1.

Преюдициалният въпрос, който е предмет на настоящото заключение в съответствие с искането на Съда, се отнася до тълкуването на член 56 ДФЕС и на член 7, параграф 7 от Директива 2011/24/ЕС ( 2 ). За първи път от Съда се иска да се произнесе по въпроса дали тази разпоредба от Директивата позволява на държава членка по осигуряване да постави възстановяването на разходите за трансгранично болнично здравно обслужване в зависимост от извършването на медицински преглед от лекар от системата на общественото здравно осигуряване на тази държава, и от последващото издаване на искане за хоспитализация.

2.

Преюдициалното запитване е отправено от Înalta Curte de Casație și Justiție (Върховен касационен съд, Румъния) в рамките на спор между AF — пребиваващо в Румъния лице, от една страна, и Guvernul României (румънското правителство), Ministerul Sănătăţii (Министерство на здравеопазването, Румъния) и Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș (Окръжна здравноосигурителна каса, окръг Муреш, Румъния), от друга страна, по повод отказа на последното да възстанови разходите на AF за болнично здравно обслужване, предоставено в Германия.

3.

Регламент № 1408/71 на Съвета от 14 юни 1971 година за прилагането на схеми за социално осигуряване на заети лица и членове на техните семейства, които се движат в рамките на Общността ( 3 ), в консолидирания си текст от 7 април 2008 г., предвижда в член 22, озаглавен „Престой извън територията на компетентната държава — Завръщане или смяна на пребиваването в друга държава членка по време на болест или майчинство — Необходимост от заминаване в друга държава членка за получаване на подходящо лечение“, следното:

„1.   Заето или самостоятелно заето лице, което отговаря на предвидените от законодателството на компетентната държава условия за придобиване на право на обезщетения, като при необходимост се вземат предвид разпоредбите на член 18, и:

[…]

[…]

2.   […] Не може да се прави отказ за даване на разрешението, което се изисква съгласно параграф 1, буква в), когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата членка, на чиято територия пребивава съответното лице, и когато лицето не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в държавата членка на пребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта“.

4.

Регламент (EО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социално осигуряване ( 4 ) отменя и заменя Регламент № 1408/71, считано от 1 май 2010 г.

5.

Член 20 от този регламент е озаглавен „Придвижване с цел получаване на обезщетения в натура — Разрешително за получаване на подходящо лечение извън държавата членка по пребиваване“ и предвижда следното в параграфи 1 и 2:

„1.   Освен ако друго не е предвидено в настоящия регламент, осигуреното лице, което се придвижва до друга държава членка с цел получаване на обезщетение в натура по време на престоя си там, иска разрешение от компетентната институция.

2.   Осигурено лице, което е получило разрешение от компетентната институция да замине за друга държава членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице. Разрешителното се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване“.

6.

Съгласно член 26, параграф 4 от Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност ( 5 ) във всеки един момент по време на процедурата за издаване на разрешение компетентната институция запазва правото да изиска осигуреното лице да бъде прегледано от посочен от нея лекар в държавата членка на престой или пребиваване.

7.

Член 7, параграф 7 от Директива 2011/24 предвижда, че държавата членка по осигуряване може да наложи на осигурено лице, поискало възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, включително здравно обслужване, получено чрез средствата на телемедицината, същите условия, критерии за допустимост и регулаторни и административни формалности, определени на местно, регионално или национално равнище, които биха били наложени, ако това здравно обслужване е било предоставено на нейна територия. Това може да включва преценка от медицински специалист или работещо в сферата на здравеопазването лице, предоставящо услуги в рамките на законоустановената система за социална сигурност или на националната система на здравеопазване на държавата членка по осигуряване, като например общопрактикуващ лекар или лекар, предоставящ първична медицинска помощ, при когото пациентът е регистриран, ако това е необходимо за определяне на индивидуалните права на здравно обслужване на пациента. Въпреки това условията, критериите за допустимост и регулаторните и административни формалности, наложени съгласно настоящия параграф, не могат да бъдат дискриминационни или да представляват пречка пред свободното движение на пациенти, услуги или стоки, освен ако това не е обективно обосновано от изисквания за планиране, свързани с целта за гарантиране на достатъчен и постоянен достъп до балансиран спектър от висококачествено лечение в съответната държава членка или с желанието за контролиране на разходите и избягване, доколкото е възможно, разхищението на финансови, технически и човешки ресурси.

8.

Член 8 от тази директива гласи:

„1.   Държавата членка по осигуряване може да предвиди система на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, съгласно настоящия член и член 9. Системата на предварително разрешение, включително критериите и тяхното прилагане, както и индивидуалните решения за отказ по искане за предварително разрешение, се ограничават до необходимото и пропорционалното на поставената цел и не могат да представляват средство за произволна дискриминация или необоснована пречка за свободното движение на пациенти.

[…]

3.   Държавата членка по осигуряване проверява дали условията, посочени в Регламент (ЕО) № 883/2004, са изпълнени по отношение на исканията на осигурено лице за предварително разрешение за получаване на трансгранично здравно обслужване. Когато тези условия са изпълнени, предварителното разрешение се дава съгласно посочения регламент, освен ако пациентът поиска друго.

[…]

5.   Без да се засяга параграф 6, букви а)—в), държавата членка по осигуряване не може да откаже да даде предварително разрешение, когато пациентът има право на въпросното здравно обслужване съгласно член 7 и когато въпросното здравно обслужване не може да бъде предоставено на нейна територия в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка при пациента и/или естеството на увреждането на пациента към момента на подаването или подновяването на искането за разрешение“.

9.

Normele Metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (Методически правила за трансгранично здравно обслужване, наричани по-нататък „Методическите правила“) от 16 април 2014 г. се съдържат в приложението към Hotărârea Guvernului no 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (Решение № 304/2014 на правителството за одобряване на методически правила за трансгранично здравно обслужване от 16 април 214 г., наричано по-нататък „Решение № 304/2014 на правителството“) ( 6 ), което ги одобрява.

10.

Член 3, параграф 1, буква б), подточка i) от тези Методически правила, който се намира в глава II, озаглавена „Методика за възстановяване на разходите за цени/тарифи, които са представителни за стойността на трансграничното здравно обслужване, включително тяхното ниво“, предвижда:

„1.   По писмено искане на осигуреното лице, на член на семейството му (родител, съпруг, син/дъщеря) или на упълномощено от него лице, придружено от оправдателни документи, здравноосигурителната каса възстановява паричната сума за трансграничното здравно обслужване, предоставено на територията на държава членка на [Съюза] и платено от осигуреното лице, в предвидените в член 4 размери, при условие че:

[…]

11.

Член 3, параграф 2 от Методическите правила уточнява, че „оправдателни документи“ съгласно параграф 1 означава всеки медицински документ, включително искането за хоспитализация, медицинското назначение за отпускане на лекарствени продукти и медицински изделия, медицинското свидетелство, в което се посочва препоръката за лечение със специфични лекарствени продукти, предвидени в националните здравни програми с лечебна цел, чието отпускане в рамките на румънската система на здравно осигуряване се извършва в аптеки със затворен цикъл — в копие — удостоверяващ, че осигуреното лице е ползвало медицински услуги, лекарствени продукти и медицински изделия, датиран и подписан от лекаря, който го е издал […]“.

12.

На 8 март 2018 г. AF, пребиваващо в Румъния лице, е диагностицирано с аденокарцином на простатата от клиниката по урология и андрология Endoplus в Клуж-Напока (Румъния).

13.

С оглед на ползите за здравето на пациента и последващото му възстановяване препоръчаното лечение включва простатектомия с хирургически робот. AF е уведомен, че такъв робот съществува в обществената болница в Клуж-Напока (Румъния), въпреки че към този момент не работи, и че същата интервенция може да бъде направена в системата на частното здравеопазване на приблизителна цена от 13000 евро.

14.

В този контекст AF решава да се подложи на операцията с хирургическия робот на същата цена в специализирана клиника в Германия, посветена изключително на тази патология.

15.

В началото на април 2018 г. AF иска от Окръжната здравноосигурителна каса, окръг Муреш да му издаде специален формуляр E 112, който се изисква за лечение в друга държава членка по силата на Регламент № 1408/71, заменен с Регламент № 883/2004, за да получи разрешение да отиде на територията на тази държава членка с цел да се лекува там. Искането му е отхвърлено.

16.

Успоредно с тази процедура на AF е предложена възможността да се подложи на хирургическата интервенция в Германия на 9 май 2018 г., след като резервацията на друг пациент за същата дата е била отменена. В случай на отказ той е трябвало да изчака още около 8 седмици след получаване на одобрението на Окръжната здравноосигурителна каса, окръг Муреш за нова дата на интервенция. На 24 април 2018 г. AF извършва плащането, за да запази датата 9 май 2018 г.

17.

След като извършва това плащане, AF решава да изпрати заявлението за издаване на необходимия формуляр до Окръжната здравноосигурителна каса, окръг Муреш по пощата с обратна разписка. Той получава отговор, в който се посочва, че заявлението му не е изготвено по стандартния формуляр и не е придружено от предвидените в националното законодателство документи.

18.

Хирургическата интервенция, за която е определена „хоспитализация“ от 8 до 14 май 2018 г., в крайна сметка се извършва на 9 май 2018 г.

19.

След операцията, при завръщането си в Румъния AF иска от Окръжната здравноосигурителна каса, окръг Муреш възстановяване на сумата от 13069 евро, съответстваща на разходите за ползваното в Германия здравно обслужване, като се основава на Регламент № 1408/71, заменен с Регламент № 883/2004, както и на решение от 5 октомври 2010 г., Елчинов ( 7 ). Окръжната здравноосигурителна каса, окръг Муреш отказва плащането, като уточнява, че формуляр E 112 трябва да бъде издаден преди заминаването на бенефициера и че AF е трябвало да следва процедурата, предвидена в приложението към Решение № 304/2014 на правителството, за да му бъде възстановена сумата.

20.

AF отговаря, че той също е следвал тази процедура, но без резултат, и изтъква, че не е могло да му бъдат възстановени разходите, тъй като не е представил искане за хоспитализация от лекар, предоставящ медицински услуги в рамките на системата на здравно осигуряване в Румъния, като това условие се изисква от член 3, параграф 1, буква б), подточка i) от Методическите правила.

21.

С друго заявление AF иска възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване от Окръжната здравноосигурителна каса, окръг Муреш и представя копие от някои документи, поискани в съответствие с Методическите правила. Това искане е отхвърлено с мотива, че липсват доказателства, че AF е преминал медицински преглед, завършил с искане за хоспитализация, извършен от лекар от системата на здравно осигуряване в Румъния.

22.

AF сезира Curtea de Apel Târgu Mureș (Апелативен съд Търгу Муреш, Румъния) с жалба за частична отмяна, inter alia, на член 3, параграф 1, буква б), подточка i) от Методическите правила, както и за възстановяване на разходите за предоставеното му в Германия медицинско обслужване. Той изтъква по-специално, че разпоредбите на румънското право относно условията за възстановяване на разходите за медицински услуги и метода на изчисляване на възстановяването на разходите за здравно обслужване представляват неправилно транспониране на Директива 2011/24 и че той има право на възстановяване на всички разходи за осъщественото в Германия лечение или поне в размер на сумите, които Румъния би платила чрез системата на здравно осигуряване за разглежданата операция при наличие на предварително разрешение.

23.

С решение по гражданско дело от 30 декември 2019 г. на Curtea de Apel Târgu Mureș (Апелативен съд Търгу Муреш) подадената от AF жалба е отхвърлена като неоснователна.

24.

Тогава AF подава касационна жалба срещу това решение пред Înalta Curte de Casație și Justiție (Върховен касационен съд), който е запитващата юрисдикция.

25.

Тази юрисдикция изразява съмнения относно съответствието с правото на Съюза на разпоредбите на румънското право, които поставят възстановяването на разходите за трансгранични медицински услуги в зависимост от извършването на медицински преглед от лекар от системата на общественото здравно осигуряване в държавата по осигуряване, с изключение на лекар от системата на частното здравно осигуряване на тази държава, и от издаването от такъв лекар на искане за хоспитализация, при положение че разглежданата медицинска услуга се предоставя в друга държава членка.

26.

Тя иска да се установи и съответствието с правото на Съюза на националното правило, което ограничава значително размера на възстановяване на разходите за трансгранични медицински услуги спрямо действително направените от осигуреното лице разходи в държавата членка, която предоставя тези медицински услуги.

27.

При тези обстоятелства Înalta Curte de Casație și Justiție (Върховен касационен съд) решава да спре производството и да постави на Съда следните преюдициални въпроси:

28.

Писмени становища представят Европейската комисия и полското правителство.

29.

Припомням, че съществува сложно многообразие от правомощия в областта на здравеопазването, от което произтичат противоречия между суверенното право на държавите членки да организират здравните си системи ( 8 ), от една страна, и основните свободи, от друга страна.

30.

Съгласно постоянната съдебна практика медицинските услуги, предоставяни срещу възнаграждение, попадат в приложното поле на разпоредбите относно свободното предоставяне на услуги, включително когато лечението е предоставено в болнично заведение. Свободното предоставяне на услуги включва свободата на лицата, за които са предназначени услугите, по-конкретно на лицата, които трябва да получат медицинско лечение, да отидат в друга държава членка, за да ползват тези услуги ( 9 ).

31.

От практиката на Съда следва също, че правото на Съюза не засяга правомощията на държавите членки да организират системите си за социална сигурност. Законодателството на всяка държава членка следва да определи, на първо място, условията относно правото или задължението за осигуряване към схема за социално осигуряване и на второ място, условията за предоставяне на обезщетения. Това обаче не променя факта, че при упражняването на тези правомощия държавите членки трябва да зачитат правото на Съюза ( 10 ), и по-конкретно разпоредбите, които се отнасят до свободното предоставяне на услуги ( 11 ).

32.

Освен това Съдът многократно е постановявал, че член 56 ДФЕС не допуска прилагане на каквато и да е национална правна уредба, вследствие на която предоставянето на услуги между държави членки се затруднява в по-голяма степен отколкото предоставянето на услуги само в рамките на определена държава членка ( 12 ), и че националните мерки, които забраняват, пречат или правят по-малко привлекателно упражняването на тази свобода, представляват ограничения на свободното предоставяне на услуги ( 13 ).

33.

Що се отнася до Директива 2011/24, от съображение 4 от нея следва, че независимо от възможността пациентите да получават трансгранично здравно обслужване съгласно посочената директива, държавите членки продължават да отговарят за предоставянето на гражданите на тяхна територия на безопасно, висококачествено, ефикасно и достатъчно от гледна точка на количеството здравно обслужване.

34.

Освен това от съображения 7 и 8 следва, че като зачита и не засяга правото на всяка държава членка да определя вида здравно обслужване, което счита за подходящо, Директива 2011/24 цели постигането на по-широко и ефективно прилагане на принципите, развити от Съда във връзка с конкретни дела, относно някои аспекти, свързани със здравното обслужване, предоставяно в държава членка, различна от тази, в която пребивава получателят на здравно обслужване, и по-специално възстановяването на разходите за това здравно обслужване.

35.

Съгласно член 2, буква м) от тази директива тя се прилага, без да се засягат разпоредбите на Регламенти № 883/2004 и № 987/2009.

36.

Така, член 7 от Директива 2011/24, озаглавен „Общи принципи на възстановяване на разходите“ и съдържащ се в глава III от нея, която урежда възстановяването на разходите за трансгранично здравно обслужване, установява в параграф 1 принципа, че без да се засяга Регламент № 883/2004 и при спазване на разпоредбите на членове 8 и 9 от тази директива, държавата членка по осигуряване гарантира, че разходите, направени от осигурено лице, което получава трансгранично здравно обслужване, се възстановяват, ако въпросното здравно обслужване е сред тези, за които осигуреното лице има право на обезщетение в държавата членка по осигуряване.

37.

Член 7, параграф 4, първа алинея от Директива 2011/24 предвижда, че разходите за трансгранично здравно обслужване се възстановяват или заплащат директно от държавата членка по осигуряване до размера на разходите, които биха били поети от държавата членка по осигуряване, ако това здравно обслужване беше предоставено на нейна територия, без да се надхвърлят действителните разходи за предоставеното здравно обслужване.

38.

От член 7, параграф 7 от тази директива по същество следва също, че държавата членка по осигуряване може да наложи на осигурено лице, поискало възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, същите условия, критерии за допустимост и регулаторни и административни формалности, определени на местно, регионално или национално равнище, които биха били наложени, ако това здравно обслужване бе предоставено на нейна територия, включително преценка от медицински специалист, стига тези условия, критерии за допустимост и регулаторни и административни формалности да не са дискриминационни или да представляват пречка пред свободното движение на пациенти, услуги или стоки, освен ако това е обективно обосновано от изисквания за планиране.

39.

Накрая, съгласно член 7, параграф 8 от Директива 2011/24 държавата членка по осигуряване не може да обуслови възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване от предварително разрешение, освен в случаите по член 8 от тази директива ( 14 ).

40.

Така, за да може положение като разглежданото в главното производство да попадне в приложното поле на Директива 2011/24, въпросното здравно обслужване трябва да е част от тези, за които осигуреното лице има право на обезщетение в държавата членка по осигуряване. В случая от данните, с които разполага Съдът, и по-специално от отговорите на запитващата юрисдикция на поставените от Съда въпроси, е видно, че разглежданата в главното производство медицинска интервенция е сред здравните услуги, за които осигурено лице има право на обезщетение на румънска територия.

41.

Ще добавя още, че съм озадачен от обстоятелството, че макар първият преюдициален въпрос, който е предмет на настоящото заключение, да се отнася до Директива 2011/24, вторият се отнася до Регламент № 1408/71, който е заменен с Регламент № 883/2004, и пита Съда относно ограниченията на размера на разходите за здравно обслужване, които могат да бъдат възстановени. Съдът обаче вече е отбелязал „наличието на системна разлика между системата за възстановяване, въведена с Регламент № 883/2004, и тази, предвидена от Директива 2011/24“ ( 15 ).

42.

В това отношение за всеки случай припомням, че съгласно съображения 30 и 31 от Директива 2011/24 системата, установена с регламентите на Съюза за координация на системите за социална сигурност, и установената с посочената директива система трябва да бъдат съгласувани за пациентите, така че да се прилага едната или другата. Освен това пациентите не следва да губят възможността да се ползват от по-благоприятните права, гарантирани от регламентите на Съюза за координация на системите за социална сигурност, когато са изпълнени условията за предоставянето им. Следователно на всеки пациент, който поиска разрешение за получаване на подходящо за състоянието му лечение в друга държава членка, следва винаги да се дава такова разрешение съгласно условията, предвидени в регламентите на Съюза, когато въпросното лечение е измежду обезщетенията, предоставени от законодателството на държавата членка на пребиваване на пациента, и когато на пациента не може да бъде осигурено подобно лечение в рамките на оправдан от медицинска гледна точка срок, като се има предвид настоящото здравословно състояние на лицето и вероятното му развитие. Ако вместо това обаче пациентът изрично поиска лечение съгласно Директива 2011/24, приложимите обезщетения за възстановяване на разходи следва да бъдат ограничени до тези, приложими съгласно тази директива. В случаите, когато пациентът има право на трансгранично здравно обслужване съгласно разпоредбите на тази директива и Регламент № 883/2004 и прилагането на този регламент е по-благоприятно за пациента, държавата членка по осигуряване следва да обърне внимание на пациента върху това обстоятелство.

43.

Преюдициалният въпрос, който е предмет на настоящото заключение, се отнася до установения в разглежданата национална правна уредба критерий за допустимост, който по същество поставя възстановяването на разходите за болнични услуги, предоставени в друга държава членка, в зависимост от двойно условие, а именно тези услуги да са предоставени след медицински преглед, извършен изключително от лекар от системата на общественото здравно осигуряване на държавата членка по осигуряване, а не в рамките на частната система, и последвалото искане за хоспитализация да е издадено от такъв лекар в държавата членка по осигуряване, докато болничната услуга се предоставя в друга държава членка.

44.

Считам за уместно да отбележа, че макар от материалите по делото да е видно, че разглежданата в главното производство медицинска интервенция е сред обезщетенията, за които Румъния изисква, с оглед на възстановяването на разходите за трансграничното здравно обслужване, предварително разрешение, което трябва да бъде издадено от компетентната институция преди заминаването на осигуреното лице, режимът на предварително разрешение не е предмет на този преюдициален въпрос.

45.

За нуждите на настоящото дело предлагам на Съда да преформулира преюдициалния въпрос, така че Съдът да прецени дали член 56 ДФЕС ( 16 ) и член 7, параграф 7 от Директива 2011/24 трябва да се тълкуват в смисъл, че не допускат правна уредба, която автоматично поставя възстановяването на разходите за трансгранично здравно обслужване, направени от осигуреното в държавата членка по осигуряване лице ( 17 ), в зависимост от извършването на медицински преглед от лекар, предоставящ медицински услуги в рамките на системата на общественото здравно осигуряване на тази държава, и последващото издаване от този лекар на искане за хоспитализация, без да е разрешено представянето на равностойни документи ( 18 ), издадени от здравен специалист, който не е част от обществената здравноосигурителна система на тази държава.

46.

За да предложа полезен отговор на този въпрос, най-напред ще обясня какво според мен следва да се разбира под „преценка от медицински специалист или работещо в сферата на здравеопазването лице, предоставящо услуги в рамките на система на задължително социално осигуряване или на националната система на здравеопазване на държавата членка по осигуряване“ по смисъла на член 7, параграф 7 от Директива 2011/24, както и причините, поради които считам, че държава членка може да се позове на тази разпоредба, за да изисква медицинска преценка от здравен специалист от обществената здравноосигурителна система на въпросната държава членка, а не от лекар извън тази система. По-нататък следва да се разгледа по-конкретно двойното условие, наложено от разглежданата национална правна уредба, а именно трансграничните болнични услуги да са предоставени след медицински преглед, извършен от здравен специалист от румънската система на обществото здравно осигуряване, в резултат на който е издадено искане за хоспитализация от такъв лекар. При това положение ще възникне и въпросът дали този критерий за допустимост не представлява пречка за свободното движение на пациенти или услуги, както и евентуално дали е обективно обоснован по отношение на преследваната цел.

47.

Съгласно постоянната практика на Съда при тълкуването на разпоредба от правото на Съюза трябва да се вземе предвид не само нейният текст, но и контекстът ѝ и целите на правната уредба, от която тя е част ( 19 ).

48.

Така както е формулиран, член 7, параграф 7 от Директива 2011/24 предвижда, че държавата членка по осигуряване може да изисква преценка от медицински специалист или работещо в сферата на здравеопазването лице, предоставящо услуги в рамките на системата на задължително социално осигуряване или на националната система на здравеопазване на държавата членка по осигуряване, като например общопрактикуващ лекар или лекар, предоставящ първична медицинска помощ, при когото пациентът е регистриран, ако това е необходимо за определяне на индивидуалните права на здравно обслужване на пациента.

49.

Така текстът на френски език на тази разпоредба изрично препраща към системата на задължително социално осигуряване или към националната система на здравеопазване на държавата членка по осигуряване, в рамките на която здравният специалист или работещото в сферата на здравеопазването лице предоставя услуги. Същото се отнася и за останалите текстовете на останалите езици, чиято формулировка е също толкова точна ( 20 ).

50.

От контекстуална гледна точка отбелязвам, че в съображение 37 от Директива 2011/24, в което се посочва възможността държавите членки да запазят общите условия, критериите за допустимост и регулаторните и административни формалности за възстановяване на разходите за здравно обслужване на пациенти, търсещи здравно обслужване в друга държава членка, като пример се посочва изискването за преглед при общопрактикуващ лекар преди преглед при специалист или преди получаването на болнични грижи.

51.

Освен това член 1, параграф 4 от Директива 2011/24 предвижда, че тази директива не задължава по никакъв начин дадена държава членка да възстановява разходи за здравно обслужване, предоставено от доставчици на здравно обслужване, установени на нейна територия, ако въпросните доставчици не са част от „системата за социална сигурност или обществената система на здравеопазване на тази държава членка“.

52.

Освен това, що се отнася до целите на Директива 2011/24, Предложението за Директива 2011/24 на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване посочва, че оставя голяма свобода на действие на държавите членки при прилагането на общите принципи, установени с тази директива, в зависимост от тяхното национално, регионално или местно положение, и по-специално не накърнява правото на държавите членки да прилагат определени условия към даваните от тях придобивки, като например посещение на пациента при общопрактикуващ лекар преди всяко лечение при специалист ( 21 ).

53.

От различни прессъобщения на Съвета на Европейския съюз също така е видно, че при обсъждането на проекта на Директива 2011/24 становищата са се различавали по въпроса дали приложното поле на директивата трябва да се ограничи до доставчиците на здравно обслужване, обвързани договорно със системата на обществено здравно осигуряване, или по друг начин да обхване и частните доставчици на здравно обслужване, които не са част от нея ( 22 ).

54.

Договорено е, че държавите членки могат да приемат разпоредби, за да гарантират, че пациентите, получаващи трансгранично здравно обслужване, се ползват със същите права като тези, които биха имали, ако бяха получили здравно обслужване при сравними условия в държавата членка на осигуряване. Държавите членки могат да управляват изходящите потоци от пациенти, като изискват предварително разрешение за определено здравно обслужване (а именно такива, които изискват настаняване на пациента през нощта, които изискват високоспециализирана и скъпоструваща медицинска инфраструктура или които пораждат опасения по отношение на качеството или безопасността на здравното обслужване) или като прилагат принципа на „филтъра“ („gatekeeping“), например чрез лекуващия лекар ( 23 ).

55.

По време на обсъжданията по приемането на Директива 2011/24 Комисията също така заявява, че изключването на определени доставчици, било публични, или частни, въз основа на обективно конкретна и легитимна загриженост относно качеството и безопасността, е съвместимо със законодателството на ЕС, но само доколкото това не засяга Директивата за професионалните квалификации ( 24 ).

56.

Следователно, макар Директива 2011/24 да хармонизира по-специално някои принципи, приложими за възстановяването на разходите за трансгранично здравно обслужване, тя не хармонизира законодателствата в областта на социалната сигурност и на системите за социална сигурност, въведени във всяка от държавите членки. Дуалистичната структура на системата за задължително социално осигуряване или на националната система за здравеопазване, която прави разграничение между публична и частна медицина, не подлежи на критика в светлината на практиката на Съда, при условие че не е дискриминационна и не представлява обективно обоснована пречка за свободното движение на пациенти, услуги или стоки.

57.

Струва ми се обаче важно да се уточни, че in fine Директива 2011/24 има за цел да позволи на гражданите на Съюза да получават във всички държави членки както частно или договорно, така и обществено здравно обслужване ( 25 ), и че приложното поле на тази директива само по себе си не е ограничено до доставчиците на здравно обслужване, обвързани договорно със системата на общественото здравно осигуряване или обхванати по друг начин от публичната система ( 26 ). При все това обхватът на покритото здравно обслужване и условията за възстановяване на разходите на практика могат да се различават в отделните държави членки, тъй като свободното предоставяне на услуги не предоставя принципно право да се изисква определена организация на националната система за здравеопазване ( 27 ).

58.

Ето защо считам, че под система за „задължително социално осигуряване“ или „национална система на здравеопазване“ по смисъла на член 7, параграф 7 от Директива 2011/24 следва да се разбира обществената система на здравеопазване, установена и организирана от всяка държава. Тъй като държавите членки са въвели различни национални системи, тяхна е отговорността да определят здравните специалисти, които са част от здравните им системи, като следва да се уточни, че някои системи включват частни доставчици, сключили договор с осигурителна каса.

59.

Така член 7, параграф 7 от Директива 2011/24 позволява на държавите членки да поддържат система за филтриране (gatekeeping), при която, ако е необходимо, здравен специалист от системата на общественото здравеопазване определя правото на пациента на определено здравно обслужване.

60.

Ето защо считам, че от текста на член 7, параграф 7 от Директива 2011/24, както и от контекста и целите, преследвани с тази директива, следва, че държавите членки могат да наложат на осигурените в тях лица, които желаят да се ползват от възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, изискване за преценка от здравен специалист от обществената здравноосигурителна система на държавата членка по осигуряване, и да откажат възстановяване на разходите, когато такава преценка е извършена от лекар, който не попада в нея.

61.

Позоваването от страна на запитващата юрисдикция на практиката на Съда на ЕС в решение от 6 октомври 2021 г., Casa Naţională de Asigurări de Sănătate и Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa ( 28 ) не променя този извод. Всъщност, наистина като се произнася в контекста на режима на предварително разрешение по член 20 от Регламент № 883/2004 във връзка с член 26, параграф 4 от Регламент № 987/2009, Съдът приема, че национална правна уредба, която изисква към заявлението за разрешение за лечение извън държавата членка на пребиваване да се прилага издаден от лекар от националната обществена здравноосигурителна система медицински доклад, от който да са видни диагнозата и предстоящото лечение, предвижда условие, което надхвърля установените в член 20 от Регламент № 883/2004 ( 29 ).

62.

Въпреки това, за разлика от текста на член 26, параграф 4 от Регламент № 987/2009, който предвижда възможност за компетентната институция по време на процедурата за издаване на предварително разрешение да изиска осигуреното лице да бъде прегледано от посочен от нея лекар в държавата членка на престой или пребиваване, член 7, параграф 7 от Директива 2011/24 изрично предвижда, че може да става въпрос за здравен специалист или работещо в сферата на здравеопазването лице, предоставящо услуги в рамките на системата за задължително социално осигуряване или на националната система за здравеопазване на държавата членка по осигуряване.

63.

Член 7, параграф 7 от Директива 2011/24 не съдържа изчерпателен списък на условията, критериите за допустимост и регулаторните и административни формалности, които държавата членка по осигуряване може да наложи на осигурените лица, които желаят да се ползват от възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване. Като пример се посочва само преценката от медицински специалист или работещо в сферата на здравеопазването лице, предоставящо услуги в рамките на системата за задължително социално осигуряване или на националната система на здравеопазване на държавата членка по осигуряване, като например общопрактикуващ лекар или лекар, предоставящ първична медицинска помощ, при когото пациентът е регистриран. От тази разпоредба обаче следва, че тези условия, критерии за допустимост и регулаторни и административни формалности трябва да бъдат същите като тези, наложени за здравно обслужване, предоставяно на територията на държавата членка по осигуряване, и не могат да бъдат дискриминационни, нито да представляват пречка пред свободното движение на пациенти, услуги или стоки, освен ако са обективно обосновани.

64.

В това отношение от материалите по делото е видно, че критерият за допустимост, посочен в член 3, параграф 1, буква б) от Методическите правила, съгласно който възстановяването на разходите за трансгранично здравно обслужване зависи от извършването на медицинска преценка от здравен специалист от обществената здравноосигурителна система на държавата членка по пребиваване на осигуреното лице, в резултат на която този здравен специалист е издал искане за хоспитализация, се прилага и за здравното обслужване, предоставяно на румънска територия. От това следва, че предвиденият в член 3, параграф 1, буква б) от Методическите правила критерий за допустимост се прилага както за трансграничното здравно обслужване, така и за здравното обслужване, предоставяно на румънска територия.

65.

Представлява ли обаче този критерий за допустимост пречка пред свободното движение на пациенти или услуги?

66.

От постоянната съдебна практика следва, че национална правна уредба представлява пречка за свободното предоставяне на услуги, когато, макар да не възпрепятства непосредствено осигурените по обществената здравноосигурителна схема лица да се обърнат към установен в друга държава членка доставчик на здравни услуги, тя има възпиращо действие по отношение на използването на трансгранични здравни услуги ( 30 ). В такъв случай тази национална правна уредба затруднява предоставянето на услуги между държавите членки в по-голяма степен от предоставянето на услуги само в рамките на определена държава членка, по смисъла на съдебната практика, цитирана в точка 32 от настоящото заключение.

67.

Като се произнася в контекста на режима на предварително разрешение, въведен от държавите членки на основание на Регламент № 883/2004 или на Регламент № 1408/71, Съдът посочва, че самото изискване за предварително разрешение, за да може компетентната институция да поеме съгласно действащия в държавата членка здравноосигурителен режим разходите за медицинско лечение, проведено в друга държава членка, представлява както за пациентите, така и за доставчиците на услуги пречка пред свободното предоставяне на услуги, закрепено в член 56 ДФЕС, тъй като такова изискване възпира пациентите или дори ги възпрепятства да се обръщат към доставчици на здравни услуги, установени в държава членка, различна от тази по местопребиваването им, за да получат съответните услуги ( 31 ).

68.

Макар тази съдебна практика да се отнася до тълкуването на Регламент № 883/2004 или на Регламент № 1408/71, тя е релевантна mutatis mutandis в настоящия случай ( 32 ). Така се поставя въпросът дали като изисква преценка от лекар от румънската обществена здравноосигурителна система и последващо издаване от такъв лекар на искане за хоспитализация, разглежданата румънска правна уредба прави по-трудно за румънското осигурено лице да ползва услуги в друга държава членка, отколкото в Румъния.

69.

От акта за преюдициално запитване е видно, че искането за хоспитализация, което се изисква от член 3, параграф 1, буква б), подточка i) от Методическите правила, е документ, който има за цел да удостовери, че лекар от румънската обществена здравноосигурителна система е извършил медицински преглед и препоръчва конкретно болнично лечение.

70.

Всъщност, от една страна, от член 3, параграф 1, буква б), подточка i) и параграф 2 от Методическите правила следва, че искането за хоспитализация е един от медицинските документи, удостоверяващи, че осигуреното лице е ползвало по-специално медицински услуги. От друга страна, в акта за преюдициално запитване запитващата юрисдикция посочва, че според жалбоподателя искането за хоспитализация прилича на доказателство за допускането на осигурено лице до системата на здравеопазване с цел провеждане на болнично лечение ( 33 ).

71.

Следователно критерият за допустимост на възстановяването на разходите за трансгранично здравно обслужване, предвиден в член 3, параграф 1, буква б), подточка i) от Методическите правила, не е сравним с примера, посочен в член 7, параграф 7 от Директива 2011/24, който по същество позволява на държавите членки да наложат задължение за консултация с общопрактикуващ лекар преди посещение при специалист или болнично лечение, както следва от точки 50 и 52 от настоящото заключение.

72.

Всъщност, макар достъпът до специализирано или болнично лечение често да зависи от получаването на удостоверение за необходимостта от лечение, издадено от лекуващия лекар, в настоящия случай е трудно да се разбере как условието, наложено от разглежданата национална разпоредба, може да бъде изпълнено на практика в случай на трансгранично здравно обслужване. От указанията на запитващата юрисдикция разбирам, че ако болничното обслужване се предоставя в държава членка, различна от държавата членка по осигуряване, тогава хоспитализацията не се извършва в болнично заведение в държавата членка по осигуряване, както и искане за хоспитализация от лекар от държавата членка по осигуряване няма да се използва за целите на приемането в болница в държавата членка по местоназначение.

73.

Това обстоятелство води до извода, че разглежданата национална разпоредба представлява пречка за свободното движение на пациенти и услуги, що се отнася до медицинските услуги, предоставяни в друга държава членка, доколкото налага двойно условие, включващо преценка от лекар от румънската обществена здравноосигурителна система и искане на такъв лекар за хоспитализация.

74.

По-конкретно, доколкото разглежданата национална разпоредба изисква всяко осигурено лице да се снабди с искане за хоспитализация от лекар от румънската обществена здравноосигурителна система, въпреки че подобно искане в случай на трансгранично болнично лечение обикновено ще бъде издадено от болничното заведение в държавата членка по местоназначение, тя лишава осигуреното лице, което разполага само с искане за хоспитализация, издадено в държава членка, различна от държавата членка по осигуряване, от възможността да получи възстановяване на разходите за такова болнично лечение, което води до поставяне в по-неблагоприятно положение на осигурените лица, които желаят да отидат в чужбина за такова лечение. При това положение разглежданата национална правна уредба може да затрудни осигурените лица да упражняват свободата си на движение.

75.

Следователно, макар това правило да се прилага еднакво и да налага едни и същи условия за възстановяването на разходите за трансгранично и за национално болнично лечение, то все пак представлява за всяко осигурено лице ограничение на упражняването на свободата му на предоставяне на услуги ( 34 ).

76.

Ето защо считам, че двойното условие, установено в член 3, параграф 1, буква б), подточка i) от Методическите правила, възпира осигурените лица да се обръщат към доставчиците на здравно обслужване, установени в държави членки, различни от държавата членка по осигуряване, и прави по-малко привлекателно упражняването на гарантираното в член 56 ДФЕС свободно предоставяне на услуги. Следователно то представлява пречка за свободното движение на пациенти и услуги.

77.

В случая румънското правителство не посочва никаква обосновка, що се отнася до приложимата румънска правна уредба. Запитващата юрисдикция обаче има съмнения относно съответствието на разглежданата национална правна уредба с преследваната цел, която е да се осигури финансовото равновесие на системата за социална сигурност, както и с пропорционалността на наложеното изискване с оглед на преследваната цел.

78.

Считам, че практиката на Съда относно режима на предварително разрешение и свободното предоставяне на медицински услуги на основание член 56 ДФЕС предоставя релевантни насоки в тази област.

79.

Съдът приема по-конкретно, че броят на болничните инфраструктури, тяхното географско разпределение, устройството им и оборудването, с което разполагат, както и естеството на медицинските услуги, които могат да предлагат, трябва да подлежат на планиране, с което по правило се целят няколко неща. От една страна, това планиране има за цел да се гарантира на територията на съответната държава членка достатъчен и постоянен достъп до балансиран набор от качествени болнични услуги. От друга страна, то е израз на желанието да се осигури контрол на разходите и да се избегне, доколкото е възможно, всяко разхищаване на финансови, технически и човешки ресурси. Вредата от подобно разхищаване е още по-голяма, като се има предвид, че безспорно секторът на болничните грижи е източник на значителни разходи и трябва да отговаря на нарастващи нужди, докато финансовите средства, които могат да бъдат отделени за здравеопазването, независимо от използвания начин на финансиране, не са неограничени ( 35 ).

80.

Следователно, не може да се изключи възможността рискът от сериозно застрашаване на финансовото равновесие на системата за социално осигуряване да представлява императивно съображение от обществен интерес, което може да обоснове наличието на пречки за свободното предоставяне на услуги ( 36 ).

81.

В това отношение Съдът вече е отбелязал, че с оглед на разликата между системите на възстановяване, въведени с Регламент № 883/2004 и с Директива 2011/24, в рамките на тази директива и за разлика от случаите, уредени от този регламент, държавата членка по осигуряване по принцип няма да бъде изложена на допълнителна финансова тежест в случай на трансгранично лечение ( 37 ).

82.

Така Съдът констатира, че за разлика от член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004, член 7, параграф 4, първа алинея от Директива 2011/24, припомнен в точка 37 от настоящото заключение, предвижда, че разходите за трансгранично здравно обслужване се възстановяват или заплащат директно от държавата членка по осигуряване до размера на разходите, които тя би поела, ако това здравно обслужване беше предоставено на нейна територия, при това без да се надхвърлят действителните разходи за предоставеното здравно обслужване ( 38 ).

83.

Следователно предвиденото в член 7 от Директива 2011/24 възстановяване може да бъде подложено на двоен лимит. От една страна, то се изчислява въз основа на приложимите за здравното обслужване в държавата членка по осигуряване тарифи. От друга страна, макар размерът на разходите за здравното обслужване, предоставяно в приемащата държава членка, да е по-нисък от този на здравното обслужване, предоставяно в държавата членка по осигуряване, това възстановяване не надхвърля действителните разходи за предоставеното здравно обслужване ( 39 ).

84.

След като за възстановяването на това здравно обслужване на основание Директива 2011/24 се прилага този двоен лимит, системата на здравеопазване на държавата членка по осигуряване не може да бъде изложена на риск от допълнителни разходи, свързан с поемането на разходите за трансгранично здравно обслужване, какъвто може да е случаят в рамките на системата за възстановяване на разходите, въведена с Регламент № 883/2004. Съдът добавя, че това тълкуване се потвърждава впрочем от съображение 29 от Директива 2011/24, което изрично посочва, че това поемане на разходите не може да има значително въздействие върху финансирането на националните системи за здравеопазване ( 40 ).

85.

От гореизложеното следва, че при обстоятелства като тези по главното производство такава цел по принцип не може да бъде изтъкната, за да се обоснове на основание член 7, параграф 7 от Директива 2011/24 изискването за извършване на медицински преглед от лекар от румънската система на здравно осигуряване, в резултат на който да бъде издадено искане за хоспитализация.

86.

Ако Съдът не споделя тази гледна точка, следва да се изложат накратко следните съображения относно пропорционалността на системата, която изисква предварителен преглед и искане за хоспитализация от лекар от обществената система за социална сигурност на държавата членка по осигуряване.

87.

В случая автоматичният характер на критерия за допустимост, установен с разглежданата национална правна уредба, и абсолютният характер на двойното условие за възстановяване на разходите за трансгранично болнично лечение според мен не са подходящи за постигане на преследваната цел, тъй като биха могли да се приемат мерки, които са по-малко ограничителни и зачитат в по-голяма степен свободното движение на пациентите и услугите, като например въвеждането на процедура, насочена евентуално към приемане на равностойни медицински удостоверения или доклади, съчетана с проверка на правдоподобността на диагнозата и на предложеното лечение. Следователно подобен критерий за допустимост не може да отговаря на изискването за пропорционалност.

88.

С оглед на изложените по-горе съображения предлагам на Съда да отговори на първия преюдициален въпрос, отправен от Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Върховен касационен съд, Румъния), по следния начин:

„Член 56 ДФЕС и член 7, параграф 7 от Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 година за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване

трябва да се тълкуват в смисъл, че:

не допускат правна уредба, която автоматично поставя възстановяването на разходите за трансгранично здравно обслужване, направени от осигуреното в държавата членка по осигуряване лице, в зависимост от извършването на медицински преглед от лекар, предоставящ медицински услуги в рамките на система на общественото здравно осигуряване на тази държава, и последващото издаване от този лекар на искане за хоспитализация, без да е разрешено представянето на равностойни документи, издадени от здравен специалист, който не е част от обществената здравноосигурителна система на тази държава“.