„PRILOGA IV

IZJAVA NA RAČUNU

Izjava na računu, katere besedilo je navedeno spodaj, mora biti izpolnjena v skladu z opombami. Vendar opomb v izjavi ni treba navajati.

Bolgarska različica

Износителят на продуктите, обхванати от този документ (митническо разрешение № … (1)) декларира, че освен кьдето е отбелязано друго, тези продукти са с … преференциален произход (2).

Panska različica

El exportador de los productos incluidos en el presente documento [autorización aduanera no … (1)] declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial … (2).

Češka različica

Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení … (1)) prohlašuje, že kromě zřetelně označených mají tyto výrobky preferenční původ v … (2).

Danska različica

Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. … (1)), erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i … (2).

Nemška različica

Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer; Bewilligungs-Nr. … (1)) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anders angegeben, präferenzbegünstigte … (2) Ursprungswaren sind.

Estonska različica

Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolliameti kinnitus nr … (1)) deklareerib, et need tooted on … (2) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul, kui on selgelt näidatud teisiti.

Grška različica

Ο εξαγωγέας των προϊόντων που καλύπτονται από το παρόν έγγραφο [άδεια τελωνείου υπ’ αριθ. … (1)] δηλώνει ότι, εκτός εάν δηλώνεται σαφώς άλλως, τα προϊόντα αυτά είναι προτιμησιακής καταγωγής … (2).

Angleška različica

The exporter of the products covered by this document (customs authorisation No … (1)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of … (2) preferential origin.

Francoska različica

L’exportateur des produits couverts par le présent document [autorisation douanière no … (1)] déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l’origine préférentielle … (2).

Italijanska različica

L’esportatore delle merci contemplate nel presente documento [autorizzazione doganale n. … (1)] dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale … (2).

Latvijska različica

Eksportētājs produktiem, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas pilnvara Nr. … (1)), deklarē, ka, izņemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir priekšrocību izcelsme no … (2).

Litovska različica

Šiame dokumente išvardintų prekių eksportuotojas (muitinės liudijimo Nr … (1)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra (2) preferencinės kilmės prekės.

Madžarska različica

A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám: … (1)) kijelentem, hogy eltérő egyértelmű jelzés hianyában az áruk preferenciális … (2) származásúak.

Malteška različica

L-esportatur tal-prodotti koperti b’dan id-dokument (awtorizzazzjoni tad-dwana nru. … (1)) jiddikjara li, ħlief fejn indikat b’mod ċar li mhux hekk, dawn il-prodotti huma ta’ oriġini preferenzjali … (2).

Nizozemska različica

De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. … (1)), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële … oorsprong zijn (2).

Poljska različica

Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upoważnienie władz celnych nr … (1)) deklaruje, że z wyjątkiem gdzie jest to wyraźnie określone, produkty te mają … (2) preferencyjne pochodzenie.

Portugalska različica

O abaixo assinado, exportador dos produtos abrangidos pelo presente documento [autorização aduaneira n.o … (1)], declara que, salvo indicação expressa em contrário, estes produtos são de origem preferencial … (2).

Romunska različica

Exportatorul produselor ce fac obiectul acestui document (autorizația vamală nr. … (1)) declară că, exceptând cazul în care în mod expres este indicat altfel, aceste produse sunt de origine preferențialā … (2).

Slovenska različica

Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom (pooblastilo carinskih organov št. … (1)) izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno … (2) poreklo.

Slovaška različica

Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente (číslo povolenia … (1)) vyhlasuje, že okrem zreteľne označených, majú tieto výrobky preferenčný pôvod v … (2).

Finska različica

Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin lupa n:o … (1)) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja … alkuperätuotteita (2).

Švedska različica

Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyndighetens tillstånd nr. … (1)) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmånsberättigande … ursprung (2).

Južnoafriške različice

Bagwebi ba go romela ntle ditöweletöwa töeo di akaretöwago ke tokumente ye (Nomoro ya ditöwantle ya tumelelo … (1)) ba ipolela gore ntle le moo go laeditöwego, ditöweletöwa töe ke töa go töwa (2) ka tlhago.

Moromelli wa sehlahiswa ya sireleditsweng ke tokomane ena (tumello ya thepa naheng No … (1)) e hlalosa hore, ka ntle ha eba ho hlalositswe ka tsela e nngwe ka nepo, dihlahiswa tsena ke tsa … tshimoloho e kgethilweng (2).

Moromelantle wa dikuno tse di tlhagelelang mo lokwalong le (lokwalo lwa tumelelo ya kgethiso No … (1)) o tlhomamisa gore, ntle le fa go tlhagisitsweng ka mokgwa mongwe, dikuno tse ke tsa … dinaga tse di thokegang (2).

Umtfumeli ngaphandle walemikhicito lebalwe kulomculu (ngeligunya lalokutfunyelwa ngaphandle Nombolo … (1)) lophakamisa kutsi, ngaphandle kwalapho lekuboniswe khona ngalokucacile, lemikhicito … ngeyendzabuko lebonelelwako (2).

Muvhambadzi wa zwibveledzwa mashangoni a nnda, (zwibveledzwa) zwine zwa vha zwo ambiwaho kha ili linwalo (linwalo la u nea maanda la mithelo ya zwitundwannda kana zwirumelwannda la vhu … (1)), li khou buletshedza uri, nga nnda ha musi zwo ambiwa nga inwe ndila-vho, zwibveledzwa hezwi ndi zwa … vhubwo hune ha khou funeseswa kana u takaleleswa (2).

Muxavisela-vambe wa swikumiwa leswi nga eka tsalwa leri (Xibalo xa switundziwa xa Nomboro … (1)) u boxa leswaku, handle ka laha swi kombisiweke, swikumiwa leswi i swa ntiyiso swa xilaveko xa le henhla swinene (2).

Die uitvoerder van die produkte gedek deur hierdie dokument (doeanemagtiging No … (1)) verklaar dat, uitgesonderd waar andersins duidelik aangedui, hierdie produkte van … voorkeuroorsprong (2) is.

Umthumelli-phandle wemikhiqizo ebalwe kilencwadi (inomboro … (1)) egunyaza imikhiqizo ephumako) ubeka uthi, ngaphandle kobana kutjengiswe ngendlela ethileko butjhatjhalazi, lemikhiqizo ine … mwelaphi enconyiswako (2).

Umthumeli weempahla ngaphandle kwelizwe wemveliso equkwa lolu xwebhu (iirhafu zempahla zesigunyaziso Nombolo … (1)) ubhengeza ukuthi, ngaphandle kwalapho kuboniswe ngokucacileyo, ezi mveliso … zezemvelaphi eyamkelekileyo kunezinye (2).

Umthumeli wempahla ebhaliwe kulo mqulu iNombolo … yokugunyaza yentela yempahla … (1) uyamemezela ukuthi, ngaphandle kokuthi kukhonjisiwe ngokusobala, le mikhiqizo iqhamuka … endaweni ekhethekileyo (2).

… (3)

(Kraj in datum)

… (4)

(Podpis izvoznika; poleg tega mora biti ime osebe, ki podpiše izjavo, zapisano v čitljivi pisavi)