1. 

Frivillige (eller velgørende) organisationer er universelt anerkendt for bl.a. de vigtige sociale, lægelige og humanitære funktioner, de har til gavn for samfundet som helhed og for dets svageste medlemmer i særdeleshed (f.eks. krigsofre, ofre for naturkatastrofer og syge, fattige eller ældre mennesker).

2. 

Disse organisationer tildeles ofte en særlig juridisk status, ikke alene i henhold til national lovgivning, men også i henhold til folkeretten ( 2 ). Den Europæiske Union fører naturligvis ikke tilsyn med frivillige organisationers særlige karaktertræk, og den lægger stor vægt på det bidrag, organisationerne yder til at skabe et retfærdigt og rimeligt samfund ( 3 ). Derfor har Domstolen i nogle af sine afgørelser, f.eks. i Stauffer-dommen ( 4 ) og dommen i sagen Sodemare m.fl. ( 5 ), ikke tøvet med at anerkende organisationernes unikke karaktertræk inden for EU’s retsorden.

3. 

Der kan dog være omstændigheder, hvorunder de særlige rettigheder eller fordele, der er givet sådanne organisationer i henhold til national lovgivning, kan føre til visse spændinger mellem disse rettigheder eller fordele og en ensartet anvendelse af EU-reglerne. Den foreliggende sag vedrører netop et sådant tilfælde. Consiglio di Stato (statsrådet) ønsker vejledning i spørgsmålet om, hvorvidt en national bestemmelse, der kræver, at offentlige myndigheder under visse betingelser tildeler driften af sygetransporter direkte til frivillige organisationer, er forenelig med EU’s bestemmelser om det indre marked.

4.

Artikel 1, stk. 2, litra a), i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2004/18/EF af 31. marts 2004 om samordning af fremgangsmåderne ved indgåelse af offentlige vareindkøbskontrakter, offentlige tjenesteydelseskontrakter og offentlige bygge- og anlægskontrakter ( 6 ) bestemmer:

»Ved »offentlige kontrakter« forstås gensidigt bebyrdende aftaler, der indgås skriftligt mellem en eller flere økonomiske aktører og en eller flere ordregivende myndigheder, og som vedrører udførelsen af arbejde, levering af varer eller tjenesteydelser, der er omfattet af dette direktiv.«

5.

Det anføres i direktivets artikel 1, stk. 8:

»Begreberne »entreprenør«, »leverandør« og »tjenesteyder« dækker enhver fysisk eller juridisk person og enhver offentlig enhed samt enhver sammenslutning af sådanne personer og/eller organer, som på markedet tilbyder henholdsvis udførelse af arbejder og/eller bygge- og anlægsarbejder, varer eller tjenesteydelser.

Begrebet »økonomisk aktør«, dækker både en entreprenør, en leverandør og en tjenesteyder. Det anvendes udelukkende for at forenkle teksten.

[…]«

6.

Artikel 7 i direktiv 2004/18 specificerer for så vidt angår værdien af en offentlig kontrakt de tærskelværdier, over hvilke direktivet skal gælde.

7.

Artikel 20 og 21 i direktiv 2004/18 fastsætter procedurerne for tildeling af dels kontrakter, hvis genstand er de i bilag II A opførte tjenesteydelser (der skal tildeles i overensstemmelse med artikel 23-55), dels kontrakter, hvis genstand er de i bilag II B opførte tjenesteydelser (udelukkende underlagt artikel 23 og artikel 35, stk. 4).

8.

Under kategori nr. 2 anfører bilag II A særligt »landtransport«, og under kategori nr. 25 anfører bilag II B »sundheds- og socialvæsen«.

9.

Artikel 75b i Regione Ligurias (regionen Liguriens) regionallov nr. 41 af 7. december 2006, som ændret (herefter »artikel 75b RL«), anfører:

»1.   Udførelse af sygetransport er en aktivitet, der finder sted i almenhedens interesse, og som reguleres af principperne om universalitet, solidaritet, prismæssig overkommelighed og formålstjenlighed.

2.   Sygetransport som nævnt i stk. 1 udføres af individuelle sundhedsagenturer [...], der anvender egne ressourcer og eget personale. Hvor dette ikke er muligt, skal sygetransport betros andre personer eller enheder [...], i overensstemmelse med følgende principper:

3.   De aftaler [...], der henvises til i stk. 2, litra a), skal for så vidt angår frivillige organisationer [og] det italienske Røde Kors [...], fastlægge, at der alene ydes godtgørelse af reelt afholdte udgifter i henhold til de kriterier, som regionsrådet har etableret på grundlag af principper om økonomi og effektivitet og princippet om, at der ikke bør overkompenseres for afholdte omkostninger.«

10.

Ved beslutning nr. 940 af 22. december 2010 og i overensstemmelse med gældende regional lovgivning indgik den lokale sundhedsmyndighed, ASL No 5 »Spezzino« (herefter »ASL No 5«), aftaler om udførelse af sygetransporter med to frivillige organisationer: Associazione Nazionale Pubblica Assistenza (»ANPAS«) and Croce Rossa Italiana (det italienske Røde Kors).

11.

San Lorenzo Società Cooperativa Sociale og Croce Verde Cogema Cooperativa Sociale Onlus (»appelindstævnte i hovedsagen«), to andelsselskaber, der driver sygetransportvirksomhed i regionen Ligurien, anlagde sag ved Tribunale Amministrativo Regionale della Liguria (den regionale forvaltningsdomstol for Ligurien, herefter »TAR Liguria«), idet man anfægtede ASL No 5’s tildeling af kontrakter.

12.

TAR Liguria konkluderede, at de aftaler, som var anfægtet af appelindstævnte i hovedsagen, udgjorde offentlige kontrakter, der var tildelt i strid med principperne i artikel 49 TEUF, 56 og 105 TEUF. ASL No 5, Regione Liguria og ANPAS anlagde sag til prøvelse af den af TAR Liguria afsagte dom.

13.

Consiglio di Stato nærede tvivl om foreneligheden af artikel 75b RL med EU-lovgivningen og besluttede derfor at udsætte sagen og forelægge følgende spørgsmål til præjudiciel afgørelse:

14.

ANPAS, Regione Liguria, og Kommissionen har indgivet skriftlige indlæg i sagen. ANPAS, San Lorenzo Società Cooperativa Sociale, den italienske regering og Kommissionen har afgivet mundtlige indlæg under retsmødet den 26. februar 2014.

15.

Gennem spørgsmålene ønsker den forelæggende ret i realiteten vejledning i besvarelse af spørgsmålet om, hvorvidt en national bestemmelse om direkte tildeling af sygetransporter, som f.eks. artikel 75b RL, er forenelig med EU-lovgivningen.

16.

I henhold til artikel 75b RL skal sygetransport i princippet udføres direkte af de lokale sundhedsmyndigheder under anvendelse af egne ressourcer. Såfremt disse myndigheder ikke er i stand til selv at udføre tjenesteydelserne, kan de dog anvende eksterne leverandører. I så fald bør de i princippet betro disse tjenesteydelser til frivillige organisationer (som f.eks. Røde Kors) eller til andre offentlige institutioner mod et vederlag, der blot svarer til godtgørelse af afholdte udgifter. Hvor dette ikke er muligt, kan de lokale sundhedsmyndigheder outsource tjenesteydelserne til andre personer eller enheder udvalgt i overensstemmelse med reglerne om offentlige kontrakter.

17.

Selv om den forelæggende ret i sine spørgsmål henviser til en række bestemmelser i EUF-traktaten (f.eks. bestemmelser vedrørende etableringsfrihed, den frie bevægelighed for tjenesteydelser og fri konkurrence) og i afledte retsakter (f.eks. reglerne om offentlige kontrakter) samt til visse generelle retlige principper (f.eks. principperne om forbud mod forskelsbehandling, gennemsigtighed og proportionalitet), er det efter min opfattelse klart, at de relevante EU-regler i den foreliggende sag på den ene side er artikel 49 TEUF og 56 TEUF, og på den anden side bestemmelserne i direktiv 2004/18.

18.

Faktisk er disse EU-regler de eneste, med hensyn til hvilke den forelæggende ret begrunder sin tvivl. Derimod giver retten ingen reel forklaring på den forbindelse, den ser mellem de øvrige EU-bestemmelser eller principper, der henvises til i spørgsmålene, og tvisten i hovedsagen ( 7 ). I lyset af fast retspraksis – som jeg vil behandle nærmere nedenfor – er artikel 49 TEUF og 56 TEUF og direktiv 2004/18 efter min opfattelse desuden de EU-bestemmelser, der potentielt kan stå i modsætning til – og således være til hinder for – en national bestemmelse som artikel 75b RL.

19.

På baggrund af det ovenfor anførte er jeg af den opfattelse, at de to præjudicielle spørgsmål kan undersøges samlet, idet de i al væsentlighed vedrører samme problemstilling. Følgelig foreslår jeg Domstolen, at den omformulerer spørgsmålene som følger: »Er artikel 49 TEUF og 56 TEUF og direktiv 2004/18 til hinder for en national bestemmelse, hvorefter der i forbindelse med tildeling af kontrakter om udførelse af sygetransporter gives fortrinsret til frivillige organisationer, når disse kontrakter tildeles organisationerne uden nogen form for konkurrenceudsat udbud og indebærer, at der alene ydes godtgørelse af de reelt afholdte udgifter?«

20.

Indledningsvis vil jeg se på to indledende klagepunkter fremsat af Regione Liguria og ANPAS om, hvorvidt en national bestemmelse som artikel 75b RL er omfattet af anvendelsesområdet for EU-reglerne om offentlige kontrakter.

21.

For det første understreger Regione Liguria og ANPAS, at de frivillige organisationer, som fremgår af artikel 75b RL, alene er organisationer, der er oprettet som enheder, der drives uden vinding for øje i henhold til den relevante italienske lovgivning ( 8 ), og organisationer, der som sådan ikke udøver nogen økonomisk virksomhed. For det andet fremhæver de, at artikel 75b RL ikke indeholder bestemmelse om nogen form for vederlag, men udelukkende om godtgørelse af reelt afholdte udgifter.

22.

I det væsentlige bestrider Regione Liguria og ANPAS på den ene side påstanden om, at frivillige organisationer kan kvalificeres som »virksomheder« i henhold til EU-retten og i særdeleshed som »økonomiske aktører« som omhandlet i artikel 1, stk. 8, i direktiv 2004/18, og på den anden side, at disse organisationers tjenesteydelser leveres i henhold til »gensidigt bebyrdende aftaler« som omhandlet i artikel 1, stk. 2, litra a), i direktiv 2004/18.

23.

Denne opfattelse kan ikke tiltrædes.

24.

Hvad det første standpunkt angår skal jeg gøre opmærksom på, at den omstændighed, at en given enhed drives uden vinding for øje ( 9 ), og at dens personale leverer deres tjenesteydelser som ulønnede frivillige ( 10 ), ifølge fast retspraksis er irrelevant i henhold til EU-reglerne om offentlige kontrakter. Begrebet »økonomisk aktør« er meget bredt og skal forstås som omfattende enhver enhed, der udbyder varer eller tjenesteydelser på markedet ( 11 ). Karakteren af »økonomisk aktør« hvad angår en given enhed afhænger således ikke af, hvad den pågældende enhed er (f.eks. dens interne sammensætning, struktur eller funktion), men snarere af hvad enheden laver (dvs. den type aktiviteter, den udfører). Domstolen har i den forbindelse gentagne gange fastslået, at udførelse af udrykningskørsel og patienttransport udgør økonomisk virksomhed i henhold til EU-retten ( 12 ).

25.

Dette bekræftes også af Consiglio di Statos retspraksis, hvori det anføres, at frivillige organisationer stiftet i henhold til den italienske rammelov om frivillige organisationer er berettiget til at udbyde tjenesteydelser på markedet, dog kun i nærmere bestemte tilfælde. På den baggrund fandt Consiglio di Stato, at disse organisationer på visse betingelser kan deltage i udbud i konkurrence med andre (offentlige og private) økonomiske aktører ( 13 ).

26.

Hvad angår det andet standpunkt, der vedrører begrebet gensidigt bebyrdende aftale, er det tilstrækkeligt at bemærke, at Domstolen allerede i dommen i sagen Ordine degli Ingegneri della Provincia di Lecce m.fl. har præciseret, at en kontrakt ikke kan falde uden for begrebet offentlig kontrakt i henhold til direktiv 2004/18, alene fordi vederlaget er begrænset til godtgørelse af de udgifter, der er afholdt i forbindelse med leveringen af tjenesteydelsen ( 14 ). En godtgørelse, der alene dækker omkostningerne, opfylder derfor kriteriet om »gensidigt bebyrdende aftale« i forbindelse med det pågældende juridiske instrument.

27.

I den forbindelse er det uden betydning, hvorvidt de omkostninger, der skal godtgøres af de offentlige myndigheder, alene dækker, hvad parterne betegner som »direkte omkostninger« (og som jeg opfatter som marginalomkostninger), eller også omfatter »indirekte omkostninger« (dvs. en del af de faste omkostninger, beregnet i forhold til den del af organisationens samlede aktivitet, som de betroede sygetransporter udgør). Selv hvis en national bestemmelse foreskrev godtgørelse alene af direkte omkostninger, ville dette faktisk ikke være tilstrækkeligt til at placere kontrakter indgået i henhold til denne bestemmelse uden for anvendelsesområdet for EU-reglerne om offentlige kontrakter.

28.

På baggrund af det ovenstående kan hverken den omstændighed, at de frivillige organisationer drives uden vinding for øje, hvortil der henvises i artikel 75b RL, eller den omstændighed, at organisationernes tjenesteydelser udføres mod godtgørelse af udgifter, udelukke anvendelsen af EU-reglerne om offentlige kontrakter.

29.

Ifølge artikel 7 i direktiv 2004/18 finder direktivet kun anvendelse på offentlige kontrakter, hvis værdi skønnes at svare til eller overstige de tærskelværdier, der er anført i direktivet. Hvad angår den type tjenesteydelseskontrakter, der er omhandlet i artikel 75b RL, anførte direktivets artikel 7, litra b), i den version, der fandt anvendelse på tidspunktet for de faktiske omstændigheder, en tærskelværdi på 193000 EUR.

30.

Domstolen har allerede fastslået, at sygetransporter er tjenesteydelser af blandet art, eftersom de indeholder både en sundhedskomponent og en transportkomponent. De er som sådan omfattet af såvel bilag II A som bilag II B til direktiv 2004/18 ( 15 ). Det betyder, at i tilfælde, hvor værdien af transportkomponenten overstiger værdien knyttet til de sundhedsrelaterede tjenesteydelser (som måske gør sig gældende for transport af patienter over store afstande), finder alle direktivets bestemmelser anvendelse. Når derimod den sundhedsrelaterede komponent er fremherskende (som måske gør sig gældende for udrykningskørsel) finder – i medfør af artikel 21 i direktivet – alene nogle af direktivets bestemmelser anvendelse ( 16 ).

31.

Denne vurdering skal i hvert enkelt tilfælde foretages af de nationale myndigheder, der beslutter at gennemføre et udbud af de pågældende tjenesteydelser med forbehold af efterprøvelse ved de kompetente nationale retter i tilfælde af indsigelse.

32.

Under alle omstændigheder er det, der skal understreges her, når der ses bort fra spørgsmålet om hel eller delvis anvendelse af bestemmelserne i direktiv 2004/18 på enkeltstående tildelinger, at Domstolen allerede har fastslået, at sygetransporter som sådan ikke falder uden for dette juridiske instruments anvendelsesområde.

33.

Det er korrekt, at EU-retten, som påpeget af Regione Liguria og ANPAS, i henhold til artikel 168, stk. 7, TEUF, som præciseret i Domstolens retspraksis ( 17 ), ikke begrænser medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale sikringsordninger og navnlig træffe bestemmelser med henblik på tilrettelæggelse og levering af ydelser inden for sundhed og medicinsk behandling.

34.

Der er faktisk klare grænser for EU’s indsats på dette område. For det første fastsætter traktaterne et forbud mod harmonisering på området ( 18 ). Herudover har Domstolen givet medlemsstaterne brede skønsbeføjelser ved indførelse og opretholdelse af nationale bestemmelser, der, til trods for, at de potentielt vil kunne forhindre fri bevægelighed på det indre marked, har til formål at beskytte den offentlige sundhed ( 19 ).

35.

Når dette er sagt, gør Domstolens retspraksis det også klart, at medlemsstater ikke desto mindre skal overholde EU-retten, når de udøver deres beføjelser inden for området for sundhed og medicinsk behandling, og i særdeleshed bestemmelserne vedrørende det indre marked. Disse bestemmelser forbyder bl.a. medlemsstaterne at indføre og opretholde uberettigede restriktioner for udøvelsen af det indre markeds friheder inden for sektoren for sundhed og medicinsk behandling ( 20 ).

36.

Sektoren for sundhed og medicinsk behandling kan derfor ikke anses for at udgøre et tilflugtssted mod anvendelsen af EU-reglerne. Dette er så meget desto mere tilfældet for et sæt bestemmelser, der, som direktiv 2004/18, efter EU-lovgivers bevidste valg skal gælde for disse sektorer. Bilag II B til direktivet (under kategori nr. 25) anfører netop udtrykkeligt »sundheds- og socialvæsen« som et af de områder, det dækker.

37.

De økonomiske sektorer eller kontrakttyper, der ikke er omfattet af anvendelsesområdet for direktiv 2004/18 ( 21 ), og de specielle typer af enheder, for hvilke der gælder særlige ordninger ( 22 ), er derimod udtrykkeligt nævnt i selve direktivets undtagelsesbestemmelser.

38.

På grundlag af de for Domstolen forelagte dokumenter finder undtagelserne for »interne« eller »offentlig-offentlige« partnerskaber heller ikke anvendelse i den foreliggende sag ( 23 ): De pågældende lokale myndigheder udøver ikke nødvendigvis kontrol over de i artikel 75b RL nævnte frivillige organisationer, der principielt er private virksomheder.

39.

Det betyder imidlertid ikke, at EU-lovgiver ikke har taget hensyn til de karakteristika, der er specifikke for sektoren for sundhed og medicinsk behandling. Som allerede nævnt betyder medtagelsen af denne sektor i bilag II B til direktiv 2004/18 faktisk, at kun et begrænset antal af direktivets bestemmelser finder anvendelse ( 24 ), hvorved medlemsstaterne gives videre skønsmæssige beføjelser, bl.a. når de udvælger tredjemands-tjenesteudbydere.

40.

Endvidere bemærkes, at Europa-Parlamentets og Rådets nyligt vedtagne direktiv om offentlige udbud af 26. februar 2014 ( 25 ) ikke alene udvider medlemsstaternes skønsbeføjelser på dette område endnu mere (f.eks. ved at hæve tærskelværdien for sundhedsydelser til 750000 EUR) ( 26 ), men også indeholder en række specifikke regler for tjenesteydelser leveret af nonprofitorganisationer ( 27 ). Dette bekræfter yderligere, at de tjenesteydelseskontrakter, der er omhandlet i artikel 75b RL, på EU-rettens nuværende udviklingstrin er omfattet af direktiv 2004/18.

41.

Endelig er det næppe nødvendigt at tilføje, at det i betragtning af værdien af de tjenesteydelser, der tildeles på basis af artikel 75b RL, og omfanget og varigheden af de kontrakter, der indgås af den offentlige forvaltning i den forbindelse ( 28 ), uden videre kan antages, at den eksisterende tærskelværdi sandsynligvis vil blive ramt i en række tilfælde.

42.

Da det forholder sig således, er jeg af den opfattelse, at direktiv 2004/18 er til hinder for en national bestemmelse som f.eks. artikel 75b RL, der, under visse omstændigheder, udelukker ethvert offentligt udbud eller konkurrenceudsat udbud om tildeling af sygetransporter uanset disse tjenesteydelsers værdi.

43.

Tildeling af en offentlig kontrakt om sygetransporter, hvis værdi ikke rammer den i direktiv 2004/18, artikel 7, litra b), anførte tærskel, er ikke underlagt bestemmelserne i direktivet ( 29 ).

44.

Det betyder dog ikke, at enhver sådan kontrakt nødvendigvis falder uden for EU-rettens anvendelsesområde. Når den pågældende kontrakt frembyder grænseoverskridende interesse, finder primær EU-ret faktisk stadig anvendelse. Især ordregivende myndigheder er forpligtet til at overholde de i EUF-traktaten (og navnlig artikel 49 TEUF og 56 TEUF) fastsatte grundlæggende friheder ( 30 ), såvel som princippet om forbud mod forskelsbehandling på grundlag af nationalitet ( 31 ).

45.

Det er principielt op til de pågældende ordregivende myndigheder ( 32 ) at vurdere, hvorvidt en kontrakt, hvis skønnede værdi ligger under den relevante tærskel, måtte frembyde grænseoverskridende interesse, bl.a. i lyset af kontraktens værdi og stedet, hvor tjenesteydelserne skal leveres ( 33 ), forudsat at en sådan vurdering kan indbringes for domstolene ( 34 ).

46.

I det foreliggende tilfælde forekommer det mig indlysende, at nogle kontrakter, der tildeles på basis af artikel 75b RL, i det mindste i et ikke ubetydeligt antal tilfælde netop kan frembyde grænseoverskridende interesse. Dette skyldes bl.a. den objektive værdi af de tjenesteydelser, der skal leveres ( 35 ), og at Regione Liguria grænser op til Frankrig ( 36 ).

47.

Domstolen har allerede fastslået, at når en offentlig kontrakt frembyder grænseoverskridende interesse, og der er tale om manglende gennemsigtighed, udgør tildelingen af kontrakten til en virksomhed beliggende i den medlemsstat, hvor den ordregivende myndighed hører til, forskellig behandling til skade for virksomheder, som kunne være interesseret i kontrakten, og som er beliggende i andre medlemsstater. Medmindre det er begrundet i objektive omstændigheder udgør en sådan forskellig behandling ved udelukkelse af alle virksomheder, der er beliggende i en anden medlemsstat, således indirekte forskelsbehandling på grund af nationalitet, hvilket er forbudt i henhold til artikel 49 TEUF og 56 TEUF ( 37 ).

48.

På retsmødet gjorde ANPAS og den italienske regering opmærksom på, at i det omfang kontrakterne vedrørende de pågældende tjenesteydelser tildeles på basis af beslutninger truffet af offentlige myndigheder (f.eks. af regionale myndigheder), finder offentliggørelse i et vist omfang sted, idet disse beslutninger regelmæssigt offentliggøres ad officielle kanaler (herunder hjemmesider).

49.

Denne form for offentliggørelse er dog efter min opfattelse ikke tilstrækkelig til at opfylde de EU-retlige krav. I denne sammenhæng er gennemsigtighed ikke et mål i sig selv ( 38 ), men skal ifølge Domstolens praksis sikre, at økonomiske aktører, der er beliggende i en anden medlemsstat end den, som den ordregivende myndighed er beliggende i, kan få adgang til relevante oplysninger om den pågældende kontrakt, før den tildeles, således at enhver aktør, der ønsker det, har mulighed for at udtrykke interesse i at få kontrakten ( 39 ). Med andre ord skal der være en passende grad af offentlighed, der gør det muligt at åbne den offentlige kontrakt for konkurrence og efterprøve udbudsprocedurerne for upartiskhed ( 40 ): Selv om et offentligt udbud måske ikke er nødvendigt, bør den ordregivende myndighed ikke desto mindre sikre, at der finder en efter omstændighederne passende form for konkurrenceudsat udbud sted ( 41 ).

50.

Artikel 75b RL efterlader dog ikke de ordregivende myndigheder nogen handlefrihed til at konstatere, hvorvidt den kontrakt, der skal tildeles, i lyset af de særlige omstændigheder ved den enkelte sag er omfattet af EU-rettens anvendelsesområde og, i bekræftende fald, foretage tildelingen i overensstemmelse med de gældende EU-retlige principper. Faktisk kræver artikel 75b RL, at ordregivende myndigheder altid giver fortrinsret til frivillige organisationer, forudsat de er til rådighed, uanset om kontrakten måtte frembyde grænseoverskridende interesse eller ej. Det er derfor uomgængeligt, at ingen form for konkurrenceudsat udbud vil finde sted til skade for enheder etableret uden for Italien, som måtte være interesseret i disse kontrakter. Dette medfører mulig forskelsbehandling i strid med artikel 49 TEUF og 56 TEUF.

51.

Ordlyden af artikel 75b RL begrænser ikke eksplicit denne fortrinsregel til frivillige organisationer oprettet i henhold til italiensk lovgivning. Alligevel vil en sådan foranstaltning i hvert fald kunne udelukke enheder fra udbudsrunden, der er baseret i andre medlemsstater og ikke etableret som enheder, der drives uden vinding for øje.

52.

En bestemmelse som artikel 75b RL vil derfor i en række tilfælde sandsynligvis skabe en hindring for etableringsfriheden og den frie udveksling af tjenesteydelser i henhold til artikel 49 TEUF og 56 TEUF.

53.

Imidlertid er det fast retspraksis, at national lovgivning, der begrænser de ved traktaten sikrede grundlæggende friheder, kan begrundes, hvis den er egnet til at sikre virkeliggørelsen af det forfulgte mål og ikke går ud over, hvad der er nødvendigt for at nå dette mål ( 42 ).

54.

Det er efter min opfattelse klart, at tiltag, der reelt er udformet med henblik på at sikre, at lægelige ydelser (som f.eks. sygetransporter), der leveres på vegne af offentlige myndigheder til alle borgere, er pålidelige og af god kvalitet, samtidig med at udgiften for statskassen minimeres, principielt vil kunne begrunde en begrænsning af disse grundlæggende friheder ( 43 ).

55.

Ikke desto mindre kan jeg ikke i den foreliggende sag se, hvorledes en national bestemmelse som artikel 75b RL i væsentlig grad vil kunne bidrage til virkeliggørelsen af disse mål.

56.

For det første er det ikke gjort gældende, at virksomheder beliggende i andre medlemsstater ikke vil kunne sikre tilstrækkelig forsyning med sygetransporter. For det andet forekommer det manglende offentlige udbud eller nogen form for tidligere offentliggørelse, uanset hvad Regione Liguria og ANPAS gør gældende, sædvanligvis at ville være til skade for de offentlige finanser.

57.

Åbning for tilbudsgivning for andre potentielle tilbudsgivere kan give de ordregivende myndigheder flere tilbud (og således flere valgmuligheder i forhold til både kvalitet og pris) og burde tilskynde aktører, der er interesseret i tildelingen af en kontrakt, til større sparsommelighed og effektivitet.

58.

En enhed, der drives uden vinding for øje, og som potentielt skal konkurrere med andre enheder om tildeling af en kontrakt, må formodes ikke at ville afgive et højere tilbud end det, enheden ville have afgivet i en situation, hvor tildelingen var forbeholdt den ved lov. Tilstedeværelsen af konkurrenter vil normalt snarere tilskynde enheden til at være endnu mere omkostningsbevidst gennem en mere effektiv udnyttelse af ressourcerne.

59.

Den omstændighed, at appelindstævnte i hovedsagen er nonprofitorganisationer, som ville have været interesseret i at levere de pågældende tjenesteydelser, viser, at der klart er mulighed for at åbne op for en højere grad af konkurrence i tildelingen af sådanne tjenesteydelser, selv blandt enheder, der drives uden vinding for øje ( 44 ).

60.

Under alle omstændigheder er spørgsmålet om, hvorvidt en restriktion som omhandlet i artikel 49 TEUF og 56 TEUF i et specifikt tilfælde kan begrundes og derudover er forholdsmæssig, et anliggende, som de kompetente nationale domstole principielt skal afgøre. I tvivlstilfælde kan disse domstole forelægge Domstolen spørgsmål i henhold til den præjudicielle procedure.

61.

Det er dog af de i de foregående punkter anførte grunde efter min opfattelse udelukket, at en sådan restriktion kan anses for at være begrundet og forholdsmæssig, når den er baseret på en forudgående og generel undtagelse fra artikel 49 TEUF og 56 TEUF som den ved artikel 75b RL indførte fremgangsmåde.

62.

Afslutningsvis er det værd kort at berøre et sidste anliggende, som Regione Liguria og ANPAS har gjort opmærksom på. Ifølge disse parter er artikel 75b RL et udtryk for et solidaritetsprincip, der er en grundlæggende værdi fastsat i den italienske forfatnings artikel 2 og 18. En bestemmelse som artikel 75b RL sigter efter deres opfattelse ikke kun på at begrænse offentlige udgifter til de pågældende lægelige ydelser, men også på at tilskynde borgere til at engagere sig i velgørenhedsarbejde og yde frivilligt arbejde til gavn for samfundet som helhed. Faktisk var det i medfør af solidaritetsprincippet – anfører de – at Domstolen i dommen i sagen Sodemare m.fl. fastslog, at EU-retten ikke er til hinder for, at en medlemsstat alene tillader private aktører drevet uden vinding for øje at medvirke i driften af dens velfærdssystem ved indgåelse af kontrakter, der berettiger dem til at få udgiften til levering af velfærdsydelser af sundhedsmæssig eller lægelig art godtgjort af det offentlige.

63.

Jeg er opmærksom på, at stræben efter økonomisk effektivitet på et fælleseuropæisk marked baseret på fri og åben konkurrence ikke er et mål i sig selv, men alene et middel til at nå de mål, med henblik på hvilke Den Europæiske Union blev skabt ( 45 ). Følgelig er jeg villig til at acceptere, at behovet for at fremme og beskytte en af Den Europæiske Unions grundlæggende værdier til tider kan have forrang over det indre markeds krav.

64.

Som generaladvokat Mengozzi understregede i et nyligt forslag til afgørelse ( 46 ), er solidaritet udtrykkeligt nævnt i artikel 2 TEU blandt de værdier, der understøtter den europæiske samfundsmodel som afledt af EU-traktaterne. Det faktum, at den nationale lovgiver har betroet enheder som de frivillige organisationer, der fremgår af artikel 75b RL, den vigtige funktion, der ligger i inden for deres kompetenceområde at fremme værdien af solidaritet i det italienske samfund, er derfor ikke – og kan ikke være – et element uden relevans i henhold til EU-retten.

65.

Efter min opfattelse kan den vigtige funktion, der er tillagt disse organisationer, imidlertid ikke forfølges ved at handle uden for de fælles reglers anvendelsesområde, men ved at operere inden for rammerne af disse regler under benyttelse af de særlige regler, som lovgiver har vedtaget med henblik på at støtte organisationernes aktiviteter.

66.

Artikel 26 i direktiv 2004/18 anfører f.eks., at ordregivende myndigheder »kan fastsætte særlige betingelser vedrørende kontraktens udførelse, hvis disse er forenelige med [EU-]retten, og de er nævnt i udbudsbekendtgørelsen eller i udbudsbetingelserne. Betingelserne vedrørende kontraktens udførelse kan navnlig handle om sociale hensyn eller miljøhensyn« ( 47 ).

67.

Domstolen har i realiteten accepteret, at ordregivende myndigheder kan tage sociale målsætninger i betragtning, når disse hensyn hverken direkte eller indirekte medfører forskelsbehandling af tilbudsgivere fra andre medlemsstater, og forudsat at de udtrykkeligt er anført i udbudsbekendtgørelsen, således at aktører kan blive opmærksomme på deres eksistens ( 48 ).

68.

Retsvidenskabelig litteratur finder ligeledes generelt, at ordregivende myndigheder ikke kan forhindres i at anvende instrumenterne til offentlige indkøb til at realisere offentlige målsætninger (f.eks. i den sociale sektor), forudsat at disse målsætninger forfølges tillige med de (traditionelle) økonomiske målsætninger, at EU-direktivernes processuelle krav opfyldes, og at resultatet er foreneligt med disse direktivers formål ( 49 ).

69.

Efter min opfattelse giver bestemmelserne i direktiv 2004/18 vedrørende bl.a. tekniske specifikationer (artikel 23), betingelser vedrørende kontraktens udførelse (artikel 26), kriterier for kvalitativ udvælgelse (artikel 45-52) og kriterier for tildeling af kontrakter (artikel 53-55) ordregivende myndigheder tilstrækkeligt råderum til at forfølge sociale målsætninger parallelt med økonomiske målsætninger under hensyntagen til både ordlyden af og formålet med direktiv 2004/18. Inden for denne kontekst og forudsat at disse regler ikke fratages deres effektive virkning, kan der være et vist spillerum for den nationale lovgiver med hensyn til at tage højde for og, hvor det er hensigtsmæssigt, give fortrinsret til, tjenesteydere, der er oprettet som frivillige organisationer eller, mere generelt, som enheder, der drives uden vinding for øje. Dette er så meget desto mere tilfældet, når ordregivende myndigheder alene er bundet af bestemmelserne i direktiv 2004/18, som finder anvendelse på offentlige kontrakter, der vedrører de i bilag II B anførte tjenesteydelser, eller af de almindelige principper, der følger af den primære EU-ret, og i særdeleshed artikel 49 TEUF og 56 TEUF.

70.

Dette er tilfældet uanset den omstændighed, at frivillige organisationer, der blot anmoder om godtgørelse af afholdte udgifter, og som drives rimeligt effektivt, efter al sandsynlighed i princippet ofte bør kunne få forrang i offentlige udbud allerede som følge af deres rentabilitet.

71.

Endelig for så vidt angår afgørelsen i sagen Sodemare m.fl., som Regione Liguria og ANPAS har henvist til, bemærker jeg, at dommen ikke omhandlede anvendelsen af reglerne for offentlige indkøb. Denne sag vedrørte Regione Lombardias velfærdssystem, hvorunder alene enheder drevet uden vinding for øje kunne levere visse tjenesteydelser til offentligheden, når udgiften til disse tjenesteydelser helt eller delvist blev dækket enten af patienterne eller af regionen.

72.

Som jeg forstår det, var der ikke tale om tildeling af nogen tjenesteydelseskontrakt fra Regione Lombardias side til en eller flere særlige enheder blandt dem, der potentielt var interesseret. Tværtimod var systemet åbent og ikke-diskriminerende i den forstand, at alle enheder, der levede op til visse objektive krav som fastlagt i gældende love, kunne blive leverandører af sociale velfærdsydelser til velfærdssystemet. Det var på den baggrund, at Domstolen, der også havde taget de solidariske og sociale elementer med i betragtning, som det lovbestemte velfærdssystem var baseret på, fandt, at et sådant system ikke gav anledning til konkurrencefordrejning mellem virksomheder beliggende i forskellige medlemsstater og ikke skabte nogen hindring for etableringsfriheden, der var forbudt i henhold til det, der nu er artikel 49 TEUF.

73.

Henset til det ovenstående er jeg af den opfattelse, at en medlemsstat kun kan tildele sygetransporter primært til frivillige organisationer uden at følge EU-reglerne om offentlige kontrakter, når værdien af disse sygetransporter ikke overstiger tærsklen anført i direktiv 2004/18, og tildelingen ikke indebærer nogen grænseoverskridende interesse.

74.

Under visse omstændigheder er det ikke udelukket, at en medlemsstat også vil være i stand til at godtgøre, at der, uanset en kontrakts mulige grænseoverskridende interesse (med en værdi under tærskelværdien), er almene hensyn, der kan begrunde en undtagelse fra kravet om gennemsigtighed i medfør af artikel 49 TEUF og 56 TEUF.

75.

Artikel 49 TEUF og 56 TEUF og direktiv 2004/18 er imidlertid til hinder for en national bestemmelse – som f.eks. artikel 75b RL – hvis virkning er, at frivillige organisationer uden nogen form for konkurrenceudsat udbud betros udførelsen af sygetransporter uafhængigt af værdien af de tildelte kontrakter og disses potentielle grænseoverskridende effekt.

76.

På baggrund af det ovenstående foreslår jeg Domstolen at besvare det præjudicielle spørgsmål fra Consiglio di Stato (Italien) således:

»Artikel 49 TEUF og 56 TEUF og Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2004/18/EF af 31. marts 2004 om samordning af fremgangsmåderne ved indgåelse af offentlige vareindkøbskontrakter, offentlige tjenesteydelseskontrakter og offentlige bygge- og anlægskontrakter er til hinder for en national bestemmelse, hvorefter der i forbindelse med tildeling af kontrakter om levering af sygetransporter gives fortrinsret til frivillige organisationer, når disse kontrakter tildeles organisationerne uden nogen form for konkurrenceudsat udbud og indebærer, at der alene ydes godtgørelse af de reelt afholdte udgifter.«