FORMULÁŘ PROHLÁŠENÍ O PODPOŘE – ČÁST A (1)

(pro členské státy, které nepožadují osobní identifikační číslo/číslo osobního dokladu)

Veškeré údaje na tomto formuláři jsou povinné, pokud není stanoveno jinak.

VYPLNÍ PŘEDEM ORGANIZÁTOŘI:

1. Všechny osoby podepsané na tomto formuláři jsou

Na každém seznamu zatrhněte pouze jeden členský stát.

osoby s bydlištěm v:

IE

UK

osoby s bydlištěm v nebo občané:

EE

NL

SK

FI

osoby s bydlištěm v nebo občané (občané žijící v zahraničí pouze v případě, že informovali své vnitrostátní orgány o svém bydlišti):

BE

DK

DE

LU

2. Registrační číslo Evropské komise:

3. Datum registrace:

4. Internetová adresa této navrhované občanské iniciativy v registru Evropské komise:

5. Název této navrhované občanské iniciativy:

6. Předmět:

7. Hlavní cíle:

8. Jméno, příjmení a elektronické adresy registrovaných kontaktních osob:

9. Jméno a příjmení dalších registrovaných organizátorů:

10. Internetová stránka této navrhované občanské iniciativy (pokud existuje):

VYPLNÍ PODEPSANÉ OSOBY – VELKÝMI PÍSMENY:

„Prohlašuji, že mnou poskytnuté informace v tomto formuláři jsou správné a že jsem dosud tuto navrhovanou občanskou iniciativu nepodpořil/a.“

JMÉNO/JMÉNA

PŘÍJMENÍ (2)

BYDLIŠTĚ (ulice, číslo, poštovní směrovací číslo, město, země) (3)

DATUM A MÍSTO (4) NAROZENÍ

STÁTNÍ PŘÍSLUŠNOST

DATUM A PODPIS (5)

(1) Formulář je vytištěn na jednom listu. Organizátoři mohou použít oboustranný list.

(2) U Nizozemska a Slovenska uveďte také rodné příjmení.

(3) U Finska uveďte pouze zemi trvalého pobytu.

(4) U Irska, Finska a Spojeného království uveďte pouze datum narození.

(5) Podpis není povinný, pokud je formulář zaslán elektronicky prostřednictvím online systému sběru podle článku 6 nařízení (EU) č. 211/2011.

Prohlášení o ochraně soukromí: V souladu s článkem 10 směrnice Evropského parlamentu a Rady 95/46/ES ze dne 24. října 1995 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů budou osobní údaje uvedené v tomto formuláři zpřístupněny příslušným úřadům pouze za účelem ověření a potvrzení počtu obdržených platných prohlášení o podpoře této navrhované občanské iniciativy (viz článek 8 nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 211/2011 ze dne 16. února 2011 o občanské iniciativě) a v případě potřeby dále zpracovány za účelem správního či trestního řízení týkajícího se této navrhované občanské iniciativy (viz článek 12 nařízení (EU) č. 211/2011). Údaje nesmějí být použity k žádnému jinému účelu. Subjekty údajů jsou oprávněny získat ke svým osobním údajům přístup. Všechna prohlášení o podpoře budou zničena do osmnácti měsíců po dni registrace navrhované občanské iniciativy nebo, v případě správního či trestního řízení, nejpozději jeden týden po dni jeho ukončení.

FORMULÁŘ PROHLÁŠENÍ O PODPOŘE — ČÁST B (1)

(pro členské státy, které požadují osobní identifikační číslo/číslo osobního dokladu)

Veškeré údaje na tomto formuláři jsou povinné, pokud není stanoveno jinak.

VYPLNÍ PŘEDEM ORGANIZÁTOŘI:

1. Všechny osoby podepsané na tomto formuláři jsou držiteli osobního identifikačního čísla/čísla osobního dokladu tohoto státu:

Na každém seznamu zatrhněte pouze jeden členský stát.

BG

CZ

EL

ES

FR

HR

IT

CY

LV

LT

HU

MT

AT

PL

PT

RO

SI

SE

Informace o osobních identifikačních číslech/číslech osobních dokladů, z nichž jedno musí být uvedeno, naleznete v části C.

2. Registrační číslo Evropské komise:

3. Datum registrace:

4. Internetová adresa této navrhované občanské iniciativy v registru Evropské komise:

5. Název této navrhované občanské iniciativy:

6. Předmět:

7. Hlavní cíle:

8. Jméno, příjmení a elektronické adresy registrovaných kontaktních osob:

9. Jméno a příjmení dalších registrovaných organizátorů:

10. Internetová stránka této navrhované občanské iniciativy (pokud existuje):

VYPLNÍ PODEPSANÉ OSOBY – VELKÝMI PÍSMENY:

„Prohlašuji, že mnou poskytnuté informace v tomto formuláři jsou správné a že jsem dosud tuto navrhovanou občanskou iniciativu nepodpořil/a.“

JMÉNO/JMÉNA

PŘÍJMENÍ (2)

BYDLIŠTĚ (ulice, číslo, poštovní směrovací číslo, město, země) (3)

DATUM A MÍSTO NAROZENÍ (4)

STÁTNÍ PŘÍSLUŠNOST

OSOBNÍ IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO/TYP A ČÍSLO OSOBNÍHO DOKLADU (5)

DATUM A PODPIS (6)

(1) Formulář je vytištěn na jednom listu. Organizátoři mohou použít oboustranný list.

(2) U Bulharska a Řecka uveďte rovněž jméno otce. U Řecka a Lotyšska uveďte rovněž rodné příjmení.

(3) Pouze u Francie, Chorvatska, Itálie, Rakouska, Polska a Rumunska.

(4) U Řecka, Španělska, Malty, Portugalska a Rumunska uveďte pouze datum narození. U Francie, Itálie, Rakouska a Slovinska uveďte datum i místo narození. U ostatních členských států se neuvádějí žádné údaje.

(5) U italských průkazů totožnosti uveďte rovněž vydávající orgán.

(6) Podpis není povinný, pokud je formulář zaslán elektronicky prostřednictvím online systému sběru podle článku 6 nařízení (EU) č. 211/2011.

Prohlášení o ochraně soukromí: V souladu s článkem 10 směrnice Evropského parlamentu a Rady 95/46/ES ze dne 24. října 1995 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů budou osobní údaje uvedené v tomto formuláři zpřístupněny příslušným úřadům pouze za účelem ověření a potvrzení počtu obdržených platných prohlášení o podpoře této navrhované občanské iniciativy (viz článek 8 nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 211/2011 ze dne 16. února 2011 o občanské iniciativě) a v případě potřeby dále zpracovány za účelem správního či trestního řízení týkajícího se této navrhované občanské iniciativy (viz článek 12 nařízení (EU) č. 211/2011). Údaje nesmějí být použity k žádnému jinému účelu. Subjekty údajů jsou oprávněny získat ke svým osobním údajům přístup. Všechna prohlášení o podpoře budou zničena do osmnácti měsíců po dni registrace navrhované občanské iniciativy nebo, v případě správního či trestního řízení, nejpozději jeden týden po dni jeho ukončení.

1. Jméno/jména a příjmení, poštovní adresa a elektronická adresa kontaktních osob (zástupce a náhradníka výboru občanů):

2. Název navrhované občanské iniciativy:

3. Registrační číslo Komise:

4. Datum registrace:

5. Počet podepsaných osob z (název členského státu):

6. Celkový počet shromážděných prohlášení o podpoře:

7. Počet členských států, kde byl dosažen daný limit:

8. Přílohy:

(Přiložte všechna prohlášení o podpoře od podepsaných osob, která zkontrolují příslušné členské státy.

Pokud je třeba, přiložte příslušná potvrzení o souladu online systému sběru s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 211/2011 ze dne 16. února 2011 o občanské iniciativě.)

9. Tímto prohlašuji, že informace uvedené v tomto formuláři jsou správné a že prohlášení o podpoře byla shromážděna v souladu s článkem 5 nařízení (EU) č. 211/2011.

10. Datum a podpis jedné z kontaktních osob (zástupce/náhradník (1)):

(1) Nehodící se škrtněte.

1. Název občanské iniciativy:

2. Registrační číslo Komise:

3. Datum registrace:

4. Počet obdržených platných prohlášení o podpoře (musí jich být alespoň jeden milion):

5. Počet podepsaných osob potvrzený členským státem:

BE

BG

CZ

DK

DE

EE

IE

EL

ES

FR

HR

IT

CY

LV

LT

LU

Počet podepsa-ných osob

HU

MT

NL

AT

PL

PT

RO

SI

SK

FI

SE

UK

CELKEM

Počet podepsa-ných osob

6. Jméno/jména a příjmení, poštovní adresa a elektronická adresa kontaktních osob (zástupce a náhradníka výboru občanů) (1):

7. Uveďte všechny zdroje podpory a finančních prostředků obdržených v souvislosti s iniciativou, včetně výše finanční podpory v okamžiku předložení (1):

8. Tímto prohlašuji, že informace uvedené v tomto formuláři jsou správné a že veškeré příslušné postupy a podmínky stanovené v nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 211/2011 ze dne 16. února 2011 o občanské iniciativě byly splněny.

Datum a podpis jedné z kontaktních osob (zástupce/náhradník (2)):

9. Přílohy:

(Přiložte všechna potvrzení)

(1) Prohlášení o ochraně soukromí: V souladu s článkem 11 nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 45/2001 ze dne 18. prosince 2000 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů orgány a institucemi Společenství a o volném pohybu těchto údajů jsou subjekty údajů informovány, že tyto osobní údaje jsou shromažďovány Komisí za účelem postupu týkajícího se navrhované občanské iniciativy. Veřejnosti budou na online registru Komise zpřístupněny pouze tyto údaje: jméno/jména a příjmení organizátorů, elektronická adresa kontaktních osob a informace o zdrojích podpory a finančních prostředků. Subjekty údajů jsou oprávněny z legitimních důvodů týkajících se jejich konkrétní situace nesouhlasit se zveřejněním svých osobních údajů, požádat kdykoli o opravu těchto údajů a po uplynutí dvou let ode dne registrace navrhované občanské iniciativy požádat o jejich odstranění z online registru Komise.

(2) Nehodící se škrtněte.