BESTÄTIGUNG ALS EUROPÄISCHER VOLLSTRECKUNGSTITEL — ENTSCHEIDUNG

1. Ursprungsmitgliedstaat: Belgien Tschechische Republik Deutschland Estland Griechenland Spanien Frankreich Irland Italien Zypern Lettland Litauen Luxemburg Ungarn Malta Niederlande

Österreich Polen Portugal Slowakei Slowenien Finnland

Schweden Vereinigtes Königreich

2. Gericht, das die Bestätigung ausgestellt hat

2.1 Bezeichnung:

2.2 Anschrift:

2.3 Tel./Fax/E-Mail:

3. Falls abweichend, Gericht, das die Entscheidung erlassen hat

3.1 Bezeichnung:

3.2 Anschrift:

3.3 Tel./Fax/E-Mail:

4. Entscheidung

4.1 Datum:

4.2 Aktenzeichen:

4.3 Parteien

4.3.1 Name(n) und Anschrift(en) des/der Gläubiger(s):

4.3.2 Name(n) und Anschrift(en) des/der Schuldner(s):

5. Geldforderung laut Bestätigung

5.1 Betrag:

5.1.1 Währung:

Euro

Pfund Sterling maltesische Lira

Tolar andere Währung

(bitte angeben)

Zypern-Pfund

Forint

Zloty

tschechische Krone

Litas schwedische Krone

estnische Krone

Lats slowakische Krone

5.1.2 Falls sich die Geldforderung auf eine wiederkehrende Leistung bezieht

5.1.2.1 Höhe jeder Rate:

5.1.2.2 Fälligkeit der ersten Rate:

5.1.2.3 Fälligkeit der nachfolgenden Raten:

wöchentlich monatlich andere Zeitabstände (bitte angeben)

5.1.2.4 Laufzeit der Forderung

5.1.2.4.1 Derzeit unbestimmt oder

5.1.2.4.2 Fälligkeit der letzten Rate:

5.2 Zinsen

5.2.1 Zinssatz

5.2.1.1 … % oder

5.2.1.2 … % über dem Basissatz der EZB (1)

5.2.1.3 Anderer Wert (bitte angeben):

5.2.2 Fälligkeit der Zinsen:

5.3 Höhe der zu ersetzenden Kosten, falls in der Entscheidung angegeben:

6. Die Entscheidung ist im Ursprungsmitgliedstaat vollstreckbar

7. Gegen die Entscheidung kann noch ein Rechtsmittel eingelegt werden

Ja Nein

8. Gegenstand der Entscheidung ist eine unbestrittene Forderung im Sinne von Artikel 3 Absatz 1

9. Die Entscheidung steht im Einklang mit Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe b

10. Die Entscheidung betrifft Verbrauchersachen

Ja Nein

10.1 Wenn ja:

Der Schuldner ist der Verbraucher

Ja Nein

10.2 Wenn ja:

Der Schuldner hat seinen Wohnsitz im Ursprungsmitgliedstaat (im Sinne von Artikel 59 der Verordnung (EG) Nr. 44/2001)

11. Zustellung des verfahrenseinleitenden Schriftstücks nach Maßgabe von Kapitel III, sofern anwendbar

Ja Nein

11.1 Die Zustellung ist gemäß Artikel 13 erfolgt

oder die Zustellung ist gemäß Artikel 14 erfolgt

oder der Schuldner hat das Schriftstück nachweislich im Sinne von Artikel 18 Absatz 2 erhalten

11.2 Ordnungsgemäße Unterrichtung

Der Schuldner wurde nach Maßgabe der Artikel 16 und 17 unterrichtet

12. Zustellung von Ladungen, sofern anwendbar

Ja Nein

(1) Von der Europäischen Zentralbank auf ihre Hauptrefinanzierungsoperationen angewendeter Zinssatz.

12.1 Die Zustellung ist gemäß Artikel 13 erfolgt

oder die Zustellung ist gemäß Artikel 14 erfolgt

oder der Schuldner hat die Ladung nachweislich im Sinne von Artikel 18 Absatz 2 erhalten

12.2 Ordnungsgemäße Unterrichtung

Der Schuldner wurde nach Maßgabe des Artikels 17 unterrichtet

13. Heilung von Verfahrensmängeln infolge der Nichteinhaltung der Mindestvorschriften gemäß Artikel 18 Absatz 1

13.1 Die Entscheidung wurde gemäß Artikel 13 zugestellt

oder die Entscheidung wurde gemäß Artikel 14 zugestellt

oder der Schuldner hat die Entscheidung nachweislich im Sinne von Artikel 18 Absatz 2 erhalten

13.2 Ordnungsgemäße Unterrichtung

Der Schuldner wurde nach Maßgabe des Artikels 18 Absatz 1 Buchstabe b unterrichtet

13.3 Der Schuldner hatte die Möglichkeit, einen Rechtsbehelf gegen die Entscheidung einzulegen

Ja Nein

13.4 Der Schuldner hat keinen Rechtsbehelf gemäß den einschlägigen Verfahrensvorschriften eingelegt

Ja Nein Geschehen zu am

Unterschrift und/oder Stempel

BESTÄTIGUNG ALS EUROPÄISCHER VOLLSTRECKUNGSTITEL — GERICHTLICHER VERGLEICH

1. Ursprungsmitgliedstaat: Belgien Tschechische Republik Deutschland Estland Griechenland Spanien Frankreich Irland Italien Zypern Lettland Litauen Luxemburg Ungarn Malta Niederlande

Österreich Polen Portugal Slowakei Slowenien Finnland

Schweden Vereinigtes Königreich

2. Gericht, das die Bestätigung ausgestellt hat

2. Bezeichnung:

2.2 Anschrift:

2.3 Tel./Fax/E-Mail:

3. Falls abweichend, Gericht, das den Vergleich gebilligt hat oder vor dem er geschlossen wurde

3.1 Bezeichnung:

3.2 Anschrift:

3.3 Tel./Fax/E-Mail:

4. Gerichtlicher Vergleich

4.1 Datum:

4.2 Aktenzeichen:

4.3 Parteien

4.3.1 Name(n) und Anschrift(en) des/der Gläubiger(s):

4.3.2 Name(n) und Anschrift(en) des/der Schuldner(s):

5. Geldforderung laut Bestätigung

5.1 Betrag:

5.1.1 Währung:

Euro

Pfund Sterling maltesische Lira

Tolar andere Währung (bitte angeben)

Zypern-Pfund

Forint

Zloty

tschechische Krone

Litas schwedische Krone

estnische Krone

Lats slowakische Krone

5.1.2 Falls sich die Geldforderung auf eine wiederkehrende Leistung bezieht

5.1.2.1 Höhe jeder Rate:

5.1.2.2 Fälligkeit der ersten Rate:

5.1.2.3 Fälligkeit der nachfolgenden Raten:

wöchentlich monatlich andere Zeitabstände (bitte angeben)

5.1.2.4 Laufzeit der Forderung

5.1.2.4.1 Derzeit unbestimmt oder

5.1.2.4.2 Fälligkeit der letzten Rate:

5.2 Zinsen

5.2.1 Zinssatz

5.2.1.1 … % oder

5.2.1.2 … % über dem Basissatz der EZB (1)

5.2.1.3 Anderer Wert (bitte angeben):

5.2.2 Fälligkeit der Zinsen:

5.3 Höhe der zu ersetzenden Kosten, falls im gerichtlichen Vergleich angegeben:

6. Der gerichtliche Vergleich ist im Ursprungsmitgliedstaat vollstreckbar Geschehen zu am

Unterschrift und/oder Stempel

(1) Von der Europäischen Zentralbank auf ihre Hauptrefinanzierungsoperationen angewendeter Zinssatz.

BESTÄTIGUNG ALS EUROPÄISCHER VOLLSTRECKUNGSTITEL — ÖFFENTLICHE URKUNDE

1. Ursprungsmitgliedstaat: Belgien Tschechische Republik Deutschland Estland Griechenland Spanien Frankreich Irland Italien Zypern Lettland Litauen Luxemburg Ungarn Malta Niederlande

Österreich Polen Portugal Slowakei Slowenien Finnland

Schweden Vereinigtes Königreich

2. Gericht/befugte Stelle, das/die die Bestätigung ausgestellt hat

2.1 Bezeichnung:

2.2 Anschrift:

2.3 Tel./Fax/E-Mail:

3. Falls abweichend, Gericht/befugte Stelle, das/die die öffentliche Urkunde aufgenommen oder registriert hat

3.1 Bezeichnung:

3.2 Anschrift:

3.3 Tel./Fax/E-Mail:

4. Öffentliche Urkunde

4.1 Datum:

4.2 Aktenzeichen:

4.3 Parteien

4.3.1 Name(n) und Anschrift(en) des/der Gläubiger(s):

4.3.2 Name(n) und Anschrift(en) des/der Schuldner(s):

5. Geldforderung laut Bestätigung

5.1 Betrag:

5.1.1 Währung:

Euro

Pfund Sterling maltesische Lira

Tolar andere Währung (bitte angeben)

Zypern-Pfund

Forint

Zloty

tschechische Krone

Litas schwedische Krone

estnische Krone

Lats slowakische Krone

5.1.2 Falls sich die Geldforderung auf eine wiederkehrende Leistung bezieht

5.1.2.1 Höhe jeder Rate:

5.1.2.2 Fälligkeit der ersten Rate:

5.1.2.3 Fälligkeit der nachfolgenden Raten:

wöchentlich monatlich andere Zeitabstände (bitte angeben)

5.1.2.4 Laufzeit der Forderung

5.1.2.4.1 Derzeit unbestimmt oder

5.1.2.4.2 Fälligkeit der letzten Rate:

5.2 Zinsen

5.2.1 Zinssatz

5.2.1.1 … % oder

5.2.1.2 … % über dem Basissatz der EZB (1)

5.2.1.3 Anderer Wert (bitte angeben):

5.2.2 Fälligkeit der Zinsen:

5.3 Höhe der zu ersetzenden Kosten, falls in der öffentlichen Urkunde angegeben:

6. Die öffentliche Urkunde ist im Ursprungsmitgliedstaat vollstreckbar Geschehen zu am

Unterschrift und/oder Stempel

(1) Von der Europäischen Zentralbank auf ihre Hauptrefinanzierungsoperationen angewendeter Zinssatz.

BESTÄTIGUNG ÜBER DIE AUSSETZUNG ODER EINSCHRÄNKUNG DER VOLLSTRECKBARKEIT

(Artikel 6 Absatz 2)

1. Ursprungsmitgliedstaat: Belgien Tschechische Republik Deutschland Estland Griechenland Spanien Frankreich Irland Italien Zypern Lettland Litauen Luxemburg Ungarn Malta Niederlande

Österreich Polen Portugal Slowakei Slowenien Finnland Schweden Vereinigtes Königreich

2. Gericht/befugte Stelle, das/die die Bestätigung ausgestellt hat

2.1 Bezeichnung:

2.2 Anschrift:

2.3 Tel./Fax/E-Mail:

3. Falls abweichend,

Gericht, das die Entscheidung erlassen hat (*)

Gericht, von dem der gerichtliche Vergleich gebilligt bzw. vor dem er geschlossen wurde (*)

Gericht/befugte Stelle, das/die die öffentliche Urkunde aufgenommen oder registriert hat (*)

3.1 Bezeichnung:

3.2 Anschrift:

3.3 Tel./Fax/E-Mail:

4. Entscheidung/gerichtlicher Vergleich/öffentliche Urkunde (*)

4.1 Datum:

4.2 Aktenzeichen:

4.3 Parteien

4.3.1 Name(n) und Anschrift(en) des/der Gläubiger(s):

4.3.2 Name(n) und Anschrift(en) des/der Schuldner(s):

5. Die Entscheidung/der gerichtliche Vergleich/die öffentliche Urkunde (*) wurde als Europäischer Vollstreckungstitel bestätigt, jedoch

5.1 ist die Entscheidung/der gerichtliche Vergleich/die öffentliche Urkunde (*) nicht mehr vollstreckbar

5.2 ist die Vollstreckung einstweilig

5.2.1 ausgesetzt

5.2.2 auf Sicherungsmaßnahmen beschränkt

5.2.3 von der Leistung einer Sicherheit abhängig gemacht, die noch aussteht

5.2.3.1 Höhe der Sicherheit:

5.2.3.2 Währung:

Euro

Pfund Sterling maltesische Lira

Tolar andere Währung (bitte angeben)

Zypern-Pfund

Forint

Zloty

tschechische Krone

Litas schwedische Krone

estnische Krone

Lats slowakische Krone

5.2.4 Sonstiges (bitte angeben) Geschehen zu am

Unterschrift und/oder Stempel

(*) Unzutreffendes streichen.

ERSATZBESTÄTIGUNG ALS EUROPÄISCHER VOLLSTRECKUNGSTITEL INFOLGE EINES RECHTSBEHELFS

(Artikel 6 Absatz 3)

A. Gegen folgende(n), als Europäischer Vollstreckungstitel bestätigte(n) Entscheidung/gerichtlichen Vergleich/öffentliche Urkunde (*) wurde ein Rechtsbehelf eingelegt:

1. Ursprungsmitgliedstaat: Belgien Tschechische Republik Deutschland Estland Griechenland Spanien Frankreich Irland Italien Zypern Lettland Litauen Luxemburg Ungarn Malta Niederlande

Österreich Polen Portugal Slowakei Slowenien Finnland

Schweden Vereinigtes Königreich

2. Gericht/befugte Stelle, das/die die Bestätigung ausgestellt hat

2.1 Bezeichnung:

2.2 Anschrift:

2.3 Tel./Fax/E-Mail:

3. Falls abweichend,

Gericht, das die Entscheidung erlassen hat (*)

Gericht, von dem der gerichtliche Vergleich gebilligt bzw. vor dem er geschlossen wurde (*)

Gericht/befugte Stelle, das/die die öffentliche Urkunde aufgenommen oder registriert hat (*)

3.1 Bezeichnung:

3.2 Anschrift:

3.3 Tel./Fax/E-Mail:

4. Entscheidung/gerichtlicher Vergleich/öffentliche Urkunde (*)

4.1 Datum:

4.2 Aktenzeichen:

4.3 Parteien

4.3.1 Name(n) und Anschrift(en) des/der Gläubiger(s):

4.3.2 Name(n) und Anschrift(en) des/der Schuldner(s):

B. Auf diesen Rechtsbehelf hin ist folgende Entscheidung ergangen, die hiermit als Europäischer Vollstreckungstitel bestätigt wird, der den ursprünglichen Europäischen Vollstreckungstitel ersetzt

1. Gericht

1.1 Bezeichnung:

1.2 Anschrift:

1.3 Tel./Fax/E-Mail:

2. Entscheidung

2.1 Datum:

2.2 Aktenzeichen:

3. Geldforderung laut Bestätigung

3.1 Betrag:

(*) Unzutreffendes streichen.

3.1.1 Währung:

Euro

Pfund Sterling maltesische Lira

Tolar andere Währung (bitte angeben)

Zypern-Pfund

Forint

Zloty

tschechische Krone

Litas schwedische Krone

estnische Krone

Lats slowakische Krone

3.1.2 Falls sich die Geldforderung auf eine wiederkehrende Leistung bezieht

3.1.2.1 Höhe jeder Rate:

3.1.2.2 Fälligkeit der ersten Rate:

3.1.2.3 Fälligkeit der nachfolgenden Raten:

wöchentlich monatlich andere Zeitabstände (bitte angeben)

3.1.2.4 Laufzeit der Forderung

3.1.2.4.1 Derzeit unbestimmt oder

3.1.2.4.2 Fälligkeit der letzten Rate:

3.2 Zinsen

3.2.1 Zinssatz

3.2.1.1 … % oder

3.2.1.2 … % über dem Basissatz der EZB

3.2.1.3 Anderer Wert (bitte angeben):

3.2.2 Fälligkeit der Zinsen:

3.3 Höhe der zu ersetzenden Kosten, falls in der Entscheidung angegeben:

4. Die Entscheidung ist im Ursprungsmitgliedstaat vollstreckbar

5. Gegen die Entscheidung können noch weitere Rechtsbehelfe eingelegt werden

Ja Nein

6. Die Entscheidung steht im Einklang mit Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe b

7. Die Entscheidung betrifft Verbrauchersachen

Ja Nein

7.1 Wenn ja:

Der Schuldner ist der Verbraucher

Ja Nein

7.2 Wenn ja:

Der Schuldner hat seinen Wohnsitz im Ursprungsmitgliedstaat im Sinne von Artikel 59 der Verordnung (EG) Nr. 44/2001

8. Zum Zeitpunkt der Entscheidung nach Einlegung des Rechtsbehelfs ist die Forderung unbestritten im Sinne des Artikels 3 Absatz 1 Buchstaben b oder c

Ja Nein

Wenn ja:

8.1 Zustellung des den Rechtsbehelf einleitenden Schriftstücks

Hat der Schuldner Rechtsbehelf eingelegt?

Ja Nein

Wenn ja:

8.1.1 Die Zustellung ist gemäß Artikel 13 erfolgt

oder die Zustellung ist gemäß Artikel 14 erfolgt

oder der Schuldner hat das Schriftstück nachweislich im Sinne von Artikel 18 Absatz 2 erhalten

8.1.2 Ordnungsgemäße Unterrichtung

Der Schuldner wurde nach Maßgabe der Artikel 16 und 17 unterrichtet

8.2 Zustellung von Ladungen, sofern anwendbar

Ja Nein

8.2.1 Die Zustellung ist gemäß Artikel 13 erfolgt

oder die Zustellung ist gemäß Artikel 14 erfolgt

oder der Schuldner hat die Ladung nachweislich im Sinne von Artikel 18 Absatz 2 erhalten

8.2.2 Ordnungsgemäße Unterrichtung

Der Schuldner wurde nach Maßgabe des Artikels 17 unterrichtet

8.3 Heilung von Verfahrensmängeln infolge der Nichteinhaltung der Mindestvorschriften gemäß Artikel 18 Absatz 1

8.3.1 Die Entscheidung wurde gemäß Artikel 13 zugestellt

oder die Entscheidung wurde gemäß Artikel 14 zugestellt

oder der Schuldner hat die Entscheidung nachweislich im Sinne von Artikel 18 Absatz 2 erhalten

8.3.2 Ordnungsgemäße Unterrichtung

Der Schuldner wurde nach Maßgabe des Artikels 18 Absatz 1 Buchstabe b unterrichtet Geschehen zu am

Unterschrift und/oder Stempel

ANTRAG AUF BERICHTIGUNG ODER WIDERRUF DER BESTÄTIGUNG ALS EUROPÄISCHER VOLLSTRECKUNGSTITEL

(Artikel 10 Absatz 3)

DER FOLGENDE EUROPÄISCHE VOLLSTRECKUNGSTITEL

1. Ursprungsmitgliedstaat: Belgien Tschechische Republik Deutschland Estland Griechenland Spanien Frankreich Irland Italien Zypern Lettland Litauen Luxemburg Ungarn Malta Niederlande

Österreich Polen Portugal Slowakei Slowenien Finnland

Schweden Vereinigtes Königreich

2. Gericht/befugte Stelle, das/die die Bestätigung ausgestellt hat

2.1 Bezeichnung:

2.2 Anschrift:

2.3 Tel./Fax/E-Mail:

3. Falls abweichend

Gericht, das die Entscheidung erlassen hat (*)

Gericht, von dem der gerichtliche Vergleich gebilligt bzw. vor dem er geschlossen wurde (*)

Gericht/befugte Stelle, das/die die öffentliche Urkunde aufgenommen oder registriert hat (*)

3.1 Bezeichnung:

3.2 Anschrift:

3.3 Tel./Fax/E-Mail:

4. Entscheidung/gerichtlicher Vergleich/öffentliche Urkunde

4.1 Datum:

4.2 Aktenzeichen:

4.3 Parteien

4.3.1 Name(n) und Anschrift(en) des/der Gläubiger(s):

4.3.2 Name(n) und Anschrift(en) des/der Schuldner(s):

5. MUSS BERICHTIGT WERDEN, da aufgrund eines materiellen Fehlers der Europäische Vollstreckungstitel und die zugrunde liegende Entscheidung/der zugrunde liegende gerichtliche Vergleich/die zugrunde liegende öffentliche Urkunde folgende Abweichung aufweisen (bitte darlegen)

6. MUSS WIDERRUFEN WERDEN, da

6.1 die bestätigte Entscheidung einen Verbrauchervertrag betrifft, jedoch in einem Mitgliedstaat ergangen ist, in dem der Verbraucher keinen Wohnsitz im Sinne von Artikel 59 der Verordnung (EG) Nr. 44/2001 hat

6.2 die Bestätigung als Europäischer Vollstreckungstitel aus einem anderem Grund eindeutig zu Unrecht erteilt wurde (bitte darlegen) Geschehen zu am

Unterschrift und/oder Stempel

(*) Unzutreffendes streichen.