EUR-Lex Access to European Union law

Back to EUR-Lex homepage

This document is an excerpt from the EUR-Lex website

Document 62003CJ0145

Rozsudek Soudního dvora (velkého senátu) ze dne 12. dubna 2005.
Dědici po Annette Keller proti Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) a Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa).
Žádost o rozhodnutí o předběžné otázce: Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid - Španělsko.
Sociální zabezpečení - Články 3 a 22 nařízení č. 1408/71 - Článek 22 nařízení č. 574/72 - Hospitalizace v jiném členském státě, než je příslušný členský stát - Nezbytnost naléhavé léčby životní důležitosti - Převoz pojištěné osoby do nemocničního zařízení třetího státu - Význam formulářů E 111 a E 112.
Věc C-145/03.

ECLI identifier: ECLI:EU:C:2005:211

Věc C-145/03

Dědici po Annette Keller

v.

Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)

a

Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa)

(žádost o rozhodnutí o předběžné otázce podaná Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid)

„Sociální zabezpečení – Články 3 a 22 nařízení č. 1408/71 – Článek 22 nařízení č. 574/72 – Hospitalizace v jiném členském státě, než je příslušný členský stát – Nezbytnost naléhavé léčby životní důležitosti – Převoz pojištěné osoby do nemocničního zařízení třetího státu – Význam formulářů E 111 a E 112“

Stanovisko generálního advokáta L. A. Geelhoeda přednesené dne 13. ledna 2005          

Rozsudek Soudního dvora (velkého senátu) ze dne 12. dubna 2005          

Shrnutí rozsudku

1.     Předběžné otázky – Přípustnost – Nezbytnost poskytnout Soudnímu dvoru dostatečně přesné údaje ohledně skutkového a právního rámce

(Článek 234 ES; Statut Soudního dvora, článek 23)

2.     Předběžné otázky – Pravomoc Soudního dvora – Meze – Pravomoc vnitrostátního soudu – Prokázání a posouzení skutkových okolností sporu – Nezbytnost předběžné otázky a relevance vznesených otázek – Posouzení vnitrostátním soudem

(Článek 234 ES)

3.     Sociální zabezpečení migrujících pracovníků – Právní úprava Společenství – Působnost – Léčení poskytnuté mimo území Společenství – Nedostatek dopadu – Kritérium použitelnosti – Účast dotčené osoby v systému sociálního zabezpečení některého členského státu

(Nařízení Rady č. 1408/71 a 574/72)

4.     Sociální zabezpečení migrujících pracovníků – Zdravotní pojištění – Pracovník pobývající v jiném členském státě, než je příslušný členský stát – Vydání formuláře E 111 nebo formuláře E 112 příslušnou institucí – Povinné uznání příslušnou institucí lékařských nálezů a rozhodnutí lékařů schválených institucí členského státu pobytu týkajících se naléhavého léčení, s výhradou zneužití

[Nařízení Rady č. 1408/71, čl. 22 odst. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i)]

5.     Sociální zabezpečení migrujících pracovníků – Zdravotní pojištění – Pracovník pobývající v jiném členském státě, než je příslušný členský stát – Vydání formuláře E 111 nebo formuláře E 112 příslušnou institucí – Lékařské nálezy lékařů schválených institucí členského státu pobytu, které stanoví nezbytnost léčby v jiném státě – Nárok na věcné dávky poskytované příslušnou institucí – Podmínka – Povinnost příslušné instituce členského státu pobytu poskytovat svým pojištěncům na základě vnitrostátních právních předpisů uvedené dávky

[Nařízení Rady č. 1408/71, čl. 22 odst. 1 písm. c) i)]

6.     Sociální zabezpečení migrujících pracovníků – Zdravotní pojištění – Pracovník pobývající v jiném členském státě, než je příslušný členský stát – Vydání formuláře E 111 nebo formuláře E 112 příslušnou institucí – Lékařské nálezy lékařů schválených institucí členského státu pobytu, které stanoví nezbytnost léčby ve třetím státě – Náhrada lékařských nákladů – Uhrazení institucí členského státu pobytu podle právní úpravy tohoto státu, následná náhrada této instituci institucí příslušného členského státu, pokud jde o léčení upravené jeho právními předpisy nebo jestliže léčení nebylo hrazeno institucí členského státu pobytu, přímá náhrada institucí příslušného členského státu jejímu pojištěnci – Prováděcí pravidla

(Nařízení Rady č. 1408/71, čl. 22 odst. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) a článek 36)

1.     Potřeba dospět k takovému výkladu práva Společenství, jenž by byl pro vnitrostátního soudce užitečný, vyžaduje, aby tento soudce vymezil skutkový a právní rámec, do něhož jsou začleněny otázky, jež pokládá, nebo aby alespoň vysvětlil skutkové předpoklady, na nichž se tyto otázky zakládají.

Informace poskytnuté v předkládacích rozhodnutích nemají pouze umožnit Soudnímu dvoru, aby podal užitečné odpovědi, ale mají rovněž poskytnout vládám členských států, jakož i ostatním zúčastněným možnost předložit jejich vyjádření v souladu s článkem 23 Statutu Soudního dvora. Je na Soudním dvoru, aby zajistil, že tato možnost bude zachována, s ohledem na to, že na základě uvedeného ustanovení jsou zúčastněným oznamována pouze předkládací rozhodnutí.

(viz body 29–30)

2.     V rámci řízení upraveného v článku 234 ES založeného na jasné dělbě činností mezi vnitrostátními soudy a Soudním dvorem spadá posouzení skutkových okolností věci do pravomoci vnitrostátního soudu. Stejně tak pouze vnitrostátnímu soudci, který rozhoduje spor a který musí nést odpovědnost za soudní rozhodnutí, které má být přijato, přísluší posoudit s ohledem na zvláštnosti věci jak nezbytnost rozhodnutí o předběžné otázce pro vydání jeho rozsudku, tak i relevanci otázek, které klade Soudnímu dvoru. V důsledku toho, jestliže se položené otázky týkají výkladu práva Společenství, je Soudní dvůr v zásadě povinen rozhodnout.

(viz bod 33)

3.     Pouhá okolnost, že lékařská péče byla poskytnuta mimo území Společenství, nestačí k tomu, aby bylo vyloučeno použití nařízení č. 408/71 a 574/72, ve znění pozměněném a aktualizovaném nařízením č. 2001/83, přičemž určujícím kritériem pro jejich použití je účast dotyčného pojištěnce v systému sociálního zabezpečení některého členského státu.

(viz bod 38)

4.     Článek 22 odst. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) nařízení č. 1408/71 a čl. 22 odst. 1 a 3 nařízení č. 574/72, ve znění pozměněném a aktualizovaném nařízením č. 2001/83, musejí být vykládány tak, že příslušná instituce, která vydáním formuláře E 111 nebo E 112 souhlasila s tím, aby byl jeden z jejích pojištěnců léčen v jiném členském státě, než je příslušný členský stát, je, s výhradou případné existence zneužívajícího jednání, vázána nálezy o nezbytnosti naléhavé léčby životní důležitosti, provedenými v průběhu platnosti formuláře lékaři schválenými institucí členského státu pobytu, jakož i rozhodnutím těchto lékařů, přijatým během této doby na základě uvedených nálezů a stavu lékařských poznatků v daném okamžiku, o převozu dotčené osoby do jiného státu, byť by se jednalo o stát, který není členem Evropské unie.

Za těchto okolností není příslušná instituce oprávněna požadovat návrat dotčené osoby do příslušného členského státu k tomu, aby tam tato osoba podstoupila lékařské vyšetření, ani ji nechat vyšetřit v členském státě pobytu, ani podmínit uvedené nálezy a rozhodnutí svým schválením.

(viz body 50, 53–54, 56–57, 63, výrok 1)

5.     Jestliže se ukáže během léčení, kterému se pojištěnec podrobil na území jiného členského státu, než je příslušný členský stát, kam byl na základě povolení příslušné instituce oprávněn kvůli léčení vycestovat, že onemocnění diagnostikované u dotčené osoby vyžaduje naléhavé léčení životní důležitosti, o němž se lékaři schválení institucí státu pobytu domnívají, že může být vzhledem ke stavu lékařských poznatků v daném okamžiku poskytnuto pouze v zařízení, jež se nachází na území jiného státu, musejí být čl. 22 odst. 1 písm. c) bod i) nařízení č. 1408/71 a čl. 22 odst. 1 a 3 nařízení č. 574/72, ve znění pozměněném a aktualizovaném nařízením č. 2001/83, vykládány tak, že nárok pojištěnce na věcné dávky poskytované na účet příslušné instituce podléhá podmínce, že instituce členského státu pobytu je podle jí uplatňovaných právních předpisů povinna poskytovat osobě, která je u ní pojištěna, věcné dávky odpovídající takovému léčení.

(viz body 60, 63, výrok 1)

6.     V případě, že lékaři schválení institucí členského státu pobytu zvolili z důvodu životně důležité naléhavosti a vzhledem k lékařským poznatkům v daném okamžiku převoz pojištěnce do nemocničního zařízení na území třetího státu, musí být čl. 22 odst. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) nařízení č. 1408/71, ve znění pozměněném a aktualizovaném nařízením č. 2001/83, vykládán tak, že znamená, že pokud instituce členského státu pobytu nemá žádný důvod vážně pochybovat o opodstatněnosti tohoto lékařského rozhodnutí, uhradí tato instituce léčení poskytnuté v posledně uvedeném státě podle jí uplatňovaných právních předpisů za stejných podmínek, které se vztahují na pojištěnce podléhající těmto právním předpisům. Pokud jde o léčení patřící mezi dávky upravené právními předpisy příslušného členského státu, nese pak náklady takto poskytnutých dávek příslušná instituce, přičemž náhradu nákladů členského státu pobytu provede za podmínek stanovených v článku 36 nařízení č. 1408/71.

Jestliže léčebná péče poskytnutá v zařízení nacházejícím se ve třetím státě nebyla hrazena institucí členského státu pobytu, ale je prokázáno, že dotyčná osoba měla nárok na to, aby instituce členského státu pobytu uhradila náklady lékařské péče poskytnuté ve třetím státě, a uvedená poskytnutá péče patří mezi dávky upravené právními předpisy příslušného členského státu, je povinností příslušné instituce nahradit přímo této osobě nebo jejím právním nástupcům náklady na toto léčení tak, aby byla zaručena úroveň hrazení nákladů rovnocenná té, kterou by uvedená osoba získala, pokud by se uplatnila ustanovení čl. 22 odst. 1 nařízení č. 1408/71.

(viz body 67, 69–70, výrok 2)




ROZSUDEK SOUDNÍHO DVORA (velkého senátu)

12. dubna 2005 (*)

„Sociální zabezpečení – Články 3 a 22 nařízení č. 1408/71 – Článek 22 nařízení č. 574/72 – Hospitalizace v jiném členském státě, než je příslušný členský stát – Nezbytnost naléhavé léčby životní důležitosti – Převoz pojištěné osoby do nemocničního zařízení třetího státu – Význam formulářů E 111 a E 112“

Ve věci C‑145/03,

jejímž předmětem je žádost o rozhodnutí o předběžné otázce na základě článku 234 ES, podaná rozhodnutím Juzgado de lo Social n° 20 de Madrid (Španělsko) ze dne 6. listopadu 2001, došlým Soudnímu dvoru dne 31. března 2003, v řízení

Dědici po Annette Keller,

proti

Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS),

Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), původně Instituto Nacional de la Salud (Insalud),

SOUDNÍ DVŮR (velký senát),

ve složení V. Skouris, předseda, P. Jann, C. W. A. Timmermans, A. Rosas, R. Silva de Lapuerta, K. Lenaerts (zpravodaj) a A. Borg Barthet, předsedové senátů, N. Colneric, S. von Bahr, J. N. Cunha Rodrigues, E. Juhász, G. Arestis a M. Ilešič, soudci,

generální advokát: L. A. Geelhoed,

vedoucí soudní kanceláře: H. von Holstein, náměstek vedoucího soudní kanceláře,

s přihlédnutím k písemné části řízení a po jednání konaném dne 9. listopadu 2004,

s ohledem na vyjádření předložená:

–      za dědice po Annette Keller C. Fernándezem Álvarezem a A. Pedrajasem Morenem, abogados,

–      za Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa) a Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) A. R. Trillem Garcíou, A. Llorente Álvarezem a F. Sánchez-Torilem y Riballem, abogados,

–      za belgickou vládu A. Snoecx a E. Dominkovits, jako zmocněnkyněmi,

–      za španělskou vládu E. Braquehais Conesou, jako zmocněncem,

–      za nizozemskou vládu H. Sevenster, S. Terstal a C. Wissels a N. Belem, jako zmocněnci,

–      za Komisi Evropských společenství H. Michard, I. Martínez del Peral a D. Martinem, jako zmocněnci,

po vyslechnutí stanoviska generálního advokáta na jednání konaném dne 13. ledna 2005,

vydává tento

Rozsudek

1       Žádost o rozhodnutí o předběžné otázce se týká výkladu článků 3, 19 a 22 nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 ze dne 14. června 1971 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, osoby samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství a článku 22 odst. 1 a 3 nařízení Rady (EHS) č. 574/72 ze dne 21. března 1972, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení č. 1408/71, ve znění pozměněném a aktualizovaném nařízením Rady (EHS) č. 2001/83 ze dne 2. června 1983 (Úř. věst. L 230, s. 6; Zvl. vyd. 05/01, s. 35) (dále jen „nařízení č. 1408/71“, respektive „nařízení č. 574/72“).  

2       Tato žádost je podána v rámci sporu mezi dědici po A. Keller, na něž přešla v průběhu původního řízení práva posledně uvedené, a Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) a Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa) (dále jen společně „žalovaní v původním řízení“). Tento spor vznikl z toho důvodu, že posledně zmíněný, nesoucí v době rozhodné z hlediska skutečností v původním řízení název Instituto Nacional de la Salud (dále jen „Insalud“), odmítl nahradit náklady spojené s nemocniční péči, jež byla A. Keller poskytnuta na švýcarské klinice.

 Právní rámec

 Právní úprava Společenství

3       Podle čl. 3 odst. 1 nařízení č. 1408/71 „s výhradou zvláštních ustanovení tohoto nařízení mají osoby s bydlištěm na území jednoho z členských států, na něž se vztahuje toto nařízení, stejná práva a povinnosti podle právních předpisů kteréhokoli členského státu jako státní příslušníci uvedeného státu“.

4       Článek 19 uvedeného nařízení, nazvaný „Bydliště v jiném členském státu, než je příslušný stát – Obecná pravidla“, stanoví:

„1. Zaměstnaná osoba nebo osoba samostatně výdělečně činná s bydlištěm na území jiného členského státu, než je příslušný stát, která splňuje podmínky právních předpisů příslušného státu pro vznik nároku na dávky, případně s přihlédnutím k článku 18, obdrží ve státě, kde má bydliště,

a)      věcné dávky poskytované na účet příslušné instituce institucí místa bydliště podle jí uplatňovaných právních předpisů, jako by u ní byla pojištěna;

[…]“

5       Článek 22 nařízení č. 1408/71, nazvaný „Pobyt mimo příslušný stát – Návrat do místa bydliště v jiném členském státu nebo přemístění bydliště do jiného členského státu během nemoci nebo mateřství – Potřeba odejít do jiného členského státu za účelem vhodného léčení“, ve svých odstavcích 1 a 2 stanoví:

„1. Zaměstnaná osoba nebo osoba samostatně výdělečně činná, která splňuje podmínky právních předpisů příslušného státu pro vznik nároku na dávky, případně s přihlédnutím k článku 18, a 

a)       jejíž stav vyžaduje okamžité dávky během pobytu na území jiného členského státu

nebo

[…]

c)      která získá povolení příslušné instituce k odjezdu na území jiného členského státu za účelem léčení přiměřeného jejímu zdravotnímu stavu,

má nárok:

i)      na věcné dávky poskytované na účet příslušné instituce institucí místa pobytu […] podle jí uplatňovaných právních předpisů, jako by u ní byla pojištěna; doba, po kterou jsou dávky poskytovány, se však řídí právními předpisy příslušného státu;

[…]       

2.      […]

Povolení požadované podle odst. 1 písm. c) nelze odmítnout, pokud je příslušné léčení součástí dávek stanovených právními předpisy členského státu, na jehož území má dotyčná osoba bydliště, a pokud jí nemůže být toto léčení poskytnuto v obvyklé době nezbytné pro získání dotyčného léčení v členském státě bydliště, s přihlédnutím k jejímu současnému zdravotnímu stavu a možnému [pravděpodobnému] průběhu nemoci“.

6       Článek 36 nařízení č. 1408/71 stanoví:

„1. Aniž je dotčen článek 32, jsou věcné dávky poskytované na základě této kapitoly institucí jednoho členského státu na účet instituce jiného členského státu plně nahrazeny.

2. Náhrady uvedené v odstavci 1 se určují a provádějí postupem stanoveným prováděcím nařízením uvedeným v článku 98, buď na základě prokázaných skutečných výdajů, nebo paušální částkou.

Používají-li se paušální částky, musí být takové, aby zajistily, že se náhrada co nejvíce blíží skutečným výdajům.

3. Dva nebo více členských států nebo příslušné instituce těchto členských států mohou stanovit jiné způsoby náhrady nebo se mohou zříci všech náhrad mezi institucemi, které podléhají jejich pravomoci.

7       Článek 22 nařízení č. 574/72 stanoví ve svých odstavcích 1 a 3:

„1. K pobírání věcných dávek na základě čl. 22 odst. 1 písm. b) bodu i) nařízení [č. 1408/71] předloží zaměstnaná osoba nebo osoba samostatně výdělečně činná instituci místa bydliště potvrzení osvědčující, že má nárok nadále pobírat uvedené dávky. Potvrzení, které vydává příslušná instituce, uvádí zejména případnou maximální dobu, po kterou mohou být věcné dávky nadále poskytovány v souladu s právními předpisy příslušného státu. Potvrzení může být na žádost dotčené osoby vydáno po jejím odjezdu, nemůže-li být z důvodů vyšší moci vydáno předem.

[…]

3. Odstavce 1 a 2 se použijí obdobně na poskytování věcných dávek v případě uvedeném v čl. 22 odst. 1 písm. c) bodu i) nařízení“.

8       Jak vyplývá z rozhodnutí správní komise Evropských společenství pro sociální zabezpečení migrujících pracovníků č. 153 (94/604/ES) ze dne 7. října 1993 o vzorech formulářů nezbytných k uplatňování nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 a (EHS) č. 574/72 (E 001, E 103 – E 127) (Úř. věst. 1994, L 244, s. 22; Zvl. vyd. 05/01, s. 83), je formulář E 111 potvrzením nezbytným k uplatnění čl. 22 odst. 1 písm. a) bodu i) nařízení č. 1408/71, zatímco formulář E 112 se vyžaduje k uplatnění čl. 22 odst. 1 písm. c) bodu i) téhož nařízení.

 Španělská právní úprava

9       Článek 102 odst. 3 Ley General de la Seguridad Social (všeobecný zákon o sociálním zabezpečení), ve znění účinném v době rozhodné z hlediska skutečností v původním řízení, stanoví, že „s výjimkou případů uvedených v právních předpisech nenesou orgány, které jsou povinny poskytovat lékařskou péči, náklady, které by mohly vzniknout, jestliže příjemce využije jiných lékařských služeb než těch, jež mu byly nabídnuty“. 

10     Článek 18 nařízení č. 2766/67 ze dne 16. listopadu 1967, ve znění nařízení č. 2575/73 ze dne 14. září 1973 (dále jen „nařízení č. 2766/67), nazvaný „Lékařská péče poskytnutá službami, které nespadají do sociálního zabezpečení“, ve svých odstavcích 1 a 4 stanoví: 

„1.      Jestliže příjemce z vlastního podnětu nebo z podnětu některého ze svých rodinných příslušníků využije jiných služeb než těch, jež mu byly nabídnuty, orgány, které jsou povinny poskytovat lékařskou péči, nenesou náklady, které by mohly vzniknout, s výjimkou případů uvedených v odstavcích 3 a 4 tohoto článku. 

[…]

4.       Jestliže je využití jiných lékařských služeb než těch, jež byly nabídnuty v rámci sociálního zabezpečení, způsobeno potřebou životně naléhavého léčení, může příjemce podat u orgánu, který je povinen poskytnout lékařskou péči, žádost o náhradu vynaložených nákladů, jíž se vyhoví, pokud je s ohledem na výsledky šetření provedené v této souvislosti prokázáno, že je náhrada opodstatněná.“ 

 Německá právní úprava

11     Článek 18 odst. 1 Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (V. kniha zákoníku sociálního zabezpečení – Zákonné zdravotní pojištění), ve znění účinném v době rozhodné z hlediska skutečností v původním řízení, stanoví: 

„Jestliže vzhledem ke stavu lékařských poznatků může být léčení provedeno pouze v zahraničí, mohou být výdaje zčásti či v celém rozsahu pokryty zdravotním pojištěním […]“.

 Spor v původním řízení a předběžné otázky

12     Annette Keller, německé státní příslušnosti, měla v době rozhodné z hlediska skutečností v původním řízení bydliště ve Španělsku a byla pojištěna v rámci obecného systému sociálního zabezpečení tohoto členského státu. 

13     A. Keller si přála vycestovat z rodinných důvodů do Německa a požádala Insalud o vydání formuláře E 111, který jí byl předán před odjezdem, na dobu od 15. září do 15. října 1994. 

14     Během tohoto pobytu byla A. Keller přijata do nemocnice v obvodu Gummersbach (Německo), která přísluší k fakultní nemocnici v Kolíně. Byla u ní stanovena diagnóza zhoubného nádoru nosu, nosní dutiny, očnice, spodiny lebeční s větvením do nitrolebního prostoru takové závažnosti, jež mohla kdykoliv přivodit její smrt.

15     Annette Keller požádala Insalud o vydání formuláře E 112 vedena snahou, aby mohla v Německu nadále využívat lékařskou péči nezbytnou z důvodu onemocnění, jež ji zasáhlo. Jak vyplývá z interního sdělení tohoto orgánu ze dne 23. února 1995, byl formulář předán dotyčné proto, že převoz do Španělska nebyl s ohledem na vážnost jejího zdravotního stavu doporučen. Doba platnosti uvedeného formuláře pokrývala po několika prodlouženích období od 24. října 1994 do 21. června 1996.

16     Po četných vyšetřeních a důkladném rozboru jednotlivých možností léčení, které se nabízely, lékaři fakultní nemocnice v Kolíně usoudili, že chirurgický zákrok, jež byl pro A. Keller životně důležitý a okamžitě nezbytný, mohl být proveden pouze ve fakultní nemocnici v Curychu (Švýcarsko) vzhledem k nesmírně choulostivé povaze takového zákroku a zvláštním znalostem a dovednostem, jež vyžaduje. Zpráva chirurga specializovaného v oboru ušního, nosního a krčního lékařství, předložená předkládajícímu soudu, dokládá, že tato soukromá klinika byla jediným zařízením v Evropě, které dokáže s vědecky uznanou účinností léčit onemocnění, jež A. Keller postihlo.

17     Lékaři fakultní nemocnice v Kolíně tedy nechali převézt A. Keller do fakultní nemocnice v Curychu, kde dotyčná během své hospitalizace od 10. do 25. listopadu 1994 podstoupila chirurgický zákrok, jehož výsledky byly posouzeny jako uspokojivé. V návaznosti na tuto operaci se musela A. Keller v období mezi 15. prosincem 1994 a 22. únorem 1995 podrobit léčbě ozařováním. Celkové náklady na poskytnuté léčení dosáhly 87 030 CHF a A. Keller je uhradila v plné výši.

18     Annette Keller požádala Insalud dne 26. dubna 1995 o náhradu této částky.

19     Tato žádost byla rozhodnutím tohoto orgánu ze dne 10. srpna 1995 zamítnuta. Insalud opíraje se o článek 102 Ley General de la Seguridad Social a čl. 18 odst. 1 nařízení č. 2766/67 uplatnil na podporu svého rozhodnutí, že náhrada nákladů lékařské péče poskytnuté ve třetím státě vyžaduje jeho výslovné předběžné povolení. 

20     Dne 7. prosince 1995 zamítl Insalud stížnost podanou A. Keller proti tomuto rozhodnutí.

21     Dne 3. května 1999 požádala A. Keller opětovně o náhradu nákladů souvisejících s její hospitalizací ve Švýcarsku. Tato žádost byla rozhodnutím Zdravotní inspekce Insalud ze dne 26. července 1999 zamítnuta z toho důvodu, že „[…] onemocnění, přestože závažné, nenaplnilo charakteristické znaky životně důležité naléhavosti, jež by odůvodnila upuštění od léčení v rámci veřejnoprávních vnitrostátních zařízení nebo zařízení Společenství a využití soukromého sektoru mimo Společenství, aniž by byla španělskému správnímu orgánu ponechána možnost přezkoumat a nabídnout možnosti léčení přizpůsobené onemocnění, jímž pacientka trpěla.“

22     Annette Keller podala proti posledně uvedenému rozhodnutí žalobu k Juzgado de lo Social n° 20 de Madrid. Na základě návrhu Insalud ze dne 2. listopadu 2000 byly návrhy uvedené v této žalobě rozšířeny na Instituto Nacional de la Seguridad Social z toho důvodu, že tento orgán by byl v případě vyhovění žalobě povinen k náhradě nákladů dotčených v původním řízení. 

23     Annette Keller zemřela dne 30. října 2001. Její dědici vstoupili do jejího procesního postavení v původním řízení.

24     Juzgado de lo Social n° 20 de Madrid si zaprvé klade otázku ohledně toho, zda diagnóza a volba léčení provedená lékaři schválenými dotyčnou německou institucí měly pro příslušnou španělskou instituci závaznou hodnotu.

25     Zadruhé si tento soud klade otázku ohledně existence povinnosti nahradit výdaje vzešlé z hospitalizace A. Keller ve fakultní nemocnici v Curychu s ohledem na zásadu rovného zacházení upravenou v článcích 3, 19 a 22 nařízení č. 1408/71, vzhledem k tomu, že bylo potvrzeno, že na základě právních předpisů použitelných v Německu, kde A. Keller pobývala, když vyvstala potřeba hospitalizace, by jí byly náklady uhrazeny v celé výši, pokud by byla pojištěna u AOK Rheinland (všeobecná zdravotní pojišťovna v Porýní).

26     V tomto ohledu se předkládající soud zmiňuje o dvou potvrzeních, jež v průběhu roku 2000 vystavila AOK Rheinland, u níž byla A. Keller od 15. března 1996 pojištěna. Z prvního z těchto potvrzení ze dne 4. května 2000, které bylo vloženo do spisu, vyplývá, že náklady na chirurgický zákrok a pooperační léčení, které A. Keller ve fakultní nemocnici v Curychu v roce 1999 podstoupila poté, co se u ní objevila recidiva nádoru, byly v plné výši uhrazeny v rámci německého sociálního zabezpečení. Podle předkládacího rozhodnutí z druhého potvrzení ze dne 22. prosince 2000 vyplývá, že by AOK Rheinland uhradila v celkové výši výdaje související s lékařskou péči poskytnutou A. Keller ve fakultní nemocnici v Curychu v letech 1994 a 1995, pokud by u ní tehdy byla posledně jmenovaná pojištěna.

27     Za těchto podmínek se Juzgado de lo Social n° 20 de Madrid rozhodl přerušit řízení a položit Soudnímu dvoru následující předběžné otázky:

„1) Má formulář E 111 a zejména formulář E 112, jehož vydání je upraveno v čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71 a v čl. 22 odstavcích 1 a 3 nařízení č. 574/72 pro příslušnou instituci, jež je vydává (v projednávaném případě španělská správa sociálního zabezpečení), závaznou povahu, pokud jde o diagnózu stanovenou orgánem místa bydliště (v projednávaném případě německé veřejnoprávní zdravotnické služby) a konkrétněji, vzhledem k tomu, že je nebytné, aby pracovník podstoupil okamžitý chirurgický zákrok jako jediné léčebné opatření, které mu může zachránit život, a vzhledem ke skutečnosti, že tento zákrok mohlo provést pouze nemocniční zařízení v zemi, jež není členem Evropské unie, a sice fakultní nemocnice v Curychu ve Švýcarsku, takže instituce místa bydliště může převézt pracovníka do uvedeného nemocničního zařízení, aniž by byla příslušná instituce oprávněna požadovat návrat tohoto pracovníka k tomu, aby podstoupil lékařská vyšetření, která tato instituce považuje za vhodná, a aby mu nabídla možnosti léčení přizpůsobené onemocnění, jímž trpí?

2) Je třeba zásadu rovného zacházení, připomenutou v článku 3 nařízení č. 1408/71, podle níž‚ […] mají pracovníci stejná práva a povinnosti podle právních předpisů kteréhokoli členského státu jako státní příslušníci uvedeného státu‘, nazíraném ve spojení s články 19 odst. 1 písm. a) a 22 odst. 1 písm. i) téhož nařízení, podle nichž pracovník, který se pohybuje v rámci Společenství, obdrží věcné dávky poskytované institucí místa bydliště podle jí uplatňovaných právních předpisů, jako by u ní byl pojištěn, vykládat tak, že je příslušná instituce povinna nést náklady vyplývající ze zdravotní péče poskytnuté v zemi, jež není členem Evropské unie, jestliže je potvrzeno, že pokud by byl pracovník pojištěn u instituce místa bydliště, měl by nárok na tyto dávky zdravotního pojištění a jestliže navíc tato lékařská péče – a sice lékařská péče poskytnutá v případě životně důležité naléhavosti soukromými zařízeními, včetně zařízení v zemích, jež nejsou členskými státy Evropské unie – patří mezi dávky upravené právními předpisy příslušného státu?“ 

 K předběžným otázkám

 K přípustnosti

28     Žalovaní v původním řízení zaprvé zmiňují rozpor v předkládacím rozhodnutí mezi popisem skutkových okolností obsaženým v tomto rozhodnutí a zněním první položené otázky. Domnívají se, že tyto rozpory ztěžují porozumění této otázce, a v důsledku toho komplikují formulování relevantních písemných vyjádření, jakož i poskytnutí užitečné odpovědi Soudního dvora předkládajícímu soudu. 

29     V tomto ohledu je třeba připomenout, že podle ustálené judikatury potřeba dospět k takovému výkladu práva Společenství, jenž by byl pro vnitrostátního soudce užitečný, vyžaduje, aby tento soudce vymezil skutkový a právní rámec, do něhož jsou začleněny otázky, jež pokládá, nebo aby alespoň vysvětlil skutkové předpoklady, na nichž se tyto otázky zakládají (viz zejména rozsudek ze dne 9. září 2004, Carbonati Apuani, C‑72/03, Sb. rozh., s. I-8027, bod 10).

30     Informace poskytnuté v předkládacích rozhodnutích nemají pouze umožnit Soudnímu dvoru, aby podal užitečné odpovědi, ale mají rovněž poskytnout vládám členských států, jakož i ostatním zúčastněným možnost předložit jejich vyjádření v souladu s článkem 23 Statutu Soudního dvora. Je na Soudním dvoru, aby zajistil, že tato možnost bude zachována, s ohledem na to, že na základě uvedeného ustanovení jsou zúčastněným oznamována pouze předkládací rozhodnutí (rozsudek ze dne 21. září 1999, Albany, C‑67/96, Recueil, s. I‑5751, bod 40).

31     Předkládací rozhodnutí umožňuje v projednávaném případě pochopit, jak to také potvrzuje obsah vyjádření předložených účastníky v původním řízení a vládami členských států, relevanci a dosah první otázky položené předkládajícím soudem. Podstatou této otázky uvedeného soudu je, zda vydání formuláře E 111 nebo formuláře E 112 institucí, u níž je dotyčná osoba pojištěna (dále jen „příslušná instituce“), za účelem uplatnění čl. 22 odst. 1 písm. a) bodu i) nebo písm. c) bodu i) nařízení č. 1408/71 znamená, že tato instituce je vázána nálezy provedenými zdravotnickými službami členského státu, v němž pojištěnec pobývá (dále jen „členský stát pobytu“), pokud jde o životně důležitou potřebu naléhavého chirurgického zákroku s ohledem na onemocnění pojištěnce, jakož i volbou léčby provedenou těmito službami spočívající v převozu této osoby do nemocničního zařízení ve státě, jenž není členem Evropské unie.

32     Španělská vláda zadruhé tvrdí, že v rozporu s tím, co je uvedeno v předkládacím rozhodnutí, přijetí A. Keller do fakultní nemocnice v Curychu nevyplývá z rozhodnutí o převozu přijatého lékaři fakultní nemocnice v Kolíně, ale z vlastního popudu dotyčné, která proti doporučení německých lékařů opustila zařízení, kde byla hospitalizovaná. Podle španělské vlády z toho vyplývá, že se žádost o rozhodnutí o předběžné otázce týká čistě hypotetického případu, zatímco skutečné okolnosti věci v původním řízení naopak nevyvolávají žádnou otázku výkladu práva Společenství.

33     V tomto ohledu je třeba připomenout, že v rámci řízení upraveného v článku 234 ES založeného na jasné dělbě činností mezi vnitrostátními soudy a Soudním dvorem spadá posouzení skutkových okolností věci do pravomoci vnitrostátního soudu. Stejně tak pouze vnitrostátnímu soudci, který rozhoduje spor a který musí nést odpovědnost za soudní rozhodnutí, které má být přijato, přísluší posoudit s ohledem na zvláštnosti věci jak nezbytnost rozhodnutí o předběžné otázce pro vydání jeho rozsudku, tak i relevanci otázek, které klade Soudnímu dvoru. V důsledku toho, jestliže se položené otázky týkají výkladu práva Společenství, je Soudní dvůr v zásadě povinen rozhodnout (viz zejména, rozsudek ze dne 25. února 2003, IKA, C‑326/00, Recueil, s. I‑1703, bod 27).

34     V projednávaném případě, jak vyplývá ze stručného popisu skutkového stavu zmíněného v předkládacím rozhodnutí, usoudil vnitrostátní soud, že přijetí A. Keller do fakultní nemocnice v Curychu vyplynulo z rozhodnutí lékařů fakultní nemocnice v Kolíně přijatého na základě různých vyšetření a důkladného rozboru možností léčení vzhledem k onemocnění dotyčné. Vnitrostátní soud se v tomto ohledu opírá o zprávu chirurga specializovaného v oboru ušního, nosního a krčního lékařství potvrzující, že v rozhodné době byla v Evropě schopna provádět druh operace, kterou vyžadovalo onemocnění A. Keller, se skutečnou nadějí úspěšnosti pouze fakultní nemocnice v Curychu.

35     Pokud jde o prohlášení A. Keller, předložené španělskou vládou na podporu jejích tvrzení, že posledně uvedená potvrdila ze svého vlastního popudu proti doporučení německých lékařů dobrovolné opuštění nemocnice v Gummersbachu, nevztahuje se k odjezdu dotyčné do Švýcarska, nýbrž se týká dočasného odchodu A. Keller z nemocnice za účelem navštívení jednoho z jejích rodinných příslušníků, jak vyplývá z údajů obsažených v dokumentech předložených dědici po A. Keller na podporu jejich odpovědi na písemný dotaz Soudního dvora, které nebyly při jednání zpochybněny.

36     Je tedy třeba nepřihlédnout k argumentaci španělské vlády vycházející z čistě hypotetické povahy žádosti o rozhodnutí o předběžné otázce.

37     Za třetí žalovaní v původním řízení a španělská vláda uplatňují, že nařízení č. 1408/71 a č. 574/72 nemají být v projednávaném případě použita z toho důvodu, že lékařská péče dotčená v původním řízení byla poskytnuta ve Švýcarsku. Řešení sporu v původním řízení nezávisí na výkladu práva Společenství, ale spadá výhradně do působnosti vnitrostátního práva.

38     V tomto ohledu je třeba nicméně uvést, že pouhá okolnost, že předmětná léčebná péče byla poskytnuta mimo území Společenství, nestačí k tomu, aby bylo vyloučeno použití těchto nařízení, přičemž určujícím kritériem pro jejich použití je účast dotyčného pojištěnce v systému sociálního zabezpečení některého členského státu (viz v tomto smyslu rozsudky ze dne 23. října 1986, van Roosmalen, 300/84, Recueil, s. 3097, bod 30, ze dne 9. července 1987, Laborero a Sabato, 82/86 a 103/86, Recueil, s. 3401, bod 25, a ze dne 29. června 1994, Aldewereld, C‑60/93, Recueil, s. I‑2991, bod 14). 

39     V projednávaném případě byla A. Keller v době rozhodné z hlediska skutečností v původním řízení pojištěna v rámci španělského systému sociálního zabezpečení a byla držitelkou formulářů vydaných Insalud na základě článku 22 nařízení č. 1408/71. V důsledku toho nelze ve věci v původním řízení zpochybnit použitelnost nařízení č. 1408/71 a č. 574/72.

40     Otázka, zda vydání formuláře E 111 a formuláře E 112 příslušnou institucí znamená, že posledně zmíněná je povinna nést náklady související s lékařskou péči, která byla poskytnuta pojištěnci ve třetím státě, závisí na výkladu ustanovení práva Společenství, jež jsou předmětem otázek položených předkládajícím soudem.

 K věci samé

 Úvodní úvahy

41     Otázky jsou položeny v souvislosti s vnitrostátními právními předpisy stanovujícími, že pojištěnec má nárok na náhradu nákladů souvisejících s lékařskou péči poskytnutou bez předchozí konzultace se službami spadajícími do vnitrostátního zdravotnického systému službami vně tohoto systému, jestliže je prokázáno, že tato péče odpovídala životně naléhavé potřebě. 

42     Před zodpovězením těchto otázek je třeba uvést, že navzdory skutečnosti, že předkládací rozhodnutí uvádí německou instituci sociálního zabezpečení a lékaře schválené touto institucí jako instituci „místa bydliště“, je nesporné, že A. Keller měla v době rozhodné z hlediska skutečností v původním řízení bydliště v příslušném členském státě, a sice ve Španělsku. Jak tvrdí žalovaní v původním řízení, přítomnost A. Keller v Německu v této době odpovídá případu zmíněnému v článku 22 nařízení č. 1408/71, nikoliv případu stanovenému v článku 19 téhož nařízení. Z toho vyplývá, že není třeba odpovídat na žádost o rozhodnutí o předběžné otázce v rozsahu, v němž se týká výkladu čl. 19 odst. 1 písm. a) nařízení č. 1408/71. 

 K první otázce

43     Podstatou první otázky předkládajícího soudu je, zda vydání formuláře E 111 nezbytného k uplatnění čl. 22 odst. 1 písm. a) bodu i) nařízení č. 1408/71 nebo formuláře E 112 nezbytného k uplatnění č. 22 odst. 1 písm. c) bodu i) téhož nařízení příslušnou institucí znamená, že je daná instituce vázána diagnózou lékařů schválených institucí členského státu pobytu, pokud jde o existenci životně naléhavé situace vyžadující okamžitý chirurgický zákrok, jakož i rozhodnutím těchto lékařů převézt pojištěnce do nemocničního zařízení na území třetího státu z toho důvodu, že se toto zařízení jeví podle lékařských poznatků v dané době jako jediné, které provádí požadovaný druh zákroku se skutečnou vyhlídkou úspěšnosti.

44     Pro zodpovězení této otázky je třeba, jak to navrhl generální advokát v bodech 15 až 17 svého stanoviska, poukázat na cíl, jenž sleduje článek 22 nařízení č. 1408/71, a funkci, jež plní formuláře E 111 a E 112 v rámci systému zavedeného tímto článkem.

45     V tomto ohledu je třeba připomenout, že článek 22 nařízení č. 1408/71, zasazený do kontextu obecných cílů Smlouvy o ES, patří mezi opatření směřující k tomu, aby mohl pracovník, který je příslušníkem některého členského státu, získat za podmínek, které tento článek stanoví, věcné dávky v ostatních členských státech bez ohledu na to, u jaké vnitrostátní instituce je pojištěn nebo kde je místo jeho bydliště (rozsudek ze dne 3. července 2003, Van der Duin a ANOZ Zorgverzekeringen, C‑156/01, Recueil, s. I‑7045, bod 50). 

46     Článek 22 nařízení č. 1408/71 přispívá k usnadnění volného pohybu pojištěnců a ve stejné míře poskytování přeshraničních lékařských služeb mezi členskými státy tím, že zajišťuje pojištěnci podléhajícímu právním předpisům některého členského státu, jehož zdravotní stav si náhle vyžádal poskytnutí lékařské péče během pobytu v jiném členském státě nebo který má povolení příslušné instituce k odjezdu na území jiného členského státu za účelem léčení přiměřeného jeho zdravotnímu stavu, přístup k léčení v tomto členském státě za podmínek náhrady nákladů stejně výhodných, jako jsou podmínky vztahující se na pojištěnce, jež podléhají právním přepisům posledně uvedeného státu(viz rozsudky ze dne 12. července 2001, Vanbraekel a další, C‑368/98, Recueil, s. I‑5363, bod 32, a ze dne 23. října 2003, Inizan, C‑56/01, Recueil, s. I‑12403, bod 21).

47     Tak jak uvedla nizozemská vláda ve svém písemném vyjádření, uskutečnění cíle sledovaného v čl. 22 odst. 1 písm. a) bodě i) a písm. c) bodě i) nařízení č. 1408/71 spočívá v dělbě odpovědnosti mezi příslušnou institucí a institucí členského státu pobytu. 

48     Podle článku 22 nařízení č. 1408/71 totiž jednak náleží příslušné instituci rozhodovat v případě uvedeném v odst. 1 písm. c) tohoto článku o vydání povolení k tomu, aby mohl pojištěnec vycestovat do jiného členského státu za účelem léčení, stanovit dobu poskytování dávek v členském státě pobytu podle svých vnitrostátních předpisů a nést náklady za předmětné dávky. Instituci členského státu pobytu dále přísluší poskytnout tyto dávky podle jí uplatňovaných ustanovení právních přepisů, jako kdyby byl dotyčný jedním z jejích pojištěnců.

49     Účelem formulářů E 111 a E 112 je v této souvislosti ujistit instituci členského státu pobytu a lékaře schválené touto institucí, že má držitel těchto formulářů v tomto členském státě po dobu stanovenou ve formuláři nárok na léčení, jehož náklady ponese příslušná instituce.

50     Z tohoto pravidla o dělbě odpovědnosti souvztažně s opatřeními Společenství týkajícími se vzájemného uznávaní diplomů, osvědčení a jiných dokladů o dosažené kvalifikaci lékařů (viz v tomto ohledu rozsudky ze dne 28. dubna 1998, Decker, C‑120/95, Recueil, s. I‑1831, bod 42, a Kohll, C‑158/96, Recueil, s. I‑1931, body 47 a 48) vyplývá, že pokud příslušná instituce vydáním formuláře E 111 nebo formuláře E 112 souhlasila s tím, aby byl jeden z jejich pojištěnců nacházející se v jedné ze situací stanovených v čl. 22 odst. 1 nařízení č. 1408/71 léčen mimo příslušný členský stát, spoléhá se na lékaře schválené institucí členského státu pobytu, konající v rámci svého poslání, kteří jsou povoláni k převzetí péče o dotčenou osobu v posledně uvedeném státě, přičemž je tato instituce povinna přijmout a uznat nálezy provedené těmito lékaři a jimi stanovenou volbu léčby, jako kdyby pocházely od schválených lékařů, kteří by poskytovali pojištěnci léčení v příslušném členském státě, s výhradou případné existence zneužívajícího jednání (viz obdobně v souvislosti s lékařskými nálezy o pracovní neschopnosti pojištěnce provedenými institucí členského státu bydliště nebo pobytu v souladu s článkem 18 nařízení č. 574/72, rozsudek ze dne 2. května 1996, Paletta, C‑206/94, Recueil, s. I‑2357, body 24 až 28). 

51     V případě stanoveném v čl. 22 odst. 1 písm. a) nařízení č. 1408/71 mají totiž lékaři usazení v členském státě pobytu zjevně vhodnější pozici k posouzení zdravotního stavu dotčené osoby a okamžitého léčení, které tento stav vyžaduje. Co se týče případu uvedeného v čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71, povolení vydané příslušnou institucí znamená, že v průběhu jeho platnosti uvedená instituce poskytne důvěru instituci členského státu, ve kterém pojištěnci umožnila pobývat za účelem léčení, a lékařům schváleným touto institucí.

52     V tomto ohledu je důležité uvést, že, jak rozhodl Soudní dvůr v oblasti volného poskytování služeb, lékaři usazení v jiných členských státech musejí být považováni za lékaře nabízející odborné záruky rovnocenné zárukám lékařů usazených na vnitrostátním území (viz výše uvedený rozsudek Kohll, bod 48).

53     S ohledem na výše uvedené je třeba mít za to, že příslušná instituce, která vydáním formuláře E 111 nebo E 112 souhlasila s tím, aby byl jeden z jejích pojištěnců léčen mimo příslušný členský stát, je vázána nálezy o potřebě životně naléhavého léčení, které provedli lékaři schválení institucí členského státu pobytu (viz v obdobném smyslu v souvislosti s článkem 19 nařízení č. 1408/71 a článkem 18 nařízení č. 574/72, rozsudky ze dne 12. března 1987, Rindone, 22/86, Recueil, s. 1339, body 9 až 14, a ze dne 3. června 1992, Paletta, C‑45/90, Recueil, s. I‑3423, body 28). 

54     Stejně tak je příslušná instituce vázána volbou léčby stanovenou uvedenými lékaři na základě jimi provedených nálezů a v závislosti na lékařských poznatcích v daném okamžiku včetně případu, kdy tato volba spočívá v převozu dotčené osoby do jiného státu k tomu, aby jí tam bylo poskytnuto neodkladné léčení, které si vyžaduje její onemocnění, jež lékaři usazení v členském státě pobytu nejsou schopni provést.

55     Jak uvedl generální advokát v bodě 23 svého stanoviska, je pro určení závazné hodnoty takových nálezů a rozhodnutí pro příslušnou instituci nepodstatné, že stát, do něhož lékaři rozhodli dotčenou osobu převést, není členským státem Evropské unie, neboť takto určená volba léčby totiž spadá s přihlédnutím k úvahám uvedeným v bodech 47 až 52 tohoto rozsudku do pravomoci lékařů schválených institucí členského státu pobytu a do pravomoci této instituce.

56     Za těchto podmínek, a jak to připustili sami žalovaní v původním řízení ve svém písemném vyjádření, nelze požadovat na dotčené osobě, která má formulář E 111 nebo E 112, aby se vrátila do příslušného členského státu k tomu, aby zde podstoupila lékařské vyšetření v případě, kdy lékaři schválení institucí členského státu pobytu mají za to, že její zdravotní stav vyžaduje životně naléhavé léčení (viz v tomto smyslu výše uvedený rozsudek Rindone, bod 21). 

57     Krom toho nelze tvrdit, jak to činí žalovaní v původním řízení, že nálezy a rozhodnutí ohledně léčby učiněné lékaři schválenými institucí členského státu pobytu musejí podléhat schválení příslušnou institucí. Toto tvrzení by totiž znamenalo porušení pravidla dělby odpovědností, na kterém stojí článek 22 odst. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) nařízení č. 1408/71, jakož i porušení zásady vzájemného uznávání odborných znalostí a dovedností lékařů a bylo by v rozporu se zájmem pacienta, jenž potřebuje naléhavé léčení životní důležitosti.

58     V tomto ohledu je významné konstatovat, tak jak učinila A. Keller v průběhu původního řízení a nizozemská vláda ve svém písemném vyjádření, že ačkoliv k pobírání peněžitých dávek, jako je vyplacení důchodu podle čl. 22 odst. 1 písm. a) bodu ii) nařízení č. 1408/71, může příslušná instituce na základě čl. 18 odst. 5 nařízení č. 574/72 uložit pojištěnci pobývajícímu v jiném členském státě, než je příslušný členský stát, vyšetření, jež provede lékař, kterého zvolí, nemá uvedená instituce naopak možnost přistoupit k takovému vyšetření v případech týkajících se věcných dávek upravených v čl. 22 odst. 1 písm. a) bodu i) a písm. c) bodu i) nařízení č. 1408/71.

59     Španělská vláda tvrdí, že vzhledem k tomu, že povolení zmíněné v čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71 má umožnit dotčené osobě odjet do jiného členského státu za účelem léčení přiměřeného jejímu stavu, se nárok přiznaný pojištěnci, držiteli formuláře E 112, v témže odstavci v písm. c) bodu i) týká pouze léčení poskytnutého v členském státě uvedeném v tomto formuláři, do kterého mu příslušná instituce povolila za tímto účelem vycestovat, s vyloučením léčení, která by byla poskytnuta dotčené osobě v jiném státě.

60     Nicméně jestliže se ukáže během léčení, kterému se pojištěnec podrobil na území členského státu, kam byl na základě povolení příslušné instituce oprávněn kvůli léčení vycestovat, že onemocnění diagnostikované u dotčené osoby vyžaduje naléhavé léčení životní důležitosti, o němž se lékaři schválení institucí daného členského státu domnívají, že může být vzhledem ke stavu lékařských poznatků v daném okamžiku poskytnuto pouze v zařízení, jež se nachází na území jiného státu, než je tento členský stát, musí být čl. 22 odst. 1 písm. c) bod i) nařízení č. 1408/71 vykládán tak, že nárok pojištěnce na věcné dávky poskytované institucí členského státu pobytu zahrnuje léčení poskytnuté v tomto zařízení, pokud je uvedená instituce podle jí uplatňovaných právních předpisů povinna poskytovat osobě, která je u ní pojištěna, věcné dávky odpovídající takovému léčení.

61     Žalovaní v původním řízení uplatňují, že cíl plánování a organizace nabídky nemocničních zařízení by byl ohrožen, pokud by měli pojištěnci volný přístup ke zdravotním službám v jakémkoliv státě včetně třetího státu.

62     Ačkoli Soudní dvůr zajisté rozhodl, že takový cíl může odůvodnit, že bude hrazení nákladů nemocniční péče poskytnuté mimo příslušný členský stát ze strany příslušné instituce podmíněno předběžným povolením této instituce (viz rozsudky ze dne 12. července 2001, Smits a Peerbooms, C‑157/99, Recueil, s. I‑5473, body 76 až 80, a ze dne 13. května 2003, Müller-Fauré a van Riet, C‑385/99, Recueil, s. I‑4509, body 76 až 82), hlediska vážící se k tomuto cíli nejsou naopak relevantní, jestliže příslušná instituce vydáním formuláře E 111 nebo E 112 právě souhlasila s tím, aby byl jeden z jejích pojištěnců léčen v nemocničním zařízení mimo příslušný členský stát.

63     S ohledem na výše uvedené je namístě odpovědět na první otázku takto:

–       Článek 22 odst. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) nařízení č. 1408/71 a čl. 22 odst. 1 a 3 nařízení č. 574/72 musí být vykládány tak, že příslušná instituce, která vydáním formuláře E 111 nebo E 112 souhlasila s tím, aby byl jeden z jejích pojištěnců léčen v jiném členském státě, než je příslušný členský stát, je vázána nálezy o nezbytnost naléhavé léčby životní důležitosti, provedenými v průběhu platnosti formuláře lékaři schválenými institucí členského státu pobytu, jakož i rozhodnutím těchto lékařů, přijatým během této doby na základě uvedených nálezů a stavu lékařských poznatků v daném okamžiku, o převozu dotčené osoby do nemocničního zařízení v jiném státě, byť by se jednalo o třetí stát. Nárok pojištěnce na věcné dávky poskytované na účet příslušné instituce nicméně podléhá v takové situaci v souladu s čl. 22 odst. 1 písm. a) bodu i) a písm. c) bodu i) nařízení č. 1408/71 podmínce, že instituce členského státu pobytu je podle jí uplatňovaných právních předpisů povinna poskytovat osobě, která je u ní pojištěna, věcné dávky odpovídající takovému léčení.

–       Za těchto okolností není příslušná instituce oprávněna požadovat návrat dotčené osoby do příslušného členského státu k tomu, aby tam tato osoba podstoupila lékařské vyšetření, ani ji nechat vyšetřit v členském státě pobytu, ani podmínit uvedené nálezy a rozhodnutí svým schválením.

 Ke druhé otázce

64     Podstatou druhé položené otázky je žádost předkládajícího soudu, aby Soudní dvůr určil podmínky a způsob náhrady nákladů souvisejících s lékařskou péčí poskytnutou ve třetím státě za okolností zmíněných v předcházejícím bodě.

65     V tomto ohledu je třeba připomenout, že podle čl. 22 odst. 1 písm. i) nařízení č. 1408/71 pojištěnec nacházející se v jednom z případů upravených v tomto odstavci pod písm. a) a písm. c) musí mít v zásadě nárok požívat během doby stanovené touto příslušnou institucí věcných dávek poskytovaných na účet příslušné instituce institucí členského státu pobytu podle právních předpisů uplatňovaných posledně uvedenou, jako by u ní byl pojištěn (viz výše uvedené rozsudky Vanbraekel a další, bod 32, a Inizan, bod 20). 

66     Nárok takto přiznaný pojištěnci v důsledku toho znamená, že poskytnuté léčení bude nejdříve uhrazeno institucí členského státu pobytu podle jí uplatňovaných právních předpisů k tíži příslušné instituce, která poté instituci členského státu pobytu nahradí náklady za podmínek upravených v článku 36 nařízení č. 1408/71 (viz výše uvedené rozsudky Vanbraekel a další, bod 33, a Inizan, body 20, 22 a 23). 

67     V případě, že lékaři schválení institucí členského státu pobytu zvolili z důvodu životně důležité naléhavosti a vzhledem k lékařským poznatkům v daném okamžiku převoz pojištěnce do nemocničního zařízení na území třetího státu, je třeba vykládat čl. 22 odst. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) nařízení č. 1408/71 tak, že znamená, že pokud instituce členského státu pobytu nemá žádný důvod vážně pochybovat o opodstatněnosti tohoto lékařského rozhodnutí, uhradí tato instituce léčení poskytnuté v posledně uvedeném státě podle jí uplatňovaných právních předpisů za stejných podmínek, které se vztahují na pojištěnce podléhající těmto právním předpisům. Pokud jde o léčení patřící mezi dávky upravené právními předpisy příslušného členského státu, nese pak náklady takto poskytnutých dávek příslušná instituce, přičemž náhradu nákladů členského státu pobytu provede za podmínek stanovených v článku 36 nařízení č. 1408/71.

68     Pokud jde o argument žalovaných v původním řízení založený na nutnosti mít pod kontrolou náklady na sociální zabezpečení, je třeba uvést, že okolnost, že je lékařská péče poskytnuta mimo území členského státu pobytu nestaví příslušnou instituci do situace odlišné od té, v níž by mohla být poskytnuta stejná péče na území tohoto členského státu, jelikož použitelné právní předpisy a případné meze náhrady, které z nich vyplývají, jsou v obou případech ty, které se použijí v členském státě pobytu (viz obdobně výše uvedené rozsudky Decker, body 38 až 40, a Kohll, body 40 až 42).

69     Krom toho je důležité dodat, že užitečný účinek stejně jako duch dotčených ustanovení Společenství velí mít za to, že jestliže je prokázáno, že dotyčná osoba by bývala měla nárok na to, aby instituce členského státu pobytu uhradila náklady lékařské péče poskytnuté ve třetím státě (viz v tomto ohledu body 25 a 26 tohoto rozsudku), a uvedená péče patří mezi dávky upravené právními předpisy příslušného členského státu, je povinností příslušné instituce nahradit přímo této osobě nebo jejím právním nástupcům náklady na toto léčení tak, aby byla zaručena úroveň hrazení nákladů rovnocenná té, kterou by uvedená osoba získala, pokud by se uplatnila ustanovení čl. 22 odst. 1 písm. a) bodu i) a písm. c) bodu i) nařízení č. 1408/71 (viz v tomto smyslu výše uvedené rozsudky Vanbraekel a další, bod 34, a IKA, bod 61). 

70     S ohledem na výše uvedené je třeba odpovědět na druhou položenou otázku takto:

–       V případě, že lékaři schválení institucí členského státu pobytu zvolili z důvodu životně důležité naléhavosti a s přihlédnutím k lékařským poznatkům v daném okamžiku převoz pojištěnce do nemocničního zařízení na území třetího státu, je třeba čl. 22 odst. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) nařízení č. 1408/71 vykládat tak, že léčení poskytnuté v posledně uvedeném státu je hrazeno institucí členského státu pobytu podle jí uplatňovaných právních předpisů za stejných podmínek, které se vztahují na pojištěnce podléhající těmto právním předpisům. Pokud jde o léčení patřící mezi dávky upravené právními předpisy příslušného členského státu, nese pak náklady takto poskytnutých dávek instituce tohoto posledně uvedeného státu, přičemž náhradu nákladů členského státu pobytu provede za podmínek stanovených v článku 36 nařízení č. 1408/71.

–       Jestliže léčebná péče poskytnutá v zařízení nacházejícím se ve třetím státě nebyla hrazena institucí členského státu pobytu, ale je prokázáno, že dotyčná osoba měla nárok na to, aby instituce členského státu pobytu uhradila náklady lékařské péče poskytnuté ve třetím státě, a uvedená poskytnutá péče patří mezi dávky upravené právními předpisy příslušného členského státu, je povinností příslušné instituce nahradit přímo této osobě nebo jejím právním nástupcům náklady na toto léčení tak, aby byla zaručena úroveň hrazení nákladů rovnocenná té, kterou by uvedená osoba získala, pokud by se uplatnila ustanovení čl. 22 odst. nařízení č. 1408/71.

71     Za těchto podmínek není namístě odpovědět na žádost o rozhodnutí o předběžné otázce v části, která se vztahuje k výkladu článku 3 nařízení č. 1408/71.

 K nákladům řízení

72     Vzhledem k tomu, že řízení má, pokud jde o účastníky hlavního řízení, povahu incidenčního řízení vzhledem ke sporu probíhajícímu před vnitrostátním soudem, je k rozhodnutí o nákladech řízení příslušný uvedený soud. Výdaje vzniklé předložením jiných vyjádření Soudnímu dvoru než vyjádření účastníků řízení se nenahrazují.

Z těchto důvodů Soudní dvůr (velký senát) rozhodl takto:

1)      Článek 22 odst. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 ze dne 14. června 1971 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, osoby samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství a čl. 22 odst. 1 a 3 nařízení Rady č. 574/72 ze dne 21. března 1972, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení č. 1408/71, ve zněních aktualizovaných nařízením Rady (EHS) č. 2001/83 ze dne 2. června 1983, musejí být vykládány tak, že příslušná instituce, která vydáním formuláře E 111 nebo E 112 souhlasila s tím, aby byl jeden z jejích pojištěnců léčen v jiném členském státě, než je příslušný členský stát, je vázána nálezy o nezbytnosti naléhavé léčby životní důležitosti, provedenými v průběhu platnosti formuláře lékaři schválenými institucí členského státu pobytu, jakož i rozhodnutím těchto lékařů, přijatým během této doby na základě uvedených nálezů a stavu lékařských poznatků v daném okamžiku, o převozu dotčené osoby do nemocničního zařízení v jiném státě, byť by se jednalo o třetí stát. Nárok pojištěnce na věcné dávky poskytované na účet příslušné instituce nicméně podléhá v takové situaci v souladu s čl. 22 odst. 1 písm. a) bodem i) a písm. c) bodem i) podmínce, že instituce členského státu pobytu je podle jí uplatňovaných právních předpisů povinna poskytovat osobě, která je u ní pojištěna, věcné dávky odpovídající takovému léčení.

Za těchto okolností není příslušná instituce oprávněna požadovat návrat dotčené osoby do příslušného členského státu k tomu, aby tam tato osoba podstoupila lékařské vyšetření, ani ji nechat vyšetřit v členském státě pobytu, ani podmínit uvedené nálezy a rozhodnutí svým schválením.

2)      V případě, že lékaři schválení institucí členského státu pobytu zvolili z důvodu životně důležité naléhavosti a s přihlédnutím k lékařským poznatkům v daném okamžiku převoz pojištěnce do nemocničního zařízení na území třetího státu, je třeba čl. 22 odst. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) nařízení č. 1408/71 vykládat tak, že léčení poskytnuté v posledně uvedeném státu je hrazeno institucí členského státu pobytu podle jí uplatňovaných právních předpisů za stejných podmínek, které se vztahují na pojištěnce podléhající těmto právním předpisům. Pokud jde o léčení patřící mezi dávky upravené právními předpisy příslušného členského státu, nese pak náklady takto poskytnutých dávek instituce tohoto posledně uvedeného státu, přičemž náhradu nákladů členského státu pobytu provede za podmínek stanovených v článku 36 nařízení č. 1408/71.

Jestliže léčebná péče poskytnutá v zařízení nacházejícím se ve třetím státě nebyla hrazena institucí členského státu pobytu, ale je prokázáno, že dotyčná osoba měla nárok na to, aby instituce členského státu pobytu uhradila náklady lékařské péče poskytnuté ve třetím státě, a uvedená poskytnutá péče patří mezi dávky upravené právními předpisy příslušného členského státu, je povinností příslušné instituce nahradit přímo této osobě nebo jejím právním nástupcům náklady na toto léčení tak, aby byla zaručena úroveň hrazení nákladů rovnocenná té, kterou by uvedená osoba získala, pokud by se uplatnila ustanovení čl. 22 odst. 1 nařízení č. 1408/71.

Podpisy.


* Jednací jazyk: španělština.

Top