PŘÍLOHA

OSVĚDČENÍ SOUPISU NEBEZPEČNÝCH MATERIÁLŮ

podle nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 1257/2013 o recyklaci lodí

(Pozn.: toto osvědčení musí být doplněno částí I soupisu nebezpečných materiálů)

(úřední razítko) (stát)

V souladu s nařízením (EU) č. 1257/2013 na základě zmocnění vládou

(název státu)

vydal/a

(plné jméno osoby nebo organizace oprávněné podle ustanovení nařízení (EU) č. 1257/2013)

Údaje o lodi

Jméno lodi

Volací znak

Rejstříkový přístav

Hrubá prostornost

Číslo IMO

Jméno a adresa majitele lodi

Identifikační číslo reg. vlastníka podle IMO

Identifikační číslo společnosti podle IMO

Datum stavby

Údaje o části I soupisu nebezpečných materiálů

Identifikační číslo/číslo ověření části I soupisu nebezpečných materiálů:

Pozn.: V souladu s čl. 9 odst. 1 nařízení (EU) č. 1257/2013 je část I soupisu nebezpečných materiálů připojena k tomuto osvědčení. Část I soupisu nebezpečných materiálů by měla být sestavena na základě standardního formátu uvedeného v pokynech vypracovaných Mezinárodní námořní organizací, doplněných případně pokyny o aspektech specifických pro nařízení (EU) č. 1257/2013, například látkách uvedených v daném nařízení, ale nikoli v Hongkongské úmluvě.

OSVĚDČUJE SE,

že na lodi byla provedena prohlídka v souladu s článkem 8 nařízení (EU) č. 1257/2013 a tato prohlídka prokázala, že část I soupisu nebezpečných materiálů zcela splňuje platné požadavky uvedeného nařízení.

Datum dokončení prohlídky, která je předmětem tohoto osvědčení: (dd/mm/rrrr)

Toto osvědčení je platné do (dd/mm/rrrr)

Vydáno v

(místo vydání osvědčení)

(dd/mm/rrrr)

(datum vydání) (podpis řádně pověřeného úředníka vydávajícího osvědčení)

(pečeť nebo razítko vydávajícího orgánu)

POTVRZENÍ O PRODLOUŽENÍ PLATNOSTI OSVĚDČENÍ NA DOBU KRATŠÍ NEŽ PĚT LET PODLE ČL. 9 ODST. 5 (*)

Loď je v souladu s příslušnými ustanoveními nařízení (EU) č. 1257/2013 o recyklaci lodí a platnost tohoto osvědčení se v souladu s čl. 9 odst. 5 uvedeného nařízení uznává do dne

(dd/mm/rrrr):

Podpis:

(podpis řádně pověřeného úředníka)

Místo:

Datum: (dd/mm/rrrr)

(pečeť nebo razítko vydávajícího orgánu)

POTVRZENÍ O DOKONČENÍ OPAKOVANÉ PROHLÍDKY PODLE ČL. 9 ODST. 4 (*)

Loď je v souladu s příslušnými ustanoveními nařízení (EU) č. 1257/2013 o recyklaci lodí a platnost tohoto osvědčení se v souladu s čl. 9 odst. 4 uvedeného nařízení uznává do dne (dd/mm/rrrr):

Podpis:

(podpis řádně pověřeného úředníka)

Místo:

Datum: (dd/mm/rrrr)

(pečeť nebo razítko vydávajícího orgánu)

POTVRZENÍ O PRODLOUŽENÍ PLATNOSTI OSVĚDČENÍ DO DOBY DOSAŽENÍ PŘÍSTAVU NEBO KOTVIŠTĚ, KDE MÁ BÝT PROVEDENA PROHLÍDKA, NEBO NA DOBU ODKLADU PODLE ČL. 9 ODST. 7 NEBO ČL. 9 ODST. 8 (*)

Toto osvědčení musí být v souladu s čl. 9 odst. 7 nebo čl. 9 odst. 8 (**) nařízení (EU) č. 1257/2013 o recyklaci lodí přijímáno jako platné do (dd/mm/rrrr):

Podpis:

(podpis řádně pověřeného úředníka)

Místo:

Datum: (dd/mm/rrrr)

(pečeť nebo razítko vydávajícího orgánu)

POTVZENÍ O DODATEČNÉ PROHLÍDCE PODLE ČL. 9 ODST. 2 (*)

Při dodatečné prohlídce povedené podle čl. 8 odst. 6 nařízení (EU) č. 1257/2013 o recyklaci lodí bylo shledáno, že loď splňuje příslušné požadavky stanovené v uvedeném nařízení.

Podpis:

(podpis řádně pověřeného úředníka)

Místo:

Datum: (dd/mm/rrrr)

(pečeť nebo razítko vydávajícího orgánu)

(*) Tato strana o potvrzení při prohlídce musí být reprodukována a doplněna na osvědčení, pokud to považuje za nutné správní orgán.

(**) Nehodící se škrtněte.