PŘÍLOHA
FORMULÁŘ PRO ŽÁDOSTI O PRÁVNÍ POMOC V JINÉM ČLENSKÉM STÁTĚ EVROPSKÉ UNIE
POKYNY
1. Než začnete vyplňovat formulář, přečtěte si pozorně následující pokyny.
2. Nezapomeňte poskytnout veškeré požadované údaje.
3. Nepřesné, nesprávné nebo neúplné údaje mohou zavinit prodlení ve vyřizování vaší žádosti.
4. Nepravdivé nebo neúplné údaje mohou mít negativní právní následky jako např. zamítnutí. žádosti o právní pomoc či právní postih.
5. Přiložte všechny nezbytné doklady.
6. Upozornění: tato žádost neovlivní zákonné lhůty, které musí být dodrženy při zahájení soudního řízení nebo při podání odvolání.
7. Vyplněnou žádost podepište, uveďte datum a zašlete ji příslušnému orgánu:
7.a. Vaši žádost můžete podat příslušnému předávajícímu orgánu členského státu v němž máte bydliště nebo obvyklý pobyt. Ten ji předá příslušnému orgánu daného členského státu. Pokud se rozhodnete pro tento postup, uveďte:
Název příslušného orgánu členského státu v němž máte bydliště nebo obvyklý pobyt:
Adresa:
Telefon/Fax/e-mail:
7.b. Vaši žádost můžete zaslat přímo příslušnému orgánu daného členského státu, pokud víte, o který orgán se jedná. Pokud se rozhodnete pro tento postup, uveďte:
Název orgánu:
Adresa:
Telefon/Fax/e-mail:
Rozumíte úřednímu jazyku nebo jednomu z úředních jazyků dané země? ANO NE
V záporném případě uveďte, v jakém jazyce je možno s vámi komunikovat za účelem poskytnutí právní pomoci.
A. Údaje týkající se žadatele o právní pomoc:
A.1. Pohlaví: muž žena
Jméno a příjmení (případně obchodní název):
Datum a místo narození:
Státní příslušnost:
Číslo průkazu totožnosti:
Adresa:
Telefon:
Fax:
E-mail:
A.2. Případně údaje týkající se zástupce žadatele, pokud je žadatel nezletilý nebo nemá plnou způsobilost k právním úkonům:
Jméno a příjmení:
Adresa:
Telefon:
Fax:
E-mail:
A.3. Případně údaje týkající se zákonného zástupce (právní zástupce, zmocněnec…):
v členském státě, v němž má žadatel bydliště nebo trvalý pobyt:
Jméno a příjmení:
Adresa:
Telefon:
Fax:
E-mail:
v členském státě, v němž má být poskytnuta právní pomoc:
Jméno a příjmení:
Adresa:
Telefon:
Fax:
E-mail:
B. Údaje týkající se sporu, jenž je předmětem žádosti o právní pomoc:
Přiložte kopie veškerých dokladů.
B.1. Povaha sporu (např. rozvod, svěření dítěte do výchovy, zaměstnanecký, obchodní, spotřebitelský spor):
B.2. Hodnota sporu, pokud předmět sporu může být vyjádřen v penězích. Uveďte měnu:
B.3. Popis okolností sporu. Uveďte také datum a místo skutečností jež jsou předmětem sporu a případné důkazní prostředky (např. svědky):
C. Údaje týkající se řízení:
Přiložte kopie veškerých dokladů.
C.1. Vystupujete jako žalobce nebo odpůrce?
Popište svůj nárok nebo nárok protistrany:
Jméno a kontaktní údaje protistrany:
C.2. Existují nějaké zvláštní okolnosti opravňující k urychlenému vyřízení Vaší žádosti, např. povinnost dodržet stanovené lhůty při zahájení soudního řízení?
C.3. Žádáte o úplnou nebo částečnou právní pomoc?
V případě, že žádáte pouze o částečnou právní pomoc, upřesněte, na co se má vztahovat:
C.4. Upřesněte o jaký druh právní pomoci žádáte:
poradenství před zahájením soudního řízení
pomoc (poradenství a/nebo zastupování) v rámci mimosoudního řízení
pomoc (poradenství a/nebo zastupování) v rámci soudního řízení
pomoc (poradenství a/nebo zastupování) v probíhajícím soudním řízení. Je-li tomu tak, uveďte:
číslo jednací:
data jednání:
název soudu:
adresa soudu:
poradenství a/nebo zastupování v průběhu soudního řízení týkající se rozhodnutí, které již bylo přijato soudním orgánem. Je-li tomu tak, uveďte:
název a adresu soudního orgánu:
datum přijetí rozhodnutí:
povahu sporu:
odvolání proti rozhodnutí
výkon rozhodnutí
C.5. Uveďte předpokládané dodatečné náklady spojené s přeshraniční povahou sporu (např. náklady spojené s překlady nebo cestovným):
C.6. Vztahuje se na Vás nějaká forma pojištění či jiná práva nebo prostředky, které by mohly pokrýt celkové náklady řízení nebo jejich část? Pokud ano, uveďte podrobnosti:
D. Rodinné poměry:
Počet osob v domácnosti:
Uveďte vztah k Vám (k žadateli):
Jméno a příjmení:
Vztah k žadateli
Datum narození (u dětí)
Je tato osoba finančně závislá na
Je žadatel finančně závislý na této osobě?
Ano/Ne
Ano/Ne
Ano/Ne
Ano/Ne
Ano/Ne
Ano/Ne
Ano/Ne
Ano/Ne
Ano/Ne
Ano/Ne
Ano/Ne
Ano/Ne
Ano/Ne
Ano/Ne
Osoby finančně na Vás závislé, jež s Vámi nežijí ve společné domácnosti:
V kladném případě uveďte:
Jméno a příjmení
Vztah k žadateli
Datum narození (u dětí)
Osoby, na kterých finančně závisíte, jež s Vámi nežijí ve společné domácnosti:
V kladném případě uveďte:
Jméno a příjmení
Poměr k žadateli
E. Údaje o finanční situaci:
Uveďte veškeré informace týkající se Vás (I), Vašeho manžela (Vaší manželky) nebo druha (družky) (II), všech na Vás finančně závislých osob žijících s Vámi ve společné domácnosti (III) nebo osob, na nichž finančně závisíte a s nimiž žijete ve společné domácnosti (IV).
V případě, že dostáváte jiné finanční příspěvky než výživné od osob, na nichž finančně závisíte a s nimiž nežijete ve společné domácnosti, uveďte tyto příspěvky v položce «jiné příjmy» v části E.1.
Pokud poskytujete jiné finanční příspěvky než výživné osobě, která je na Vás finančně závislá a nežije s Vámi ve společné domácnosti, uveďte tyto příspěvky v položce «jiné výdaje» v části E.3.
Přiložte písemné doklady jako např. daňové přiznání, potvrzení o nároku na státní sociální podporu, atd.
Doplňte údaje v následujících tabulkách a upřesněte měnu, v níž jsou peněžní hodnoty vyjádřeny.
E.1. Průměrný měsíční příjem
I. Žadatel
II. Manžel/ka nebo druh/družka
III. Osoby závislé na žadateli
IV. Osoby, na nichž je žadatel závislý
mzda:
příjmy z podnikání:
důchody:
výživné:
státní sociální podpora
uveďte:
1. rodinné přídavky a přídavky na domácnost:
2. podpora v nezaměstnanosti a sociální podpora:
kapitálové příjmy (movitosti, nemovitosti):
jiné příjmy:
CELKEM:
E.2. Hodnota majetku
I. Žadatel
II. Manžel/ka nebo druh/družka
III. Osoby závislé na žadateli
IV. Osoby, na nichž je žadatel závislý
nemovitost sloužící k trvalému bydlení:
jiný nemovitý majetek:
pozemky:
úspory:
akcie:
motorová vozidla:
jiný majetek:
CELKEM:
E.3. Měsíční výdaje
I. Žadatel
II. Manžel/ka nebo druh/družka
III. Osoby závislé na žadateli
IV. Osoby, na nichž je žadatel závislý
daň z příjmu:
sociální pojištění:
místní poplatky:
hypotéční splátky:
nájemné a náklady na domácnost:
školné:
náklady spojené s péčí o dítě:
placení dluhů:
splácení půjček:
výživné placené třetí osobě na základě zákonné povinnosti:
jiné výdaje:
CELKEM:
Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a zavazuji se neprodleně oznámit jakékoliv změny týkající se mé finanční situace orgánu, jež je pověřen vyřizováním mé žádosti.
V
dne Podpis: