EU-ANMODNING

1. Dato for den udpegede toldafdelings modtagelse af anmodningen om indgriben (som omhandlet i artikel 5, stk. 2, i forordning (EF) nr. 1383/2003)

DD/MM/ÅÅ: … /…/…

INTELLEKTUEL EJENDOMSRET

ANMODNING OM TOLDMYNDIGHEDERNES INDGRIBEN

jf. artikel 5, stk. 4, i forordning (EF) nr. 1383/2003

3. Oplysninger om den, der har anmodet om indgriben (dvs. rettighedsindehaveren som omhandlet i artikel 2, stk. 2, i forordning (EF) nr. 1383/2003) (*)

NAVN:

STILLING:

ADRESSE:

BY:

POSTNUMMER:

LAND:

MOMSNUMMER:

TLF.:

MOBILTLF.:

FAX:

E-MAIL:

INTERNETADRESSE:

2. Navn og adresse på den kompetente myndighed, som anmodningen indgives til:

4. Status (som omhandlet i artikel 2, stk. 2, i forordning (EF) nr. 1383/2003) (1):

Rettighedsindehaver (*)

Stedfortræder for rettighedsindehaveren (*)

Person, der er bemyndiget til at benytte rettigheden (*)

Stedfortræder for den person, der er bemyndiget til at benytte rettigheden (*)

5. Den type rettighed, som anmodningen vedrører:

EF-varemærke (2)

EF-design (3)

Supplerende beskyttelsescertifikat (4)

Geografisk betegnelse beskyttet af EU (5)

Oprindelsesbetegnelse beskyttet af EU (5)

EF-sortsbeskyttelse (6)

Geografiske betegnelser for spiritus (7)

6. Medlemsstat(er), hvor toldmyndighederne anmodes om at gribe ind:

BE

EE

IT

HU

PT

SE

BG

IE

CY

MT

RO

UK

CZ

EL

LV

NL

SI

DK

ES

LT

AT

SK

DE

FR

LU

PL

FI

7. Teknisk beskrivelse af de ægte varer er vedlagt:

Antal vedlagte dokumenter (8)

Antal vedlagte fotos (8)

8. Præcise oplysninger om svigagtighedernes udformning eller de svigagtige kredsløb er vedlagt:

Antal vedlagte dokumenter (8)

Antal vedlagte fotos (8)

EKSEMPLAR TIL MEDLEMSSTATEN

9. Dokumentation for, at den, der har anmodet om indgriben, er indehaver af rettigheden til de pågældende varer, jf. artikel 2, stk. 2, i forordning (EF) nr. 1383/2003, er vedlagt (*):

Antal vedlagte dokumenter (8)

10. Erklæring i henhold til artikel 6 i forordning (EF) nr. 1383/2003 om påtagelse af ansvaret i de situationer, der er beskrevet i nævnte artikel, er vedlagt (*):

Erklæring vedlagt:

11. Rettighedsindehaverens kontaktperson i de andre medlemsstater, hvor der anmodes om indgriben (1):

ADMINISTRATIVE SPØRGSMÅL (f.eks. advokat)

BE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

BG

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

CZ

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

DK

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

DE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

EE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

IE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

EL

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

ES

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

FR

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

IT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

CY

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

LV

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

LT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

LU

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

HU

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

MT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

NL

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

AT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

PL

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

PT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

RO

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

SI

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

SK

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

FI

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

SE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

UK

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

12. Rettighedsindehaverens kontaktperson i de andre medlemsstater, hvor der anmodes om indgriben (1):

TEKNISKE SPØRGSMÅL (f.eks. ekspert)

BE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

BG

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

CZ

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

DK

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

DE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

EE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

IE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

EL

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

ES

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

FR

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

IT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

CY

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

LV

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

LT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

LU

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

HU

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

MT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

NL

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

AT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

PL

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

PT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

RO

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

SI

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

SK

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

FI

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

SE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

UK

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

13. Andre oplysninger, som rettighedsindehaveren har kendskab til, f.eks. om:

Produktionsland eller -lande:

Antal vedlagte dokumenter (8)

De benyttede transportveje:

Antal vedlagte dokumenter (8)

Tekniske forskelle mellem de ægte varer og de formodede uægte varer:

Antal vedlagte dokumenter (8)

KN-kode:

Andre nyttige oplysninger:

Antal vedlagte dokumenter (8)

14. Dato for indgivelse af anmodningen:

Dato for udfærdigelse

Sted

Underskrift af den, der har indgivet anmodningen (**)

DD/MM/ÅÅ: …/…/…

15. Toldmyndighedernes afgørelse (jf. artikel 5, stk. 7 og 8, i forordning (EF) nr. 1383/2003)

Anmodningen imødekommes

Anmodningens reg.nr.:

Dato

DD/MM/ÅÅ

Sted

Underskrift og stempel

Anmodningen er gyldig indtil den: …/…/… Eventuelle anmodninger om forlængelse af gyldighedsperioden sendes til den kompetente myndighed, der er angivet i rubrik 2, senest 30 arbejdsdage inden anmodningens gyldighedsperiode udløber.

Anmodningen afslås

En begrundet afgørelse med angivelse af årsagerne til afvisningen og oplysninger om klageproceduren er vedlagt.

Dato

DD/MM/ÅÅ

Sted

Underskrift og stempel

16. Kvittering for modtagelse

vedrørende anmodning indgivet af (navnet på den, der har anmodet om indgriben)

BE BG CZ DK DE

EE IE EL ES FR

IT CY LV LT LU

HU MT NL AT PL

PT RO SI SK FI

SE UK

NAVN:

STED OG DATO FOR MODTAGELSE:

UNDERSKRIFT OG STEMPEL:

(*) Se rubrik 9 (for yderligere oplysninger se »Bemærkninger til udfyldelsen af formularen«, bilag II-A).

(**) Hvis den, der har indgivet anmodningen, er stedfortræder for rettighedsindehaveren, skal vedkommende forelægge bevis for de beføjelser, han har fået overdraget.

(1) Sæt kryds i den eller de relevante bokse.

(2) Rådets forordning (EF) nr. 40/94 (EFT L 11 af 14.1.1994, s. 1).

(3) Rådets forordning (EF) nr. 6/2002 (EFT L 3 af 5.1.2002, s. 1).

(4) Rådets forordning (EØF) nr. 1768/92 (EFT L 182 af 2.7.1992, s. 1) eller Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 1610/96 (EFT L 198 af 8.8.1996, s. 30).

(5) Rådets forordning (EØF) nr. 2081/92 (EFT L 208 af 24.7.1992, s. 1) og (EF) nr. 1493/99 (EFT L 179 af 14.7.1999, s. 1).

(6) Rådets forordning (EF) nr. 2100/94 (EFT L 227 af 1.9.1994, s. 1).

(7) Rådets forordning (EØF) nr. 1576/89 (EFT L 160 af 12.6.1989, s. 1).

(8) Anfør det pågældende antal eller 0, hvis intet er vedlagt.

EU-ANMODNING

1. Dato for den udpegede toldafdelings modtagelse af anmodningen om indgriben (som omhandlet i artikel 5, stk. 2, i forordning (EF) nr. 1383/2003)

DD/MM/ÅÅ: … /…/…

INTELLEKTUEL EJENDOMSRET

ANMODNING OM TOLDMYNDIGHEDERNES INDGRIBEN

jf. artikel 5, stk. 4, i forordning (EF) nr. 1383/2003

3. Oplysninger om den, der har anmodet om indgriben (dvs. rettighedsindehaveren som omhandlet i artikel 2, stk. 2, i forordning (EF) nr. 1383/2003) (*)

NAVN:

STILLING:

ADRESSE:

BY:

POSTNUMMER:

LAND:

MOMSNUMMER:

TLF.:

MOBILTLF.:

FAX:

E-MAIL:

INTERNETADRESSE:

2. Navn og adresse på den kompetente myndighed, som anmodningen indgives til:

4. Status (som omhandlet i artikel 2, stk. 2, i forordning (EF) nr. 1383/2003) (1):

Rettighedsindehaver (*)

Stedfortræder for rettighedsindehaveren (*)

Person, der er bemyndiget til at benytte rettigheden (*)

Stedfortræder for den person, der er bemyndiget til at benytte rettigheden (*)

5. Den type rettighed, som anmodningen vedrører:

EF-varemærke (2)

EF-design (3)

Supplerende beskyttelsescertifikat (4)

Geografisk betegnelse beskyttet af EU (5)

Oprindelsesbetegnelse beskyttet af EU (5)

EF-sortsbeskyttelse (6)

Geografiske betegnelser for spiritus (7)

6. Medlemsstat(er), hvor toldmyndighederne anmodes om at gribe ind:

BE

EE

IT

HU

PT

SE

BG

IE

CY

MT

RO

UK

CZ

EL

LV

NL

SI

DK

ES

LT

AT

SK

DE

FR

LU

PL

FI

7. Teknisk beskrivelse af de ægte varer er vedlagt:

Antal vedlagte dokumenter (8)

Antal vedlagte fotos (8)

8. Præcise oplysninger om svigagtighedernes udformning eller de svigagtige kredsløb er vedlagt:

Antal vedlagte dokumenter (8)

Antal vedlagte fotos (8)

EKSEMPLAR TIL RETTIGHEDSINDEHAVEREN

9. Dokumentation for, at den, der har anmodet om indgriben, er indehaver af rettigheden til de pågældende varer, jf. artikel 2, stk. 2, i forordning (EF) nr. 1383/2003, er vedlagt (*):

Antal vedlagte dokumenter (8)

10. Erklæring i henhold til artikel 6 i forordning (EF) nr. 1383/2003 om påtagelse af ansvaret i de situationer, der er beskrevet i nævnte artikel, er vedlagt (*):

Erklæring vedlagt:

11. Rettighedsindehaverens kontaktperson i de andre medlemsstater, hvor der anmodes om indgriben (1):

ADMINISTRATIVE SPØRGSMÅL (f.eks. advokat)

BE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

BG

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

CZ

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

DK

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

DE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

EE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

IE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

EL

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

ES

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

FR

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

IT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

CY

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

LV

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

LT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

LU

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

HU

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

MT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

NL

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

AT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

PL

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

PT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

RO

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

SI

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

SK

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

FI

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

SE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

UK

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

12. Rettighedsindehaverens kontaktperson i de andre medlemsstater, hvor der anmodes om indgriben (1):

TEKNISKE SPØRGSMÅL (f.eks. ekspert)

BE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

BG

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

CZ

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

DK

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

DE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

EE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

IE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

EL

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

ES

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

FR

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

IT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

CY

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

LV

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

LT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

LU

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

HU

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

MT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

NL

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

AT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

PL

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

PT

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

RO

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

SI

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

SK

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

FI

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

SE

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

UK

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Mobiltlf.:

Fax:

E-mail:

Se vedlagte fortegnelse

13. Andre oplysninger, som rettighedsindehaveren har kendskab til, f.eks. om:

Produktionsland eller -lande:

Antal vedlagte dokumenter (8)

De benyttede transportveje:

Antal vedlagte dokumenter (8)

Tekniske forskelle mellem de ægte varer og de formodede uægte varer:

Antal vedlagte dokumenter (8)

KN-kode:

Andre nyttige oplysninger:

Antal vedlagte dokumenter (8)

14. Dato for indgivelse af anmodningen:

Dato for udfærdigelse

Sted

Underskrift af den, der har indgivet anmodningen (**)

DD/MM/ÅÅ: …/…/…

15. Toldmyndighedernes afgørelse (jf. artikel 5, stk. 7 og 8, i forordning (EF) nr. 1383/2003)

Anmodningen imødekommes

Anmodningens reg.nr.:

Dato

DD/MM/ÅÅ

Sted

Underskrift og stempel

Anmodningen er gyldig indtil den: …/…/… Eventuelle anmodninger om forlængelse af gyldighedsperioden sendes til den kompetente myndighed, der er angivet i rubrik 2, senest 30 arbejdsdage inden anmodningens gyldighedsperiode udløber.

Anmodningen afslås

En begrundet afgørelse med angivelse af årsagerne til afvisningen og oplysninger om klageproceduren er vedlagt.

Dato

DD/MM/ÅÅ

Sted

Underskrift og stempel

16. Kvittering for modtagelse

vedrørende anmodning indgivet af (navnet på den, der har anmodet om indgriben)

BE BG CZ DK DE

EE IE EL ES FR

IT CY LV LT LU

HU MT NL AT PL

PT RO SI SK FI

SE UK

NAVN:

STED OG DATO FOR MODTAGELSE:

UNDERSKRIFT OG STEMPEL:

(*) Se rubrik 9 (for yderligere oplysninger se »Bemærkninger til udfyldelsen af formularen«, bilag II-A).

(**) Hvis den, der har indgivet anmodningen, er stedfortræder for rettighedsindehaveren, skal vedkommende forelægge bevis for de beføjelser, han har fået overdraget.

(1) Sæt kryds i den eller de relevante bokse.

(2) Rådets forordning (EF) nr. 40/94 (EFT L 11 af 14.1.1994, s. 1).

(3) Rådets forordning (EF) nr. 6/2002 (EFT L 3 af 5.1.2002, s. 1).

(4) Rådets forordning (EØF) nr. 1768/92 (EFT L 182 af 2.7.1992, s. 1) eller Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 1610/96 (EFT L 198 af 8.8.1996, s. 30).

(5) Rådets forordning (EØF) nr. 2081/92 (EFT L 208 af 24.7.1992, s. 1) og (EF) nr. 1493/99 (EFT L 179 af 14.7.1999, s. 1).

(6) Rådets forordning (EF) nr. 2100/94 (EFT L 227 af 1.9.1994, s. 1).

(7) Rådets forordning (EØF) nr. 1576/89 (EFT L 160 af 12.6.1989, s. 1).

(8) Anfør det pågældende antal eller 0, hvis intet er vedlagt.«