8.5.2018   

BG

Официален вестник на Европейския съюз

C 164/39

1.

приветства поканата от правителството на Естония да изготви становище относно „Деинституционализация в системите за полагане на грижи на местно и регионално равнище“. Оценките сочат, че в Европейския съюз всеки шести — общо около 80 милиона души — страда от форма на увреждане с различна степен на тежест. Повече от една трета от хората на възраст над 75 години страдат от увреждане, което ги ограничава в ежедневните им дейности. Този процент се очаква да нарасне допълнително с увеличаването на дела на възрастните хора в населението на ЕС през следващите години (1). Въпреки че положението и условията за живот на хората с увреждания през последните 20 години значително се подобриха, в повечето държави — членки на ЕС, все още се откриват повече или по-малко недостатъци както по отношение на обслужването и грижите за хора с увреждания, така и във възприемането им от обществеността. За съжаление все още има случаи на хора, например с нарушение в развитието и/или психическо заболяване, чието право да вземат решения за собствения си живот е ограничено;

2.

е твърдо убеден, че хората с увреждания следва да имат всички възможности да станат самостоятелни членове на обществото и че тяхната свобода на избора трябва да се подкрепя; във връзка с това припомня че системите на здравеопазването са различни във всяка страна, което означава, че преходът към грижи, предоставяни в общността, трябва да бъде адаптиран към местните особености и да включва както съответните общности, така и потребителите и техните семейства; би желал да изтъкне, че целта на настоящото становище е не да изключи или осъди всички грижи, предоставяни в институции при всякакви обстоятелства; институциите не са решението, но също биха могли да бъдат считани за едно от възможните решения. В някои страни те са по-отворени към новите начини за подкрепа, така че могат да се приспособяват към различните възникващи ситуации и да предоставят на всеки максимална възможност за развитие, независимо от степента на увреждането. Особено внимание следва да се обърне на ролята на семействата за функционирането на тези институции;

3.

отбелязва, че ролята на ЕС в областта на общественото здраве съгласно член 168 от Договора за функционирането на Европейския съюз се ограничава на първо място върху допълването на провежданата в държавите членки на национално, регионално или местно равнище здравна политика. При зачитане на принципа на субсидиарност дейността на ЕС обхваща следните области:

4.

подчертава, че с Конвенцията на Организацията на обединените нации за правата на хората с увреждания (КПХУ на ООН) от 2006 г. се извършва съществена промяна в подхода към уврежданията, като сега вече акцентът се поставя върху това, по какъв начин могат обществото и околната среда да бъдат адаптирани така, че пречките, пред които са изправени хората с увреждания, да бъдат неутрализирани и по този начин да им бъде предоставена възможността за интегриране в обществото и за максимално самостоятелен живот. През ноември 2017 г. 27 от 28-те държави — членки на ЕС, бяха ратифицирали конвенцията, от които 22 държави и факултативния протокол към нея (2). КР препоръчва всички държави членки да ратифицират както конвенцията, така и протокола;

5.

възприема определението на ООН за понятието „увреждане“, което се разбира като резултат от взаимодействието между лицата с трайно нарушени физически, психически, интелектуални и сетивни функции и различните пречки в нагласите и заобикалящата ги среда, които затрудняват тяхното пълноценно и ефективно участие в обществото равноправно с останалите. Увреждането може да бъде последица от заболяване или други обстоятелства, вродено или придобито нарушение. Подобни болести, обстоятелства или нарушения могат да са с траен или временен характер;

6.

приветства инициативата на бившия член на Комисията Vladimír Špidla, който с помощта на експертна група изготви „Общи европейски насоки за прехода от институционална грижа към грижа в общността“ (3). Въз основа на тези насоки КР препоръчва понятието „институция“ да бъде дефинирано по следния начин: „форма на резидентна грижа, при която настанените са изолирани от по-широката общност и/или са принудени да живеят заедно; настанените нямат достатъчно контрол върху живота си и върху решенията, които ги засягат; и изискванията на организацията се ползват с предимство пред индивидуалните потребности на настанените“. Насоките са изготвени с цел да подкрепят държавите членки при прехода от институционална грижа към грижа в общността. Въз основа на опита и поуките, извлечени от държавите, които са провели деинституционализация, този процес би трябвало да включва в течение на времето следните аспекти: обща стратегия и визия; участие на засегнатите лица и техните близки; съвместно поемане на отговорност от страна на всички действащи лица на всички равнища; управление и предоставяне на насоки, както и подкрепа за процеса. КР отбелязва, че насоките могат да са подходящи за облагоприятстване на прехода от институционални грижи към повече грижи в общността и препоръчва на всички държави членки тяхното прилагане;

7.

отбелязва, че институционалните грижи все по-често се поставят под въпрос и че в редица научни изследвани се доказва, че дългосрочните грижи в институция могат да имат значителни отрицателни последици за засегнатите лица, включително загуба на свобода, стигматизиране, загуба на автономност и обезличаване. Тези грижи оказват отрицателно въздействие и върху служителите, които работят в институционалните структури. Въз основа на това се изгради общо разбиране, според което трябва да се предпочитат по-отворените форми на грижи в общността и това би трябвало да бъде пътят, по който в бъдеще да се върви при предоставянето на грижи и помощ. Това беше подчертано и в „Европейски план за действие в областта на психичното здраве“ (4). Планът за действие беше изготвен от Регионалното бюро на СЗО за Европа в тясно сътрудничество и при обмен на информация с държавите членки, които също подкрепиха този план. КР припомня също, че в Конвенцията на Организацията на обединените нации за правата на хората с увреждания (КПХУ) е залегнало правото на хората с увреждания „да живеят в общността, с равни на всички останали възможности за избор“ (5);

8.

отбелязва, че през предходните 20 години много държави членки претърпяха следното развитие: големи институции за предоставяне на грижи и специализирани болници стават все по-отворени, преориентират се към форми на грижи в общността. Въпреки това в цяла Европа повече от един милион души с увреждания продължават да живеят в институции, предоставящи грижи (6). Преходът от институционални грижи към по-открито предоставяне на грижи в общността не може да се извърши от днес за утре. Тази промяна отнема много години и изисква усилия и действия на всички равнища на обществото, както и промяна в нагласите и законодателството. Комитетът счита, че е важно всички държави — членки на ЕС, да отдават приоритетно значение на развитието на предоставянето на грижи в общността и мерките за постигане на деинституционализация да се извършват по такъв начин, че да се зачитат и гарантират правата на целевите групи, така че всичко да се извършва в максимална полза за заинтересованите лица;

9.

счита, че е важно да обърне внимание на риска при прехода към по-отворени форми на грижи в общността държавите да започнат да изграждат нови институции, които да заменят старите. В резултат на това за целеви групи с особено изострени и сложни потребности, които трудно биха били посрещнати от обществена гледна точка, и там, където не съществуват индивидуални решения, могат да възникнат нови, почти институционализирани домове и структури за предоставяне на грижи. Подобно развитие би могло да бъде предизвикано и посредством сериозна криза, като напр. големите потоци от бежанци, които пристигнаха в редица държави — членки на ЕС през есента на 2015 г. В тази ситуация потребностите от настаняване трябваше да бъдат покрити посредством приемни центрове и институционални структури. При решения, които са замислени и планирани като временни, обаче съществува опасността те да се превърнат в постоянни — с отрицателни последици за засегнатите лица;

10.

отбелязва, че в отделни държави — членки на ЕС, в редица законодателни актове и програмни документи в различна степен е установено, че на хората с увреждания трябва да се даде възможността за активно участие в обществото и да живеят, както всички други хора. Въпреки това се наблюдава прикрито и понякога открито отхвърляне от обществото на хора с увреждания. Стигматизираните групи често се третират враждебно и със страх, оценяват се по-ниско и се възприемат като тежест. Редица проучвания показват, че хора с психични заболявания биват стигматизирани (7). Стигматизирането води от своя страна до дискриминация на засегнатите лица. Това може да намери изражение в недостатъци в предоставянето на грижи или социално изключване, което още повече влошава психическото здраве на засегнатите лица. Тази порочна спирала все още е налице и се задълбочава още повече. Деинституционализацията не означава само да се затворят големите институции и да се създадат алтернативни форми на грижи. При нея трябва също така да се води борба с предразсъдъците, да се дискредитират стереотипите и да се постигне промяна в начина на мислене. Хората с увреждания не бива повече да бъдат възприемани предимно като обекти и пасивни получатели на услуги и грижи, а като равноправни членове на обществото, които се ползват от всички права на човека. Според КР при процеса на деинституционализация държавите членки трябва да се борят и със стигматизирането и да предотвратяват дискриминацията. Съгласно Конвенцията на ООН за правата на хората с увреждания (КПХУ на ООН, от член 4 до член 6) това означава, че държавите членки трябва да предприемат положителни и превантивни мерки за борба с всички видове дискриминация и с цел да се гарантира зачитането на всички права на човека. КР отбелязва, че съществуват много добри примери за национални кампании срещу стигматизирането, както в държавите — членки на ЕС, така и в трети държави, които могат да послужат като източник на вдъхновение;

11.

обръща внимание на факта, че нуждите на пациентите, преместени в по-отворени структури за грижи в общността, трябва да се оценяват правилно. Местните и регионалните власти би трябвало да гарантират задоволяването на тези нужди, за да дадат възможност на ползвателите да контролират живота си и да вземат истински решения за това къде да живеят, с кого и как. Услугите (включително личните асистенти) трябва да бъдат на разположение и да са достъпни за всички ползватели, за да се гарантира тяхното приобщаване към общността и възможността им да водят максимално независим живот;

12.

обръща внимание на факта, че преходът от институционални грижи към здравно обслужване и грижи в общността изисква и промяна на парадигмата за персонала и неговите умения. Докато досега акцентът беше върху медицинските познания и медицинските професии, преходът към здравно обслужване и грижи в общността доведе до това, че сега вече се изискват социални и педагогически умения. Комитетът е на мнение, че е важно лицата, полагащи грижи, да са обучени по подходящ начин за изпълнение на своята дейност (член 4 от КПХУ на ООН). С подходящо обучен персонал не само ще се ускори преходът, но и ще се предотвратява създаването на нови институции за предоставяне на грижи. В много държави се търси персонал с подходящи академични квалификации. Международното сътрудничество и обмен в тази област биха могли да подобрят наличието на подходящ специализиран персонал. С оглед улесняването на прехода КР препоръчва съчетаването на обмен на специалисти и нови възможности за обучение във висшите учебни заведения и средните училища. Наличието на добре обучен персонал изисква планиране и координиране. КР смята, че е важно при обучението на нови специалисти или преквалификацията на персонала да се представят следните теми: права на човека, запознаване с живота с увреждане и живота в институция, предоставяща грижи, и включване на засегнатите лица в решенията относно желаната от тях подкрепа. Отвикването от живот в институция и адаптирането към живот в собствен дом с възможност за самостоятелно вземане на решение по много въпроси не е лесно. Действителното приспособяване към обществото крие опасността за личността от изолация и/или изключване. От голямо значение е да се поддържа контакт с хората и те да бъдат подкрепяни от компетентен персонал, който познава тяхното положение и индивидуалните им потребности. Научните изследвания и знанията в тази област се развиват положително, по-специално що се отнася до психичните и невропсихиатричните заболявания. Подобриха се достъпът до и използването на методи, основани на знания и факти, както по отношение на медицинските и психологичните грижи, така и по отношение на психосоциалната подкрепа и когнитивните инструменти. В Швеция, например, от няколко години съществуват национални насоки на Националния съвет за здравеопазване и социални грижи (Socialstyrelsen) за няколко категории, сред които шизофрения и сродни на шизофренията заболявания (8). Насоките съдържат основни препоръки за доказани методи в областта на здравните и социалните грижи. Шведският национален съвет за здравеопазване и социални грижи освен това публикува насоки за процедурите и общите насоки за нивото на знанията и уменията на служителите и работодателите в областта на дейностите за хора с различни увреждания (9)  (10);

13.

приветства факта, че външните министри от ЕС подкрепиха преразгледаните насоки за утвърждаването и защитата на правата на детето. В съответствие с конвенциите на ООН в тази област КР би приветствал, ако всички държави членки подкрепят принципа децата да израстват в семейства. Резултати от изследвания показват, че децата, настанени в домове, не се развиват по същия начин, както децата, отглеждани в семейства, и че те трябва да имат права и възможности за училищно образование, както всички останали деца. Освен това те показват, че деца, които са били настанени в домове, на по-късен етап от живота могат да развият поведенчески проблеми и трудности в социалната сфера. Децата, настанени в домове, често получават твърде малко насърчаване, което те компенсират със самоунищожително или проблематично поведение. За своето нормално развитие всички деца се нуждаят от усещане за стабилност и близост. КР препоръчва във всички държави от ЕС, на децата с увреждания и техните родители да се осигуряват необходимата помощ и подкрепа в собствените им домове или в близост до тях. Родителите би трябвало да получават помощ и консултации относно функционалните смущения на децата си и да бъдат подкрепяни от обществото съответно своя град или община, така че да могат да изпълняват своята родителска роля. Ако на родителите се налага да работят по-малко, за да се грижат за дете с увреждане в дома си, те би трябвало да получават финансова помощ;

14.

застъпва схващането, че децата и младежите с увреждания имат същите права и задължения по отношение на посещението на училище и образованието като техните връстници. Това предполага, че училището трябва да може да отговори на потребностите на тези деца, в противен случай ще възникне опасност от изолация, включително извън институциите за предоставяне на грижи. Местните и регионалните власти би трябвало да инвестират повече в училищните бюджети с цел справяне с липсата на подходящи съоръжения и даване на приоритет на достъпността и универсалния дизайн. Следва да се въведат програми за повишаване на осведомеността за проблемите на лицата с увреждания сред училищния персонал и другите деца, както и за осигуряване на подходящо обучение в приобщаващи методологии за учителите и стимулирането им да работят с деца с увреждания. За да се постигне пълно приобщаване, трябва да се потърсят решения по отношение на нагласите и предразсъдъците;

15.

отбелязва големия брой граждани на ЕС, които страдат от нарушение в развитието и/или от психическо заболяване и са поставени под настойничество (plenary guardianship) или попечителство (partial guardianship). КР отчита факта, че частичното настойничество може да защити интересите на съответното лице и да ги предпази от възможна злоупотреба с тях. Той обаче изразява загриженост по отношение на пълното настойничество, при което засегнатите губят почти всички свои законни права и решенията относно най-важните аспекти на живота им се вземат от законните им представители. Много пълнолетни лица биват настанявани в институции против волята си от съдебно назначените им представители. КР препоръчва на държавите членки да приемат разпоредби, за да се прибягва по-рядко към пълно настойничество, и да приобщят ползвателите, техните семейства, организациите, които защитават техните права и специалистите, към вземането на решения. При преразглеждане на правните норми относно правоспособността следва да бъдат определени изисквания за съвместно вземане на решение и да се укрепят правата на целевата група чрез законодателството;

16.

застъпва схващането, че в рамките на законодателството хората с увреждания би трябвало да получат възможности и подкрепа за вземането на решения, които засягат тях, тяхното ежедневие и разработването на местните услуги. Важно е да се предоставя информация, съобразена с потребностите на целевата група. Вслушването в сдружения на засегнатите лица и близките и сътрудничеството с тях подобряват тяхното влияние и участие. Знанията и опита на засегнатите лица са ценни умения, които трябва да бъдат взети предвид. КР препоръчва на държавите членки да подкрепят създаването и работата на заинтересовани организации;

17.

счита, че е важно да се подкрепят действащите закони и насоките в съответствие с член 4, параграф 1 от Конвенцията за правата на хората с увреждания. Правата на детето трябва да заемат централно място в този процес. Освен това КР застъпва схващането, че законодателството би трябвало да подкрепя отделната личност при самостоятелно определян начин на живот въз основа на индивидуалните потребности и желания;

18.

подчертава значението на мерките за подкрепа и защита на хората с тежки увреждания в периода след смъртта на техните родители и близки. По-специално счита, че е от основно значение да се гарантират подкрепа, благосъстояние, приобщаване в обществото и максимална автономност на хората с увреждания, които не са в състояние да поемат пълна отговорност, с цел да се избягва автоматичното им настаняване в институция;

19.

счита, че поради липсата на данни е трудно да се проследява протичането на деинституционализацията и да се изготвят сравнителни анализи между отделните държави — членки. В съответствие с това Комитетът препоръчва да се отдава приоритет на определянето и разработването на показатели. Те трябва да са част от стратегията и планирането на прехода към повече медицински грижи и обслужване в общността. Промяната в модела чрез преминаване към по-индивидуализирани грижи, съобразени в по-голяма степен с отделната личност, би трябвало освен това да се отрази в стандартите и показателите, които следва да бъдат разработени. При това би трябвало да се обръща по-голямо внимание на качеството на живот и правата на засегнатите лица, отколкото на проследяването на по-скоро технически параметри. КР препоръчва да се извършва сътрудничество между държавите членки за разработването и определянето на стандарти и показатели;

20.

припомня в съответствие с член 27 от Конвенцията за правата на хората с увреждания, че правото на труд е основно право. То не бива да се ограничава посредством напр. предразсъдъци или пречки пред достъпа. КР подчертава, че са необходими усилия, за да могат хората с увреждания да намират работа, която да съответства на индивидуалните обстоятелства. Добрата рехабилитация и адаптирането на работните места и задачите при работата са много важни. Други форми на активност за лицата, които не могат да извършват работа срещу заплащане на редовния пазар на труда, са също важни за насърчаването на здравето, дестигматизирането и премахването на изолацията. Именно за това са толкова важни заведенията и службите за помощ чрез работа, предприятията и работилниците, които наемат предимно хора с увреждания. За тази цел е необходимо взаимодействие между социалните служби и пазара на труда посредством структури, предоставящи услуги за интеграция на пазара на труда, които дават възможност за реализиране на персонализирани и диверсифицирани програми за ориентиране, обучение, посредничество при наемането, запазване на работното място и социално приобщаване в работна среда. Мерките в полза на здравето и заетостта трябва да се разглеждат по-скоро като инвестиции, а не като разходи. Осигуряването на работа, за която се получава заплата или друго възнаграждение, спомага не само за приобщаването, но и за намаляване на риска от бедност. За всички хора е важно да бъдат възприемани като част от една по-голяма общност, да могат да допринасят за обществото и да извършват пълноценна дейност. В същото време това повишава и общественото съзнание по отношение на хората с увреждания, техния потенциал и техните затруднения;

21.

дългосрочната устойчивост на грижите, полагани в общността, ще изисква радикална промяна в публичните разходи и ресурсите следва да се съсредоточат върху превенцията и ранната интервенция. Затова счита, че при оценката и анализа на икономическото въздействие на прехода към грижи в общността е важно не само да се вземат предвид абсолютните разходи, но и те да бъдат разгледани от гледна точка по-скоро на свързаните с качеството резултати и дългосрочните последици както за отделната личност, така и за обществото. Проучвания в областта на здравната икономика показват, че психиатричните услуги в семейна среда като цяло струват толкова колкото и болничните грижи. Но тъй като те постигат често по-добри резултати за отделните индивиди, в тези случаи те се оказват по-разходно ефективни от гледна точка на цялото общество. Положителните последици за здравето спомагат за това повече хора да могат да навлязат на пазара на труда. Това води до увеличение на производството, по-голямо социално приобщаване и по-нисък риск от престъпност, което би облекчило съдебната система (11). Инвестициите под формата на превенция, ранна намеса и подкрепа на децата и младежите, както и техните родители, може да им помогне да завършат образованието си. Те могат да продължат образованието си и успеят да навлязат на пазара на труда. Изтеглянето от големите институции и специализираните болнични заведения може да се осъществи едва тогава, когато се създадат и организират алтернативи и форми на предоставяне на грижи в общността. В началото това може да породи по-високи разходи във фазата на прехода към грижи в общността;

22.

отбелязва, че при деинституционализацията не е достатъчно само един участник да предприема действия. Трябва да участват и да си сътрудничат повече участници от обществото. Необходимо е ясно и прецизно разпределение на задачите и също така трябва да бъде еднозначно определена областта на сътрудничеството и как то да протича. В зависимост от конституционните системи в съответните държави членки, управлението и контролът на здравните и социални грижи, съответно тяхната организация и тяхното прилагане, са проектирани по различен начин на местно и регионално равнище. В страни като Швеция, където общините и областните съвети до голяма степен се самоуправляват, отговорността за това кой организира прехода към грижи в общността е децентрализирана. Освен това конституционното право на съответната държава членка е определящо за това, към кое равнище са насочени препоръките на КР. Без да се засяга въпросът за разделението на правомощията между националното, местното и регионалното равнище, КР е на мнение, че подкрепата от страна на националното равнище е изключително важна и че трябва да е налице координация на дейностите и мерките на различните равнища (12);

23.

препраща към Конвенцията за правата на хората с увреждания (член 25 от КПХУ на ООН), според която здравните работници и лицата, предоставящи грижи, би следвало да предлагат на хората с увреждания еднакво добри грижи като тези за останалата част от населението. Когато хора напускат институциите, предлагащи грижи, в които са на разположение всички медицински умения, за да водят самостоятелен живот, в първичната здравна помощ трябва да се изграждат повече умения за хората с увреждания, за да може да се отговори на потребностите и на тази група пациенти. Социалното приобщаване на няколко равнища и виждане, при което хората с различни видове функционални ограничения се разглеждат като естествен елемент от населението, предотвратява социалното изключване и насърчава равното третиране при здравното обслужване и грижите.

24.

отбелязва, че с развитието на науките за здравето очакваната продължителност на живот на хората се увеличава. Следователно остаряват и хора с увреждания, които преди време, поради липса на подходящи грижи, често не са достигали напреднала възраст. Социалните служби, които трябва да работят за социалното приобщаване и включването в трудовия живот, имат пред себе си хора с увреждания в напреднала възраст. Специалистите, които работят в тези служби, се оказват неподготвени да задоволяват нуждите, свързани било с напредналата възраст, било с увреждането на ползвателя. Поради това счита, че е необходимо да се коригират изискванията към персонала на социалните и здравните служби, който трябва да продължи да предоставя услуги за социално приобщаване на тази целева група съгласно стандартите, предвидени от ЕС.