail:

Ημερομηνία:

Υπογραφή:

—

Είδος της αίτησης [επιλέξτε το/τα ανάλογο/-α τετραγωνίδιο/-ια]:

—

Πρόσωπο που είναι επιφορτισμένο με τη σύνταξη της κοινοποίησης για τον αιτούντα:

Ονοματεπώνυμο:

Ιδιότητα/θέση:

Τηλ.

E-mail:

Ημερομηνία:

Υπογραφή:

—

Κατάλογος μελών του διοικητικού οργάνου:

Μέλος 1

Ονοματεπώνυμο:

Ημερομηνία και τόπος γέννησης:

Προσωπικός εθνικός αριθμός ταυτότητας ή ισοδύναμο:

Διεύθυνση κατοικίας:

Στοιχεία επικοινωνίας (τηλέφωνο και διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου):

Θέση:

Επισυνάπτεται βιογραφικό σημείωμα στην αίτηση: Ναι/Όχι

Επαγγελματική πείρα και άλλη σχετική πείρα:

Τίτλοι σπουδών και συναφής κατάρτιση:

Επιβεβαίωση, εάν είναι δυνατόν μέσω επίσημου πιστοποιητικού, της ύπαρξης λευκού ποινικού μητρώου όσον αφορά νομιμοποίηση εσόδων από εγκληματικές δραστηριότητες, χρηματοδότηση της τρομοκρατίας, παροχή χρηματοπιστωτικών ή συναφών με δεδομένα υπηρεσιών, πράξεις απάτης ή απιστίας Ή υπεύθυνη δήλωση του ιδίου του ενδιαφερομένου περί εχεγγύων εντιμότητας και εξουσιοδότηση προς την αρμόδια αρχή να ζητήσει πληροφορίες βάσει του άρθρου 5 παράγραφος 1 στοιχείο δ) του κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμού (ΕΕ) 2025/1143 της Επιτροπής:

Υπεύθυνη δήλωση του ιδίου του ενδιαφερομένου περί εχεγγύων εντιμότητας και εξουσιοδότηση προς την αρμόδια αρχή να ζητήσει πληροφορίες βάσει του άρθρου 5 παράγραφος 1 στοιχείο ε) του κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμού (ΕΕ) 2025/1143:

Ελάχιστος χρόνος (κατά προσέγγιση) που θα αφιερωθεί στην εκτέλεση των καθηκόντων του προσώπου εντός του ΕΜΗΔΗΣΥ ή ΕΜΗΓΝΩΣΥ:

Δήλωση τυχόν δυνητικών συγκρούσεων συμφερόντων που μπορεί να υπάρχουν ή να προκύψουν κατά την εκτέλεση των καθηκόντων και πώς διευθετούνται οι εν λόγω συγκρούσεις:

Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με την αξιολόγηση ότι το μέλος έχει επαρκώς καλή φήμη, διαθέτει επαρκείς γνώσεις, ικανότητες και εμπειρία και αφιερώνει αρκετό χρόνο στην εκτέλεση των καθηκόντων του, σύμφωνα με το άρθρο 27στ παράγραφος 3 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 600/2014:

Ημερομηνία έναρξης ισχύος του διορισμού:

[Παραθέστε τις πληροφορίες αυτές εδώ, ή εξηγήστε πώς θα παρασχεθούν οι πληροφορίες, ή αναφέρετε τα σχετικά παραρτήματα που περιέχουν τις πληροφορίες]

Μέλος [Ν]

Ονοματεπώνυμο:

Ημερομηνία και τόπος γέννησης:

Προσωπικός εθνικός αριθμός ταυτότητας ή ισοδύναμο:

Διεύθυνση κατοικίας:

Στοιχεία επικοινωνίας (τηλέφωνο και διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου):

Θέση:

Επισυνάπτεται βιογραφικό σημείωμα στην αίτηση: Ναι/Όχι

Επαγγελματική πείρα και άλλη σχετική πείρα:

Τίτλοι σπουδών και συναφής κατάρτιση:

Επιβεβαίωση, εάν είναι δυνατόν μέσω επίσημου πιστοποιητικού, της ύπαρξης λευκού ποινικού μητρώου όσον αφορά νομιμοποίηση εσόδων από εγκληματικές δραστηριότητες, χρηματοδότηση της τρομοκρατίας, παροχή χρηματοπιστωτικών ή συναφών με δεδομένα υπηρεσιών, πράξεις απάτης ή απιστίας Ή υπεύθυνη δήλωση του ιδίου του ενδιαφερομένου περί εχεγγύων εντιμότητας και εξουσιοδότηση προς την αρμόδια αρχή να ζητήσει πληροφορίες βάσει του άρθρου 5 παράγραφος 1 στοιχείο δ) του κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμού (ΕΕ) 2025/1143:

Υπεύθυνη δήλωση του ιδίου του ενδιαφερομένου περί εχεγγύων εντιμότητας και εξουσιοδότηση προς την αρμόδια αρχή να διενεργήσει έρευνες βάσει του άρθρου 5 παράγραφος 1 στοιχείο ε) του κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμού (ΕΕ) 2025/1143:

Ελάχιστος χρόνος (κατά προσέγγιση) που θα αφιερωθεί στην εκτέλεση των καθηκόντων του προσώπου εντός του ΕΜΗΔΗΣΥ ή ΕΜΗΓΝΩΣΥ:

Δήλωση τυχόν δυνητικών συγκρούσεων συμφερόντων που μπορεί να υπάρχουν ή να προκύψουν κατά την εκτέλεση των καθηκόντων και πώς διευθετούνται οι εν λόγω συγκρούσεις:

Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με την αξιολόγηση ότι το μέλος έχει επαρκώς καλή φήμη, διαθέτει επαρκείς γνώσεις, ικανότητες και εμπειρία και αφιερώνει αρκετό χρόνο στην εκτέλεση των καθηκόντων του, σύμφωνα με το άρθρο 27στ παράγραφος 3 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 600/2014:

Ημερομηνία έναρξης ισχύος του διορισμού:

[Παραθέστε τις πληροφορίες αυτές εδώ, ή εξηγήστε πώς θα παρασχεθούν οι πληροφορίες, ή αναφέρετε τα σχετικά παραρτήματα που περιέχουν τις πληροφορίες]

—

Πρόσωπο που εργάζεται για τον ΕΜΗΔΗΣΥ ή ΕΜΗΓΝΩΣΥ και είναι επιφορτισμένο με τη σύνταξη της κοινοποίησης:

Ονοματεπώνυμο:

Ιδιότητα/θέση:

Τηλ.

E-mail:

Ημερομηνία:

Υπογραφή:

—

Πληροφορίες για το μέλος ή τα μέλη που αποχωρούν από το διοικητικό όργανο:

Μέλος 1

Ονοματεπώνυμο:

Στοιχεία επικοινωνίας (τηλέφωνο και διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου):

Θέση:

Ημερομηνία έναρξης ισχύος της αποχώρησης από το διοικητικό όργανο:

Λόγοι αποχώρησης από το διοικητικό όργανο:

Μέλος [Ν]

Ονοματεπώνυμο:

Στοιχεία επικοινωνίας (τηλέφωνο και διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου):

Θέση:

Ημερομηνία έναρξης ισχύος της αποχώρησης από το διοικητικό όργανο:

Λόγοι αποχώρησης από το διοικητικό όργανο:

—

Πληροφορίες για το νέο ή τα νέα μέλη του διοικητικού οργάνου:

Μέλος 1

Ονοματεπώνυμο:

Ημερομηνία και τόπος γέννησης:

Προσωπικός εθνικός αριθμός ταυτότητας ή ισοδύναμο:

Διεύθυνση κατοικίας:

Στοιχεία επικοινωνίας (τηλέφωνο και διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου):

Θέση:

Επισυνάπτεται βιογραφικό σημείωμα στην αίτηση: Ναι/Όχι

Επαγγελματική πείρα και άλλη σχετική πείρα:

Τίτλοι σπουδών και συναφής κατάρτιση:

Επιβεβαίωση, εάν είναι δυνατόν μέσω επίσημου πιστοποιητικού, της ύπαρξης λευκού ποινικού μητρώου όσον αφορά νομιμοποίηση εσόδων από εγκληματικές δραστηριότητες, χρηματοδότηση της τρομοκρατίας, παροχή χρηματοπιστωτικών ή συναφών με δεδομένα υπηρεσιών, πράξεις απάτης ή απιστίας Ή υπεύθυνη δήλωση του ιδίου του ενδιαφερομένου περί εχεγγύων εντιμότητας και εξουσιοδότηση προς την αρμόδια αρχή να ζητήσει πληροφορίες βάσει του άρθρου 5 παράγραφος 1 στοιχείο δ) του κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμού (ΕΕ) 2025/1143 της Επιτροπής:

Υπεύθυνη δήλωση του ιδίου του ενδιαφερομένου περί εχεγγύων εντιμότητας και εξουσιοδότηση προς την αρμόδια αρχή να ζητήσει πληροφορίες βάσει του άρθρου 5 παράγραφος 1 στοιχείο ε) του κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμού (ΕΕ) 2025/1143:

Ελάχιστος χρόνος (κατά προσέγγιση) που θα αφιερωθεί στην εκτέλεση των καθηκόντων του προσώπου εντός του ΕΜΗΔΗΣΥ ή ΕΜΗΓΝΩΣΥ:

Δήλωση τυχόν δυνητικών συγκρούσεων συμφερόντων που μπορεί να υπάρχουν ή να προκύψουν κατά την εκτέλεση των καθηκόντων και πώς διευθετούνται οι εν λόγω συγκρούσεις:

Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με την αξιολόγηση ότι το μέλος έχει επαρκώς καλή φήμη, διαθέτει επαρκείς γνώσεις, ικανότητες και εμπειρία και αφιερώνει αρκετό χρόνο στην εκτέλεση των καθηκόντων του, σύμφωνα με το άρθρο 27στ παράγραφος 3 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 600/2014:

Ημερομηνία έναρξης ισχύος του διορισμού:

[Παραθέστε τις πληροφορίες αυτές εδώ, ή εξηγήστε πώς θα παρασχεθούν οι πληροφορίες, ή αναφέρετε τα σχετικά παραρτήματα που περιέχουν τις πληροφορίες]

Μέλος [Ν]

Ονοματεπώνυμο:

Ημερομηνία και τόπος γέννησης:

Προσωπικός εθνικός αριθμός ταυτότητας ή ισοδύναμο:

Διεύθυνση κατοικίας:

Θέση:

Προσωπικός εθνικός αριθμός ταυτότητας ή ισοδύναμο:

Διεύθυνση κατοικίας:

Θέση:

Επισυνάπτεται βιογραφικό σημείωμα στην αίτηση: Ναι/Όχι

Επαγγελματική πείρα και άλλη σχετική πείρα:

Τίτλοι σπουδών και συναφής κατάρτιση:

Επιβεβαίωση, εάν είναι δυνατόν μέσω επίσημου πιστοποιητικού, της ύπαρξης λευκού ποινικού μητρώου όσον αφορά νομιμοποίηση εσόδων από εγκληματικές δραστηριότητες, χρηματοδότηση της τρομοκρατίας, παροχή χρηματοπιστωτικών ή συναφών με δεδομένα υπηρεσιών, πράξεις απάτης ή απιστίας Ή υπεύθυνη δήλωση του ιδίου του ενδιαφερομένου περί εχεγγύων εντιμότητας και εξουσιοδότηση προς την αρμόδια αρχή να ζητήσει πληροφορίες βάσει του άρθρου 5 παράγραφος 1 στοιχείο δ) του κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμού (ΕΕ) 2025/1143:

Υπεύθυνη δήλωση του ιδίου του ενδιαφερομένου περί εχεγγύων εντιμότητας και εξουσιοδότηση προς την αρμόδια αρχή να ζητήσει πληροφορίες βάσει του άρθρου 5 παράγραφος 1 στοιχείο ε) του κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμού (ΕΕ) 2025/1143:

Ελάχιστος χρόνος (κατά προσέγγιση) που θα αφιερωθεί στην εκτέλεση των καθηκόντων του προσώπου εντός του ΕΜΗΔΗΣΥ ή ΕΜΗΓΝΩΣΥ:

Δήλωση τυχόν δυνητικών συγκρούσεων συμφερόντων που μπορεί να υπάρχουν ή να προκύψουν κατά την εκτέλεση των καθηκόντων και πώς διευθετούνται οι εν λόγω συγκρούσεις:

Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με την αξιολόγηση ότι το μέλος έχει επαρκώς καλή φήμη, διαθέτει επαρκείς γνώσεις, ικανότητες και εμπειρία και αφιερώνει αρκετό χρόνο στην εκτέλεση των καθηκόντων του, σύμφωνα με το άρθρο 27στ παράγραφος 3 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 600/2014:

Ημερομηνία έναρξης ισχύος του διορισμού:

[Παραθέστε τις πληροφορίες αυτές εδώ, ή εξηγήστε πώς θα παρασχεθούν οι πληροφορίες, ή αναφέρετε τα σχετικά παραρτήματα που περιέχουν τις πληροφορίες]

—

Πλήρης επικαιροποιημένος κατάλογος μελών του διοικητικού οργάνου:

Όνομα:

Θέση:

Ημερομηνία έναρξης ισχύος του διορισμού:

—

Πρόσωπο που είναι επιφορτισμένο με τη σύνταξη της αίτησης για τον αιτούντα:

Ονοματεπώνυμο:

Ιδιότητα/θέση:

Τηλ.

E-mail:

Ημερομηνία:

Υπογραφή:

—

Είδος της αίτησης:

—

Πρόσωπο που είναι επιφορτισμένο με τη σύνταξη της κοινοποίησης για τον αιτούντα:

Ονοματεπώνυμο:

Ιδιότητα/θέση:

Τηλ.

E-mail:

Ημερομηνία:

Υπογραφή:

—

Κατάλογος μελών του διοικητικού οργάνου:

Μέλος 1

Ονοματεπώνυμο:

Ημερομηνία και τόπος γέννησης:

Προσωπικός εθνικός αριθμός ταυτότητας ή ισοδύναμο:

Διεύθυνση κατοικίας:

Στοιχεία επικοινωνίας (τηλέφωνο και διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου):

Θέση:

Επισυνάπτεται βιογραφικό σημείωμα στην αίτηση: Ναι/Όχι

Επαγγελματική πείρα και άλλη σχετική πείρα:

Τίτλοι σπουδών και συναφής κατάρτιση:

Επιβεβαίωση, εάν είναι δυνατόν μέσω επίσημου πιστοποιητικού, της ύπαρξης λευκού ποινικού μητρώου όσον αφορά νομιμοποίηση εσόδων από εγκληματικές δραστηριότητες, χρηματοδότηση της τρομοκρατίας, παροχή χρηματοπιστωτικών ή συναφών με δεδομένα υπηρεσιών, πράξεις απάτης ή απιστίας Ή υπεύθυνη δήλωση του ιδίου του ενδιαφερομένου περί εχεγγύων εντιμότητας και εξουσιοδότηση προς την ΕΑΚΑΑ να ζητήσει πληροφορίες βάσει του άρθρου 19 παράγραφος 1 στοιχείο δ) του κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμού (ΕΕ) 2025/1143 της Επιτροπής:

Υπεύθυνη δήλωση του ιδίου του ενδιαφερομένου περί εχεγγύων εντιμότητας και εξουσιοδότηση προς την ΕΑΚΑΑ να ζητήσει πληροφορίες βάσει του άρθρου 19 παράγραφος 1 στοιχείο ε) του κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμού (ΕΕ) 2025/1143:

Ελάχιστος χρόνος (κατά προσέγγιση) που θα αφιερωθεί στην εκτέλεση των καθηκόντων του προσώπου εντός του ΠΕΔΕΣΥ:

Δήλωση τυχόν δυνητικών συγκρούσεων συμφερόντων που μπορεί να υπάρχουν ή να προκύψουν κατά την εκτέλεση των καθηκόντων και πώς διευθετούνται οι εν λόγω συγκρούσεις:

Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με την αξιολόγηση ότι το μέλος έχει επαρκώς καλή φήμη, διαθέτει επαρκείς γνώσεις, ικανότητες και εμπειρία και αφιερώνει αρκετό χρόνο στην εκτέλεση των καθηκόντων του, σύμφωνα με το άρθρο 27στ παράγραφος 3 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 600/2014:

Ημερομηνία έναρξης ισχύος του διορισμού:

[Παραθέστε τις πληροφορίες αυτές εδώ, ή εξηγήστε πώς θα παρασχεθούν οι πληροφορίες, ή αναφέρετε τα σχετικά παραρτήματα που περιέχουν τις πληροφορίες]

Μέλος [Ν]

Ονοματεπώνυμο:

Ημερομηνία και τόπος γέννησης:

Προσωπικός εθνικός αριθμός ταυτότητας ή ισοδύναμο:

Διεύθυνση κατοικίας:

Στοιχεία επικοινωνίας (τηλέφωνο και διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου):

Θέση:

Επισυνάπτεται βιογραφικό σημείωμα στην αίτηση: Ναι/Όχι

Επαγγελματική πείρα και άλλη σχετική πείρα:

Τίτλοι σπουδών και συναφής κατάρτιση:

Επιβεβαίωση, εάν είναι δυνατόν μέσω επίσημου πιστοποιητικού, της ύπαρξης λευκού ποινικού μητρώου όσον αφορά νομιμοποίηση εσόδων από εγκληματικές δραστηριότητες, χρηματοδότηση της τρομοκρατίας, παροχή χρηματοπιστωτικών ή συναφών με δεδομένα υπηρεσιών, πράξεις απάτης ή απιστίας Ή υπεύθυνη δήλωση του ιδίου του ενδιαφερομένου περί εχεγγύων εντιμότητας και εξουσιοδότηση προς την ΕΑΚΑΑ να ζητήσει πληροφορίες βάσει του άρθρου 19 παράγραφος 1 στοιχείο δ) του κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμού (ΕΕ) 2025/1143 της Επιτροπής:

Υπεύθυνη δήλωση του ιδίου του ενδιαφερομένου περί εχεγγύων εντιμότητας και εξουσιοδότηση προς την ΕΑΚΑΑ να ζητήσει πληροφορίες βάσει του άρθρου 19 παράγραφος 1 στοιχείο ε) του κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμού (ΕΕ) 2025/1143:

Ελάχιστος χρόνος (κατά προσέγγιση) που θα αφιερωθεί στην εκτέλεση των καθηκόντων του προσώπου εντός του ΠΕΔΕΣΥ:

Δήλωση τυχόν δυνητικών συγκρούσεων συμφερόντων που μπορεί να υπάρχουν ή να προκύψουν κατά την εκτέλεση των καθηκόντων και πώς διευθετούνται οι εν λόγω συγκρούσεις:

Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με την αξιολόγηση ότι το μέλος έχει επαρκώς καλή φήμη, διαθέτει επαρκείς γνώσεις, ικανότητες και εμπειρία και αφιερώνει αρκετό χρόνο στην εκτέλεση των καθηκόντων του, σύμφωνα με το άρθρο 27στ παράγραφος 3 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 600/2014:

Ημερομηνία έναρξης ισχύος του διορισμού:

[Παραθέστε τις πληροφορίες αυτές εδώ, ή εξηγήστε πώς θα παρασχεθούν οι πληροφορίες, ή αναφέρετε τα σχετικά παραρτήματα που περιέχουν τις πληροφορίες]

—

Πρόσωπο στον ΠΕΔΕΣΥ που είναι επιφορτισμένο με τη σύνταξη της κοινοποίησης:

Ονοματεπώνυμο:

Ιδιότητα/θέση:

Τηλ.

E-mail:

Ημερομηνία:

Υπογραφή:

—

Πληροφορίες για το μέλος ή τα μέλη που αποχωρούν από το διοικητικό όργανο:

Μέλος 1

Ονοματεπώνυμο:

Στοιχεία επικοινωνίας (τηλέφωνο και διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου):

Θέση:

Ημερομηνία έναρξης ισχύος της αποχώρησης από το διοικητικό όργανο:

Λόγοι αποχώρησης από το διοικητικό όργανο:

Μέλος [Ν]

Ονοματεπώνυμο:

Στοιχεία επικοινωνίας (τηλέφωνο και διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου):

Θέση:

Ημερομηνία έναρξης ισχύος της αποχώρησης από το διοικητικό όργανο:

Λόγοι αποχώρησης από το διοικητικό όργανο:

—

Πληροφορίες για το νέο ή τα νέα μέλη του διοικητικού οργάνου:

Μέλος 1

Ονοματεπώνυμο:

Ημερομηνία και τόπος γέννησης:

Προσωπικός εθνικός αριθμός ταυτότητας ή ισοδύναμο:

Διεύθυνση κατοικίας:

Στοιχεία επικοινωνίας (τηλέφωνο και διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου):

Θέση:

Επισυνάπτεται βιογραφικό σημείωμα στην αίτηση: Ναι/Όχι

Επαγγελματική πείρα και άλλη σχετική πείρα:

Τίτλοι σπουδών και συναφής κατάρτιση:

Επιβεβαίωση, εάν είναι δυνατόν μέσω επίσημου πιστοποιητικού, της ύπαρξης λευκού ποινικού μητρώου όσον αφορά νομιμοποίηση εσόδων από εγκληματικές δραστηριότητες, χρηματοδότηση της τρομοκρατίας, παροχή χρηματοπιστωτικών ή συναφών με δεδομένα υπηρεσιών, πράξεις απάτης ή απιστίας Ή υπεύθυνη δήλωση του ιδίου του ενδιαφερομένου περί εχεγγύων εντιμότητας και εξουσιοδότηση προς την ΕΑΚΑΑ να ζητήσει πληροφορίες βάσει του άρθρου 19 παράγραφος 1 στοιχείο δ) του κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμού (ΕΕ) 2025/1143 της Επιτροπής:

Υπεύθυνη δήλωση του ιδίου του ενδιαφερομένου περί εχεγγύων εντιμότητας και εξουσιοδότηση προς την ΕΑΚΑΑ να ζητήσει πληροφορίες βάσει του άρθρου 19 παράγραφος 1 στοιχείο ε) του κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμού (ΕΕ) 2025/1143:

Ελάχιστος χρόνος (κατά προσέγγιση) που θα αφιερωθεί στην εκτέλεση των καθηκόντων του προσώπου εντός του ΠΕΔΕΣΥ:

Δήλωση τυχόν δυνητικών συγκρούσεων συμφερόντων που μπορεί να υπάρχουν ή να προκύψουν κατά την εκτέλεση των καθηκόντων και πώς διευθετούνται οι εν λόγω συγκρούσεις:

Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με την αξιολόγηση ότι το μέλος έχει επαρκώς καλή φήμη, διαθέτει επαρκείς γνώσεις, ικανότητες και εμπειρία και αφιερώνει αρκετό χρόνο στην εκτέλεση των καθηκόντων του, σύμφωνα με το άρθρο 27στ παράγραφος 3 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 600/2014:

Ημερομηνία έναρξης ισχύος του διορισμού:

[Παραθέστε τις πληροφορίες αυτές εδώ, ή εξηγήστε πώς θα παρασχεθούν οι πληροφορίες, ή αναφέρετε τα σχετικά παραρτήματα που περιέχουν τις πληροφορίες]

Μέλος [Ν]

Ονοματεπώνυμο:

Ημερομηνία και τόπος γέννησης:

Προσωπικός εθνικός αριθμός ταυτότητας ή ισοδύναμο:

Διεύθυνση κατοικίας:

Θέση:

Επισυνάπτεται βιογραφικό σημείωμα στην αίτηση: Ναι/Όχι

Επαγγελματική πείρα και άλλη σχετική πείρα:

Τίτλοι σπουδών και συναφής κατάρτιση:

Επιβεβαίωση, εάν είναι δυνατόν μέσω επίσημου πιστοποιητικού, της ύπαρξης λευκού ποινικού μητρώου όσον αφορά νομιμοποίηση εσόδων από εγκληματικές δραστηριότητες, χρηματοδότηση της τρομοκρατίας, παροχή χρηματοπιστωτικών ή συναφών με δεδομένα υπηρεσιών, πράξεις απάτης ή απιστίας Ή υπεύθυνη δήλωση του ιδίου του ενδιαφερομένου περί εχεγγύων εντιμότητας και εξουσιοδότηση προς την ΕΑΚΑΑ να ζητήσει πληροφορίες βάσει του άρθρου 19 παράγραφος 1 στοιχείο δ) του κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμού (ΕΕ) 2025/1143:

Υπεύθυνη δήλωση του ιδίου του ενδιαφερομένου περί εχεγγύων εντιμότητας και εξουσιοδότηση προς την ΕΑΚΑΑ να ζητήσει πληροφορίες βάσει του άρθρου 19 παράγραφος 1 στοιχείο ε) του κατ’ εξουσιοδότηση κανονισμού (ΕΕ) 2025/1143:

Ελάχιστος χρόνος (κατά προσέγγιση) που θα αφιερωθεί στην εκτέλεση των καθηκόντων του προσώπου εντός του ΠΕΔΕΣΥ:

Δήλωση τυχόν δυνητικών συγκρούσεων συμφερόντων που μπορεί να υπάρχουν ή να προκύψουν κατά την εκτέλεση των καθηκόντων και πώς διευθετούνται οι εν λόγω συγκρούσεις:

Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με την αξιολόγηση ότι το μέλος έχει επαρκώς καλή φήμη, διαθέτει επαρκείς γνώσεις, ικανότητες και εμπειρία και αφιερώνει αρκετό χρόνο στην εκτέλεση των καθηκόντων του, σύμφωνα με το άρθρο 27στ παράγραφος 3 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 600/2014:

Ημερομηνία έναρξης ισχύος του διορισμού:

[Παραθέστε τις πληροφορίες αυτές εδώ, ή εξηγήστε πώς θα παρασχεθούν οι πληροφορίες, ή αναφέρετε τα σχετικά παραρτήματα που περιέχουν τις πληροφορίες]

—

Πλήρης επικαιροποιημένος κατάλογος μελών του διοικητικού οργάνου:

Όνομα:

Θέση:

Ημερομηνία έναρξης ισχύος του διορισμού: