СЪДЪРЖАНИЕ

ДОКЛАД НА КОМИСИЯТА ДО СЪВЕТА И ЕВРОПЕЙСКИЯ ПАРЛАМЕНТ в съответствие със задълженията, предвидени в член 20, параграф 3 от Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване

1............ Въведение.................................................................................................................... 3

2............ Контекст...................................................................................................................... 4

2.1......... Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване......................... 4

2.2......... Регламенти (ЕО) № 883/2004 и (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета за координация на системите за социална сигурност................................................ 5

2.3......... Връзка между директивата и регламентите............................................................ 6

3............ Основни констатации................................................................................................ 7

3.1......... Използване на системи за предварително разрешение.......................................... 7

3.2......... Финансови последици за условията за плащане на еднократни суми съгласно регламентите        9

4............ Данни за бъдещи доклади........................................................................................ 11

4.1......... Базова ситуация........................................................................................................ 11

4.2......... Ситуация след транспонирането на директивата................................................. 12

4.3......... Измерване на въздействието................................................................................... 12

5............ Заключения............................................................................................................... 12

ДОКЛАД НА КОМИСИЯТА ДО СЪВЕТА И ЕВРОПЕЙСКИЯ ПАРЛАМЕНТ

в съответствие със задълженията, предвидени в член 20, параграф 3 от Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване

(текст от значение за ЕИП)

1.           Въведение

В настоящия доклад се проучват ефектите, произтичащи от Директива 2011/24/ЕС[1] на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, по отношение на осигурени пациенти, които желаят да им бъдат възстановени разходите за здравно обслужване, получено извън тяхната държава на пребиваване и в друга държава — членка на ЕС. По-специално се проучват потенциалните ефекти на системите за предварително разрешение, въведени с Директива 2011/24/ЕС, и на определянето на държавата членка, която носи отговорност за възстановяване на разходите на пациентите за трансграничното здравно обслужване. Последната точка касае конкретно специфичния случай с пенсионери, които са сменили своята държава на пребиваване и съответно са прехвърлили своя достъп до здравно обслужване в новата държава членка на пребиваване, която е различна от държавата членка, признала правата на социалноосигурителни обезщетения на съответния пенсионер; тази последна държава членка продължава да носи отговорност за покриване на разходите за здравно обслужване на тези групи пенсионери. С изготвянето на настоящия доклад Комисията спазва изискването, предвидено в член 20, параграф 3 от Директива 2011/24/ЕС.

Считано от 25 октомври 2013 г. се прилагат два правни инструмента по отношение на пациентите, които желаят да получат здравно обслужване извън своята държава на пребиваване: Директива 2011/24/ЕС, наричана по-долу „директивата“, и регламенти (ЕО) № 883/2004 и (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета за координация на системите за социална сигурност, наричани по долу „регламентите“. Тъй като крайният срок за транспониране на директивата в националното законодателство на държавите членки бе 25 октомври 2013 г., очевидно на този етап все още няма налични данни за въздействието на директивата, било то самостоятелно или в съчетание с регламентите. В съответствие с това в настоящия първи доклад се проучват възможните ефекти от съвместното прилагане на двата инструмента по отношение на пациенти, които желаят да получат здравно обслужване в друга държава членка. Целта на доклада е да послужи като референтен документ за бъдещите доклади, които ще се изготвят съгласно член 20, параграф 3 от директивата.

В настоящия доклад се посочват тези два инструмента и след това се оценяват възможните въздействия от тяхното взаимодействие в две области: евентуални ефекти на заместване между системите за предварително разрешение, които се използват в съответствие с двата инструмента; и адекватността на финансовите компенсации за разходите за здравно обслужване, които държавите членки заплащат съгласно регламентите. По отношение на втората област ще се разгледат, по-специално, случаите, в които държавите членки получават фиксирани суми, чиято цел е да покрият разходите за социалноосигурителни обезщетения в натура за пенсионерите. След това ще бъде обяснено, че поради горепосочената липса на налична информация, понастоящем не може да се достигне до категорични заключения по тези два въпроса, но въпреки това могат да се определят някои важни послания за бъдещото управление на двата инструмента.

Настоящият доклад бе изготвен със сътрудничеството и съдействието на държавите членки, представени от техните делегати в Административната комисия за координация на системите за социална сигурност (наричана по-долу „Административната комисия“) и в изпълнителния комитет във връзка с директивата.

2.           Контекст

2.1.        Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване

Общата цел на директивата е да се улесни достъпът до безопасно и висококачествено трансгранично здравно обслужване в друга държава членка и да се възстановяват разходите за него в съответствие с принципите, установени от Съда, както и да се насърчи сътрудничество в областта на здравното обслужване между държавите членки.

Директивата изисква от държавите членки по осигуряване[2] да възстановяват разходите на осигурено лице, което получава трансгранично здравно обслужване, ако въпросното здравно обслужване е включено в обезщетенията, на които има право осигуреното лице в тази държава членка. Държавата членка по осигуряване може да предвиди система за предварително разрешение, насочена към възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване, която да е ограничена до конкретни видове планирано здравно обслужване, както е определено в член 8 (включително обслужване, което налага настаняване в болница или използване на високоспециализирана и/или свързана със значителни разходи медицинска инфраструктура или медицинско оборудване), ако тази система е обоснована и пропорционална. Това предварително разрешение не може да бъде отказвано, когато пациентът има право на съответното здравно обслужване и въпросното здравно обслужване не може да бъде предоставено на нейна територия в обоснован от медицинска гледна точка срок (което също така се нарича „необосновано забавяне“).

Решението дали времето на изчакване за лечение е обосновано от медицинска гледна точка трябва да се основава на обективна медицинска оценка на здравословното състояние на пациента, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка при пациента и/или естеството на увреждането на пациента към момента на подаването или подновяването на искането за разрешение[3].

Използването на предварително разрешение като цяло е обхванато от изискването, че системата за предварително разрешение е ограничена до необходимото и пропорционалното за постигането на целта.

От пациента може да бъде поискано първо да заплати за обслужването и след това да поиска възстановяване на разходите. Разходите за трансгранично здравно обслужване ще се възстановяват до размера на разходите, които би заплатила държавата членка по осигуряване, ако здравното обслужване бе предоставено на нейна територия (без да се надхвърлят действителните разходи за полученото здравно обслужване).

Прилагането на директивата не зависи от това дали доставчикът на здравното обслужване е обвързан със система на общественото здравеопазване: тя обхваща всички доставчици.

2.2.        Регламенти (ЕО) № 883/2004 и (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета за координация на системите за социална сигурност

По отношение на здравното обслужване регламентите са насочени към лица, осигурени в система на общественото здравеопазване, и членовете на техните семейства, които живеят или пребивават в държава членка, различна от компетентната държава членка[4]. Здравното обслужване, което се налага по медицински причини по време на пребиваване („непланирано здравно обслужване“), ще бъде предоставено без предварително разрешение и разходите ще бъдат поети от компетентната държава членка (например чрез използване на европейската здравноосигурителна карта).

Освен това регламентите позволяват на осигурени лица да поискат разрешение от компетентната институция, когато пътуват в друга държава членка с цел получаване на здравно обслужване. Такова разрешение следва да бъде дадено „когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка“[5], тоест при същите обстоятелства като посочените в директивата. На пациента се дава предварително разрешение чрез издаването на така наречения формуляр S2 (предишен E112) от компетентната институция.

При такова „планирано“ здравно обслужване компетентната държава членка е длъжна да поеме разходите за лечението, което се предоставя съгласно правилата на държавата членка по местолечение, и компенсацията за разходите се управлява на равнището на администрациите по социално осигуряване без предварително плащане от пациента освен сумите, които остават за сметка на пациентите, установени в държавата членка, в която се извършва лечението.

Регламентите не обхващат всички доставчици: някои доставчици, които не са обвързани със система на общественото здравеопазване, не са включени в схемата.

Освен това в регламентите се предвиждат разпоредби за ситуации, в които осигурени лица променят своята държава членка на пребиваване, но остават обхванати от системата за социална сигурност на друга държава членка. В тези случаи на въпросното лице се издава формуляр S1, с който то може да се регистрира в системата за здравно осигуряване в държавата членка на пребиваване. Държавата членка на пребиваване си възстановява разходите за здравно обслужване от компетентната държава членка. Държавата членка на пребиваване може да избира между два вида компенсации:

· възстановяване въз основа на действителните разходи, за което е необходимо да се представи доказателство за действителните разходи; или

· (за определени категории лица) въз основа на фиксирани суми (еднократни суми) за държавите членки, когато „не е подходящо да се използва възстановяване на базата на действителните разходи“[6],[7].

Последният вид компенсация може да се прилага само по отношение на пенсионери и членове на техните семейства или членове на семейството на осигурено лице, които пребивават в различна държава членка от осигуреното лице, когато тази държава членка е избрала да прилага система за възстановяване на разходи въз основа на фиксирани суми.

Одиторският съвет, създаден съгласно член 74 от Регламент (ЕО) № 883/2004, е длъжен да установи методите за определяне на елементите с оглед изчисляване на фиксираните суми. Тези елементи са посочени в Регламент (ЕО) № 987/2009 и създадената съгласно Регламент (ЕО) № 883/2004 Административна комисия, „съставена от по един правителствен представител от всяка държава членка, натоварена, в частност, с всички административни въпроси, или въпроси на тълкуването, произтичащи от разпоредбите на посочения регламент, и с насърчаване на по-нататъшно сътрудничество между държавите членки“, през 2015 г. ще представи специфичен доклад за прилагането му и по-специално за приложимите намаления, с които се гарантира, че изчислението на фиксираните суми се доближава възможно най-много до действително понесените разходи и че намаленията не водят до небалансирани плащания или двойни плащания за държавите членки.

Държавите членки, които отправят искания за възстановяване въз основа на фиксирани суми, са Норвегия, Ирландия, Испания, Кипър, Нидерландия, Португалия, Финландия, Швеция и Обединеното кралство[8].

2.3.        Връзка между директивата и регламентите

В следните точки се изтъкват основните прилики и разлики между инструментите:

По отношение на персоналния обхват директивата се прилага за лицата, обхванати от Регламент (ЕО) № 883/2004, както и граждани на трети държави и членовете на техните семейства, които пребивават законно на територията на държава членка[9].

Като общ принцип, когато са спазени условията на регламентите, лечението следва да се предостави съгласно регламентите освен ако пациентът не поиска друго, след като е бил напълно информиран за своите права. Когато пациентът поиска предварително разрешение за трансгранично здравно обслужване и прилагането на регламентите е по-изгодно за пациента, предварителното разрешение следва да бъде дадено съгласно условията на регламентите освен ако пациентът не поиска друго, след като е бил напълно информиран за своите права.

Процедурите и нивото на възстановяване на разходи съгласно регламентите и директивата са различни, както бе посочено по-горе. Що се отнася до процедурните гаранции, изискванията за предоставяне на информация като цяло са сходни и съветът към държавите членки е при прилагането на регламентите да следват общата процедура и административните гаранции, посочени изрично в член 9 от директивата, в полза на пациента.

В случай че осигурени лица пребивават извън компетентната държава членка: директивата не се прилага по отношение на достъпа до обезщетения за здравно обслужване в държавата членка на пребиваване.

3.           Основни констатации

В настоящия доклад се проучват две конкретни точки, както бе поискано от законодателите. В него се проучва:

· Използването на предварително разрешение от държавите членки съгласно директивата, по-специално последиците от изискването за обосноваване на дадена система за разрешения като пропорционална, заедно с всички ефекти на заместване между двата правни инструмента в резултат на съществуването на две системи за предварително разрешение.

· Финансовите последици от използваното в директивата определение на термина „държава членка по осигуряване“ (държавата членка, отговорна за възстановяване на разходите за трансгранично обслужване) в държавите членки, които са избрали да възстановяват разходите въз основа на фиксирани суми съгласно регламентите[10].

3.1.        Използване на системи за предварително разрешение

Както бе посочено по-горе, съществуват два правни инструмента, насочени към трансграничното здравно обслужване, които съдържат системи за предварително разрешение. В зависимост от избора на държавите членки това може да доведе до едновременното съществуване на две системи за предварително разрешение.

Съществуват прилики между двете системи (например и в двата случая може да бъде отхвърлено искане за издаване на разрешение, в случай че лечението може да бъде извършено без „необосновано забавяне“). При все това съществуват и значителни разлики между тях, които трябва да бъдат отбелязани.

Използването на предварителни разрешения е основният подход съгласно регламентите, докато съгласно директивите то е вариант, който държавите членки могат — но не са задължени — да използват. Поради това съществуват голям брой лечения, които подлежат на разрешение съгласно регламентите, но не и съгласно директивата. Както бе обяснено в точка 2 по-горе, предварително разрешение може да бъде поискано за всички лечения съгласно регламентите, докато съгласно директивата то може да се използва само за някои лечения. Схемата за разрешения съгласно директивата обхваща всички доставчици, докато схемата съгласно регламентите не обхваща някои доставчици, които не са обвързани със система на общественото здравеопазване. Освен това, както е посочено по-горе, е важно да се има предвид, че нивото на възстановяване на разходи може да варира съществено между двата инструмента.

Важно е да се отбележи, че това ще означава, че обхватът на системата за предварително разрешение съгласно директивата ще варира между отделните държави членки (всъщност е възможно той дори да не е вариант, използван във всяка държава членка).

Освен това в директивата се определят някои процедурни гаранции, които следва да се прилагат по отношение на схемите за разрешение: например правото на обжалване и изискването държавите членки да определят крайни срокове за разглеждане на искания за разрешение. Директивата също така съдържа изискване решенията за разрешение да бъдат „надлежно обосновани“ — което означава, че когато искането за разрешение бъде отхвърлено на основание липса на „необосновано забавяне“, пациентът се информира какво би представлявало „необосновано забавяне“ в неговия конкретен случай. На практика тези разлики изтъкват принципите на доброто управление, които следва да се прилагат по същия начин към разрешенията съгласно регламентите — и поради това тези разлики в текстовете не следва да бъдат видими в практиката.

Предвид припокриването на двете системи, съществува очевиден потенциал за ефекти на заместване. Това може да се илюстрира с няколко примера:

· може да се понижи използването на регламентите за здравно обслужване, което не подлежи на предварително разрешение съгласно директивата, от страна на пациенти, които не желаят да преминат през процедурата за разрешение и следователно избират да използват директивата;

· може да се понижи използването на регламентите от страна на пациенти, желаещи да бъдат лекувани от частен доставчик, който не е обхванат от схемата на регламентите;

· от друга страна може да се увеличи използването на регламентите от страна на пациенти, които кандидатстват за разрешение съгласно директивата, преценява се, че се сблъскват с „необосновано забавяне“ — и които след това отправят искане за разрешение съгласно регламентите (което трябва да бъде дадено съгласно критерия да не се допуска „необосновано забавяне“), тъй като осигуряването по регламентите може да бъде по-изгодно от финансова гледна точка.

Наблюдението и оценката на тези ефекти ще изискват равнище на подробност, каквото понастоящем не съществува. Единствените налични към момента данни са данните, използвани съгласно регламентите (вж. приложение 1). Това предполага (с някои изключения) относително нисък брой на искания за предварително разрешение и висок процент на удовлетворяване на исканията. Това също така предполага, че държавите членки като цяло понастоящем не проследяват вида на леченията, за които се иска разрешение.

Освен това е важно да се отбележи, че всяка схема за разрешение съгласно директивата подлежи на изискването да е необходима и пропорционална на преследваната цел и не може да представлява неоснователна пречка за свободното движение на пациенти. Това предполага, че държавите членки ще трябва да предоставят данни, за да обосноват използването на предварително разрешение. Настоящите данни показват, че ще бъде трудно да се обосноват широкообхватни системи за предварително разрешение съгласно директивата в отсъствието на категорични доказателства, които показват защо ситуацията съгласно директивата е толкова по-различна от ситуацията съгласно регламента.

3.2.        Финансови последици за условията за плащане на еднократни суми съгласно регламентите

В точка 2 по-горе бе описана ситуацията, в която някои групи хора пребивават в държава членка, различна от държавата членка, която е признала техните права на социалноосигурителни обезщетения („компетентната държава членка“), и държавата членка на пребиваване взема решение да възстановява разходите въз основа на фиксирани или „еднократни“ суми. Използваният метод за изчисляване на тези еднократни суми е определен в член 64 от Регламент (ЕО) № 987/2009 и изчислението се доближава във възможно най-голяма степен до действителните разходи. Поради това въпросните суми периодично се коригират, за да се отчетат евентуални непропорционални различия или случаи на двойно плащане.

От тези групи хора в настоящия доклад се проучват плащания на еднократни суми за пенсионери и се изключват плащанията на еднократни суми за други групи (например студенти със стипендия по програма „Еразъм“). Това се дължи на мащаба: пенсионерите представляват най-значителната група както от гледна точка на броя хора, така и по отношение на използваните суми за здравно обслужване.

Директивата може да окаже въздействие върху изчисленията, използвани за определяне на тези суми, по две причини.

На първо място — поради различните правила за третиране на пенсионери и членове на техните семейства в компетентната държава членка. Съгласно регламентите всички държави членки, които плащат еднократни суми, получават намаление с 15 % на сумата за компенсиране на разходите за непланирано здравно обслужване, получено от пенсионери и членове на техните семейства в държава членка, различна от държавата членка на пребиваване. Това е така, защото съгласно регламентите този разход в крайна сметка се поема от компетентната държава членка (например чрез системата на европейската здравноосигурителна карта). Що се отнася до здравното обслужване в компетентната държава членка, пенсионерите и техните семейства обикновено разполагат с ограничено право на достъп — най-вече до обслужване, което се налага по медицински причини по време на пребиваването им в тази държава членка.

Някои държави членки избират да предоставят допълнителни права за достъп до здравно обслужване на пенсионерите и техните семейства. Тези държави членки имат право на намаление в размер на 20 % на еднократните суми като компенсация за това и са посочени в приложение IV към Регламент № 883/2004.

Правилата съгласно директивата са различни. Пенсионерите и техните семейства, които пребивават в държава членка, плащаща еднократни суми, която не е тяхната компетентна държава членка, могат да потърсят здравно обслужване в своята компетентна държава членка съгласно условията на директивата. Ако компетентната държава членка е посочена в приложение IV, тогава се прилагат същите условия както за регламентите. Ако компетентната държава членка не е посочена в приложение IV, тогава правилата варират в зависимост от това дали въпросното лечение подлежи на предварително разрешение в държавата членка на пребиваване. Ако това е така, се прилага обичайното правило за възстановяване на разходите съгласно директивата: държавата членка на пребиваване носи отговорност за възстановяване на разходите в качеството си на държава членка по осигуряване. Ако лечението не подлежи на предварително разрешение в държавата членка на пребиваване, за поемане на разходите отговорност носи компетентната държава членка.

Това може да бъде обобщено по следния начин: съгласно директивата държавите членки, които не са посочени в приложение IV, все пак са длъжни да осигурят здравно обслужване, каквото не са длъжни да осигуряват съгласно регламентите. Поради това те могат да счетат, че са отговорни за по-голям процент от общите разходи за здравно обслужване за съответните осигурени лица в сравнение с преди и това следва да се вземе под внимание, когато се коригира размерът на еднократните суми.

Вторият начин, по който директивата може да окаже въздействие върху размера на еднократните суми, е свързан с непланираното здравно обслужване в трета държава членка, получено от пенсионери и членове на техните семейства, които пребивават в държава, плащаща еднократни суми, която не е тяхната компетентна държава членка. Съгласно регламентите за разходите за това здравно обслужване отговорност носи компетентната държава членка, както бе посочено по-горе, за което тя получава намаление в размер на 15 % на размера на еднократната сума. Съгласно директивата пациентът може да избере да поиска възстановяване на разходите директно от държавата членка на пребиваване, тъй като това е неговата държава членка по осигуряване. Поради това държавата членка на пребиваване може да заключи, че сега поема разходи, които не ѝ се възстановяват чрез еднократната сума, и това следва да се вземе под внимание, когато се коригира размерът на еднократните суми.

Дали тези въздействия ще станат реалност или не зависи от решенията на държавите членки и отделните пациенти за използването на предварително разрешение, избора на държава за планирано здравно обслужване, предпочитаната система за възстановяване на разходи и т.н. Поради това ще бъдат необходими надеждни данни, за да се наблюдават ефектите и да се оцени какво ще означава това за размера на еднократните суми.

Понастоящем няма налична информация за оценка на финансовите последици от прилагането на директивата по отношение на държавите членки, плащащи еднократни суми. В съответствие с предварителната оценка на държавите членки, които отговориха на проучване от март 2013 г. на тема „Задължения за докладване съгласно член 20, параграф 3 от Директива 2011/24/ЕС“ относно потенциалното въздействие на директивата върху адекватността на еднократните суми, очакванията на държавите членки се различават. Някои считат, че размерът на еднократните суми ще се увеличи; други — че приложение IV вече няма да бъде уместно; трети — че няма да има съществено въздействие; четвърти — че ще има въздействие само за обслужването, което не подлежи на предварително разрешение, но това не може да се определи количествено понастоящем.

Предвид липсата на данни, понастоящем не може да се извърши оценка на евентуални непропорционални различия. Всички евентуални случаи на липса на съгласие между държавите членки относно непропорционални различия при плащането и получаването на еднократни суми във връзка с действителните разходи за полученото здравно обслужване ще трябва да се разгледат на по-късен етап.

Съгласно член 64, параграф 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009 Административната комисия е длъжна да представи доклад не по-късно от 1 май 2015 г. относно прилагането на член 64 от Регламент (ЕО) № 987/2009, по-специално относно намаленията, посочени в член 64, параграф 3. Целта на анализа е да се гарантира, че изчислението на фиксираните суми се доближава максимално до действително направените разходи и че намаленията, посочени в член 64, параграф 3, не водят до непропорционално различие или двойни плащания за държавите членки. Докладът може да съдържа предложение за изменения, които могат да се окажат необходими в контекста на опита от прилагането на горепосочената разпоредба. Накратко, всяка държава членка следва да представи бележка с анализ дали основното намаление, което се прилага по отношение на средните разходи, е реалистично. Анализът следва да се подкрепя в максимална степен от количествени доказателства и данни. Държавите членки следва да представят данните и придружаващите бележки пред Одиторския съвет не по-късно от 30 юни 2014 г.

4.           Данни за бъдещи доклади

За да се създадат условия за оценка на въздействието на директивата върху броя на пациентите, които използват регламентите, трябва да се определи базова ситуация (изходна точка), която определя мобилността на пациентите съгласно регламентите преди да започне да се прилага директивата. След това тази базова ситуация трябва да бъде сравнена със ситуация след транспонирането на Директива 2011/24/ЕС.

Поради това ще трябва да се подобри настоящата ситуация в случаите, в които са налице оскъдни статистически данни за трансграничното здравно обслужване.

В повечето случаи ще бъдат необходими и значително подобрени данни, за да могат онези държави членки, които въвеждат система за предварително разрешение съгласно директивата, да докажат, че тези системи отговарят на общите изисквания за пропорционалност.

4.1.        Базова ситуация

За бъдещи анализи в обхвата на настоящия доклад е необходимо да е налице базова ситуация, с която да се сравняват въздействията в бъдеще. Комисията е наясно, че тази ситуация не може да бъде установена посредством събрани в предишни периоди данни. В приложение 1 са представени и обсъдени наличните статистически данни за мобилност на пациентите съгласно регламентите с цел планирано здравно обслужване. Заключава се, че наличните данни са непълни за отделните държави членки и че не се прави разграничение дали здравното обслужване е част от обществено осигурените обезщетения в компетентната държава членка или не. Освен това няма налични данни относно вида на здравното обслужване.

За бъдещите доклади относно мобилността на пациентите съгласно системата за предварително разрешение в съответствие с директивата е необходимо събиране на допълнителни по-подробни данни за 2012 и 2013 г. За тази цел в рамките на Административната комисия бе стартиран нов цикъл на събиране на данни. При все това някои държави членки информираха, че няма да предоставят данни за 2012 или 2013 г. Освен това по отношение на държавите членки, които желаят да предоставят данни за 2012 и/или 2013 г., няма гаранция, че те ще предоставят достатъчно подробни данни, например по отношение на разграничението между лечение, включено в обезщетенията, и такова, което не е включено.

Поради това, за да се определи максимално точна базова ситуация за всички държави членки, вероятно ще се наложи екстраполация и интерполация на ограничените налични данни.

4.2.        Ситуация след транспонирането на директивата

Данните за 2014 г. ще бъдат събрани за оценяване на общото функциониране на директивата в рамките на изпълнителния комитет във връзка с директивата.

За целите на анализите данните за предварителните разрешения следва да:

· се събират по година на подаване на искането,

· се събират от държавата членка по осигуряване, към която се отправя искането,

· касаят искания за здравно обслужване, включено в пакета обществено осигурени стоки/услуги на държавата членка по осигуряване,

· се посочи броят или процентът на искания, които са били одобрени,

· в идеалния случай следва да се посочи броят или процентът на одобрените искания, при които е било заключено, че е налице необосновано забавяне,

· се посочи процентът на отхвърлените искания и основните причини за отказа,

· в идеалния случай следва да се направи разграничение по вид клинично показание на пациента (например пациенти с редки болести).

4.3.        Измерване на въздействието

Следните ефекти ще могат да бъдат анализирани от Комисията само ако и когато бъде определена базовата ситуация и ситуацията след транспонирането на директивата:

· ефекти на заместване (пряко съпоставими с базовия сценарий): например спад на разрешенията съгласно регламентите, който може да се обясни с увеличаване на разрешенията съгласно директивата; това съзнателен избор на пациентите ли е (например използване на директивата за свободен избор на доставчик)?

· динамични въздействия: например анализ на това дали повече пациенти ще получат предварително разрешение съгласно регламентите в резултат на допълнително информиране на пациентите за необоснованото забавяне съгласно директивата или в резултат на повишена осведоменост относно правата на пациентите.

5.           Заключения

Към настоящия момент — скоро след крайния срок за транспониране на директивата — очевидно за Комисията е невъзможно да проучи как държавите членки са използвали възможността за въвеждане на системи за предварително разрешение съгласно директивата и евентуалните ефекти на заместване с регламентите.

По подобни причини за Комисията е невъзможно да заключи дали съществува непропорционално различие в резултат на прилагането на директивата.

При все това към настоящия момент е възможно да се достигне до някои заключения с оглед пълното разглеждане на тези точки в доклада относно общото функциониране на директивата, който Комисията е длъжна да представи до 25 октомври 2015 г. Това ще бъде първият от поредица доклади на всеки три години.

Що се отнася до системите за предварително разрешение, понятието за обоснован от медицинска гледна точка срок следва да е едно и също по двата инструмента. По подобен начин процедурните гаранции, определени в директивата, следва да се прилагат и по отношение на всяка система за разрешение съгласно регламентите.

Държавите членки, които желаят да въведат система за предварително разрешение съгласно директивата, ще трябва да извършат преглед на сегашните си системи за събиране на данни, тъй като в повечето случаи сегашните данни няма да бъдат счетени за достатъчни за обосновка на широкообхватна система за предварително разрешение.

С оглед да може да се проучат правилно ефектите от директивата върху използването на регламентите и адекватността на еднократните суми, ще бъде от полза да се разработи метод за събиране на данните, както е посочено в точка 4.2 по-горе.

Разработването на система за наблюдение съгласно директивата от страна на държавите членки ще доведе до проблеми с координацията със системата, установена съгласно регламентите. Нужно е методологичните въпроси да бъдат обсъдени, за да се съгласуват тези системи с международните статистически стандарти. Държавите членки следва доколкото е възможно да обединят събирането на информация с цел повишаване на ефикасността.

Приложение 1: Данни от предишни периоди за потоци от пациенти

В бележка от 2008 г. на Генерална дирекция „Трудова заетост, социални въпроси и приобщаване“ относно въпросник във връзка с формуляр E112, който бе изпратен на делегатите в Административната комисия, бяха посочени някои интересни констатации: за повечето държави членки се отчита малък брой искания за предварително разрешение и висок процент на одобрени искания[11]. Въпреки че има някои важни изключения, според предоставената от държавите членки информация, исканията за предварително разрешение са били отхвърляни най-вече поради липса на необосновано забавяне и процентът на оспорените откази е много малък[12]; мобилността на пациентите касае най-вече съседни държави членки или държави членки с общ език; освен това шест държави членки (Дания, Естония, Кипър, Литва, Малта и Нидерландия) докладваха за паралелното съществуване на други процедури (например специфични двустранни споразумения между държавите членки), които обхващат трансгранично здравно обслужване.

Освен това в бележката се повдигат два уместни въпроса, свързани с данните:

· данните за клинични показания (диагноза и/или специфична процедура) не попадат в обхвата на традиционната компетентност на Административната комисия.

· трудно е да се направи разграничение между броя на заявленията и действителния брой пациенти, които са кандидатствали за разрешение, тъй като често няколко разрешение засягат един и същ пациент.

По-долу е представен преглед на наличните данни от формуляри E112, поискани от държавите членки за 2006, 2007 и 2008 г. Налични са само данни за 24 държави членки. Съществуват големи разлики между държавите в броя и развитието на издаваните предварителни разрешения. Най-високи проценти (на глава от населението) се наблюдават в Люксембург, Австрия, Словения, Кипър (над средните за 2008 г.), както е показано в приложение 1. Средният процент без да се вземат предвид данните за Люксембург (издадените в Люксембург разрешения са 36 046 на един милион жители) е 55 разрешения на един милион жители. Държавите членки над този среден процент са Австрия, Словения, Кипър, Словакия, Белгия, Ирландия, Гърция и Латвия.

Поради това е важно да се подчертае, че при събраните данни от предишни периоди в рамките на Административната комисия не се посочва дали здравното обслужване, за което е поискано предварително разрешение, е включено в пакета права в държавата членка на пребиваване и не се дава информация за различните включени клинични показания.

Освен това тези данни не позволяват да се добие пълна представа, тъй като не включват мобилността на пациенти по паралелни схеми (например двустранни споразумения между държави членки или региони, с които се планира и организира трансфер на пациенти).

Брой поискани формуляри E112 по година на получаване на искането

Държава членка || 2006 г. || 2007 г. || 2008 г.

Поискани || Издадени || % Издадени / Поискани || Поискани || Издадени || % Издадени / Поискани || Издадени

Австрия || 3643 || 3566 || 98 || 2946 || 2835 || 96 || 2935

Белгия || 1222 || 1066 || 87 || 1322 || 1094 || 83 || 1165

България || Не се прилага || Не се прилага || || 81 || 4 || 5 || 10

Кипър || Не се прилага || Не се прилага || || 156 || 156 || 100 || 146

Чехия || Не се прилага || Не се прилага || || 425 || 411 || 97 || 328

Дания || 396 || 65 || 16 || 733 || 64 || 9 || 84

Естония || 8 || 8 || 100 || 1 || 1 || 100 || 5

Ирландия || 656 || 630 || 96 || 690 || 648 || 94 || 372

Гърция || 813 || 768 || 94 || 795 || 770 || 97 || 816

Испания || Не се прилага || 722 || || Не се прилага || 722 || || 800

Франция || 1169 || 695 || 59 || Не се прилага || Не се прилага || Не се прилага || Не се прилага

Унгария || 209 || 193 || 92 || 185 || 215 || 116 || 232

Литва || 7 || 6 || 86 || 19 || 14 || 74 || 12

Люксембург || 17 825 || 17 290 || 97 || 17 280 || 16 800 || 97 || 17 439

Латвия || 46 || 29 || 63 || 132 || 110 || 83 || 127

Малта || Не се прилага || Не се прилага || Не се прилага || 0 || 0 || || 0

Нидерландия || 3482 || 2912 || 84 || Не се прилага || Не се прилага || Не се прилага || Не се прилага

Полша || 12 || 10 || 83 || 25 || 13 || 52 || Не се прилага

Португалия || 218 || 200 || 92 || 207 || 178 || 86 || 166

Румъния || Не се прилага || Не се прилага || || 213 || 124 || 58 || 562

Швеция || 163 || 81 || 50 || 330 || 115 || 35 || Не се прилага

Словения || 493 || 340 || 69 || 504 || 262 || 52 || 442

Словакия || 679 || 640 || 94 || 792 || 743 || 94 || 685

Обединеното кралство || 560 || 366 || 65 || 634 || 552 || 87 || Не се прилага

Източник: Административна комисия за координация на системите за социална сигурност || ||

Брой издадени формуляри E112 на един милион жители по година на получаване на искането

Държава членка || 2006 г. || 2007 г. || 2008 г.

СРЕДНО || 110 || 112 || 163

Австрия || 432 || 342 || 353

Белгия || 101 || 103 || 109

България || || 1 || 1

Кипър || || 200 || 185

Чехия || || 40 || 32

Дания || 12 || 12 || 15

Естония || 6 || 1 || 4

Ирландия || 150 || 150 || 85

Гърция || 69 || 69 || 73

Испания || 16 || 16 || 18

Франция || 11 || ||

Унгария || 19 || 21 || 23

Литва || 2 || 4 || 4

Люксембург || 36 859 || 35 280 || 36 046

Латвия || 13 || 48 || 56

Малта || || 0 || 0

Нидерландия || 178 || ||

Полша || 0 || 0 ||

Португалия || 19 || 17 || 16

Румъния || || 6 || 26

Швеция || 9 || 13 ||

Словения || 170 || 130 || 220

Словакия || 119 || 138 || 127

Обединеното кралство || 6 || 9 ||

Източник: собствени изчисления въз основа на данни от АдминистративнаТА комисия за координация на системите за социална сигурност

[1]               Вж. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:BG:PDF

[2]               По принцип това е държавата членка, която е компетентна да издаде предварително разрешение на осигуреното лице да получи подходящо лечение в друга държава членка в съответствие с Регламент (ЕО) № 883/2004 и Регламент (ЕО) № 987/2009. За граждани на трети държави в трансгранична ситуация в рамките на ЕС се прилагат разпоредбите на Регламент № 859/2003 или Регламент (ЕС) № 1231/2010. Що се отнася до последния, в определени случаи, в които нито една държава членка не е компетентна съгласно тези регламенти, държавата членка по осигуряване е държавата членка, в която е осигурено лицето или в която има право на обезщетения по болест съгласно законодателството на тази държава членка. Важно е да се отбележи, че понятието за държава членка по осигуряване в директивата се основава на понятието за компетентна държава членка, определено в регламентите за координация на системите за социална сигурност.

[3]               Вж. член 8, параграф 5 от Директива 2011/24/ЕС.

[4]               Държавата членка, в която се намира компетентната институция. На свой ред „компетентна институция“ означава:

.               „i) институцията, в която заинтересованото лице е осигурено към момента на искането за обезщетение;

или

ii) институцията, от която заинтересованото лице има или би имало право на обезщетения, ако то, член или членове на неговото семейство пребиваваха в държавата членка, в която се намира институцията;

или

iii) институцията, определена от компетентния орган на съответната държава;

или

iv) в случая на схема, свързана със задълженията на работодателя във връзка с обезщетенията, определени в член 3, параграф 1 от Регламент (ЕО) № 883/2004 — или съответния работодател или осигурител, или вместо него, орган или институция, определен от компетентния орган на съответната държава членка“.

[5]               Член 20, параграф 2 от Регламент (ЕО) № 883/2004.

[6]               Такъв ще бъде случаят, ако действителният размер на разходите за получените обезщетения не се посочва в сметките на институцията, която ги е предоставила.

[7]               Вж. член 63, параграф 1 от РЕГЛАМЕНТ (ЕО) № 987/2009 НА ЕВРОПЕЙСКИЯ ПАРЛАМЕНТ И НА СЪВЕТА от 16 септември 2009 г. за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност.

[8]               Член 63, параграф 1 от Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 г. за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност, като държавите са посочени в приложение 3 към него.

[9]               Или, както е в Дания, които отговарят на условията съгласно законодателството на държавата членка по осигуряване във връзка с правото на обезщетения и които не се намират в ситуация, която се ограничава във всяко едно отношение само в рамките на една-единствена държава членка.

[10]             В съответствие с член 20, параграф 3 от директивата тези финансови последици следва да се разгледат в случаите, обхванати от член 20, параграф 4 и член 27, параграф 5 от регламента. За яснота и с оглед на методологичното естество на доклада в него ще се обърне специално внимание на пенсионерите, както бе съобщено на държавите членки по време на заседанието на Административната комисия на 17 април 2013 г. и по време на заседанието на комитета за трансгранично здравно обслужване на 3 юни 2013 г.

[11]             Само една държава членка (Люксембург) докладва за над 17 000 разрешения и две държави членки (Белгия и Австрия) за повече от хиляда; по-голямата част от държавите членки докладваха за няколкостотин разрешения (Чехия, Дания, Ирландия, Гърция, Кипър, Унгария, Португалия, Румъния, Словения, Словакия, Швеция, Обединеното кралство); останалите държави членки (България, Естония, Литва и Полша) докладваха за под сто разрешения.

[12]             По-малко от 1 % в повечето държави членки.