61998J0368

1. Social sikring af vandrende arbejdstagere og selvstændige erhvervsdrivende- sygeforsikring - naturalydelser leveret i en anden medlemsstat - artikel 22 i forordning nr. 1408/71 - afslag på ansøgning om tilladelse ubegrundet - den kompetente stats godtgørelse af udgifter afholdt i forbindelse med behandling i den anden medlemsstat - fastsættelse af det beløb, der skal godtgøres, efter de gældende bestemmelser i den stat, hvori behandlingen er blevet givet - fri udveksling af tjenesteydelser - pligt til at yde en supplerende godtgørelse svarende til den eventuelle forskel mellem dette beløb og det beløb, der følger af anvendelsen af de i den kompetente stat gældende bestemmelser

(EF-traktaten, art. 59 (efter ændring nu art. 49 EF); Rådets forordning nr. 1408/71, art. 22)

2. Social sikring af vandrende arbejdstagere og selvstændige erhvervsdrivende - sygeforsikring - naturalydelser leveret i en anden medlemsstat - artikel 36 i forordning nr. 1408/71 - rækkevidde - ret til fuld godtgørelse af de afholdte omkostninger - udelukket

(Rådets forordning nr. 1408/71, art. 36)

1. Artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 2001/83, skal fortolkes således, at når den kompetente institution har givet en socialt forsikret tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at blive behandlet, er opholdsstedets institution forpligtet til at udrede ham naturalydelser i overensstemmelse med de regler om godtgørelse af sundhedspleje, som gælder for sidstnævnte institution, som om han var forsikret dér.

Når en socialt forsikret, der har indgivet en ansøgning om tilladelse i henhold til denne forordnings artikel 22, stk. 1, litra c), er blevet meddelt afslag af den kompetente institution, og det senere er blevet fastslået, at et sådant afslag er ubegrundet, har vedkommende ret til direkte fra den kompetente institution at få godtgjort et beløb svarende til det, som ville have været afholdt af opholdsstedets institution i overensstemmelse med den lovgivning, som gælder for sidstnævnte institution, såfremt tilladelsen var blevet forskriftsmæssigt meddelt fra begyndelsen.

Denne forordnings artikel 22, der ikke indeholder regler om en eventuel godtgørelse i henhold til de satser, der gælder i den medlemsstat, hvori vedkommende er forsikret, har hverken til følge at forhindre eller at forbyde, at denne stat yder en supplerende godtgørelse svarende til forskellen mellem den ordning med dækning af udgifter, der er foreskrevet i nævnte stats lovgivning, og den, som anvendes af opholdsmedlemsstaten, når førstnævnte er mere fordelagtig end sidstnævnte, og en sådan godtgørelse er foreskrevet i den medlemsstats lovgivning, hvori vedkommende er forsikret.

Traktatens artikel 59 (efter ændring nu artikel 49 EF) skal fortolkes således, at såfremt den godtgørelse af udgifter i forbindelse med tjenesteydelser inden for hospitalssektoren, som er leveret i en opholdsmedlemsstat, og som følger af anvendelsen af de regler, der gælder i denne stat, er lavere end den, der ville have fulgt af anvendelsen af lovgivningen i den medlemsstat, hvori vedkommende er forsikret, i tilfælde af hospitalsindlæggelse i sidstnævnte, skal den kompetente institution tildele den socialt forsikrede en supplerende godtgørelse svarende til denne forskel.

( jf. præmis 53 og domskonkl. 1 )

2. Artikel 36 i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 2001/83, kan ikke fortolkes således, at det fremgår af denne bestemmelse, at en socialt forsikret, der har indgivet en ansøgning om tilladelse i henhold til denne forordnings artikel 22, stk. 1, litra c), og som er blevet meddelt afslag af den kompetente institution, har ret til godtgørelse af samtlige de lægeudgifter, som han har afholdt i den medlemsstat, hvor behandlingen er blevet ydet ham, når det er fastslået, at afslaget på hans ansøgning om tilladelse var ubegrundet.

( jf. præmis 56 og domskonkl. 2 )

I sag C-368/98,

angående en anmodning, som Cour du travail de Mons (Belgien) i medfør af EF-traktatens artikel 177 (nu artikel 234 EF) har indgivet til Domstolen for i den for nævnte ret verserende sag,

Abdon Vanbraekel m.fl.

mod

Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC),

at opnå en præjudiciel afgørelse vedrørende fortolkningen af artikel 22 og 36 i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EØF) nr. 2001/83 af 2. juni 1983 (EFT L 230, s. 6), samt af EF-traktatens artikel 59 (efter ændring nu artikel 49 EF),

har

DOMSTOLEN

sammensat af præsidenten, G.C. Rodríguez Iglesias, afdelingsformændene C. Gulmann, A. La Pergola (refererende dommer), M. Wathelet og V. Skouris samt dommerne D.A.O. Edward, J.-P. Puissochet, P. Jann, L. Sevón, R. Schintgen og F. Macken,

generaladvokat: A. Saggio

justitssekretær: ekspeditionssekretær H.A. Rühl,

efter at der er indgivet skriftlige indlæg af:

- den belgiske regering ved J. Devadder, som befuldmægtiget

- den tyske regering ved W.-D. Plessing og C.-D. Quassowski, som befuldmægtigede

- den spanske regering ved R. Silva de Lapuerta, som befuldmægtiget

- den franske regering ved K. Rispal-Bellanger og A. de Bourgoing, som befuldmægtigede

- den irske regering ved M.A. Buckley, som befuldmægtiget

- den nederlandske regering ved M.A. Fierstra, som befuldmægtiget

- den østrigske regering ved C. Pesendorfer, som befuldmægtiget

- den finske regering ved T. Pynnä, som befuldmægtiget

- Det Forenede Kongeriges regering ved J.E. Collins, som befuldmægtiget, bistået af barrister S. Moore

- Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber ved P. Hillenkamp og H. Michard, som befuldmægtigede,

på grundlag af retsmøderapporten,

efter at der i retsmødet den 22. februar 2000 er afgivet mundtlige indlæg af den belgiske regering ved A. Snoecx, som befuldmægtiget, af den danske regering ved J. Molde, som befuldmægtiget, af den tyske regering ved W.-D. Plessing, af den spanske regering ved R. Silva de Lapuerta, af den franske regering ved C. Bergeot, som befuldmægtiget, af den irske regering ved B. Lenihan, SC, og N. Hyland, BL, af den nederlandske regering ved M A. Fierstra, af den østrigske regering ved C. Pesendorfer, af den finske regering ved T. Pynnä, af den svenske regering ved A. Kruse, som befuldmægtiget, af Det Forenede Kongeriges regering ved S. Moore, og af Kommissionen ved H. Michard,

og efter at generaladvokaten har fremsat forslag til afgørelse den 18. maj 2000,

afsagt følgende

Dom

1 Ved dom af 9. oktober 1998, indgået til Domstolen den 16. oktober 1998, har Cour du travail de Mons i medfør af EF-traktatens artikel 177 (nu artikel 234 EF) forelagt et præjudicielt spørgsmål vedrørende fortolkningen af artikel 22 og 36 i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EØF) nr. 2001/83 af 2. juni 1983 (EFT L 230, s. 6, herefter »forordning nr. 1408/71«), samt af EF-traktatens artikel 59 (efter ændring nu artikel 49 EF).

2 Dette spørgsmål er blevet rejst under en sag, der føres af Abdon Vanbraekel og hans seks børn, som er indtrådt i den sag, der oprindelig blev anlagt af Jeanne Descamps, der er afgået ved døden, mod Alliance nationale des mutualités chrétiennes (herefter »ANMC«) vedrørende sidstnævntes afslag på at godtgøre udgifter til hospitalsindlæggelse afholdt af Jeanne Descamps i forbindelse med et ortopædkirurgisk indgreb i et hospital beliggende i Frankrig.

Retsforskrifter

Fællesskabsretten

3 Artikel 22, stk. 1, i forordning nr. 1408/71 bestemmer:

»En arbejdstager eller selvstændig erhvervsdrivende, som opfylder de i den kompetente stats lovgivning foreskrevne betingelser for ret til ydelser, i givet fald ved iagttagelse af bestemmelserne i artikel 18, og:

a) hvis tilstand under et ophold på en anden medlemsstats område kræver øjeblikkelig ydelse af hjælp, eller

b) [...] eller

c) som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den efter hans tilstand fornødne behandling,

har ret til:

i) naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholds- eller bopælsstedets institution efter den lovgivning, der gælder for denne institution, som om han var forsikret dér, dog således at det tidsrum, for hvilket disse ydelser kan udredes, afhænger af den kompetente stats lovgivning

ii) kontantydelser, der udbetales af den kompetente institution efter den for denne institution gældende lovgivning. Efter aftale mellem den kompetente institution og opholds- eller bopælsstedets institution kan disse ydelser dog udbetales af den sidstnævnte institution for den førstnævnte institutions regning efter bestemmelserne i den kompetente stats lovgivning.«

4 Artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 bestemmer:

»Den i stk. 1, litra c), krævede tilladelse kan ikke nægtes, når den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor vedkommende er bosat, og såfremt denne behandling under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling ikke kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig for at opnå denne behandling i den medlemsstat, hvor han er bosat.«

5 Afdeling 7 i afsnit III, kapitel 1, i forordning nr. 1408/71, der har overskriften »Refusion mellem institutionerne«, indeholder artikel 36, der har følgende ordlyd:

»1. De naturalydelser, der udredes af en medlemsstats institution for en anden medlemsstats institutions regning i medfør af bestemmelserne i dette kapitel, refunderes fuldt ud, jf. dog bestemmelserne i artikel 32.

2. De i stk. 1 omhandlede refusioner fastsættes og gennemføres efter de regler, der er fastsat i den i artikel 98 omhandlede gennemførelsesforordning, enten mod dokumentation for de faktiske udgifter eller på grundlag af fikserede beløb.

I sidstnævnte tilfælde skal disse fikserede beløb sikre en refusion, der i videst muligt omfang svarer til de faktiske udgifter.

3. To eller flere medlemsstater eller deres kompetente myndigheder kan aftale andre refusionsregler eller give afkald på enhver refusion mellem de under disse hørende institutioner.«

Nationale retsforskrifter

6 Artikel 76c, stk. 1, i lov af 9. august 1963 om en obligatorisk syge- og invalideforsikringsordning (herefter »loven af 9. august 1963«) bestemte på tidspunktet for de faktiske omstændigheder i hovedsagen følgende:

»Med forbehold af de af kongen fastsatte undtagelser tildeles de ved denne lov fastsatte ydelser ikke, når den ydelsesberettigede ikke faktisk opholder sig på belgisk område på det tidspunkt, hvor han anmoder om ydelserne, eller når sundhedsydelserne er blevet leveret uden for det nationale område.«

7 Artikel 221, stk. 1, i kongelig anordning af 4. november 1963 om gennemførelse af loven af 9. august 1963 bestemmer følgende:

»Sundhedsydelser leveret uden for det nationale område tillades:

[...]

2° for den ydelsesberettigede, når genoprettelsen af hans helbred nødvendiggør en hospitalsindlæggelse, som kan foretages på bedre lægelige vilkår i udlandet, og som forud er blevet anset for uomgængelig nødvendig af den rådgivende læge.«

8 Den belgiske regering har imidlertid i sine skriftlige indlæg anført, at ansøgninger om tilladelse til at lade sig behandle i en anden medlemsstat fremover gennemgås under hensyn til artikel 22 i forordning nr. 1408/71 og ikke længere under hensyn til ovennævnte belgiske lovgivning.

9 Det fremgår således af ministerielle instrukser, der er gentaget i cirkulære nr. 83/54-80/54 fra Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) af 4. februar 1983, at den belgiske lovgivning ikke længere finder anvendelse, såfremt den pågældende situation er reguleret ved fællesskabsbestemmelserne.

10 Det ministerielle cirkulære O.A. nr. 81/215 - 80/51 af 18. juni 1971 foreskriver følgende om udstedelse af blanket E 112, der er omhandlet i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72 af 21. marts 1972 om regler til gennemførelse af forordning nr. 1408/71 (EFT 1972 I, s. 149), og derfor om godtgørelse af lægelige ydelser, som er udredt i en anden medlemsstat:

»I. For så vidt angår anvendelsen af artikel 22 i forordning nr. 1408/71 skal der anvendes følgende principper:

1° Tilladelse til at lade sig behandle i udlandet kan ikke gives, når behandlingen også kan fås i Belgien på mediko-teknisk plan.

2° Når en tilladelse til at lade sig behandle i udlandet rent undtagelsesvis gives, dvs. når behandlingen ikke kan anvendes i Belgien, skal den rådgivende læge klart angive behandlingsinstitutionen og/eller specialisten samt den fastsatte forventede behandlingsperiode.

3° Med forbehold af, hvad der er bestemt i punkt 2° , kan ydelser, der ikke er dækket af den belgiske forsikring, ikke udredes i udlandet, dvs. at der ikke kan udstedes en blanket E 112 for ydelser, som ikke kan godtgøres i Belgien af den obligatoriske forsikring mod sygdom og invaliditet (absolut begrænsning).

[...]«

Tvisten i hovedsagen og det præjudicielle spørgsmål

11 Jeanne Descamps, der var belgisk statsborger bosiddende i Belgien og tilsluttet ANMC, ansøgte i februar 1990 sidstnævnte, da hun led af bilateral knæledsarthrose, om tilladelse til at lade sig underkaste et ortopædkirurgisk indgreb i Frankrig, således at udgifterne hertil skulle dækkes af ANMC.

12 Denne ansøgning om tilladelse blev afslået med den begrundelse, at ansøgningen var utilstrækkeligt begrundet, eftersom Jeanne Descamps ikke havde fremlagt en udtalelse fra en læge, der var ansat ved et indenlandsk universitet.

13 Jeanne Descamps, der til trods for denne manglende tilladelse var blevet opereret i Frankrig i april 1990, anlagde sag ved Tribunal du travail de Tournai (Belgien) med henblik på at opnå godtgørelse fra ANMC af sine behandlingsomkostninger.

14 Tribunal du travail de Tournai frifandt ANMC ved dom af 10. december 1991. Den fandt, at ANMC's afgørelse om afslag var begrundet, eftersom Jeanne Descamps »ikke - ved i det mindste at fremlægge udtalelse fra en professor ved et belgisk universitet - havde ført bevis for, at indgrebet i Frankrig blev foretaget under bedre lægelige vilkår end dem, hvorunder indgrebet ville kunne have været foretaget i Belgien«.

15 Cour du travail de Mons, som Jeanne Descamps havde anket dommen til, fastslog ved mellemafgørelse af 8. oktober 1993, at det var overdrevent at stille det krav, som Tribunal du travail de Tournai havde godkendt, om, at der forelå en udtalelse fra en professor ved et belgisk universitet med henblik på tilladelsen. Cour du travail de Mons udpegede ved samme afgørelse en sagkyndig til at fastslå, om helbredelsen af Jeanne Descamps i marts 1990 krævede en hospitalsindlæggelse, som kunne gennemføres under bedre lægelige vilkår i udlandet end i Belgien.

16 Ifølge konklusionerne i den sagkyndiges rapport af 29. december 1994 »nødvendiggjorde helbredelsen af Jeanne Descamps i marts 1990 en hospitalsindlæggelse, der kunne gennemføres under bedre lægelige vilkår i udlandet (kirurgisk indgreb foretaget af dr. Cartier i Paris, artikel 221, stk. 1, i kongelig anordning af 4.11.1963)«.

17 Det fremgår af de påstande, der er blevet nedlagt for Cour du travail de Mons efter fremlæggelsen af den sagkyndiges rapport, at under de i hovedsagen foreliggende omstændigheder vil godtgørelsen af de lægelige udgifter, som Jeanne Descamps har afholdt, udgøre 38 608,89 FRF, såfremt der henses til de godtgørelseskoefficienter, der er fastsat i fransk lovgivning, og 49 935,44 FRF ved anvendelse af de godtgørelseskoefficienter, der er fastsat i belgisk lovgivning.

18 Jeanne Descamps er afgået ved døden den 10. august 1996, mens sagen verserede. Hendes arvinger, nemlig hendes ægtefælle Abdon Vanbraekel og hendes seks børn, er indtrådt i sagen.

19 Cour du travail de Mons har under hensyn til udtalelsen fra den sagkyndige anført, at ANMC vil blive dømt til at afholde udgifterne i forbindelse med Jeanne Descamps' hospitalsindlæggelse »i overensstemmelse med artikel 22 i forordning nr. 1408/71 og traktatens artikel 59 og 60«. Cour du travail de Mons har udtalt, at det eneste punkt i sagen, der står tilbage, vedrører størrelsen af det beløb, der skal godtgøres, og den har derfor besluttet at udsætte sagen og forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:

»Når den nationale domstol under en sag, som verserer for den, har anerkendt, at en hospitalsindlæggelse er nødvendig i en anden medlemsstat end den, hvor den kompetente institution er beliggende, selv om den forhåndstilladelse, der er omhandlet i artikel 22 i forordning nr. 1408/71, var blevet nægtet, spørges:

a) Skal godtgørelsen af udgifterne i forbindelse med hospitalsindlæggelsen gennemføres efter ordningen i den stat, hvor den kompetente institution er beliggende, eller efter ordningen i den stat, på hvis område hospitalsindlæggelsen har fundet sted?

b) Er en begrænsning af godtgørelsesbeløbet med hjemmel i lovgivningen i den stat, hvor den kompetente institution er beliggende, lovlig under hensyn til artikel 36 i forordning nr. 1408/71, hvori der tales om fuld refusion?«

Formaliteten

20 Ifølge den irske og den nederlandske regering samt Det Forenede Kongeriges regering angiver forelæggelsesdommen ikke præcist grundene til, at den nationale ret har behov for en fortolkning af fællesskabsretten for at afgøre tvisten, og den indeholder ikke tilstrækkelige oplysninger med hensyn til de retlige og faktiske omstændigheder, som kan gøre det muligt for medlemsstaterne effektivt at udøve deres ret til at indgive skriftlige indlæg til Domstolen.

21 Det bemærkes, at det følger af fast retspraksis, at det for at opnå en fortolkning af fællesskabsretten, som den nationale ret kan bruge, er påkrævet, at denne giver en beskrivelse af de faktiske omstændigheder og regler, som de forelagte spørgsmål hænger sammen med, eller i alt fald forklarer de faktiske forhold, der er baggrunden for dens spørgsmål (jf. navnlig dom af 26.1.1993, forenede sager C-320/90, C-321/90 og C-322/90, Telemarsicabruzzo m.fl., Sml. I, s. 393, præmis 6, kendelse af 19.3.1993, sag C-157/92, Banchero, Sml. I, s. 1085, præmis 4, af 30.4.1998, forenede sager C-128/97 og C-137/97, Testa og Modesti, Sml. I, s. 2181, præmis 5, og af 28.6.2000, sag C-116/00, Laguillaumie, Sml. I, s. 4979, præmis 15). Domstolen har endvidere gentagne gange understreget nødvendigheden af, at den forelæggende ret angiver de nøjagtige grunde til, at den har rejst spørgsmål om fortolkningen af fællesskabsretten og har fundet det nødvendigt at forelægge Domstolen præjudicielle spørgsmål (jf. navnlig kendelse af 25.6.1996, sag C-101/96, Italia Testa, Sml. I, s. 3081, præmis 6, Testa og Modesti-kendelsen, præmis 15, og Laguillaumie-kendelsen, præmis 16).

22 Det må imidlertid fastslås, at den forelæggende ret ikke i denne sag har tilsidesat ovennævnte krav.

23 Det bemærkes, at forelæggelsesdommen indeholder en angivelse af de gældende nationale bestemmelser og en beskrivelse af faktiske omstændigheder, der, selv om den er kortfattet, er tilstrækkelig til, at Domstolen kan træffe afgørelse.

24 Som anført ovenfor, har den forelæggende ret i øvrigt allerede fastslået, at under de i hovedsagen foreliggende omstændigheder var de betingelser, som fællesskabsretten fastsætter for eksistensen af en ret til godtgørelse af behandling modtaget i en anden medlemsstat end den, hvori vedkommende er forsikret, opfyldt. Som anført i forelæggelsesdommen, tilsigtes det med den anmodning om fortolkning, der er forelagt Domstolen, alene at få fastlagt størrelsen af det beløb, der skal godtgøres, og navnlig, såfremt det er fornødent, i denne henseende at anvende den ordning, der er gældende i den medlemsstat, hvori vedkommende er forsikret, eller den, som fremgår af lovgivningen i den medlemsstat, på hvis område behandlingen er blevet givet.

25 Under disse omstændigheder skal der således foretages en gennemgang af spørgsmålet fra den forelæggende ret.

Det første led i det præjudicielle spørgsmål

26 Med spørgsmålets første led ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt at få oplyst, om den kompetente institutions godtgørelse af behandling - når en person, der har indgivet en ansøgning om tilladelse i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71, er blevet meddelt afslag af den kompetente institution, og det senere er blevet fastslået, at et sådant afslag ikke er begrundet - skal ske efter de regler om godtgørelse, der er gældende i den medlemsstat, hvori vedkommende er forsikret, eller efter lovgivningen i den medlemsstat, på hvis område behandlingen er blevet givet.

27 Med henblik på besvarelsen af dette spørgsmål skal det indledningsvis bemærkes, at selv om den forelæggende ret ikke præciserer det, er de fællesskabsbestemmelser, hvis fortolkning forekommer relevant med henblik på besvarelsen af det forelagte spørgsmål, dels artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71, dels traktatens artikel 59.

28 Som anført ovenfor, har den forelæggende ret i øvrigt præciseret, at den selv har truffet afgørelse om, at de i hovedsagen omhandlede lægeudgifter skal godtgøres af ANMC »i overensstemmelse med artikel 22 i forordning nr. 1408/71 og traktatens artikel 59 og 60«.

Artikel 22 i forordning nr. 1408/71

29 Hvad angår anvendeligheden i hovedsagen af artikel 22 i forordning nr. 1408/71 skal det for det første bemærkes, dels at Jeanne Descamps har indgivet en ansøgning om forhåndstilladelse baseret på denne bestemmelse, dels at den forelæggende ret har besluttet at ophæve virkningen af det afslag, der blev meddelt hende.

30 Det bemærkes for det andet, at den omstændighed, at afslaget på ansøgningen om tilladelse i hovedsagen blev kendt ubegrundet i henhold til de godkendelseskriterier, der er fastsat i den nationale lovgivning, og ikke i henhold til de kriterier, der er formuleret i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71, på ingen måde gør det muligt at antage, således som den belgiske regering har anført, at der ikke er anledning til at anvende denne forordning.

31 Det fremgår af artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71, at denne bestemmelse alene har til formål at identificere de omstændigheder, hvorunder det er udelukket, at den nationale kompetente institution kan afslå en tilladelse, som der ansøges om i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c). Bestemmelsen har derimod på ingen måde til formål at begrænse de tilfælde, hvori en sådan tilladelse kan meddeles i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c). Det følger heraf, at når en tilladelse meddeles i henhold til en national regel, der, ligesom den i hovedsagen omhandlede lovgivning, foreskriver meddelelse af tilladelse, når det er godtgjort, at en hospitalsindlæggelse kan gennemføres under bedre lægelige vilkår i udlandet, må det antages, at en sådan tilladelse udgør en tilladelse i den forstand, hvori udtrykket er anvendt i artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71.

32 Hvad angår rækkevidden af de rettigheder, som artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71 giver en socialt forsikret, der er indehaver af en tilladelse, fremgår det af artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), at en sådan forsikret i princippet har ret til naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholdsstedets institution efter lovgivningen i den stat, hvori ydelserne udredes, som om den socialt forsikrede var forsikret dér, og at alene det tidsrum, for hvilket disse ydelser kan udredes, fortsat afhænger af den kompetente stats lovgivning. Ved således at garantere de socialt forsikrede, som er omfattet af en medlemsstats lovgivning og i besiddelse af en tilladelse, adgang til behandling i de øvrige medlemsstater på betingelser, der er lige så fordelagtige som dem, der gælder for de socialt forsikrede, der er omfattet af sidstnævntes lovgivning, bidrager denne bestemmelse til at fremme de socialt forsikredes frie bevægelighed.

33 Det følger af det ovenfor anførte, at de betingelser for godtgørelse, der er foreskrevet i lovgivningen i den medlemsstat, hvori behandlingen gives, skal finde anvendelse til byrde for den kompetente institution, der senere skal yde refusion til opholdsstedets institution på de betingelser, der er fastsat i artikel 36 i forordning nr. 1408/71.

34 Den effektive virkning af og ånden i disse bestemmelser påbyder i øvrigt, at det antages, at når en social forsikret, der har indgivet en ansøgning om tilladelse i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71, er blevet meddelt afslag af den kompetente institution, og det senere er blevet fastslået, at et sådant afslag er ubegrundet, enten af den kompetente institution selv eller ved en retsafgørelse, har denne forsikrede ret til direkte fra den kompetente institution at få godtgjort et beløb svarende til det, der normalt ville være blevet godtgjort, såfremt tilladelsen var blevet forskriftsmæssigt meddelt allerede fra begyndelsen.

35 For så vidt som den forelæggende ret har anført, at den godtgørelse, som vil kunne finde sted, såfremt den belgiske ordning anvendes, vil være højere end den, der følger af anvendelsen af den franske ordning, og for så vidt som den herved rejser spørgsmål om størrelsen af den godtgørelse, som sagsøgerne i hovedsagen, i deres egenskab af arvinger til Jeanne Descamps, faktisk har ret til i henhold til fællesskabsretten, opstår der det spørgsmål, om disse desuden kan gøre krav på en supplerende betaling svarende til forskellen i henhold til disse to ordninger.

36 Det bemærkes, at artikel 22 i forordning nr. 1408/71 ikke indeholder regler om - og følgelig på ingen måde er til hinder for - godtgørelse fra medlemsstaterne efter de gældende satser i den stat, hvori vedkommende er forsikret, af de udgifter, der er opstået i anledning af en behandling, der er ydet i en anden medlemsstat (jf. dom af 28.4.1998, sag C-158/96, Kohll, Sml. I, s. 1931, præmis 27), når lovgivningen i den medlemsstat, hvori vedkommende er forsikret, foreskriver en sådan godtgørelse, og de satser, som anvendes i henhold til denne lovgivning, er mere fordelagtige end dem, der anvendes af den medlemsstat, hvori behandlingen er blevet givet.

37 Selv om artikel 22 i forordning nr. 1408/71 ikke har til virkning at forhindre en supplerende godtgørelse som den, der følger af anvendelsen af ordningen i opholdsmedlemsstaten, når den ordning, der anvendes i den medlemsstat, hvori vedkommende er forsikret, er mere fordelagtig, har denne bestemmelse imidlertid heller ikke til virkning at forbyde en sådan supplerende godtgørelse. Det skal herefter undersøges, om en sådan forpligtelse kan fremgå af traktatens artikel 59.

Reglerne om fri udveksling af tjenesteydelser

38 Det skal først undersøges, om situationen i hovedsagen henhører under anvendelsesområdet for den frie udveksling af tjenesteydelser i henhold til traktatens artikel 59.

39 Forskellige regeringer, som har indgivet skriftlige indlæg til Domstolen, har bestridt, at hospitalsydelser kan udgøre en økonomisk aktivitet i henhold til EF-traktatens artikel 60 (nu artikel 50 EF).

40 Det bemærkes indledningsvis, at det bestemmes i traktatens artikel 60, at som tjenesteydelser betragtes de ydelser, der normalt udføres mod betaling, i det omfang de ikke omfattes af bestemmelserne vedrørende den frie bevægelighed for varer, kapital og personer.

41 Det bemærkes herved, at det fremgår af fast retspraksis, at lægelig virksomhed henhører under anvendelsesområdet for traktatens artikel 60, uden at der herved skal sondres efter, om hjælpen ydes inden for eller uden for hospitalssektoren (jf. dom af 31.1.1984, forenede sager 286/82 og 26/83, Luisi og Carbone, Sml. s. 377, præmis 16, af 4.10.1991, sag C-159/90, Society for the Protection of Unborn Children Ireland, Sml. I, s. 4685, præmis 18, og Kohll-dommen, præmis 29 og 51).

42 Det fremgår endvidere af fast retspraksis, at visse tjenesteydelsers særlige beskaffenhed ikke kan bevirke, at disse aktiviteter ikke omfattes af det grundlæggende princip om fri udveksling (dom af 17.12.1981, sag 279/80, Webb, Sml. s. 3305, præmis 10, og Kohll-dommen, præmis 20), således at den omstændighed, at de i hovedsagen omhandlede nationale bestemmelser vedrører den sociale sikring, ikke kan udelukke anvendelsen af traktatens artikel 59 og 60 (Kohll-dommen, præmis 21).

43 Da de i hovedsagen omhandlede hospitalsydelser således henhører under anvendelsesområdet for den frie udveksling af tjenesteydelser, skal det herefter undersøges, om den omstændighed, at en national lovgivning ikke garanterer en forsikret, der har fået tilladelse til at undergå en hospitalsbehandling i en anden medlemsstat i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71, et godtgørelsesniveau svarende til det, som vedkommende ville have kunnet opnå, såfremt han var blevet indlagt på et hospital i den medlemsstat, hvori han er forsikret, afføder en restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser i den forstand, hvori udtrykket er anvendt i traktatens artikel 59.

44 Det bemærkes herved, at det følger af Domstolens faste praksis, at traktatens artikel 59 er til hinder for anvendelse af nationale bestemmelser, som bevirker, at levering af tjenesteydelser mellem medlemsstater bliver vanskeligere end levering af tjenesteydelser internt i en medlemsstat (dom af 5.10.1994, sag C-381/93, Kommissionen mod Frankrig, Sml. I, s. 5145, præmis 17, og Kohll-dommen, præmis 33).

45 I det foreliggende tilfælde er der ikke tvivl om, at den omstændighed, at en socialt forsikret opnår et mindre fordelagtigt dækningsniveau, når han modtager hospitalsbehandling i en anden medlemsstat, end når han modtager samme behandling i den medlemsstat, hvori han er forsikret, kan afholde eller endog forhindre denne forsikrede fra at rette henvendelse til personer, der leverer lægelige tjenesteydelser, og som er etableret i andre medlemsstater, og udgør såvel for denne forsikrede som for tjenesteyderne en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser (jf. i denne retning Luisi og Carbone-dommen, præmis 16, dom af 28.1.1992, sag C-204/90, Bachmann, Sml. I, s. 249, præmis 31, og Kohll-dommen, præmis 35).

46 Det skal herefter undersøges, om den omstændighed, at en national lovgivning ikke garanterer en person, som er forsikret i henhold hertil, et mindst lige så fordelagtigt dækningsniveau, når tjenesteydelser inden for hospitalssektoren ydes i en anden medlemsstat, vil kunne begrundes objektivt.

47 Det bemærkes, at Domstolen tidligere har fastslået, at det ikke kan udelukkes, at en risiko for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt kan udgøre et tvingende alment hensyn, som kan begrunde en begrænsning af princippet om fri udveksling af tjenesteydelser (Kohll-dommen, præmis 41).

48 Domstolen har endvidere med hensyn til formålet om at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle har adgang til, udtalt, at selv om dette formål hænger nært sammen med ordningen for finansiering af den sociale sikringsordning, kan den også være omfattet af undtagelserne af hensyn til den offentlige sundhed i henhold til EF-traktatens artikel 56 (efter ændring nu artikel 46 EF), i det omfang det bidrager til at opnå et højt niveau for beskyttelse af sundheden (Kohll-dommen, præmis 50).

49 Domstolen har endvidere fastslået, at traktatens artikel 56 tillader medlemsstaterne at begrænse den frie udveksling af læge- og hospitalsydelser, i det omfang opretholdelse af behandlingsmuligheder eller en lægelig kompetence på det nationale territorium er væsentlig for den offentlige sundhed eller endog for befolkningens overlevelse (Kohll-dommen, præmis 51).

50 Hvad angår situationen i hovedsagen må det imidlertid antages, at intet af de krav, der er nævnt i denne doms præmis 47, 48 og 49, kan begrunde den i hovedsagen omhandlede hindring.

51 Det bemærkes, at den forelæggende ret har fastslået, at Jeanne Descamps havde ret til den tilladelse, der er foreskrevet ved den nationale lovgivning, som hun henhørte under, og ved artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71. Under sådanne omstændigheder kan det ikke hævdes, at betalingen af en supplerende godtgørelse svarende til forskellen mellem den ordning med dækning af udgifter, der er foreskrevet i den kompetente medlemsstats lovgivning, og den, der anvendes af opholdsmedlemsstaten, når førstnævnte er mere fordelagtig end sidstnævnte, vil kunne indebære en fare for opretholdelsen i den medlemsstat, hvori vedkommende er forsikret, af en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle har adgang til, eller for opretholdelsen på det nationale område af behandlingsmuligheder eller en lægelig kompetence.

52 For så vidt som en sådan supplerende godtgørelse, som er forbundet med den kompetente stats ordning med dækning af udgifter, ikke i et tænkt tilfælde indebærer nogen supplerende økonomisk byrde for denne medlemsstats sygeforsikringsordning i forhold til den godtgørelse, som skulle have været ydet i tilfælde af hospitalsindlæggelse i sidstnævnte stat, kan det heller ikke hævdes, at den omstændighed, at en sådan supplerende godtgørelse pålægges sygeforsikringssystemet, vil kunne have nogen væsentlig betydning for finansieringen af den sociale sikringsordning (Kohll-dommen, præmis 42).

53 Under hensyn til det ovenfor anførte skal det første led i det præjudicielle spørgsmål besvares med, at artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71 skal fortolkes således, at når den kompetente institution har givet en socialt forsikret tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at blive behandlet, er opholdsstedets institution forpligtet til at udrede ham naturalydelser i overensstemmelse med de regler om godtgørelse af sundhedspleje, som gælder for sidstnævnte institution, som om han var forsikret dér.

Når en socialt forsikret, der har indgivet en ansøgning om tilladelse i henhold til denne forordnings artikel 22, stk. 1, litra c), er blevet meddelt afslag af den kompetente institution, og det senere er blevet fastslået, at et sådant afslag er ubegrundet, har vedkommende ret til direkte fra den kompetente institution at få godtgjort et beløb svarende til det, som ville have været afholdt af opholdsstedets institution i overensstemmelse med den lovgivning, som gælder for sidstnævnte institution, såfremt tilladelsen var blevet forskriftsmæssigt meddelt fra begyndelsen.

Artikel 22 i forordning nr. 1408/71, der ikke indeholder regler om en eventuel godtgørelse i henhold til de satser, der gælder i den medlemsstat, hvori vedkommende er forsikret, har hverken til følge at forhindre eller at forbyde, at denne medlemsstat yder en supplerende godtgørelse svarende til forskellen mellem den ordning med dækning af udgifter, der er foreskrevet i nævnte medlemsstats lovgivning, og den, som anvendes af opholdsmedlemsstaten, når førstnævnte er mere fordelagtig end sidstnævnte, og en sådan godtgørelse er foreskrevet i den medlemsstats lovgivning, hvori vedkommende er forsikret.

Traktatens artikel 59 skal fortolkes således, at såfremt den godtgørelse af udgifter i forbindelse med tjenesteydelser inden for hospitalssektoren, som er leveret i en opholdsmedlemsstat, og som følger anvendelsen af de regler, der gælder i denne stat, er lavere end den, der ville have fulgt af anvendelsen af lovgivningen i den medlemsstat, hvori vedkommende er forsikret, i tilfælde af hospitalsindlæggelse i sidstnævnte, skal den kompetente institution tildele den socialt forsikrede en supplerende godtgørelse svarende til denne forskel.

Det andet led i det præjudicielle spørgsmål

54 Med spørgsmålets andet led spørger den forelæggende ret nærmere bestemt, om artikel 36 i forordning nr. 1408/71 skal fortolkes således, at det fremgår af denne bestemmelse, at en socialt forsikret, der har indgivet en ansøgning om tilladelse i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71, og som er blevet meddelt afslag af den kompetente institution, har ret til godtgørelse af samtlige de lægeudgifter, som han har afholdt i den medlemsstat, hvor behandlingen er blevet ydet ham, når det er fastslået, at afslaget på hans ansøgning om tilladelse var ubegrundet.

55 Med henblik på besvarelsen af det således omformulerede spørgsmål er det tilstrækkeligt at fastslå, at det fremgår af selve ordlyden af artikel 36 i forordning nr. 1408/71, at den fulde refusion mellem institutioner, som der henvises til i denne bestemmelse, alene vedrører naturalydelser udredt af opholdsmedlemsstatens institution på den kompetente institutions regning, i henhold til bestemmelserne i denne forordnings afsnit III, kapitel 1. Det følger heraf, således som det ovenfor er anført i denne doms præmis 32 og 33, at den nævnte godtgørelse kun vedrører naturalydelser, hvis godtgørelse gennem opholdsstedets institution er foreskrevet i den lovgivning, som gælder for sidstnævnte institution, og i det nøjagtige omfang, hvori denne godtgørelse er foreskrevet.

56 Det andet led af det præjudicielle spørgsmål skal derfor besvares med, at artikel 36 i forordning nr. 1408/71 ikke kan fortolkes således, at det fremgår af denne bestemmelse, at en socialt forsikret, der har indgivet en ansøgning om tilladelse i henhold til denne forordnings artikel 22, stk. 1, litra c), og som er blevet meddelt afslag af den kompetente institution, har ret til godtgørelse af samtlige de lægeudgifter, som han har afholdt i den medlemsstat, hvor behandlingen er blevet ydet ham, når det er fastslået, at afslaget på hans ansøgning om tilladelse var ubegrundet.

Sagens omkostninger

57 De udgifter, der er afholdt af den belgiske, den danske, den tyske, den spanske, den franske, den irske, den nederlandske, den østrigske, den finske, den svenske og Det Forenede Kongeriges regering samt af Kommissionen, som har afgivet indlæg for Domstolen, kan ikke erstattes. Da sagens behandling i forhold til hovedsagens parter udgør et led i den sag, der verserer for den nationale ret, tilkommer det denne at træffe afgørelse om sagens omkostninger.

På grundlag af disse præmisser

kender

DOMSTOLEN

vedrørende det spørgsmål, der er forelagt af Cour du travail de Mons ved dom af 9. oktober 1998, for ret:

1) Artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EØF) nr. 2001/83 af 2. juni 1983, skal fortolkes således, at når den kompetente institution har givet en socialt forsikret tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at blive behandlet, er opholdsstedets institution forpligtet til at udrede ham naturalydelser i overensstemmelse med de regler om godtgørelse af sundhedspleje, som gælder for sidstnævnte institution, som om han var forsikret dér.

Når en socialt forsikret, der har indgivet en ansøgning om tilladelse i henhold til denne forordnings artikel 22, stk. 1, litra c), er blevet meddelt afslag af den kompetente institution, og det senere er blevet fastslået, at et sådant afslag er ubegrundet, har vedkommende ret til direkte fra den kompetente institution at få godtgjort et beløb svarende til det, som ville have været afholdt af opholdsstedets institution i overensstemmelse med den lovgivning, som gælder for sidstnævnte institution, såfremt tilladelsen var blevet forskriftsmæssigt meddelt fra begyndelsen.

Artikel 22 i forordning nr. 1408/71, der ikke indeholder regler om en eventuel godtgørelse i henhold til de satser, der gælder i den medlemsstat, hvori vedkommende er forsikret, har hverken til følge at forhindre eller at forbyde, at denne medlemsstat yder en supplerende godtgørelse svarende til forskellen mellem den ordning med dækning af udgifter, der er foreskrevet i nævnte medlemsstats lovgivning, og den, som anvendes af opholdsmedlemsstaten, når førstnævnte er mere fordelagtig end sidstnævnte, og en sådan godtgørelse er foreskrevet i den medlemsstats lovgivning, hvori vedkommende er forsikret.

EF-traktatens artikel 59 (efter ændring nu artikel 49 EF) skal fortolkes således, at såfremt den godtgørelse af udgifter i forbindelse med tjenesteydelser inden for hospitalssektoren, som er leveret i en opholdsmedlemsstat, og som følger af anvendelsen af de regler, der gælder i denne stat, er lavere end den, der ville have fulgt af anvendelsen af lovgivningen i den medlemsstat, hvori vedkommende er forsikret, i tilfælde af hospitalsindlæggelse i sidstnævnte, skal den kompetente institution tildele den socialt forsikrede en supplerende godtgørelse svarende til denne forskel.

2) Artikel 36 i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 2001/83, kan ikke fortolkes således, at det fremgår af denne bestemmelse, at en socialt forsikret, der har indgivet en ansøgning om tilladelse i henhold til denne forordnings artikel 22, stk. 1, litra c), og som er blevet meddelt afslag af den kompetente institution, har ret til godtgørelse af samtlige de lægeudgifter, som han har afholdt i den medlemsstat, hvor behandlingen er blevet ydet ham, når det er fastslået, at afslaget på hans ansøgning om tilladelse var ubegrundet.