ANHANG I
FORMBLATT I
Bescheinigung gemäß Artikel 5 der Verordnung (EU) Nr. 606/2013 des Europäischen Parlaments und des Rates über die gegenseitige Anerkennung von Schutzmaßnahmen in Zivilsachen (1)
1. Datum der Anordnung der Schutzmaßnahme (TT/MM/JJJJ):
2. Datum, an dem die Schutzmaßnahme rechtskräftig wurde, wenn es sich um unterschiedliche Daten handelt [fakultativ] (TT/MM/JJJJ):
3. Aktenzeichen der Schutzmaßnahme [fakultativ]:
4. Behörde, die die Schutzmaßnahme angeordnet hat, wenn es sich um eine andere Behörde handelt als die, die die Bescheinigung ausstellt [fakultativ]
4.1. Offizielle Bezeichnung:
4.2. Vollständige Anschrift
4.2.1. Straße und Hausnummer/Postfach:
4.2.2. Stadt:
4.2.3. Postleitzahl:
4.2.4. Mitgliedstaat
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UK
Sonstige:
4.3. Telefon:
4.4. Fax [fakultativ]:
4.5. E-Mail [fakultativ]:
4.6. Kontaktperson (fakultativ)
4.6.1. Name und Vorname(n):
5. Datum der Ausstellung der Bescheinigung (TT/MM/JJJJ):
(1) Weitere Informationen über nationale Schutzmaßnahmen in Zivilsachen in den EU-Mitgliedstaaten, die von den Mitgliedstaaten im Rahmen des Europäischen Justiziellen Netzes bereitgestellt wurden, sind im E-Justiz-Portal erhältlich.
6. Aktenzeichen der Bescheinigung:
7. Behörde, die die Bescheinigung ausstellt
7.1. Offizielle Bezeichnung:
7.2. Vollständige Anschrift
7.2.1. Straße und Hausnummer/Postfach:
7.2.2. Stadt:
7.2.3. Postleitzahl:
7.2.4. Mitgliedstaat
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Sonstige:
7.3. Telefon:
7.4. Fax [fakultativ]:
7.5. E-Mail [fakultativ]:
7.6. Kontaktperson [fakultativ]
7.6.1. Name und Vorname(n):
7.6.2. Telefon [fakultativ]:
7.6.3. Fax [fakultativ]:
7.6.4. E-Mail [fakultativ]:
7.6.5. Bitte geben Sie an, welche Sprache(n) zur eventuellen Kommunikation mit der ausstellenden Behörde zusätzlich zu den für die Transkription und Übersetzung der Bescheinigung erforderlichen offiziellen Sprachen verwendet werden kann (können) [fakultativ].
BG
ES
CS
DE
ET
EL
EN
FR
GA
HR
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LV
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HU
MT
NL
PL
PT
RO
SK
SL
FI
SV
Sonstige:
8. Informationen zur geschützten Person
8.1. Name und Vorname(n):
8.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ):
8.3. Geburtsort [fakultativ]:
8.4. Kennnummer [fakultativ]:
8.5. Postanschrift für die Zustellung an die geschützte Person. Es ist zu beachten, dass diese Anschrift unter Umständen der gefährdenden Person mitgeteilt wird.
8.5.1. Straße und Hausnummer/Postfach:
8.5.2. Stadt:
8.5.3. Postleitzahl:
8.5.4. Land
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UK
Sonstige:
8.5.5. E-Mail [fakultativ]:
9. Informationen zur gefährdenden Person
9.1. Name und Vorname(n):
9.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) [fakultativ]:
9.3. Geburtsort [fakultativ]:
9.4. Kennnummer [fakultativ]:
9.5. Postanschrift für die Zustellung
9.5.1. Straße und Hausnummer/Postfach:
9.5.2. Stadt:
9.5.3. Postleitzahl:
9.5.4. Land
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Sonstige:
9.5.5. E-Mail [fakultativ]:
10. Spezifikation der durch die Bescheinigung bescheinigten Schutzmaßnahme
10.1. Welche der nachstehenden Verpflichtungen sind der gefährdenden Person durch die Schutzmaßnahme auferlegt worden? (Die Schutzmaßnahme könnte mehrere Arten von Verpflichtungen umfassen.)
10.1.1.
Verbot oder Regelung des Betretens der Orte, an denen die geschützte Person wohnt, an denen sie arbeitet, die sie regelmäßig aufsucht oder an denen sie sich aufhält
10.1.1.1. Bitte geben Sie die Anschrift des Ortes an, für den das Verbot oder die Regelung gilt, wenn eine konkrete Anschrift verfügbar ist [fakultativ]
10.1.1.1.1. Vollständige Anschrift
10.1.1.1.1.1. Straße und Hausnummer/Postfach:
10.1.1.1.1.2. Stadt:
10.1.1.1.1.3. Postleitzahl:
10.1.1.1.1.4. Mitgliedstaat
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Sonstige
10.1.1.2. Bitte geben Sie die Funktion des betreffenden Ortes oder die Ausdehnung der durch die Schutzmaßnahme erfassten Fläche an
10.1.1.2.1. Wohnort der geschützten Person
10.1.1.2.2. Arbeitsplatz der geschützten Person
10.1.1.2.3. Ort, den die geschützte Person regelmäßig besucht oder an dem sie sich regelmäßigaufhält
Bitte präzisieren Sie die Art des Ortes:
10.1.1.2.3.1. Schule/Bildungseinrichtung
10.1.1.2.3.2. Wohnort von Angehörigen oder Freunden
10.1.1.2.3.3. religiöse Einrichtung
10.1.1.2.3.4. Krankenhaus oder Gesundheitseinrichtung
10.1.1.2.3.5. Sonstige:
10.1.1.3. Bitte geben Sie an, ob die der gefährdenden Person durch die Schutzmaßnahme auferlegte Verpflichtung für ein abgegrenztes Gebiet gilt
10.1.1.3.1. Nein, die Schutzmaßnahme gilt nur für die angegebene konkrete Anschrift
10.1.1.3.2. Ja, die Schutzmaßnahme gilt für den ungefähren Radius um die konkrete Anschrift (Meter):
10.1.1.4 Wenn die Schutzmaßnahme nur eine Regelung für das Betreten des oben genannten Ortes umfasst, präzisieren Sie bitte den Inhalt dieser Regelung:
Wenn Sie einen anderen Ort hinzufügen möchten, füllen Sie bitte ein gesondertes Blatt aus und fügen Sie es diesem Formular hinzu
10.1.2.
Verbot oder Regelung jeglicher Art von Kontakt — telefonisch, auf elektronischem Weg oder per Post oder Fax oder mit anderen Mitteln — mit der geschützten Person;
10.1.2.1. Bitte geben Sie an, ob die Schutzmaßnahme eine Regelung umfasst, die der gefährdenden Person erlaubt, die geschützte Person zu kontaktieren
10.1.2.1.1. Nein, die Schutzmaßnahme umfasst ein umfassendes Verbot, das alle Formen von Kontakt abdeckt
10.1.2.1.2. Ja, die Schutzmaßnahme erlaubt einen Kontakt in bestimmten Formen (Sie können mehr als ein Kästchen ankreuzen)
10.1.2.1.2.1. Bitte präzisieren Sie, in welcher Form:
Telefon
Post
Fax
E-Mail und andere elektronische Kommunikationsmittel
Dritte Person
Sonstige:
Ja, die Schutzmaßnahme erlaubt Kontakt unter bestimmten Umständen
10.1.2.1.2.2. Bitte präzisieren Sie diese Umstände
10.1.2.1.2.2.1. Praktische Regelungen für die Ausübung der Zugangsrechte in Bezug auf das Kind/die Kinder der geschützten Person
10.1.2.1.2.2.2. Regelungen betreffend die Unterhaltszahlung für die geschützte Person oder ihr(e) Kind(er)
10.1.2.1.2.2.3. Sonstige:
10.1.3.
das Verbot, sich der geschützten Person mehr als bis auf eine vorgeschriebene Entfernung zu nähern, oder eine entsprechende Regelung
10.1.3.1. Bitte präzisieren Sie die Entfernung, die sich die gefährdende Person von der geschützten Person fernzuhalten hat (in Metern):
10.1.3.2. Wenn die Schutzmaßnahme nur eine Regelung für die Annäherung an die geschützte Person umfasst, präzisieren Sie bitte den Inhalt dieser Regelung:
10.2. Sonstige Bemerkungen zu den vorstehenden Informationen (fakultativ):
11. Dauer der Schutzmaßnahme
Bitte geben Sie die Dauer der der gefährdenden Person auferlegten Verpflichtungen an, in Bezug auf:
11.1. das Verbot oder die Regelung des Betretens des Ortes, an dem die geschützte Person wohnt, an dem sie arbeitet, den sie regelmäßig aufsucht oder an dem sie sich regelmäßig aufhält
— Jahr(e):
— Monat(e):
— Tage:
— Sonstige:
Wenn sie unter Ziffer 10.1.1 andere Orte hinzugefügt haben, geben Sie bitte die Dauer der Schutzmaßnahmen für jeden Ort auf einem gesonderten Blatt an und fügen Sie es diesem Formular bei
11.2. ein Verbot oder eine Regelung jeglicher Art von Kontakt — telefonisch, auf elektronischem Weg oder per Post oder Fax oder mit anderen Mitteln — zu der geschützten Person;
— Jahr(e):
— Monat(e):
— Tage:
— Sonstige:
11.3. ein Verbot, sich der geschützten Person mehr als bis auf eine vorgeschriebene Entfernung zu nähern, oder eine entsprechende Regelung
— Jahr(e):
— Monat(e):
— Tage:
— Sonstige:
12. Dauer der Wirkung der Anerkennung (2)
Bitte nennen Sie den Zeitpunkt, an dem die Wirkung der Anerkennung auf der Grundlage der in Artikel 4 Absatz 4 vorgesehenen Methode ausläuft (12 Monate, gerechnet ab dem Tag der Ausstellung der Bescheinigung (siehe Feld 5), aber nicht über die Laufzeit der ursprünglichen Schutzmaßnahme (siehe Feld 11)) (TT/MM/JJJJ) hinausgehend):
13. Informationen zu den Erfordernissen für die Ausstellung der Bescheinigung gemäß Artikel 6 der Verordnung (EU) Nr. 606/2013
Bitte beachten Sie, dass nicht sowohl 13.1 als auch 13.2 angekreuzt werden könnenr
13.1. Die Schutzmaßnahme wurde bei Nichteinlassung auf das Verfahren angeordnet
13.1.1. Bitte angeben, ob das verfahrenseinleitende Schriftstück oder ein gleichwertiges Schriftstück der gefährdenden Person zugestellt wurde oder diese auf andere Weise so rechtzeitig und in einer Weise über die Einleitung des Verfahrens unterrichtet wurde, die es ihr ermöglichte, ihre Verteidigung zu organisieren
(2) Wird die Dauer einer ersten, zeitlich befristeten Schutzmaßnahme verlängert, so muss eine neue Bescheinigung ausgestellt werden.
13.1.1.1. Ja
13.1.1.2. Nein (bitte beachten Sie, dass die Bescheinigung nicht ausgestellt werden kann)
13.2. Die Schutzmaßnahme wurde im Rahmen eines Verfahrens angeordnet, in dem eine vorherige Unterrichtung der gefährdenden Person nicht vorgesehen ist („Ex-parte-Verfahren“)
13.2.1. Bitte geben Sie an, ob die gefährdende Person das Recht hatte, gegen die Schutzmaßnahme einen Rechtsbehelf einzulegen
13.2.1.1. Ja
13.2.1.2. Nein (bitte beachten Sie, dass die Bescheinigung nicht ausgestellt werden kann)
13.3. Die Schutzmaßnahme ist der gefährdenden Person mitgeteilt worden
13.3.1. Ja
13.3.2. Nein ((bitte beachten Sie, dass die Bescheinigung nicht ausgestellt werden kann)
14. Unterrichtung über die Rechte aufgrund der Artikel 9 und 13 der Verordnung (EU) Nr. 606/2013
14.1. Bitte nehmen Sie zur Kenntnis, dass die geschützte Person oder die gefährdende Person gemäß Artikel 9 der Verordnung das Recht haben, bei der Ausstellungsbehörde des Ursprungsmitgliedstaats um Berichtigung der Bescheinigung (wenn aufgrund eines Schreibfehlers eine Abweichung zwischen der Schutzmaßnahme und der Bescheinigung besteht) oder Aufhebung der Bescheinigung (wenn sie unter Berücksichtigung der Voraussetzungen gemäß Artikel 6 und des Anwendungsbereichs dieser Verordnung offenkundig zu Unrecht erteilt wurde) zu ersuchen.
Eine solche Berichtigung und/oder Aufhebung kann aus denselben Gründen auch auf eigene Initiative der Ausstellungsbehörde des Ursprungsmitgliedstaats beschlossen werden.
14.2. Bitte beachten Sie, dass die gefährdende Person das gemäß Artikel 13 der Verordnung garantierte Recht ausüben kann: Recht, die Versagung der Anerkennung oder Vollstreckung der Schutzmaßnahme zu beantragen, in Fällen, in denen die Anerkennung oder Vollstreckung der öffentlichen Ordnung des ersuchten Mitgliedstaats (a) offensichtlich widersprechen würde, oder (b) mit einer Entscheidung unvereinbar ist, die im ersuchten Mitgliedstaat ergangen oder anerkannt worden ist. Es gilt das Recht des ersuchten Mitgliedstaats. Die Versagung kann nicht damit begründet werden, dass das Recht des ersuchten Mitgliedstaats eine solche Maßnahme für denselben Sachverhalt nicht zulässt.
15. Sonstiges
15.1. Bitte geben Sie an, ob die geschützte Person im ausstellenden Mitgliedstaat eine Prozesskostenhilfe gemäß der Richtlinie 2003/8/EG des Rates vom 27. Januar 2003 zur Verbesserung des Zugangs zum Recht bei Streitsachen mit grenzüberschreitendem Bezug durch Festlegung gemeinsamer Mindestvorschriften für die Prozesskostenhilfe in derartigen Streitsachen erhalten hat [fakultativ]
15.1.1. Ja
15.1.2. Nein
, den
Für die Zwecke der Anerkennung muss der Bescheinigung die Kopie der Schutzmaßnahme beigefügt sein, die die für ihre Beweiskraft erforderlichen Voraussetzungen erfüllt (Artikel 4 Absatz 2 Buchstabe a).
Bitte drucken Sie das Formular in der/den Amtssprache(n) aus, die der ersuchte Mitgliedstaat zugelassen hat, und versehen es mit einem Stempel oder authentifizieren es anderweitig.
