BILAG

Standardiseret spørgeskema til ansøgning om et personbåret dokument A1

A. GENERELLE SPØRGSMÅL OM DEN PÅGÆLDENDE PERSON I DET PERSONBÅRNE DOKUMENT A1 (PD A1)

Følgende spørgsmål skal anvendes i hver ansøgningsformular og kontrolleres af den udstedende institution:

—

Efternavn

—

Fornavn

—	Fødselsdato

—	Køn: mand/kvinde/ukendt

—	Personnummer

—

Fødested

—	Nationalitet

—	Personen opholder sig lovligt i en medlemsstat (for tredjelandsstatsborgere)

—	Adresse i bopælsstaten (mindst by, postnummer, land)

—	Adresse i opholdsstaten (mindst by, postnummer, land)

—	Personens kontaktadresse

—	Jobtitel/profession/branche

B. SPECIFIKKE SPØRGSMÅL AFHÆNGIGT AF OMSTÆNDIGHEDERNE VED ANMODNING OM PD A1

Endvidere er de specifikke spørgsmål afhængigt af omstændighederne ved anmodning om et PD A1, på baggrund af afsnit II i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger (1), anført nedenfor.

1. Ansøgning i henhold til artikel 11, stk. 3, litra a) i forordning (EF) nr. 883/2004 (lønnet beskæftigelse eller selvstændig virksomhed i én medlemsstat)

—

Arbejdsgiver

—

Navn

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—

Selvstændig virksomhed

—

Navn

—	Registreringsnummer

—	Socialsikringsnummer eller tilsvarende

—	Skattenummer

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—	Startdato/slutdato for arbejdet

2. Ansøgning i henhold til artikel 11, stk. 3, litra b), i forordning (EF) nr. 883/2004 (tjenestemænd)

—

Arbejdsgiver (ansættende forvaltning)

—

Navn

—	Registreringsnummer

—	Socialsikringsnummer eller tilsvarende

—	Skattenummer

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—

Arbejdssteder (gentag så mange gange som nødvendigt.)

—

Navn

—	Registreringsnummer

—	Socialsikringsnummer eller tilsvarende

—	Skattenummer

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—	Ingen fast adresse i arbejdsstaten/-staterne

—	Startdato for arbejde i udlandet

—	Slutdato for arbejde i udlandet

3. Ansøgning i henhold til artikel 11, stk. 4, i forordning (EF) nr. 883/2004 (økonomisk aktivitet om bord på et skib)

—

Arbejdsgiver

—

Navn

—	Registreringsnummer

—	Socialsikringsnummer eller tilsvarende

—	Skattenummer

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—	Ingen fast adresse i arbejdsstaten/-staterne

—	Fartøjets navn

—	Stat, under hvilken skibet fører sit flag

—	Lønnen udbetales af en virksomhed, hvis registrerede kontor eller forretningssted er i en anden stat: ja/nej

—	Startdato for arbejdet

—	Slutdato for arbejdet

4. Ansøgning i henhold til artikel 11, stk. 5, i forordning (EF) nr. 883/2004 (flyve- eller kabinebesætningsmedlemmer)

—

Arbejdsgiver

—

Navn

—	Registreringsnummer

—	Socialsikringsnummer eller tilsvarende

—	Skattenummer

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—	Placering af hjemmebase

—	Startdato for arbejdet

—	Slutdato for arbejdet

5. Ansøgning i henhold til artikel 12, stk. 1, forordning (EF) nr. 883/2004 (udstationerede arbejdstagere)

—

Arbejdsgiver i den udstationerende stat

—

Navn

—	Registreringsnummer

—	Socialsikringsnummer eller tilsvarende

—	Skattenummer

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—	Den Statistiske Nomenklatur for Økonomiske Aktiviteter i Det Europæiske Fællesskab i henhold NACE.

—

Virksomhed(er) i den modtagende stat/udstationeringssted(er)

—

Navn

—	Registreringsnummer

—	Socialsikringsnummer eller tilsvarende

—	Skattenummer

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—	Ingen fast adresse i arbejdsstaten/-staterne

—	Startdato for udstationeringen

—	Slutdato for udstationeringen

—	Arbejdstageren er underlagt lovgivningen i den udstationerende stat én måned før udstationeringen: ja/nej

—	Oplysninger om udført aktivitet i måneden umiddelbart før udstationeringen

—	Aktivitetens art i den udstationerende stat

—	Aktivitetens art i den modtagende stat

—	Arbejdstageren udstationeres for at afløse en anden udstationeret person ja/nej

—	Hvis ja, angiv venligst, hvorfor denne afløsning anses for nødvendig

—	Arbejdstageren har allerede arbejdet i den pågældende modtagende stat: ja/nej

—	Hvis ja, angiv tidligere udstationeringsperioder (fra/til)

—	Antal ansatte hos arbejdsgiveren i den udstationerende stat (uden administrative medarbejdere)

—	Antal administrative medarbejdere i den udstationerende stat

—	Antal udstationerede arbejdstagere

—	Antal kontrakter udført i den udstationerende stat

—	Antal kontrakter udført i den modtagende stat

—	Omsætning i den udstationerende stat (angivet i %)

—	Omsætning i den modtagende stat (angivet i %)

—	Arbejdsgiveren i den udstationerende stat kan opsige kontrakten med arbejdstagerne under udstationeringen: ja/nej

—	Arbejdsgiveren i den udstationerende stat kan træffe afgørelse om centrale aspekter i aktiviteten udført i den modtagende stat: ja/nej

—	Ansættelseskontrakten er indgået med: Arbejdsgiveren i den udstationerende stat/virksomheden i den modtagende stat

—	Arbejdstageren betales af: Arbejdsgiveren i den udstationerende stat/virksomheden i den modtagende stat

—	Ansættelsesforholdet fortsætter i udstationeringsperioden: ja/nej

—	Virksomheden, som arbejdstageren er udstationeret til, stiller ham/hende til rådighed for en anden virksomhed: ja/nej

6. Ansøgning i henhold til artikel 12, stk. 2, i forordning (EF) nr. 883/2004 (udsendelse af personer, der udøver selvstændig virksomhed)

—

Selvstændig virksomhed i den udstationerende stat

—

Navn

—	Registreringsnummer

—	Socialsikringsnummer eller tilsvarende

—	Skattenummer

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—

Selvstændig virksomhed i den modtagende stat/udstationeringssted

—

Navn

—	Registreringsnummer

—	Socialsikringsnummer eller tilsvarende

—	Skattenummer

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—	Ingen fast adresse i arbejdsstaten/-staterne

—	Startdato for udstationeringen

—	Slutdato for udstationeringen

—	Personen, der udøver selvstændig virksomhed, har allerede arbejdet i den pågældende modtagende stat: ja/nej

—	Hvis ja, angiv tidligere udstationeringsperioder (fra/til)

—	Under udsendelsen opretholdes en forretningsstruktur i den udstationerende stat, således at forretningsaktiviteten kan genoptages ved tilbagevenden fra udlandet: ja/nej

—	Forretningsaktiviteten genoptages ved tilbagevenden fra den modtagende medlemsstat

—	Aktivitetens art i den udstationerende stat Aktivitetens art i den modtagende stat

7. Ansøgning i henhold til artikel 13, stk. 1, i forordning (EF) nr. 883/2004 (beskæftigelse i to eller flere medlemsstater, når arbejdsgiveren har hjemsted i personens bopælsstat)

—

Arbejdsgiver

—

Navn

—	Registreringsnummer

—	Socialsikringsnummer eller tilsvarende

—	Skattenummer

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—	Den Statistiske Nomenklatur for Økonomiske Aktiviteter i Det Europæiske Fællesskab for arbejdsgiveren i henhold NACE.

—	Stater, hvor arbejdet udføres

—

Oplysninger vedrørende arbejdssted(er) (gentag så mange gange som nødvendigt)

—	Virksomhedens navn

—	ID-nummer/numre

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—	Ingen fast adresse i arbejdsstaten/-staterne

—	Stater, hvor aktiviteten tegner sig for mindre end 5 % af arbejdstagerens almindelige arbejdstid og/eller mindre end 5 % af vedkommendes løn

—	Startdato for arbejde i hver virksomhed

—	Slutdato for arbejde i hver virksomhed

8. Ansøgning i henhold til artikel 13, stk. 1, i forordning (EF) nr. 883/2004 (beskæftigelse i to eller flere medlemsstater — andre situationer)

—

Arbejdsgiver(e) (gentag så mange gange som nødvendigt)

—

Navn

—	Registreringsnummer

—	Socialsikringsnummer eller tilsvarende

—	Skattenummer

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—	Den Statistiske Nomenklatur for Økonomiske Aktiviteter i Det Europæiske Fællesskab for den udstationerende arbejdsgiver i henhold NACE.

—	Stater, hvor arbejdet udføres

—

Oplysninger vedrørende arbejdssted(er) (gentag så mange gange som nødvendigt)

—	Virksomhedens navn

—	ID-nummer/numre

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—	Ingen fast adresse i arbejdsstaten/-staterne

—	Stater, hvor aktiviteten tegner sig for mindre end 5 % af arbejdstagerens almindelige arbejdstid og/eller mindre end 5 % af vedkommendes løn

—	Stater, hvor aktiviteten tegner sig for mindst 25 % af arbejdstagerens almindelige arbejdstid og/eller mindst 25 % af vedkommendes løn

—	Startdato for arbejde i hver virksomhed

—	Slutdato for arbejde i hver virksomhed

9. Ansøgning i henhold til artikel 13, stk. 2, i forordning (EF) nr. 883/2004 (selvstændig virksomhed i to eller flere medlemsstater)

—

Selvstændig virksomhed

—

Navn

—	Registreringsnummer

—	Socialsikringsnummer eller tilsvarende

—	Skattenummer

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—	Den Statistiske Nomenklatur for Økonomiske Aktiviteter i Det Europæiske Fællesskab for selvstændig virksomhed i henhold NACE.

—	Stater, hvor arbejdet udføres

—

Oplysninger vedrørende arbejdssted(er) for selvstændig virksomhed (gentag så mange gange som nødvendigt)

—	Virksomhedens navn (hvis relevant)

—	ID-nummer (hvis relevant)

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—	Ingen fast adresse i arbejdsstaten/-staterne

—	Omsætning og/eller indtægt i hver stat, hvor aktiviteten udføres

—	Arbejdstid i hver stat, hvor aktiviteten udføres

—	Antal leverede ydelser i hver stat, hvor aktiviteten udføres

—	Startdato for aktiviteten

—	Startdato for aktiviteten

10. Ansøgning i henhold til artikel 13, stk. 3, i forordning (EF) nr. 883/2004 (lønnet beskæftigelse og selvstændig virksomhed i to eller flere medlemsstater)

—

Oplysninger vedrørende selvstændig virksomhed (gentag så mange gange som nødvendigt)

—

Navn

—	Registreringsnummer

—	Socialsikringsnummer eller tilsvarende

—	Skattenummer

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—

Arbejdsgiver (gentag så mange gange som nødvendigt)

—

Navn

—	Registreringsnummer

—	Socialsikringsnummer eller tilsvarende

—	Skattenummer

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—	Den Statistiske Nomenklatur for Økonomiske Aktiviteter i Det Europæiske Fællesskab for arbejdsgiveren i henhold NACE.

—	Stater, hvor arbejdet udføres

—

Oplysninger vedrørende arbejdssted (gentag så mange gange som nødvendigt)

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—	Ingen fast adresse i arbejdsstaten/-staterne

—	Stater, hvor aktiviteten tegner sig for mindre end 5 % af arbejdstagerens almindelige arbejdstid og/eller mindre end 5 % af vedkommendes løn

—	Stater, hvor aktiviteten tegner sig for mindst 25 % af arbejdstagerens almindelige arbejdstid og/eller mindst 25 % af vedkommendes løn

—	Startdato for aktiviteten

—	Startdato for aktiviteten

11. Ansøgning i henhold til artikel 13, stk. 4, i forordning (EF) nr. 883/2004 (tjenestemand i én stat og ansat eller selvstændig i en anden stat)

—

Arbejdsgiver (ansættende forvaltning)

—

Navn

—	Registreringsnummer

—	Socialsikringsnummer eller tilsvarende

—	Skattenummer

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—

Selvstændig virksomhed og/eller lønnet beskæftigelse (gentag så mange gange som nødvendigt)

—

Navn

—	Registreringsnummer

—	Socialsikringsnummer eller tilsvarende

—	Skattenummer

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—	Startdato for arbejdet

—	Slutdato for arbejdet

12. Ansøgning i henhold til artikel 15 i forordning (EF) nr. 883/2004 (kontraktansatte ved EU)

—

Arbejdsgiver (ansættende EU-institution eller EU-organisation)

—

Navn

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—

Arbejdssted i udlandet

—

Navn

—	Registreringsnummer

—	Socialsikringsnummer eller tilsvarende

—	Skattenummer

—	Adresse (mindst by, postnummer, land)

—	Ingen fast adresse i arbejdsstaten/-staterne

—	Startdato for kontraktansættelse i EU

—	Den lovgivning, som den pågældende person, har valgt: lovgivningen i den stat, han/hun er ansat/lovgivningen i den stat, han/hun senest var underlagt/lovgivningen i den stat, han/hun er statsborger

C. EKSEMPLER PÅ ERKLÆRINGER I ANSØGNINGSFORMULARER

1. Generelt:

—	»Jeg bekræfter hermed, at oplysningerne i denne formular er korrekte og fuldstændige.«

—	»Jeg har besvaret alle spørgsmålene korrekt efter min bedste overbevisning.«

2. Udstationering af arbejdstagere:

—	»Jeg erklærer, at jeg er bekendt med muligheden for kontrol i udstationeringsperioden for at sikre, at denne periode ikke er afsluttet. Sådanne kontroller kan navnlig vedrøre betaling af bidrag og bevarelse af det organiske bånd.«

—

»Som arbejdsgiver for den udsendte arbejdstager erklærer jeg hermed, at oplysningerne er fuldstændige og korrekte. Jeg er klar over, at de fremlagde oplysninger kan blive gennemgået i <den udstationerende medlemsstats navn> samt i den modtagende stat af den kompetente institution. Hvis de fremlagte oplysninger ikke er i overensstemmelse med den faktiske situation, kan dokumentet vedrørende den gældende lovgivning trækkes tilbage med tilbagevirkende kraft. I dette tilfælde finder lovgivningen i den modtagende stat, hvor aktiviteten faktisk udøves, anvendelse. Jeg forpligter mig til at oplyse den kompetente myndighed i <navn på den udstationerende medlemsstat> i) hvis arbejdstageren ikke har været udstationeret, eller hvis udstationeringsperioden afbrydes i mere end to måneder, eller ii) hvis udstationeringen afsluttes før udgangen af den forventede udstationeringsperiode.«

3. Udstationering af personer, der udøver selvstændig virksomhed:

—

»Jeg erklærer, at jeg er bekendt med muligheden for kontrol i den periode, hvor jeg har midlertidig beskæftigelse i den stat, som jeg er aktiv i, for at sikre, at vilkårene for denne beskæftigelse ikke har ændret sig. En sådan kontrol kan især vedrøre betaling af bidrag og vedligeholdelse af den infrastruktur, der er nødvendig for at udføre beskæftigelsen i den stat, hvor jeg er etableret.«

4. Beskæftigelse for én arbejdsgiver i to eller flere medlemsstater — erklæring til arbejdsgiveren:

—

»Jeg erklærer hermed, at oplysningerne er fuldstændige og korrekte. Jeg er klar over, at de fremlagde oplysninger kan blive gennemgået i <den udstationerende medlemsstats navn> samt i den modtagende beskæftigelsesstat af den kompetente institution. Hvis de fremlagte oplysninger ikke er i overensstemmelse med den faktiske situation, kan dokumentet vedrørende den gældende lovgivning trækkes tilbage med tilbagevirkende kraft. I dette tilfælde skal spørgsmålet om, hvilken lovgivning der er gældende, afgøres på baggrund af de faktuelle forhold. Jeg forpligter mig til at oplyse den kompetente institution i <navn på den udstationerende medlemsstat> om alle ændringer vedrørende ansættelsesforhold (dvs. ændring af arbejdsgiver, ændring af centrum for interesser, ændring af arbejdstid, ny beskæftigelse).«

(1) EUT L 166 af 30.4.2004, s. 1.