—

Příjmení

—

Jméno

—

Datum narození

—

Pohlaví: mužské/ženské/není známo

—

Osobní identifikační číslo

—

Místo narození

—

Státní příslušnost

—

Osoba pobývá legálně v členském státě (pro státní příslušníky třetích zemí)

—

Adresa v zemi bydliště (alespoň město, PSČ, země)

—

Adresa v zemi pobytu (alespoň město, PSČ, země)

—

Kontaktní adresa osoby

—

Pracovní zařazení/profese/obor činnosti

—

Zaměstnavatel

—

Samostatná výdělečná činnost

—

Datum zahájení/ukončení činnosti

—

Zaměstnavatel (zaměstnávající úřad)

—

Místo (místa) činnosti v zahraničí (položku opakujte podle potřeby)

—

Datum zahájení práce v zahraničí

—

Datum ukončení práce v zahraničí

—

Zaměstnavatel

—

Název plavidla

—

Stát, pod jehož vlajkou plavidlo pluje

—

Odměna je vyplácena podnikem, jehož sídlo nebo místo podnikání je v jiném státě: ano/ne

—

Datum zahájení práce

—

Datum ukončení práce

—

Zaměstnavatel

—

Místo, kde se nachází mateřské letiště

—

Datum zahájení práce

—

Datum ukončení práce

—

Zaměstnavatel ve vysílajícím státě

—

Podnik (podniky) v přijímajícím státě/místo (místa) vyslání

—

Datum zahájení vyslání

—

Datum ukončení vyslání

—

Na zaměstnance se vztahují právní předpisy vysílajícího státu jeden měsíc před vysláním: ano/ne

—

Podrobnosti o činnosti vykonávané jeden měsíc před vysláním

—

Druh činnosti ve vysílajícím státě

—

Druh činnosti v přijímajícím státě

—

Zaměstnanec byl vyslán jako náhrada za jiného vyslaného pracovníka: ano/ne

—

Pokud ano, uveďte, proč je toto nahrazení považováno za nezbytné

—

Zaměstnanec již pracoval v daném přijímajícím členském státě: ano/ne

—

Pokud ano, uveďte předchozí doby vyslání (od – do)

—

Počet zaměstnanců zaměstnavatele ve vysílajícím státě (kromě administrativních pracovníků)

—

Počet administrativních pracovníků ve vysílajícím státě

—

Počet vyslaných zaměstnanců

—

Počet smluv prováděných ve vysílajícím státě

—

Počet smluv prováděných v přijímajícím státě

—

Obrat ve vysílajícím státě (v %)

—

Obrat v přijímajícím státě (v %)

—

Zaměstnavatel ve vysílajícím státě se může rozhodnout ukončit smlouvu se zaměstnanci během jejich vyslání: ano/ne

—

Zaměstnavatel ve vysílajícím státě může rozhodovat o klíčových aspektech činnosti prováděné v přijímajícím státě: ano/ne

—

Pracovní smlouva se uzavírá: se zaměstnavatelem ve vysílajícím státě/s podnikem v přijímajícím státě

—

Zaměstnance bude odměňovat: zaměstnavatel ve vysílajícím státě/podnik v přijímajícím státě

—

Pracovněprávní vztah bude pokračovat i během doby vyslání: ano/ne

—

Podnik, do kterého je zaměstnanec vyslán, poskytne tohoto zaměstnance jinému podniku: ano/ne

—

Samostatná výdělečná činnost ve vysílajícím státě

—

Samostatná výdělečná činnost v přijímajícím státě/Místo vyslání

—

Datum zahájení činnosti

—

Datum ukončení činnosti

—

Osoba samostatně výdělečně činná již pracovala v daném přijímajícím členském státě: ano/ne

—

Pokud ano, uveďte předchozí doby vyslání (od – do)

—

Během vyslání zůstane zachována struktura podniku ve vysílajícím státě, aby mohla být podnikatelská činnost po návratu ze zahraničí obnovena: ano/ne

—

Podnikatelská činnost bude po návratu z přijímajícího členského státu obnovena

—

Druh činnosti ve vysílajícím státě

Druh činnosti v přijímajícím státě

—

Zaměstnavatel

—

Státy, ve kterých je činnost prováděna

—

Podrobné informace o místu (místech) výkonu činnosti (položku opakujte podle potřeby)

—

Státy, v nichž činnosti představují méně než 5 % pravidelné pracovní doby pracovníka a/nebo méně než 5 % jeho celkové odměny

—

Datum zahájení práce v každém podniku

—

Datum ukončení práce v každém podniku

—

Zaměstnavatel(é) (položku opakujte podle potřeby)

—

Statistická klasifikace ekonomických činností v Evropském společenství pro zaměstnavatele podle NACE

—

Státy, v kterých je činnost prováděna

—

Podrobné informace o místu (místech) výkonu činnosti (položku opakujte podle potřeby)

—

Státy, v nichž činnosti představují méně než 5 % pravidelné pracovní doby pracovníka a/nebo méně než 5 % jeho celkové odměny

—

Státy, v nichž činnosti představují alespoň 25 % pravidelné pracovní doby pracovníka a/nebo nejméně 25 % jeho celkové odměny

—

Datum zahájení práce v každém podniku

—

Datum ukončení práce v každém podniku

—

Samostatná výdělečná činnost

—

Statistická klasifikace ekonomických činností v Evropském společenství pro samostatné výdělečné činnosti podle NACE

—

Státy, v kterých je činnost prováděna

—

Podrobné informace o místu (místech) samostatné výdělečné činnosti (položku opakujte podle potřeby)

—

Obrat a/nebo příjem v každém státě, kde se vykonává činnost

—

Pracovní doba v každém státě, kde se vykonává činnost

—

Počet služeb poskytnutých v každém státě, kde se vykonává činnost

—

Datum zahájení činnosti

—

Datum ukončení činnosti

—

Samostatná výdělečná činnost (položku opakujte podle potřeby)

—

Zaměstnavatel (položku opakujte podle potřeby)

—

Statistická klasifikace ekonomických činností v Evropském společenství pro zaměstnavatele podle NACE

—

Státy, v kterých je činnost prováděna

—

Podrobné informace o místech výkonu činnosti (položku opakujte podle potřeby)

—

Státy, v nichž činnosti představují méně než 5 % pravidelné pracovní doby pracovníka a/nebo méně než 5 % jeho celkové odměny

—

Státy, v nichž činnosti představují alespoň 25 % pravidelné pracovní doby pracovníka a/nebo nejméně 25 % jeho celkové odměny

—

Datum zahájení činnosti

—

Datum ukončení činnosti

—

Zaměstnavatel (zaměstnávající úřad)

—

Samostatná výdělečná činnost a/nebo zaměstnání (položku opakujte podle potřeby)

—

Datum zahájení práce

—

Datum ukončení práce

—

Zaměstnavatel (zaměstnávající orgán nebo instituce EU)

—

Místo výkonu činnosti v zahraničí

—

Datum zahájení práce ve funkci smluvního zaměstnance Evropské unie

—

Právní předpisy, které si daná osoba zvolila: právní předpisy členského státu, v němž je zaměstnána/právní předpisy členského státu, které se na ni vztahovaly naposledy/právní předpisy členského státu, jehož je státním příslušníkem

—

„Prohlašuji, že informace uvedené v tomto formuláři jsou pravdivé a úplné.“

—

„Na všechny otázky jsem odpověděl(a) správně podle svého nejlepšího vědomí.“

—

„Prohlašuji, že jsem si vědom(a) možnosti kontrol během doby vyslání s cílem zjistit, zda toto období neskončilo. Tyto kontroly se mohou týkat zejména plateb příspěvků a zachování přímého vztahu.“

—

„Jako zaměstnavatel vyslaného zaměstnance prohlašuji, že tyto informace jsou úplné a správné. Jsem si vědom(a) skutečnosti, že příslušná instituce může poskytnuté informace prověřit v <název vysílajícího členského státu> i v přijímajícím státě. Pokud poskytnuté informace nejsou v souladu se skutkovým stavem, může být dokument týkající se použitelných právních předpisů zrušen se zpětnou účinností. V takovém případě se použijí právní předpisy přijímajícího státu, ve kterém je zaměstnání skutečně vykonáváno. Zavazuji se, že budu příslušnou instituci v <název vysílajícího členského státu> informovat, i) pokud zaměstnanec nebyl vyslán nebo pokud je období vyslání přerušeno na více než dva měsíce, nebo ii) pokud je vyslání ukončeno před koncem předpokládané doby vyslání.“

—

„Prohlašuji, že jsem si vědom(a) možnosti kontrol v průběhu období výkonu dočasné činnosti ve státě, v němž činnost vykonávám, s cílem zjistit, zda se podmínky platné pro danou činnost nezměnily. Tyto kontroly se mohou týkat zejména plateb příspěvků a zachování infrastruktury potřebné k provozování činnosti ve státě, v němž jsem usazen(a).“

—

„Prohlašuji, že tyto informace jsou úplné a správné. Jsem si vědom(a) skutečnosti, že příslušná instituce může poskytnuté informace prověřit v <název vysílajícího členského státu> i v přijímajícím státě výkonu zaměstnání. Pokud poskytnuté informace nejsou v souladu se skutkovým stavem, může být dokument týkající se použitelných právních předpisů zrušen se zpětnou účinností. V takovém případě se použitelné právní předpisy určí znovu na základě skutečného stavu. Zavazuji se, že budu příslušnou instituci v <název vysílajícího členského státu> informovat o všech změnách týkajících se pracovního poměru (tj. o změně zaměstnavatele, změně středu zájmů, změně pracovní doby, zahájení nových činností).“