—

Elena Petru ved advokat R. Giura

—

Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Sibiu og Casa Națională de Asigurări de Sănătate ved F. Cioloboc, C. Fechete og L. Bogdan, som befuldmægtigede

—

den rumænske regering ved R.-I. Hațieganu, A.-L. Crișan og R. -H. Radu, som befuldmægtigede

—

Det Forenede Kongeriges regering ved J. Beeko, som befuldmægtiget, bistået af barrister M. Gray

—

Europa-Kommissionen ved C. Gheorghiu og D. Martin, som befuldmægtigede,

1

Anmodningen om præjudiciel afgørelse vedrører fortolkningen af artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EF) nr. 118/97 af 2. december 1996 (EFT 1997 L 28, s. 1), som ændret ved Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 592/2008 af 17. juni 2008 (EUT L 177, s. 1, herefter »forordning nr. 1408/71«).

2

Anmodningen er indgivet i forbindelse med en sag mellem, på den ene side, Elena Petru og, på den anden side, Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Sibiu (den regionale sygeforsikringskasse i Sibiu) og Casa Națională de Asigurări de Sănătate (den nationale sygeforsikringskasse) vedrørende hospitalsbehandling ydet i Tyskland, som Elena Petru kræver godtgjort i form af erstatning.

3

Artikel 22 i forordning nr. 1408/71 med overskriften »Ophold uden for den kompetente stat – Tilbagevenden eller flytning til en anden medlemsstat under et sygdoms- eller moderskabstilfælde – Nødvendigheden af at rejse til en anden medlemsstat for at få den fornødne behandling« bestemmer følgende:

»1.   En arbejdstager eller selvstændig erhvervsdrivende, som opfylder de i den kompetente stats lovgivning foreskrevne betingelser for ret til ydelser, i givet fald ved iagttagelse af bestemmelserne i artikel 18, og:

[...]

2.   [...]

Den i stk. 1, litra c), krævede tilladelse kan ikke nægtes, når den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor vedkommende er bosat, og såfremt denne behandling under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling ikke kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig for at opnå denne behandling i den medlemsstat, hvor han er bosat.

3.   Stk. 1 […] og 2 finder tilsvarende anvendelse på en arbejdstagers eller en selvstændig erhvervsdrivendes familiemedlemmer.

[...]«

4

Den Administrative Kommission for Vandrende Arbejdstageres Sociale Sikring, som er omhandlet i artikel 80 i forordning nr. 1408/71, har på grundlag af artikel 2, stk. 1, i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72 af 21. marts 1972 om regler til gennemførelse af forordning nr. 1408/71 (EFT 1972 I, s. 149) vedtaget en model til en attest, der er påkrævet for anvendelsen af artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i sidstnævnte forordning, nemlig blanketten E 112.

5

Artikel 208, stk. 3, i Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății (lov nr. 95/2006 om reform af sundhedssystemet, Monitorul Oficial al României, del I, nr. 372, af 28.4.2006) bestemmer følgende:

»Sygeforsikring er obligatorisk og fungerer som et samlet system, idet de i stk. 2 fastsatte mål opfyldes i overensstemmelse med følgende principper:

6

Artikel 40, stk. 1, litra b), i bilaget til Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 592/2008 (dekret nr. 592/2008 fra formanden for den nationale sygeforsikringskasse) af 26. august 2008 om godkendelse af den procedure, der i forbindelse med den rumænske sygeforsikringsordning anvendes med hensyn til de blanketter, der udleveres i medfør af forordning nr. 1408/71 og nr. 574/72 (Monitorul Oficial al României, del I, nr. 648, af 11.9.2008), som ændret ved dekret nr. 575/2009 (Monitorul Oficial al României, del I, nr. 312, af 12.5.2009, og berigtigelse offentliggjort i Monitorul Oficial al României, del I, nr. 461, af 3.7.2009), lyder således:

»Blanket E 112 er målrettet de arbejdstagere eller selvstændige erhvervsdrivende eller deres familiemedlemmer, som af den kompetente institution har fået tilladelse til at søge lægebehandling i en anden medlemsstat.«

7

Artikel 40, stk. 3, i dette dekret bestemmer følgende:

»Den kompetente institution kan ikke nægte at udlevere blanket E 112 i tilfælde som omhandlet i stk. 1, litra b), hvis den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor den pågældende er bosat, og såfremt denne behandling under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling ikke kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig for at opnå denne behandling i den medlemsstat, hvor han er bosat.«

8

Artikel 8, stk. 1, i bilaget til Ordinul nr. 729/2009 al Casei Naționale a Asigurărilor de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistența medicală acordată în baza documentelor internaționale cu prevederi în domeniul sănătății la care România este parte (dekret nr. 729/2009 fra den nationale sygeforsikringskasse om godkendelse af procedurer for refusion og tilbagebetaling af udgifter til lægehjælp, der er ydet i medfør af internationale aftaler på sundhedsområdet, som Rumænien har tiltrådt) af 17. juli 2009 (Monitorul Oficial al României, del I, nr. 545, af 5.8.2009) bestemmer følgende:

»Hvis en forsikret i den rumænske sygeforsikringsordning søger lægehjælp i en anden af Den Europæiske Unions medlemsstater uden forhåndstilladelse fra den sygeforsikringskasse, hos hvem den forsikrede er registreret, afholder den forsikrede udgifterne til den lægehjælp, der ydes.«

9

Det fremgår af forelæggelsesafgørelsen, at Elena Petru i flere år har lidt af alvorlige kredsløbssygdomme. I 2007 fik hun en blodprop i hjertet, hvorefter hun gennemgik et kirurgisk indgreb. I 2009 blev hendes helbredstilstand forværret, og hun blev indlagt på Institutul de Boli Cardiovasculare (institut for hjerte-karsygdomme) i Timișoara (Rumænien). De lægeundersøgelser, som hun gennemgik på instituttet, førte til en beslutning om at foretage en åben hjerteoperation for at udskifte mitralklappen og indsætte to vaskulære endoproteser.

10

Elena Petru var af den opfattelse, at de materielle forhold på hospitalet var utilfredsstillende med henblik på at gennemføre et sådant kirurgisk indgreb, og besluttede at rejse til en klinik i Tyskland, hvor det kirurgiske indgreb blev gennemført. Udgiften til dette indgreb og omkostningerne i forbindelse med det efterfølgende hospitalsophold beløb sig til i alt 17714,70 EUR.

11

Inden rejsen til Tyskland havde Elena Petru anmodet Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Sibiu om at afholde udgifterne til dette indgreb ved hjælp af blanket E 112. Hendes anmodning, registreret den 2. marts 2009, blev afvist med den begrundelse, at det ikke fremgik af den behandlende læges rapport, at den ønskede ydelse, som er en del af grundydelserne, ikke kunne gennemføres på et hospital i Rumænien, og dette inden for en rimelig frist under hensyn til hendes aktuelle helbredstilstand og udviklingen af hendes sygdom.

12

Den 2. november 2011 anlagde Elena Petru et civilt søgsmål med påstand om, at Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Sibiu og Casa Națională de Asigurări de Sănătate tilpligtes at betale hende en erstatning på et beløb svarende til 17714,70 EUR i rumænske leu. Elena Petru gjorde til støtte for sin påstand gældende, at hospitalsforholdene på Institutul de Boli Cardiovasculare de Timișoara var særdeles utilfredsstillende, idet der manglede lægemidler og basalt medicinsk udstyr, og idet antallet af senge var utilstrækkeligt, og at det var på grund af det påtænkte indgrebs kompleksitet og disse dårlige forhold, at hun havde besluttet at forlade dette hospital og rejse til en klinik i Tyskland.

13

Førsteinstansretten frifandt ved dom af 5. oktober 2012 de sagsøgte, og Elena Petru iværksatte appel til prøvelse af dommen ved Tribunalul Sibiu (appelretten i Sibiu).

14

Til støtte for denne appel har Elena Petru påberåbt sig artikel 208, stk. 3, i lov nr. 95/2006, artikel 22, stk. 1, litra c), og artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 samt Den Europæiske Unions charter om grundlæggende rettigheder.

15

De sagsøgte i hovedsagen har nedlagt påstand om, at appellen forkastes, og har gjort gældende, at Elena Petru ikke opfyldte de nødvendige betingelser for udstedelsen af blanket E 112, idet hun ikke havde tilvejebragt bevis for, at det var umuligt at modtage den omhandlede lægelige ydelse i Rumænien inden for en rimelig frist. De har påberåbt sig bestemmelserne i forordning nr. 1408/71 og i forordning nr. 574/72, i lov nr. 95/2006 og i dekret nr. 592/2008, som ændret ved dekret nr. 575/2009 samt artikel 8 i dekret nr. 729/2009.

16

Den forelæggende ret har forklaret, at parterne i hovedsagen er uenige om fortolkningen af de nationale bestemmelser og den EU-lovgivning, som finder anvendelse på nærværende tvist, der er indbragt for den, og at tvistens afgørelse afhænger af den fortolkning, der skal foretages af artikel 22 i forordning nr. 1408/71.

17

Tribunalul Sibiu har på denne baggrund besluttet at udsætte sagen og forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:

»Skal den manglende mulighed for at yde behandling [til en forsikret] i den medlemsstat, hvor den pågældende er bosat, som omhandlet i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i [forordning nr. 1408/71], fortolkes i absolut forstand eller i relativ forstand? Med andre ord, skal den situation, hvor et kirurgisk indgreb kan udføres i bopælsstaten inden for et rimeligt tidsrum og på en teknisk set tilfredsstillende måde, fordi der rådes over nødvendige specialister og fagkundskab på tilsvarende niveau, men hvor de allermest nødvendige lægemidler og medicinske materialer mangler, alligevel sidestilles med en situation, hvor de fornødne lægebehandlinger ikke kan ydes som omhandlet i den nævnte artikel?«

18

Den rumænske regering, der bemærker, at det tilkommer den nationale ret i sin anmodning om præjudiciel afgørelse at definere den faktuelle ramme for de spørgsmål, som den forelægger Domstolen, har påpeget, at den forelæggende ret i dette tilfælde ikke har redegjort for de faktiske omstændigheder i tvisten i hovedsagen, således som de er godtgjort ved de beviser, der er fremlagt for den, men blot har gengivet parternes påstande. Ifølge Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Sibiu og Casa Națională de Asigurări de Sănătateer afkræftes de af Elena Petrus påståede omstændigheder vedrørende mangel på lægemidler og basalt medicinsk udstyr, som ligger til grund for det forelagte spørgsmål, imidlertid af disse beviser, således at dette spørgsmål er uden betydning for afgørelsen af den nævnte tvist.

19

Den rumænske regering har endvidere bemærket, at den forelæggende ret ikke har begrundet, hvorfor den finder en besvarelse af spørgsmålet nødvendig for en afgørelse af tvisten i hovedsagen.

20

Det skal i denne forbindelse bemærkes, at ifølge Domstolens faste praksis er den ved artikel 267 TEUF indførte procedure et middel til samarbejde mellem Domstolen og de nationale retter, som giver Domstolen mulighed for at forsyne de nationale retter med de elementer vedrørende fortolkningen af EU-retten, som er nødvendige for, at de kan afgøre den for dem verserende tvist (domme Geistbeck, C‑509/10, EU:C:2012:416, præmis 47, og Impacto Azul, C‑186/12, EU:C:2013:412, præmis 26).

21

Inden for rammerne af dette samarbejde tilkommer det udelukkende den nationale retsinstans, for hvem en tvist er indbragt, og som har ansvaret for den retlige afgørelse, som skal træffes, på grundlag af omstændighederne i den konkrete sag at vurdere, såvel om en præjudiciel afgørelse er nødvendig for, at den kan afsige dom, som relevansen af de spørgsmål, den forelægger Domstolen (jf. bl.a. domme Bosman, C‑415/93, EU:C:1995:463, præmis 59, og Confederación Española de Empresarios de Estaciones de Servicio, C‑217/05, EU:C:2006:784, præmis 16).

22

Med henblik på at gøre det muligt for Domstolen at give en fortolkning af EU-retten, som den nationale ret kan bruge, bestemmer artikel 94 i Domstolens procesreglement, at anmodningen om præjudiciel afgørelse bl.a. skal indeholde en kortfattet fremstilling af genstanden for tvisten i hovedsagen og de relevante faktiske omstændigheder, således som de er fastslået af den forelæggende ret, eller i det mindste en fremstilling af de faktiske oplysninger, som ligger til grund for spørgsmålene, samt en fremstilling af grundene til, at den nævnte ret finder, at der er tvivl om fortolkningen eller gyldigheden af visse EU-retlige bestemmelser, samt af sammenhængen mellem disse bestemmelser og den nationale lovgivning, som finder anvendelse på tvisten i hovedsagen.

23

Eftersom der foreligger en formodning for, at spørgsmål om EU-retten er relevante, kan Domstolen kun afvise en anmodning fra en national ret, såfremt det klart fremgår, at den ønskede fortolkning af EU-retten savner enhver forbindelse med realiteten i hovedsagen eller dennes genstand, når problemet er af hypotetisk karakter, eller når Domstolen ikke råder over de faktiske og retlige oplysninger, som er nødvendige for, at den kan foretage en sagligt korrekt besvarelse af de forelagte spørgsmål (jf. bl.a. domme Cipolla m.fl., C‑94/04 og C‑202/04, EU:C:2006:758, præmis 25, og Chartered Institute of Patent Attorneys, C‑307/10, EU:C:2012:361, præmis 32).

24

Dette ikke tilfældet i denne sag.

25

Hvad dels angår de faktiske omstændigheder i tvisten i hovedsagen indeholder forelæggelsesafgørelsen under overskriften »Stævning« nemlig en fremstilling af Elena Petrus påstande og under overskriften »De faktiske omstændigheder« en fremstilling af de faktiske forhold, som er sammenfattet i denne doms præmis 9-11. Selv om den forelæggende ret i denne forelæggelsesafgørelse ikke tager stilling til de beviser, som parterne har fremlagt for at bevise eller afvise disse påstande, og følgelig ikke på dette stadie af sagen konstaterer, at der foreligger den mangel på lægemidler og basalt medicinsk udstyr, som ligger til grund for det præjudicielle spørgsmål, redegør den således i det mindste for de faktuelle oplysninger, som dette spørgsmål er bygget på.

26

Hvad dels angår de grunde, der har ført til, at den forelæggende ret er i tvivl om fortolkningen af artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71, fremgår det af forelæggelsesafgørelsen, at nævnte ret, eftersom parterne i hovedsagen er uenige om fortolkningen af denne bestemmelse, ønsker oplyst, om bestemmelsen finder anvendelse, når den manglende mulighed for at yde den pågældende behandling i bopælsmedlemsstaten skyldes en mangel på lægemidler og basalt medicinsk udstyr, og at den er af den opfattelse, at afgørelsen af tvisten i hovedsagen afhænger af besvarelsen af dette spørgsmål.

27

Således er den ønskede fortolkning åbenbart ikke uden forbindelse med realiteten i hovedsagen eller dennes genstand, og det rejste problem er ikke hypotetisk, men vedrører de af parterne i hovedsagen drøftede faktiske omstændigheder, som det tilkommer den forelæggende ret at afgøre. Endvidere råder Domstolen over de oplysninger, som er nødvendige for at kunne give et nyttigt svar på det forelagte spørgsmål.

28

Heraf følger, at det forelagte spørgsmål kan antages til realitetsbehandling.

29

Med spørgsmålet ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 skal fortolkes således, at den i samme artikels stk. 1, litra c), nr. i), krævede tilladelse ikke kan nægtes, når en mangel på lægemidler og basalt medicinsk udstyr er årsag til, at den pågældende hospitalsbehandling ikke kan ydes rettidigt i den socialt sikredes bopælsmedlemsstat.

30

Det bemærkes, at artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 indeholder to betingelser, hvis opfyldelse medfører, at den kompetente institution skal give den forhåndstilladelse, der anmodes om på grundlag af samme artikels stk. 1, litra c), nr. i). Den første betingelse kræver, at den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor den socialt sikrede er bosat. Den anden betingelse kræver, at den behandling, den socialt sikrede påtænker at modtage i en anden medlemsstat end bopælsstaten, under hensyn til vedkommendes aktuelle helbredstilstand og sygdommens udvikling ikke kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig for at blive behandlet i bopælsmedlemsstaten (jf. i denne retning dom Elchinov, C‑173/09, EU:C:2010:581, præmis 53 og 54 og den deri nævnte restpraksis).

31

Hvad angår den anden betingelse, som spørgsmålet i denne sag vedrører, har Domstolen allerede udtalt, at den nødvendige tilladelse ikke kan afslås, når en tilsvarende behandling eller en behandling, der frembyder samme grad af virkning, ikke kan opnås rettidigt i den medlemsstat, hvori den berørte er bosat (jf. i denne retning domme Inizan, C‑56/01, EU:C:2003:578, præmis 45 og 60, Watts, C‑372/04, EU:C:2006:325, præmis 61, og Elchinov, EU:C:2010:581, præmis 65).

32

Domstolen har i den henseende præciseret, at ved vurderingen af, om en behandling, der frembyder samme grad af virkning, kan opnås rettidigt i bopælsmedlemsstaten, er den kompetente institution forpligtet til at tage hensyn til alle de omstændigheder, der kendetegner hver enkelt konkret sag, under behørig hensyntagen ikke alene til patientens helbredsmæssige situation på det tidspunkt, hvor der ansøges om tilladelse, herunder i givet fald omfanget af patientens smerter eller arten af hans handicap, der f.eks. vil kunne gøre det umuligt eller overordentligt vanskeligt at udøve et erhverv, men også under hensyn til hans sygdomshistorie (domme Inizan, EU:C:2003:578, præmis 46, Watts, EU:C:2006:325, præmis 62, og Elchinov, EU:C:2010:581, præmis 66).

33

Blandt alle de omstændigheder, som den kompetente institution skal tage hensyn til, kan der i en konkret sag være spørgsmål om en mangel på lægemidler og basalt medicinsk udstyr, således som det påberåbes i hovedsagen. Som generaladvokaten har anført i punkt 25 i forslaget til afgørelse, sondrer artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 nemlig ikke mellem årsagerne til, at en bestemt behandling ikke kan ydes i rette tid. En sådan mangel på lægemidler og medicinsk udstyr kan imidlertid åbenlyst, ligesom en mangel på særligt udstyr eller specialiserede kompetencer – gøre det umuligt at yde en tilsvarende behandling eller en behandling, der frembyder samme grad af virkning, rettidigt i bopælsmedlemsstaten.

34

Som den rumænske regering og Det Forenede Kongeriges regering samt Europa-Kommissionen har gjort gældende, følger det imidlertid af den retspraksis, som er nævnt i denne doms præmis 31, at denne umulighed skal vurderes dels i forhold til alle bopælsmedlemsstatens hospitaler, som kan yde den pågældende behandling, dels i forhold til den tidsperiode, hvori denne behandling kan opnås rettidigt.

35

For så vidt angår hovedsagen har den rumænske regering bemærket, at Elena Petru havde ret til at henvende sig til ethvert andet behandlingssted i Rumænien, som var i besiddelse af det nødvendige udstyr til at gennemføre det indgreb, hun havde brug for. Den har ligeledes, ligesom de sagsøgte i hovedsagen, anført, at det af den behandlende læges rapport fremgik, at dette indgreb skulle være gennemført inden for en frist på tre måneder. Hvis de af Elena Petru påberåbte faktiske omstændigheder vedrørende mangel på lægemidler og basalt medicinsk udstyr på Institutul de Boli Cardiovasculare de Timișoara godtgøres, tilkommer det den forelæggende ret at vurdere, om dette indgreb ikke kunne have været gennemført inden for denne frist på et andet hospital i Rumænien.

36

Henset til ovenstående betragtninger skal det forelagte spørgsmål besvares med, at artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 skal fortolkes således, at den i samme artikels stk. 1, litra c), nr. i), krævede tilladelse ikke kan nægtes, når en mangel på lægemidler og basalt medicinsk udstyr er årsag til, at den pågældende hospitalsbehandling ikke kan ydes rettidigt i den socialt sikredes bopælsmedlemsstat. Denne umulighed skal vurderes i forhold til alle denne medlemsstats hospitaler, som kan yde den nævnte behandling, og i forhold til den tidsperiode, hvori denne behandling kan opnås rettidigt.

37

Da sagens behandling i forhold til hovedsagens parter udgør et led i den sag, der verserer for den forelæggende ret, tilkommer det denne at træffe afgørelse om sagens omkostninger. Bortset fra nævnte parters udgifter kan de udgifter, som er afholdt i forbindelse med afgivelse af indlæg for Domstolen, ikke erstattes.

På grundlag af disse præmisser kender Domstolen (Tredje Afdeling) for ret:

Artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EF) nr. 118/97 af 2. december 1996, som ændret ved Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 592/2008 af 17. juni 2008, skal fortolkes således, at den i samme artikels stk. 1, litra c), nr. i), krævede tilladelse ikke kan nægtes, når en mangel på lægemidler og basalt medicinsk udstyr er årsag til, at den pågældende hospitalsbehandling ikke kan ydes rettidigt i den socialt sikredes bopælsmedlemsstat. Denne umulighed skal vurderes i forhold til alle denne medlemsstats hospitaler, som kan yde den nævnte behandling, og i forhold til den tidsperiode, hvori behandlingen kan opnås rettidigt.