PŘÍLOHA

Část A

POTVRZENÍ O ŠKODNÉM PRŮBĚHU PŘEDCHOZÍCH POJIŠTĚNÍ

Toto potvrzení o škodném průběhu předchozích pojištění se vydává v souladu s článkem 16 směrnice Evropského parlamentu a Rady 2009/103/ES ze dne 16. září 2009 o pojištění občanskoprávní odpovědnosti z provozu motorových vozidel a kontrole povinnosti uzavřít pro případ takové odpovědnosti pojištění.

A. Identifikace vydavatele potvrzení o škodném průběhu předchozích pojištění
1. Oficiální název
2. Členský stát
3. Registrační číslo nebo právní základ
4. Kontaktní údaje	Adresa
	E-mail
	Telefon

B. Identifikace a kontaktní údaje pojistníka
5. Jméno (jména) a příjmení nebo oficiální název
6. Datum narození (DD/MM/RRRR)
7. Identifikační číslo
8. Kontaktní údaje

C. Vozidlo či vozidla, jejichž provozu se pojištění týká
9. Kategorie vozidla	10. Značka vozidla	11. Identifikační číslo vozidla	12. Registrační číslo vozidla nebo jiný identifikátor vozidla

D. Pojistná smlouva (pojistné smlouvy)
13. Pojišťovna	14. Číslo pojistné smlouvy	15. Datum zahájení pojistného krytí vozidla (DD/MM/RRRR)	16. Datum ukončení pojistného krytí vozidla (DD/MM/RRRR)

E. Nároky
17. Datum nehody (data nehod) (DD/MM/RRRR)	18. Počet nároků	19. Počet vypořádaných nároků	20. Sdílená odpovědnost (ANO NE)

F. Další informace podle pravidel nebo postupů platných v členských státech týkajících se slev nebo sankcí v souvislosti s pojistným a o smluvních ujednáních, která mají dopad na výpočet pojistného

21.

H. Datum a podpis
22. Jméno podepsané osoby
23. Místo a datum (DD/MM/RRRR)
24. Podpis

Část B

Pokyny pro vyplnění potvrzení o škodném průběhu předchozích pojištění

Oddíl A: identifikace vydavatele potvrzení o škodném průběhu předchozích pojištění

Subjekt vydávající potvrzení vyplní v oddíle A informace relevantní pro jeho identifikaci.

V položce 1 vydavatel rovněž uvede, zda se jedná o pojišťovnu nebo jiný orgán oprávněný vydávat potvrzení o škodném průběhu předchozích pojištění.

V položce 2 vydavatel uvede kód země ve formě dvoupísmenného kódu země ISO, který identifikuje členský stát, v němž je usazen.

V položce 3 pojistitel uvede své registrační číslo podle vnitrostátních právních předpisů nebo způsobem, který je obvyklý v členském státě, v němž je vydavatel usazen, a orgán uvede příslušný právní základ, který jej opravňuje k vydávání potvrzení o škodném průběhu předchozích pojištění.

Oddíl B: identifikace a kontaktní údaje pojistníka

Informace o pojistníkovi se vyplní pouze v polích odpovídajících příslušným položkám.

V položce 5 se uvede jméno a příjmení v případě pojistníků, kteří jsou fyzickými osobami, a oficiální název v případě pojistníků, kteří jsou právnickými osobami.

Položka 6 se vyplní v případě fyzických osob. Tuto informaci lze vynechat, pokud se v členském státě, v němž je usazen vydavatel, běžně používá identifikační číslo fyzických osob a toto číslo je uvedeno v položce 7.

Položka 7 se vyplní pouze u právnických osob s identifikátorem stanoveným vnitrostátním právem nebo způsobem, který je obvyklý v členském státě, v němž je usazen vydavatel. Může být rovněž vyplněna u fyzických osob, pokud se v členském státě, v němž je usazen vydavatel, obvykle používá identifikační číslo, v souladu se zvláštními podmínkami pro zpracování vnitrostátního identifikačního čísla nebo jiného obecně použitelného identifikátoru.

V položce 8 je vydavatel povinen uvést kontaktní údaje poskytnuté pojistníkem, je-li o to požádán.

Oddíl C: vozidlo či vozidla, jejichž provozu se pojištění týká

Oddíl C obsahuje informace relevantní pro identifikaci vozidla nebo vozidel, jejichž použití je kryto pojistnou smlouvou nebo smlouvami. Každé vozidlo se uvede na samostatném řádku.

V položce 9 se vyplní kategorie vozidla:

A:

automobil

B:

motocykl

C:	nákladní automobil nebo traktor

D:	Jízdní kolo vybavené pomocným motorem

E:

autobus

F:	přípojné vozidlo

G:

jiné

V položce 10 se vyplní značka vozidla. Lze uvést i model.

Položka 11 týkající se identifikačního čísla vozidla (VIN) se vyplní, je-li vydavateli k dispozici.

Položka 12 týkající se registračního čísla vozidla se vyplní, je-li vydavateli k dispozici. Není-li k dispozici registrační číslo vozidla ani identifikační číslo vozidla, uvedou se jiné identifikátory vozidla, jako je číslo podvozku, číslo motoru nebo výrobní číslo.

Oddíl D: pojistná smlouva (pojistné smlouvy)

V informacích v oddíle D se uvádějí některé klíčové prvky smlouvy (smluv). Mohou se týkat několika smluv v závislosti na tom, zda si je vydavatel vědom jejich existence. Každá smlouva se uvede na samostatném řádku. Není-li vydavatelem potvrzení o škodném průběhu předchozích pojištění pojišťovna, uvede se příslušný pojistitel v položce 13.

Datem zahájení se rozumí datum, kdy začíná pojistné krytí stanovené ve smlouvě. Datem ukončení smlouvy se rozumí datum ukončení pojistného krytí. Není-li známo datum ukončení smlouvy, musí položka 16 obsahovat poznámku „není známo“.

Oddíl E: nároky

V položce 17 uvede vydavatel datum (data) nehody (nehod), pokud k nějakým došlo.

V položce 18 uvede vydavatel počet nároků za každou nehodu. Pokud žádné nároky neexistují, musí to být jasně uvedeno.

V položce 19 uvede vydavatel počet vypořádaných nároků za každou nehodu.

V položce 20 se uvedou informace o skutečnosti, že pojistník nenese plnou odpovědnost za škodu způsobenou při nehodě (tj. poměr odpovědnosti je nižší než 100 %), pokud má pojistitel tyto informace k dispozici.

Oddíl F: další relevantní faktory

V položce 21 mohou vydavatelé podrobně popsat další informace relevantní podle pravidel nebo postupů platných v členském státě. To zahrnuje veškeré informace, které jsou relevantní pro účely zvažování slev nebo sankcí podle stávajících vnitrostátních právních předpisů, vnitrostátních postupů nebo zvláštních smluvních ujednání, které mají dopad na způsob výpočtu pojistného, které má vydavatel k dispozici. To může zahrnovat i informace o určených řidičích a o tom, zda nehodu způsobili.