FORMULAR FÜR DIE UNTERSTÜTZUNGSBEKUNDUNG — TEIL A (1)

(Für Mitgliedstaaten, in denen die Angabe einer persönlichen Identifikationsnummer/der Nummer eines persönlichen Ausweispapiers nicht vorgeschrieben ist.)

Soweit nichts anderes festgelegt wurde, müssen alle Felder dieses Formulars ausgefüllt werden.

VON DEN ORGANISATOREN VORAUSZUFÜLLEN:

1. Die auf diesem Formular angegebenen Unterzeichner

Bitte je Liste nur einen Mitgliedstaat ankreuzen.

haben ihren Wohnsitz in:

IE

UK

haben ihren Wohnsitz in oder sind Staatsbürger von:

EE

NL

SK

FI

haben ihren Wohnsitz in oder sind Staatsbürger von (im Ausland lebende Bürger, sofern sie die zuständigen Behörden ihres Landes über ihren Wohnsitz in Kenntnis gesetzt haben):

BE

DK

DE

LU

2. Registriernummer der Europäischen Kommission:

3. Datum der Registrierung:

4. Internetadresse dieser geplanten Bürgerinitiative im Register der Europäischen Kommission:

5. Bezeichnung dieser geplanten Bürgerinitiative:

6. Gegenstand:

7. Wichtigste Ziele:

8. Namen und E-Mail-Adressen der registrierten Kontaktpersonen:

9. Namen der übrigen registrierten Organisatoren:

10. Website dieser geplanten Bürgerinitiative (sofern vorhanden):

VON DEN UNTERZEICHNERN IN GROSSBUCHSTABEN AUSZUFÜLLEN:

„Hiermit bestätige ich, dass die in diesem Formular gemachten Angaben zutreffend sind und ich diese geplante Bürgerinitiative bisher noch nicht unterstützt habe.“

VOLLSTÄNDIGE VORNAMEN

FAMILIENNAMEN (2)

WOHNSITZ (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land) (3)

GEBURTSDATUM UND -ORT (4)

STAATSANGEHÖRIGKEIT

DATUM UND UNTERSCHRIFT (5)

(1) Das Formular ist auf einem Blatt auszudrucken. Die Organisatoren können ein zweiseitig bedrucktes Blatt verwenden.

(2) Im Fall der Niederlande und der Slowakei bitte auch den Geburtsnamen eintragen.

(3) Im Fall Finnlands bitte nur das Land des ständigen Wohnsitzes eintragen.

(4) Im Fall Irlands, Finnlands und des Vereinigten Königreichs bitte nur das Geburtsdatum eintragen.

(5) Das Formular muss nicht unterschrieben werden, sofern die Unterstützung mithilfe eines Online-Sammelsystems im Sinne von Artikel 6 der Verordnung (EU) Nr. 211/2011 bekundet wird.

Erklärung zum Datenschutz: Gemäß Artikel 10 der Richtlinie 95/46/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 24. Oktober 1995 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr werden die auf diesem Formular für die Organisatoren der geplanten Initiative bereitgestellten personenbezogenen Daten nur der zuständigen Behörde für die Zwecke der Überprüfung und Bescheinigung der Anzahl der eingegangenen gültigen Unterstützungsbekundungen für die geplante Bürgerinitiative zur Verfügung gestellt (siehe Artikel 8 der Verordnung (EU) Nr. 211/2011 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Februar 2011 über die Bürgerinitiative) und, sofern dies notwendig ist, für die Zwecke der rechtlichen oder verwaltungstechnischen Verfahren im Zusammenhang mit der geplanten Bürgerinitiative weiterverarbeitet (siehe Artikel 12 der Verordnung (EU) Nr. 211/2011). Die Angaben dürfen für keine anderen Zwecke verwendet werden. Die betroffenen Personen haben das Recht auf Zugang zu ihren personenbezogenen Daten. Alle Unterstützungsbekundungen werden spätestens 18 Monate nach Registrierung der geplanten Bürgerinitiative oder — wenn entsprechende rechtliche oder verwaltungstechnische Verfahren laufen — spätestens eine Woche nach Abschluss der betreffenden Verfahren vernichtet.

FORMULAR FÜR DIE UNTERSTÜTZUNGSBEKUNDUNG — TEIL B (1)

(Für Mitgliedstaaten, in denen die Angabe einer persönlichen Identifikationsnummer/der Nummer eines persönlichen Ausweispapiers vorgeschrieben ist.)

Soweit nichts anderes festgelegt wurde, müssen alle Felder dieses Formulars ausgefüllt werden.

VON DEN ORGANISATOREN VORAUSZUFÜLLEN:

1. Die auf diesem Formular angegebenen Unterzeichner haben eine persönliche Identifikationsnummer/Nummer eines persönlichen Ausweispapiers von:

Bitte je Liste nur einen Mitgliedstaat ankreuzen.

BG

CZ

EL

ES

FR

HR

IT

CY

LV

LT

HU

MT

AT

PL

PT

RO

SI

SE

Hinweise zur persönlichen Identifikationsnummer/Nummer eines persönlichen Ausweispapiers, von denen mindestens eine anzugeben ist — siehe Teil C.

2. Registriernummer der Europäischen Kommission:

3. Datum der Registrierung:

4. Internetadresse dieser geplanten Bürgerinitiative im Register der Europäischen Kommission:

5. Bezeichnung dieser geplanten Bürgerinitiative:

6. Gegenstand:

7. Wichtigste Ziele:

8. Namen und E-Mail-Adressen der registrierten Kontaktpersonen:

9. Namen der übrigen registrierten Organisatoren:

10. Website dieser geplanten Bürgerinitiative (sofern vorhanden):

VON DEN UNTERZEICHNERN IN GROSSBUCHSTABEN AUSZUFÜLLEN:

„Hiermit bestätige ich, dass die in diesem Formular gemachten Angaben zutreffend sind und ich diese geplante Bürgerinitiative bisher noch nicht unterstützt habe.“

VOLLSTÄNDIGE VORNAMEN

FAMILIENNAMEN (2)

WOHNSITZ (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land) (3)

GEBURTSDATUM UND -ORT (4)

STAATSANGEHÖRIGKEIT

PERSÖNLICHE IDENTIFIKATIONSNUMMER/ART UND NUMMER DES PERSOALAUSWEISPAPIERS (5)

DATUM UND UNTERSCHRIFT (6)

(1) Das Formular ist auf einem Blatt auszudrucken. Die Organisatoren können ein zweiseitig bedrucktes Blatt verwenden.

(2) Im Fall Bulgariens und Griechenlands auch den Namen des Vaters eintragen; im Fall Griechenlands auch den Geburtsnamen eintragen.

(3) Nur im Fall Frankreichs, Kroatiens, Italiens, Österreichs, Polens und Rumäniens.

(4) Im Fall Griechenlands, Spaniens, Maltas, Portugals und Rumäniens bitte nur das Geburtsdatum angeben; im Fall Frankreichs, Italiens, Österreichs und Sloweniens bitte sowohl das Geburtsdatum als auch den Geburtsort eintragen. Im Fall der übrigen Mitgliedstaaten sind keine Angaben in dieser Spalte erforderlich.

(5) Bei italienischen Ausweispapieren bitte auch die ausstellende Behörde eintragen.

(6) Das Formular muss nicht unterschrieben werden, sofern die Unterstützung mithilfe eines Online-Sammelsystems im Sinne von Artikel 6 der Verordnung (EU) Nr. 211/2011 bekundet wird.

Erklärung zum Datenschutz: Gemäß Artikel 10 der Richtlinie 95/46/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 24. Oktober 1995 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr werden die auf diesem Formular für die Organisatoren der geplanten Initiative bereitgestellten personenbezogenen Daten nur der zuständigen Behörde für die Zwecke der Überprüfung und Bescheinigung der Anzahl der eingegangenen gültigen Unterstützungsbekundungen für die geplante Bürgerinitiative zur Verfügung gestellt (siehe Artikel 8 der Verordnung (EU) Nr. 211/2011 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Februar 2011 über die Bürgerinitiative) und, sofern dies notwendig ist, für die Zwecke der rechtlichen oder verwaltungstechnischen Verfahren im Zusammenhang mit der geplanten Bürgerinitiative weiterverarbeitet (siehe Artikel 12 der Verordnung (EU) Nr. 211/2011). Die Angaben dürfen für keine anderen Zwecke verwendet werden. Die betroffenen Personen haben das Recht auf Zugang zu ihren personenbezogenen Daten. Alle Unterstützungsbekundungen werden spätestens 18 Monate nach Registrierung der geplanten Bürgerinitiative oder — wenn entsprechende rechtliche oder verwaltungstechnische Verfahren laufen — spätestens eine Woche nach Abschluss der betreffenden Verfahren vernichtet.

1. Vollständige Namen, Postanschriften und E-Mail-Adressen der Kontaktpersonen (Vertreter und Stellvertreter des Bürgerausschusses):

2. Bezeichnung der geplanten Bürgerinitiative:

3. Registriernummer der Kommission:

4. Datum der Registrierung:

5. Anzahl der Unterzeichner aus (Bezeichnung des Mitgliedstaats):

6. Gesamtzahl der gesammelten Unterstützungsbekundungen:

7. Zahl der Mitgliedstaaten, in denen die Mindestzahl der Unterzeichner erreicht wird:

8. Anlagen:

(Beizufügen sind alle Unterstützungsbekundungen von Unterzeichnern, die von den betreffenden Mitgliedstaaten überprüft werden müssen.

Gegebenenfalls sind die entsprechenden Bescheinigungen über die Übereinstimmung des Online-Sammelsystems mit der Verordnung (EU) Nr. 211/2011 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Februar 2011 über die Bürgerinitiative beizufügen.)

9. Hiermit erkläre ich, dass die Angaben in diesem Formular zutreffend sind und dass die Sammlung der Unterstützungsbekundungen in Einklang mit Artikel 5 der Verordnung (EU) Nr. 211/2011 erfolgt ist.

10. Datum und Unterschrift einer der Kontaktpersonen (Vertreter/Stellvertreter (1)):

(1) Nichtzutreffendes streichen.

1. Bezeichnung der Bürgerinitiative:

2. Registriernummer der Kommission:

3. Datum der Registrierung:

4. Anzahl der eingegangenen gültigen Unterstützungsbekundungen (mindestens eine Million):

5. Anzahl der von den Mitgliedstaaten bestätigten Unterzeichner:

BE

BG

CZ

DK

DE

EE

IE

EL

ES

FR

HR

IT

CY

LV

LT

LU

Anzahl der Unter-zeichner

HU

MT

NL

AT

PL

PT

RO

SI

SK

FI

SE

UK

INSGESAMT

Anzahl der Unter-zeichner

6. Vollständige Namen, Postanschriften und E-Mail-Adressen der Kontaktpersonen (Vertreter und Stellvertreter des Bürgerausschusses) (1).

7. Alle Quellen zur Unterstützung und Finanzierung der Initiative einschließlich der Höhe der finanziellen Unterstützung zum Zeitpunkt der Einreichung sind anzugeben (1):

8. Hiermit erkläre ich, dass die Angaben in diesem Formular zutreffend sind und dass alle in der Verordnung (EU) Nr. 211/2011 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Februar 2011 über die Bürgerinitiative festgelegten einschlägigen Verfahren und Bedingungen eingehalten wurden.

Datum und Unterschrift einer der Kontaktpersonen (Vertreter/Stellvertreter (2)):

9. Anlagen:

(Alle Bescheinigungen sind beizufügen.)

(1) Erklärung zum Datenschutz: Gemäß Artikel 11 der Verordnung (EG) Nr. 45/2001 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 18. Dezember 2000 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten durch die Organe und Einrichtungen der Gemeinschaft und zum freien Datenverkehr werden die betroffenen Personen davon in Kenntnis gesetzt, dass die betreffenden personenbezogenen Daten für die Zwecke des Verfahrens im Zusammenhang mit der Bürgerinitiative von der Kommission erfasst werden. Im Online-Register der Kommission werden nur die vollständigen Namen der Organisatoren, die E-Mail-Adressen der Kontaktpersonen und Angaben zu den Quellen für Unterstützung und Finanzmittel veröffentlicht. Die betroffenen Personen haben das Recht, gegen die Veröffentlichung ihrer personenbezogenen Daten aus zwingenden berechtigten Gründen, die sich aus ihrer persönlichen Situation ergeben, Widerspruch einzulegen, jederzeit die Richtigstellung dieser Angaben sowie nach Ablauf eines Zeitraums von zwei Jahren ab dem Zeitpunkt der Registrierung einer geplanten Bürgerinitiative die Entfernung dieser Angaben aus dem Online-Register der Kommission zu verlangen.

(2) Nichtzutreffendes streichen.