PIELIKUMS

A DAĻA

ZIŅOJUMS PAR PRASĪJUMU VĒSTURI

Šis ziņojums par prasījumu vēsturi ir sagatavots saskaņā ar Eiropas Parlamenta un Padomes 2009. gada 16. septembra Direktīvas 2009/103/EK par civiltiesiskās atbildības apdrošināšanu saistībā ar mehānisko transportlīdzekļu izmantošanu un kontroli saistībā ar pienākumu apdrošināt šādu atbildību 16. pantu.

A. Ziņojuma par prasījumu vēsturi sagatavotāja identitāte
1. Juridiskais nosaukums
2. Dalībvalsts
3. Reģistrācijas numurs vai juridiskais pamats
4. Kontaktinformācija	Adrese
	E-pasts
	Tālrunis

B. Apdrošinājuma ņēmēja identitāte un kontaktinformācija
5. Vārds un uzvārds(-i) vai juridiskais nosaukums
6. Dzimšanas datums (DD/MM/GGGG)
7. Identifikācijas numurs
8. Kontaktinformācija

C. Apdrošināts(-i) transportlīdzeklis(-i)
9. Transportlīdzekļa kategorija	10. Transportlīdzekļa marka	11. Transportlīdzekļa identifikācijas numurs	12. Transportlīdzekļa reģistrācijas numurs vai cits transportlīdzekļa identifikators

D. Apdrošināšanas līgums(-i)
13. Apdrošināšanas sabiedrība	14. Polises numurs	15. Apdrošināšanas seguma sākuma datums (DD/MM/GGGG)	16. Apdrošināšanas seguma beigu datums (DD/MM/GGGG)

E. Prasījums(-i)
17. Negadījuma(-u) datums(-i) (DD/MM/GGGG)	18. Prasījumu skaits	19. Nokārtoto prasījumu skaits	20. Dalīta atbildība (JĀ/NĒ)

F. Papildu informācija saskaņā ar dalībvalstīs piemērojamiem noteikumiem vai praksi, kas attiecas uz prēmiju atlaidēm vai sodiem, un par to, kādas līgumiskas vienošanās ietekmē prēmijas aprēķinu

21.

H. Datums un paraksts
22. Parakstītāja vārds
23. Vieta un datums (DD/MM/GGGG)
24. Paraksts

B DAĻA

NORĀDĪJUMI ZIŅOJUMA PAR PRASĪJUMU VĒSTURI AIZPILDĪŠANAI

A iedaļa. Ziņojuma par prasījumu vēsturi sagatavotāja identitāte

Ziņojuma izdevēja struktūra A iedaļā aizpilda ar tās identifikāciju saistīto informāciju.

1. punktā ziņojuma izdevējs arī norāda, vai tas ir apdrošināšanas sabiedrība vai cita iestāde, kas ir pilnvarota izdot ziņojumus par prasījumu vēsturi.

2. punktā izdevējs norāda ISO divburtu valsts kodu, identificējot dalībvalsti, kurā tas ir iedibināts.

3. punktā apdrošināšanas sabiedrība norāda savu reģistrācijas numuru, kā paredzēts valsts tiesību aktos, vai tādā veidā, kas ir ierasts dalībvalstī, kurā ir iedibināts ziņojuma izdevējs, savukārt iestāde norāda attiecīgo juridisko pamatu, kas tai dod tiesības izdot ziņojumus par prasījumu vēsturi.

B iedaļa. Apdrošinājuma ņēmēja identitāte un kontaktinformācija

Informācijai par apdrošinājuma ņēmēju aizpilda tikai tos laukus, kas atbilst attiecīgajiem punktiem.

5. punktā norāda to apdrošinājuma ņēmēju vārdu un uzvārdu, kuri ir fiziskas personas, un to apdrošinājuma ņēmēju juridisko nosaukumu, kuri ir juridiskas personas.

Par fiziskām personām aizpilda 6. punktu. Šo informāciju var nenorādīt, ja dalībvalstī, kurā ir iedibināts ziņojuma sagatavotājs, parasti izmanto fizisko personu identifikācijas numuru, un šādu numuru norāda 7. punktā.

Attiecībā uz juridiskām personām 7. punktā norāda tikai identifikatoru, kā paredzēts valsts tiesību aktos, vai tādā veidā, kas ir ierasts dalībvalstī, kurā ir iedibināts ziņojuma sagatavotājs. To var aizpildīt arī par fiziskām personām, ja dalībvalstī, kurā ir iedibināts ziņojuma izdevējs, parasti izmanto identifikācijas numuru, saskaņā ar valsts identifikācijas numura vai jebkura cita vispārēji piemērojama identifikatora apstrādes īpašajiem nosacījumiem.

8. punktā ziņojuma izdevējam pēc pieprasījuma ir jānorāda apdrošinājuma ņēmēja sniegtā kontaktinformācija.

C iedaļa. Apdrošināts(-i) transportlīdzeklis(-i)

C iedaļā iekļauj informāciju, kas ir būtiska, lai identificētu transportlīdzekli vai transportlīdzekļus, uz kuru izmantošanu attiecas apdrošināšanas līgums vai līgumi. Katru transportlīdzekli norāda atsevišķā rindā.

9. punktā norāda transportlīdzekļa kategoriju:

A:	Vieglais automobilis

B:

Motocikls

C:	Kravas automobilis vai vilcējs

D:	Velosipēds, kas aprīkots ar palīgmotoru

E:

Autobuss

F:

Piekabe

G:

Citi

10. punktā norāda transportlīdzekļa marku. Var norādīt arī modeli.

11. punktā norāda transportlīdzekļa identifikācijas numuru (VIN), ja tas ir pieejams ziņojuma izdevējam.

12. punktā norāda transportlīdzekļa reģistrācijas numuru, ja tas ir pieejams ziņojuma izdevējam. Ja nav pieejams ne transportlīdzekļa reģistrācijas numurs, ne transportlīdzekļa identifikācijas numurs, tā vietā norāda citus transportlīdzekļa identifikatorus, piemēram, šasijas numuru, motora numuru vai sērijas numuru.

D iedaļa. Apdrošināšanas līgums(-i)

D iedaļas informācijā norāda dažus galvenos līguma(-u) elementus. Tas var ietvert vairākus līgumus atkarībā no tā, vai izdevējs par tiem ir informēts. Katru līgumu norāda atsevišķā rindā. Ja ziņojuma par prasījumu vēsturi izdevējs nav apdrošināšanas sabiedrība, attiecīgo apdrošinātāju norāda 13. punktā.

Sākuma datums ir līgumā paredzētā apdrošināšanas seguma sākuma datums. Līguma beigu datums ir apdrošināšanas seguma beigu datums. Ja nav zināms līguma beigu datums, 16. punktā iekļauj norādi “nav zināms”.

E iedaļa. Prasījumi

17. punktā ziņojuma izdevējs norāda negadījuma(-u) datumu(-us), ja tādi ir.

18. punktā izdevējs norāda prasījumu skaitu par katru negadījumu. Ja prasījumu nav, to skaidri norāda.

19. punktā izdevējs norāda nokārtoto prasījumu skaitu par katru negadījumu.

20. punktā iekļauj informāciju par to, ka apdrošinājuma ņēmējs nav pilnībā atbildīgs par negadījumā nodarīto kaitējumu (t. i., atbildības attiecība ir mazāka par 100 %), ja apdrošinātāja rīcībā ir šāda informācija.

F iedaļa. Citi būtiskie faktori

21. punkts ļauj ziņojuma izdevējiem sīki izklāstīt papildu informāciju, kas ir būtiska saskaņā ar dalībvalstī piemērojamiem noteikumiem vai praksi. Tas ietver jebkādu izdevējam pieejamu informāciju, kas ir būtiska prēmiju atlaižu vai sodu noteikšanai saskaņā ar spēkā esošajiem valsts tiesību aktiem, valstī piemērojamo praksi vai īpašām līgumattiecībām, kas ietekmē prēmijas aprēķināšanu. Tas var ietvert arī informāciju par norīkotiem vadītājiem un to, vai viņi ir izraisījuši negadījumu.