18.8.2006   

CS

Úřední věstník Evropské unie

C 195/42

—

je složená z více částí zaměřených na:

—

stanoví cíle pro:

—

vypracuje doporučení, zejména:

—

určí osvědčené postupy pro podporu sociálního začlenění duševně nemocných a pro ochranu jejich práv, čímž by se měla zabývat Agentura pro základní práva EU.

—

explosivním a masovým nárůstem poptávky od psychiatrie až po duševní zdraví,

—

nevratným vstupem pacientů a/nebo jejich zástupců do hry, který působí na všechny politiky,

—

nerovnováhou mezi pobytem v nemocnici a ambulantní léčbou, problémy spojenými s flexibilitou celého odvětví zdravotní péče, od pohotovostních služeb až po lékařskou a sociální péči.

2.1

Duševní poruchy představují na celém světě jednu z deseti hlavních příčin nesvéprávnosti a z tohoto důvodu mají devastující sociální a hospodářské důsledky pro jednotlivce, rodiny a vlády.

2.2

Lidé s duševním postižením musí často čelit diskriminaci nebo jistému vyloučení a závažným porušením svých základních práv.

2.3

Mezi problémy duševního zdraví a chudobou existuje jistá vazba, která zvyšuje riziko duševních poruch a omezuje přístup k základnímu ošetření. Jednotlivé země by tedy měly mezi významné otázky v oblasti veřejného zdraví zařadit problémy spojené s duševním zdravím.

2.4

Duševní zdraví totiž často není jednou z priorit zdravotnictví, částečně protože všechny země nemají dostatečné možnosti poskytovat kompletní a účinné služby v oblasti duševního zdraví.

2.5

Nástroj Společenství v oblasti duševního zdraví, který je součástí programu Evropské unie pro zlepšení veřejného zdraví na období 2003-2008, se zakládá na článku 152 Smlouvy o ES a je třeba si povšimnout, že jakákoli opatření v této oblasti musí brát v úvahu zodpovědnost členských států, zejména při organizaci zdravotnictví a poskytování zdravotní péče.

2.6

Zelená kniha Komise si klade za cíl zahájit v rámci evropského akčního plánu rozsáhlou diskusi o lepším zvládání duševních nemocí a propagaci dobrého duševního zdraví na úrovni Unie, a to z následujících důvodů:

2.7

Po Evropské ministerské konferenci Světové zdravotnické organizace (WHO) o duševním zdraví, která se konala v lednu 2005, Evropská komise jako spolupracující partner konference v rámci partnerství s WHO zveřejnila, v říjnu 2005, Zelenou knihu s názvem Zlepšení duševního zdraví obyvatelstva – Na cestě ke strategii duševního zdraví pro Evropskou unii, která se zabývá veřejným zdravím na základě článku 152 Smlouvy o ES, a zahájila veřejnou konzultaci o duševním zdraví na evropské úrovni.

2.8

Zlepšení duševního zdraví evropského obyvatelstva představuje jasně vytyčený cíl v rámci strategie, která přesahuje oblast zdravotnictví a směřuje obecněji k návratu na cestu dlouhodobé prosperity, k větší solidaritě, sociální spravedlnosti a zlepšení kvality života.

2.9

Zelená kniha by měla podnítit diskusi a zahájit proces konzultace s veřejnými orgány, odborníky, organizacemi pacientů v roce 2006 a předložit tak koncem tohoto roku návrhy na činnosti, které budou v pravomoci Společenství a vytvoří strategii Unie v oblasti duševního zdraví.

3.1.1

S náležitým odůvodněním se odhaduje, že v časovém rozmezí jednoho roku trpí alespoň jednou z duševních poruch 27 % Evropanů dospělého věku, z čehož 6,3 % představují somatoformní poruchy, 6,1 % deprese a 6,1 % fóbie.

3.1.2

Počet sebevražd ve státech Unie přesahuje počet úmrtí způsobených dopravními nehodami nebo HIV/AIDS.

3.1.3

Dopad na společnost se projevuje různými způsoby, které zpráva zhodnotí po finanční stránce se zaměřením na ztrátu produktivity, náklady pro sociální, vzdělávací jakož i trestní a soudní systém.

3.1.4

Mezi členskými státy (ale i v jejich rámci) existují závažné nerovnosti.

3.2.1

Program Evropské unie pro zlepšení veřejného zdraví se skládá z několika částí zaměřených na:

3.2.2

Strategie Společenství týkající se duševního zdraví by se mohla zaměřit na následující cíle:

3.2.3

Doporučení Rady by se jako jedna z možných iniciativ na úrovni Společenství mohla zaměřit na omezení depresí a sebevražedného chování, která se opírají o pilotní projekt pro vytvoření regionálních sítí k výměně informací mezi zdravotnictvím, pacienty a jejich příbuznými, zprostředkovateli a širokou veřejností, který přispěl ke snížení pokusů o sebevraždu mezi mladými lidmi o 25 %.

3.2.4

Evropská komise v rámci svých aktivit zaměřených na lepší začlenění duševně nemocných do společnosti vyzývá členské státy, aby urychlily proces deinstitucionalizace. V posledních letech Komise financovala studii, z níž vyplynulo, že nahrazení psychiatrických zařízení alternativami založenými na společném soužití ve skupině umožnilo zlepšit kvalitu života postižených lidí. V červnu 2005 bylo vyhlášeno výběrové řízení na studii, která má přednést a analyzovat způsob využití stávajících zdrojů a poskytnout údaje o deinstitucionalizaci.

3.2.5

V těchto souvislostech by mohly být naplánovány i další iniciativy na úrovni Společenství:

3.2.6

Evropská unie si přeje vylepšit znalosti o duševním zdraví podporou výzkumných programů a vytvořením styčné skupiny mezi politikou a výzkumem.

4.1.1

Poslední léta byla ovlivněna několika faktory: explosivním a masovým nárůstem poptávky a změnou pojetí od psychiatrie až po duševní zdraví a nevratným vstupem do hry pacientů a zástupců jejich rodin. Všechny tyto faktory vedly, v závislosti na tempu zvoleném jednotlivými státy, k legislativním úpravám nebo změnám předpisů a prokázaly tak více či méně výrazné politické a administrativní uvědomění.

4.1.2

Masový nárůst poptávky, který způsobil přeplnění všech dostupných zařízení, je spojený s komplexní interakcí mezi změnou ve vnímání duševních poruch a psychiatrie, které jsou společností spíše akceptovány, nebo alespoň méně stigmatizovány, a službami v rámci nabídky. Tato změna, která byla zaznamenána ve stejném období ve všech rozvinutých státech, se odráží v epidemiologii: 15 % až 20 % představují duševní poruchy, jež je možno diagnostikovat v průběhu jednoho roku u celé populace, 12 % až 15 % má za následek pracovní neschopnost (stejný počet jako kardiovaskulární nemoci, dvakrát více než onemocnění rakovinou), 30 % všech let života je ztracených předčasnou smrtí nebo pracovní neschopností (zdroj WHO, 2004). Tento nátlak se také odráží ve způsobu plánování ve zdravotnické oblasti, jež v průběhu let přiděluje oboru psychiatrie čím dál tím více úkolů.

4.1.3

Masový nárůst poptávky a změny ve vnímání tohoto oboru společně navýšily poptávku po ambulantním způsobu léčby, což narušilo tradiční bipolární pojetí nemoci a zdraví jako jakéhosi kontinua od jednotlivých klinických stavů, až po psychické utrpení. Není již možné oddělovat pozorované poruchy od sociálního kontextu, ve kterém se daný subjekt vyvíjí a prokázalo se, že při posuzování potřeb je třeba brát v úvahu také sociální rozměr duševních poruch. Důležitá část úkolů psychiatrie nyní spočívá v upřesnění, co spadá a nespadá do oboru psychiatrie, co do něj spadá natolik, že si vyžaduje reakci tohoto oboru, aniž by byl obor omezen pouze na tuto činnost, tak aby bylo možno sdílet zátěž s ostatními partnery a nebo jim pomoci stát se opět hlavními subjekty při pomoci nebo při terapiích. Toto dialektické a někdy konfliktní napětí mezi klinickým, mravním a organizačním pojetím svědčí o změně paradigmatu: psychiatrie proti duševnímu zdraví. Je také příčinou mnohdy rozporuplné terminologie, včetně úředních dokumentů. V mezinárodních publikacích rozlišení mezi psychiatrií (psychiatry) a duševním zdravím (mental health) nepůsobí problémy.

4.1.4

Posledním, a zdaleka ne nevýznamným prvkem, je důležitá role pacientů a zástupců jejich rodin. Svědčí o celkovém vývoji situace, na francouzské i celosvětové úrovni, jež se neomezuje pouze na obor psychiatrie, a byla ještě posílena některými patologiemi (AIDS), které hluboce pozměnily vztah mezi lékařem a pacienty. Legislativa o právech nemocných, odkaz na pacienty a jejich rodiny v administrativních dokumentech při organizaci služeb v oblasti psychiatrie, přizpůsobování se potřebám a konkrétní realizace jsou pozoruhodnými důkazy tohoto vývoje.

4.1.5

Toto zvýšení významu duševního zdraví se projevuje také u zástupců obyvatelstva a potencionálních pacientů. Politika, obecní politika a politika duševního zdraví jsou čím dál více propojeny. Volení zástupci jsou čím dál více zapojováni do procesu, kterým je dopad způsobený rozvojem psychiatrie, a ve kterém jejich úloha neustále poroste.

4.1.6

Rozvoj psychiatrie krajně vyostřil nerovnováhu mezi pobytem v nemocnici a ambulantní léčbou a problémy spojené s flexibilitou celého odvětví zdravotní péče, od pohotovostních služeb až po lékařskou a sociální péči. Zdůraznil také časté nezdary při procesu deinstitucionalizace a chybějící začlenění psychiatrie do prostředí všeobecných nemocnic. Vzhledem k tomu, že hranice mezi lékařským a sociálním oborem, mezi vykonáváním profese a odbornou přípravou je těžce definovatelná, je základní a průběžné vzdělávání v rámci nových typů zaměstnání jedním z klíčových řešení do budoucnosti. Kromě těchto závažných změn se vyskytly nové problémy, týkající se například duševně nemocných vězňů, starších osob s neurodegenerativními onemocněními, která ústí v duševní postižení, a obzvláště zanedbávaných skupin populace.

4.1.7

Konec druhé světové války, povědomí o zkušenostech obětí koncentračních táborů a boj za lidská práva, kritický pohled na způsob hospitalizace duševně postižených v minulosti, objevení a rozvoj psychotropních látek, založení různých pacientských organizací a omezování rozpočtu – všechny tyto faktory uvedly ve většině rozvinutých zemí oblast psychiatrie do procesu, který mezinárodní publikace nazývají podle anglosaského názvu deinstitucionalizací, to znamená, že organizace zdravotnictví a poskytování zdravotní péče neupřednostňuje hospitalizaci, ale spíše se soustřeďuje na zákroky, jež umožňují pacientům léčit se v jejich přirozeném prostředí.

4.1.8

Vždy, když proces deinstitucionalizace upřednostnil omezování hospitalizace, narazil na úskalí: tendenci společnosti a oboru psychiatrie prohlásit velké množství duševně nemocných za právně odpovědné osoby a ponechat je ve vězení nebo je do vězení přesunout, ponechat bez péče pacienty z okrajových a nezabezpečených vrstev společnosti, pacienty s přerušenou nebo ukončenou zdravotní péčí, bez trvalého bydliště a sociálního zabezpečení, ze kterých se stávají bezdomovci (homeless); tzv. „syndrom otočných dveří“ (revolving door), neboli bludný kruh některých pacientů, kteří v nikdy nekončícím cyklu zahajují léčbu v nemocnici, poté z nemocnice odchází a opět se do ní vrací. V průběhu let a v důsledku rozpočtových škrtů výše uvedené prvky společně s masovým nárůstem poptávky způsobily přeplnění pohotovostních služeb a zdravotních zařízení a došlo tak k vytvoření dodatečných zdravotních lůžek, jemuž se pravděpodobně dalo předejít. K tomuto trendu přispěly také závažné nehody, jako útoky agresivních duševně nemocných pacientů nebo útoky na tyto pacienty. Političtí činitelé se tak nechali ovlivnit veřejným míněním, které je přinutilo předložit opatření týkající se bezpečnosti občanů nebo naopak navrhnout strategii v oblasti duševního zdraví.

4.3.1

EHSV podporuje iniciativu Komise, která si klade za cíl vypracovat integrovanou evropskou strategii duševního zdraví. Výbor se domnívá, že diskuse o výzkumu, upřesnění a vypracování této strategie by měla klást důraz na znalostní společnost. To mimo jiné znamená, že evropská společnost musí:

4.3.2

Potřeby v této oblasti jsou proto natolik rozsáhlé, že vyžadují vytvoření ambiciózního programu a definování společné strategie založené na několika plně sdílených zásadách. Je třeba zdůraznit, že méně závažné zdravotní problémy přitahují podstatně větší pozornost. Situace v oblasti duševního zdraví je mimoto v jednotlivých evropských zemích odlišná a do budoucna je ohrožena jistým opožděním, které bude ještě výraznější v zemích, jež se stanou členy Společenství až v dlouhodobějším horizontu.

Zdá se, že některé podmínky by měly být upřesněny již nyní.

4.3.3

Společná strategie tedy nejprve vyžaduje vypracování sdílených termínů a definicí, jako například „duševní nemoci“ a „lidé s duševním postižením“.

4.3.4

Prioritou oblasti duševního zdraví je její uznání a význam, což představuje výrazný pokrok vedoucí k prosazení nezbytných prostředků pro činnost.

4.3.5

Na druhé straně musí být toto prohlášení podloženo vyhodnocením aktuální situace, jednak v souvislosti s potřebami, jednak s již přijatými opatřeními.

4.3.6

V oblasti plánovaných činností je možno návrhy zelené knihy pouze podpořit. Činnosti podporující duševní zdraví kladou důraz na děti a mládež, pracující obyvatelstvo a starší osoby.

4.4.1

Oblast duševního zdraví se zabývá utrpením jednotlivců v rodinném a okolním prostředí a v rámci dané společnosti. Spojuje různá opatření:

4.4.2

Z tohoto hlediska je třeba zdůraznit tři obsahové složky prevence: primární, sekundární a terciární a přizpůsobit je dané oblasti. Je třeba rozvíjet podporu duševního zdraví a lepší informovanost veřejnosti o osvojení a udržování zdravého způsobu života a vytvoření prostředí, jež vede k seberealizaci. To platí také pro prevenci, která si klade za cíl snížit důsledky duševních poruch tak, že se zaměří na rizikové faktory a patogenní situace, jako je například:

4.4.3

Prioritu představuje bez pochyby splnění potřeb dětí a mládeže. Žádosti nepřicházejí pouze ze stran rodin, ale také od vzdělávacích, soudních, sociálních institucí, ze strany policie nebo společnosti a jedná se o stále extrémnější situace dětí, které jsou čím dál tím mladší a rodiny s mnoha problémy. Tyto rodiny a děti jsou vystaveny více než ostatní vývoji společnosti.

4.4.4

Koordinovaná a koherentní organizace by měla nabídnout širokou škálu koordinovaných služeb založených na základě tří modulů nebo hlavních programů:

4.4.5

Každý modul by měl nabídnout, kromě ambulantního ošetření na místech určených ke konzultaci, ještě intenzivnější péči spadající pod určitou instituci v závislosti na věku a také léčbu akutních příhod a dlouhodobou léčbu. Psychiatrie „blízká občanům“ by měla zajistit rychlou reakci a mobilitu těchto modulů a podílet se na časné diagnóze, prevenci záchvatů a ambulantní podpoře rodin a partnerů.

4.4.6

K těmto základním modulům by se mohly přidat specializované programy pro rizikové situace a skupiny populace, jež by umožnily primární i sekundární prevenci: časné určení poruch při vývoji, některé patologie u malých dětí, časnou diagnózu zanedbání rodičovské péče, osamocené mladé matky, rodiny s mnoha problémy, závislosti u mladých lidí atd. Zvláštní pozornost je třeba věnovat společenským, vzdělávacím a soudním strukturám (prevenční služby, vězení), které se setkávají s těžkými sociálními případy, jež mají nebo mohou vyvinout duševní poruchy následkem vyhrocených situací a jejich kumulativním účinkem.

4.5.1

Je třeba propagovat zlepšení pracovních podmínek nebo podmínek nezaměstnaných, vzhledem k jejich vlivu na duševní zdraví. Problematika zaměstnanosti a duševního zdraví se přímo dotýká hodnoty práce a osobního zapojení a důsledků nezaměstnanosti a pracovní neschopnosti.

4.5.2

Řešení, která je třeba nalézt v otázkách sociálního vyloučení, mají stejnou váhu také v oblasti duševního zdraví.

4.5.3

Nakonec je také nebytné zabývat se problematikou stárnutí obyvatelstva. U 20 % starších osob lze podle WHO hovořit o „úspěšném stárnutí“, což znamená, že 80 % osob se potýká s nemocemi, se ztrátou samostatnosti. Se stárnutím nedochází k postupnému vyléčení duševních onemocnění, ba naopak. Senilní demencí trpí v 60 letech pouze 1 % obyvatelstva, ale v 85 letech je to již 30 %. 70 % těchto osob trpí poruchami v chování.

4.6.1

Problematika duševního zdraví se dotýká integrace žadatelů o azyl, při jejich začlenění do systému, určení azylového zařízení a způsobu života a nakonec také s ohledem na jejich osobní život a osobní a psychologické zázemí. Závažnost prodělaných traumat, často spojených s extrémním, úmyslným a kolektivním násilím svědčí o situaci plné organizovaných násilností. V této populaci jsou posttraumatické poruchy ještě znásobeny ztrátou blízkých osob a bolestnými zkušenostmi v exilu.

4.7.1

Stejná problematika duševního zdraví se týká také častého pobytu ve vězení, kde je velice málo dostupné péče.

4.7.2

Je nutné podpořit zavedení programů pro prevenci deprese, sebevražd a různých návyků.

4.7.3

V případě změny modelu, který se nabízí v rámci deinstitucionalizace, lze zdůraznit, že nové období začalo v devadesátých letech, bylo poznamenáno úpadkem hospitalizace a iluzí o deinstitucionalizaci a také potřebou vytvořit systém spojující výkonná opatření Společenství s plnohodnotnou hospitalizací. Přílišné zaměření na hospitalizaci znamená, že Společenství budou chybět prostředky k rozvoji celé řady služeb potřebných pro pacienty a jejich rodiny. Naopak se také nelze zaměřit pouze na ambulantní léčbu, pokud není doprovázena nepřetržitou nemocniční péčí, jež je snadno přístupná pro pacienty s těžkými poruchami, kteří nemohou být léčeni jiným způsobem než krátkým pobytem v nemocnici. Omezit přílišnou hospitalizaci je možné pouze v případě, kdy ambulantní ošetření bude mít všechny potřebné prostředky, jež mu umožní vyhnout se hospitalizaci; přijímat, doprovázet dlouhodobě hospitalizované pacienty a řádně je připravit na ukončení hospitalizace; doprovázet pacienty, kteří nejsou hospitalizováni a zajistit jim v jejich přirozeném prostředí přijatelné podmínky respektující jejich potřeby; podporovat pacienty, jež vyžadují střídavou péči (ambulantní ošetření a hospitalizaci).

4.7.4

Rozhodnutí, zda bude pacient hospitalizován nebo ošetřen ambulantně je silně ovlivněno kulturou a modelem vzdělávání ošetřujícího personálu, izolací pacienta a všeobecnými sociálně kulturními faktory, jako například tolerancí okolní společnosti, faktory nestability v dané oblasti, jež odůvodňují zvolený přístup a dostupnost alternativ. Pokud není brán zřetel na místní podmínky, nebude možné jednoznačně doporučit kolik nemocničních lůžek je potřeba pro pacienty v akutní fázi.

4.7.5

Nejdůležitějším faktorem je tedy správně zvolený druh léčby, což znamená, že je třeba určit co se od léčby očekává, pro jaké potřeby, jaký je její uznávaný účinek a ne tedy pouze místo, kde bude léčba probíhat.

4.7.6

Všeobecně uznávanou výhodou hospitalizace je především pohotovost vyškoleného personálu, přijetí pacientů v odpovídajícím a přizpůsobeném prostředí a terapeutická podpora v bezpečných podmínkách. Tyto výhody však ztratí svůj význam pokud nedostatek nemocničních lůžek způsobí nápor pacientů s těžkými poruchami, kteří odmítají spolupracovat s lékaři a mohou nepřijatelným způsobem narušovat nebo nebezpečně ohrožovat práci v okolním prostředí.

4.7.7

Četné mezinárodní a francouzské studie prokázaly, že až 40 % pacientů s těžkými poruchami, jež požádali (dobrovolně nebo na doporučení doktorů) o hospitalizaci, může využít alternativní formy léčby, pokud spolupracují s lékaři nebo pokud je možno tuto spolupráci vytvořit s pomocí rodiny nebo sociálních pracovníků (zaměřených na urgentní a krizové zákroky). Takže rostoucí účinek těchto alternativních opatření vede k umístění těch nejvážnějších případů do nemocniční péče: pacienti vyžadující naléhavě dvojitý psychiatrický a somatický posudek, pacienti s velice vážnými a akutními patologiemi různého původu, s recidivou závažných psychiatrických patologií, pacienti s nepotlačitelným násilným chováním nebo sebevražednými sklony atd. Tito pacienti jsou většinou hospitalizováni pod nátlakem. To má dopad na organizaci a léčbu.

4.7.8

V souvislosti s výše uvedenými fakty tyto studie také doporučují zachovat minimální počet 0,5 lůžek na 1 000 dospělých obyvatel pro pacienty v akutní fázi, což je třeba vyvážit, pokud se chceme držet našeho doporučení, tedy 80-85 % zaplnění počtu nemocničních lůžek. To samozřejmě znamená, že udržení této hranice vyžaduje dostatečně vybavené a účinné alternativní způsoby léčby a nepočítá se zabezpečenými lůžky pacientů s vážnými psychiatrickými poruchami v rámci soudního lékařství, ani s lůžky pro mladé pacienty a starší osoby. Pokud se však chceme přiblížit této hranici, aniž by všechny podmínky pro náhradní ambulantní léčbu byly splněny, docílíme tak pouze vytvoření nových lůžek na nemocničních odděleních psychiatrie, jež budou extrémně drahá.

4.8.1

Minimální počet nemocničních lůžek může být v jednotlivých státech rozdílný, avšak předpisy vztahující se na nemocniční pokoje jsou podstatně přesnější. Všechny pokoje, i ty se starším vybavením, by měly být přizpůsobeny jednotlivým případům tak, aby byla ze současného hlediska zachována lidská důstojnost a respekt pacientů. Pro vyléčení pacientů se vhodné prostředí jeví jako nezbytné. Rizika spojená s okolním prostředím by měla být brána vážně a vyhodnocena v závislosti na potřebách jednotlivých pacientů.

4.8.2

Pacienti by měli mít přístup k různým terapiím, jež doplňují a přispívají ke zdravotní péči a léčbě. Veškerý zdravotní personál přispívá k vytvoření takového prostředí vhodným vyškolením, odpovídající kvalifikací a lidským přístupem k nemocným.