[pic] | AZ EURÓPAI KÖZÖSSÉGEK BIZOTTSÁGA | Brüsszel, 12.12.2005 COM(2005) 642 végleges A BIZOTTSÁG KÖZLEMÉNYE A TANÁCSNAK ÉS AZ EURÓPAI PARLAMENTNEK A fejlődő országokban az egészség terén mutatkozó emberi erőforrás-hiányra vonatkozó európai uniós cselekvési stratégiáról TARTALOMJEGYZÉK 1. Bevezetés 3 2. Az egészségügyi emberi erőforrás-hiány regionális dimenziói 4 3. Kulcskérdések elemzése 5 4. Az Európai Cselekvés Területei 8 5. Finanszírozás 9 6. Következő Lépések 10 ANNEX 1 12 ANNEX 2 13 A BIZOTTSÁG KÖZLEMÉNYE A TANÁCSNAK ÉS AZ EURÓPAI PARLAMENTNEK A fejlődő országokban az egészség terén mutatkozó emberi erőforrás-hiányra vonatkozó európai uniós cselekvési stratégiáról Bevezetés 2005 májusában az Európai Bizottság (EB) elfogadott egy közleményt a következő címmel: „A HIV/AIDS, malária és a tuberkulózis ellen külső fellépésekkel folytatott küzdelemre vonatkozó európai cselekvési program” – COM(2005)179. A három betegség elleni küzdelem, valamint a 4., 5. és 6. Millenniumi Fejlesztési Cél felé történő haladás fő akadályaként a cselekvési program a szegény országokban tevékenykedő egészségügyi dolgozók hiányát jelölte meg. A Tanács 2005. május 24-én üdvözölte a cselekvési tervben található elemzést, és egy olyan közlemény előterjesztésére kérte fel a Bizottságot, amelyben megjelöli az emberi erőforrás-hiányra adható innovatív válaszokat. Az egészségügy terén jelentkező emberi erőforráshiány globális probléma, hiszen 75 országban minden 1000 lakosra kevesebb, mint 2,5 egészségügyi dolgozó jut, márpedig becslések szerint ez az a minimális szám, ami az egészségügyi alapellátás( 1 ) biztosításához szükséges. A válságos helyzet okai szerteágazóak, olyan külső és belső tényezőkre visszavezethetők, mint a képzés hiánya, a rossz munkakörülmények vagy az ösztönzés hiánya; mindezeknek köszönhetően az egészségügyi dolgozók elkerülik azokat a területeket, ahol legnagyobb szükség lenne rájuk, és jobb lehetőségek után nézve a városokba, gazdagabb szomszédos országokba, vagy olyan erőforrásokban gazdag országokba mennek, amelyek az elvándorlásukat illetően nagy húzóerővel bírnak. A Bizottság két, migrációval kapcsolatos közleményében is foglalkozott már a szakmunkások migrációjának kérdésével, mely számos tekintetben hatással van a fejlődésre. Az első közlemény( 2 ) a migrációnak a fejlődésre gyakorolt hatását vizsgálja, a második( 3 ) konkrét iránymutatásokat állapít meg a szakmunkás-migráció negatív hatásainak minimalizálása érdekében, valamint a humán erőforrás-kapacitás építésének előmozdításáért. Ez az egészségügyi emberi erőforrásokról szóló közlemény e konkrét iránymutatásokra épít. Egészségügyi dolgozóból az afrikai kontinensen van a legnagyobb hiány. E közlemény alapja az Afrikával kapcsolatos EU-stratégia( 4 ), amely az embert állítva a fejlődés középpontjába olyan javasolt cselekvéseket tartalmaz, amelyek segítségével a Millenniumi Fejlesztési Célok gyorsabban elérhetőek lesznek. Noha e szöveg középpontjában Afrika áll az egészségügyben jelentkező világméretű emberi erőforrás-hiány kapcsán, nem vitatja, hogy e probléma a világ egyéb régióiban is jelen van. Ázsia, mint az egészségügyi dolgozók egyik fő kibocsátója, komoly problémákkal szembesül amiatt, hogy az egészségügyi dolgozók nincsenek jelen mindenütt egyformán, és ebből fakadóan a szegényebb lakosság csak korlátozottan részesülhet ellátásban. A Karib-térségben az egészségügyi dolgozók Egyesült Államokba történő migrációja a szolgáltatásnyújtás színvonalát fenyegeti. E közlemény célja körvonalazni az Európai Unió és az Európai Bizottság koherens és koordinált válaszát az Egészségügyi Világszervezet 57. Közgyűlése által javasolt, az emberi erőforrásokkal kapcsolatos, 2006-ban kezdődő tervezett cselekvési évtizedére (WHA 57.19. határozata). Az egészségügyi emberi erőforrás-hiány regionális dimenziói Az afrikai egészségügyben az emberi erőforrás terén mutatkozó nehézségekről szóló jelentésében( 5 ) az emberi erőforrásokkal kapcsolatos Közös Tanulási Kezdeményezés (JLI) a probléma méretére világít rá. A válság által legsúlyosabban érintett térségben, Afrikában, a Millenniumi Fejlesztési Célok felé a haladás üteme sokkal visszafogottabb. Egyes országokban romlik az egészségügyi állapot (1970 és 1999 között a régión belül előreláthatólag 17 országban csökkent a várható életkor( 6 )). A JLI jelentése kiemeli, hogy noha valamennyi kontinens közül Afrikában a legmagasabb az egy főre jutó betegségek aránya (minden negyedik betegség a világ lakosságának 10 %-ára esik), mégis ott a legalacsonyabb az egészségügyi dolgozók száma (1000 főre 0,8 egészségügyi dolgozó jut, míg Európában ez a szám 10,3). Ugyanakkor a lakosság 80 %-a nem részesül szociális védelemben. Az egészségügyi dolgozók számával kapcsolatos aggodalmakon túlmenően a meglévő munkaerő minőségével és hatékonyságával kapcsolatban is súlyos problémák( 7 ) merültek fel. Az egészségügyi dolgozói mobilitás, a tisztességes munkalehetőségek hiánya, a megfelelő szociális védelem hiánya, az ösztönzők korlátozott száma, különösen a szegények által lakott területeken való munkavállalás esetén, ötvöződve az egészségügyi dolgozók iránti, világszerte élénk kereslettel, mindezek komoly válságot eredményeztek a szegények egészségügyi ellátásában. Ezért mindenek előtt fejleszteni kell a megfelelő továbbképzési programokat, serkenteni kell a tisztességes munkakörülmények megteremtését, és távlatokat kell nyitni az egészségügyi dolgozók számára annak érdekében, hogy a globalizáció kedvezően hasson a szegénység felszámolására, és minimalizálni lehessen a szegényeket érő hátrányos következményeket( 8 ). Egyes országok azonban kifejezetten az export piacra való tekintettel növelték az egészségügyi képzésben résztvevők számát. India, a Fülöp-szigetek, Kuba – valamint egyre nagyobb mértékben Indonézia és Kína is – úgy reagál az egészségügyi dolgozók iránti nemzetközi keresletre, hogy növeli az egészségügyi képzésben résztvevők számát, és támogatja a külföld irányába történő kivándorlást. Olykor annak ellenére ez az irányadó politika, hogy az országban hiány van egészségügyi dolgozókból, és a szegények nem jutnak megfelelő szolgáltatáshoz (a Fülöp-szigetek – amely komoly migrációs politikát folytat – a tengerentúlon dolgozó bejegyzett ápolók legnagyobb hányadának kibocsátó országa, jóllehet saját egészségügyi szolgáltatásai megsínylik, hogy ápolók egész csoportjai vándorolnak el, míg a kórházak hiánnyal küszködnek, emellett az országban jelenleg orvosok ápolóvá való átképzése folyik, hogy így jövedelmezőbb állások reményében főként az Egyesült Államokba vándoroljanak.( 9 )). Noha az egészségügyi szakemberek piaca világméretű, ez a piac hamis képet mutat, mivel elsősorban az egészségügyi szolgáltatások nyújtása, valamint a szakemberek fizetése terén jellemző egyenlőtlenségek alakítják, semmint a valós egészségügyi szükségletek, és a betegségek előfordulási aránya. Az emberi erőforrások jelenlegi hiánya valójában egy krónikus probléma akut megnyilvánulása; a HIV/AIDS és a szegénységgel összefüggő betegségek leküzdésére irányuló, nagyra törő programok kihirdetése csak felszínre hozta az egészségügyi ellátás rendszeresen visszatérő gyengeségeit. A nemzetközi közösségnek a Millenniumi Fejlesztési Célok mielőbbi elérésére irányuló kötelezettségvállalását most az emberi erőforrások kapacitásának korlátai hátráltatják. Nehéz lesz úgy haladni a Millenniumi Fejlesztési Célok felé, hogy az egészségügyben dolgozókra nem költenek több pénzt. Az erőforrásokban gazdag országokban továbbra is nagy az egészségügyi dolgozók iránti kereslet: a Közös Tanulási Kezdeményezés becslései szerint a globális piacról az elkövetkezendő években csak az Egyesült Államok további 1 millió egészségügyi dolgozóra tart igényt, és ezt a szükségletét valószínűleg részben a szegényebb országokból fedezné. Az emberi erőforrásokra vonatkozó tervezési program és az egészségügyi szakemberek hazai földön való kiképzésének hosszú távú gyengeségei, karöltve a fejlett országokra jellemző elöregedő lakossággal tovább táplálják az erőforrásokban szegény országokból érkező szakemberek iránti keresletet, hacsak nem születik egy komoly kötelezettségvállalás e világméretű igazságtalanságra. Az alulképzés, a gyenge munkaerő-megtartás és a migráció ördögi köréből csak a probléma legfontosabb szempontjainak elemzéséből kiinduló átfogó intézkedéssorral lehet eredményesen kitörni, és azt a befektetésekkel, az egészségügyi rendszerek teljesítményének javításával fémjelzett „aranyháromszöggé” alakítani. Az emberi erőforrás-hiányra először az egyes országok szintjén kell megoldást találni. Ezt a kérdést felismerték az 1994-es, nemzetközi népesedési és fejlődési konferencián (ICPD), a Kairói Nyilatkozatban és cselekvési programban, amely a következőt állítja: „A nemzetközi migráció hosszú távon józan keretek között való tartásának feltétele azon körülmények megteremtése, amelyek miatt érdemes otthon maradni. E cél megvalósításához szükséges eszközök: fenntartható gazdasági növekedés és méltányosság, valamint a céllal összehangolt fejlesztési stratégiák.” Az ország-szintű erőfeszítéseket regionális intézkedésekkel kell támogatni, például a gazdasági partnerségi megállapodások nyomán létrejövő afrikai regionális integrált piacok keretében, és olyan világméretű cselekvésekkel, amelyek a problémára adott átfogó és összehangolt nemzetközi válasszal fokozzák a globalizáció társadalmi dimenzióit( 10 ). Kulcskérdések elemzése Az egészségügyi munkaerővel való gazdálkodást egyaránt lehet ráfordítás (képzés), folyamatos támogatás és ellenőrzés (fenntartás), és az egészségügyi szakemberek elvándorlásának kezelése szempontjából vizsgálni, beleértve az elvándorlást ösztönző, illetve gátló tényezők kezelését. Az egyes kormányoknak az egészségügyi ágazat válságára adott válaszukat a közigazgatásra vonatkozó általános szemléletük kontextusába kell helyezniük, felismerve, hogy a közigazgatás egyik ágazatában végbemenő reformnak vagy változásnak más ágazatokban is lesznek következményei. Számos országban az egészségügyi dolgozók képzésének alulfinanszírozása miatt a képzési kapacitás mára erősen korlátozott. A kapacitáshiány egy része abból következik, hogy az állam kevés pénzt fektetett be az egészségügyi ágazatba, mert korlátozni akarta a bérköltségek (ismétlődő) fenntarthatatlan költségnövekedését. Ugyanakkor már jóval kevesebb egészségügyi szakembert képeznek, mint amennyi a legalapvetőbb szolgáltatások nyújtásához szükséges lenne, és a végzett szakemberek jelentős hányada anélkül hagyja ott a közszolgáltatást, vagy a képzése helyszínéül szolgáló országot, hogy kellően kivette volna részét az egészségügyből. Zambiában például a hatvanas évek óta képzett orvosok közül már csak ötvenen vannak az országban( 11 ). Számos meghatározó tényezőtől függ, hogy valaki a képzése helyszínéül szolgáló országban marad, vagy máshová megy dolgozni( 12 ). Az egészségügyi dolgozók motivációját vizsgáló elemzések szerint a gazdag és szegény országokban elérhető fizetések közötti nagy különbség csupán egy szempont abban a döntésben, hogy valaki más állás után néz, vagy elvándorol. Más szempontok – mint például az egészségügyi rendszer hatékonysága, vagy a munkakörülmények – is szerepet játszanak. Ahhoz, hogy az egészségügyi dolgozók hatékonyan hozzájárulhassanak az egészségügyi ellátás színvonalának javítása nemzeti erőfeszítéseihez, az egészségügy és a szociális biztonság területén több befektetésre van szükség. Alapvető változásokra van szükség az egészségügyi rendszerben, az intézményi normák tekintetében, az alkalmazottak elosztásának gyakorlatában és a teljesítmény kezelésében, a felügyelet és az ellenőrzés vonatkozásában, valamint a munkamódszerekben. A válsághoz hozzájárulhat továbbá az olyan emberi erőforrás-politika is, amely figyelmen kívül hagyja a nemek közötti egyenlőség kérdését. Az egészségügyben dolgozók hatékonyságát jelentősen csökkenthetik a következő tényezők: ha nem ismerik el a családi élettel járó igényeket, ha nem nyújtanak megfelelő biztonságot a távoli, és potenciálisan veszélyes környezetben dolgozó nőknek, ha nem alakítanak ki egy olyan munkaerő-bázist, amely tekintettel van a nők differenciált igényeire, és ha nem képeznek ki megfelelő arányban férfi és női egészségügyi dolgozókat. Amíg ilyen nagy a nemzetközi kereslet az egészségügyi dolgozók iránt, a mind nagyobb számú, nemzetközileg piacképes munkaerő képzése csak tovább növelheti a munkaerő-export piacot. A migráció rendelettel történő korlátozása általában növeli az egyén migrációval kapcsolatos költségeit, és ezért diszkriminatívnak is tekinthető, ezen felül távolról sem biztos, hogy stratégiaként eredményes lenne. Ghána komoly erőfeszítéseket tett annak érdekében, hogy ott tartsa, illetve visszahívja az egészségügyi dolgozókat, és bizonyítottan sokkal pozitívabb eredményt lehet elérni azzal, ha jobb karrierlehetőség és jobb munkakörülmények nyújtásával ösztönzik maradásra, illetve visszatérésre őket. A hatékony ösztönző rendszereket kutatás, elemzés, és az egészségügyi dolgozókkal való konzultációk alapján kell kidolgozni. A több orvos, fogorvos, ápoló és gyógyszerész képzésének egyik alternatívája lehet a középfokú és kisegítő egészségügyi dolgozók képzése. A kisegítő egészségügyi dolgozók hatékonyan tudják kezelni a mindennapos problémákat, ezáltal csökkentve a magasabb képzettségű alkalmazottak terheit, képzésük rövidebb ideig tart és a szakismeret szűk körére összpontosít, és nemzetközi szinten kevésbé mobilisak. A múltban a középfokú egészségügyi alkalmazottak nem kaptak elég pénzt és elismerést a munkájukért; az olyan országok, mint Malawi – ahol az egészségügyi tisztek és orvosi asszisztensek jelentették egykor a szolgáltatásnyújtás gerincét – jól példázzák, milyen szerepük lehetne ma is. Az alternatív egészségügyi személyzet szakmai karrierjük szempontjából reális kilátásokkal kecsegtető képzése rendkívül fontos, de ugyanakkor szakmai körökben vitákat gerjeszthet. Az egészségügyi kisegítő személyzet feladatainak kiterjesztése néha a szakmai szerepkörök veszélyeztetésének tűnhet. A válságkezelés politikai folyamatának fontos része lesz a szakmai szervezetekkel és szociális partnerekkel való erős kapcsolatok kiépítése, és a civil társadalom elkötelezettségének fokozása az innovatív megoldások iránt. Létfontosságú továbbá az egészségügyi dolgozók egyenetlen megoszlásának orvoslása. A legszegényebbek csak akkor jutnak megfelelő szolgáltatáshoz, ha az egészségügyi dolgozók földrajzi és szolgáltatásbeli megoszlása jobban tükrözi a lakosság eloszlását és valódi szükségleteit. Az emberi erőforrások tervezését a decentralizációval vagy reformmal kapcsolatos nemzeti tervek összefüggésében kell kidolgozni, ahol a munkaerő foglalkoztatásának felelőssége a nemzeti szint alatti szintre tevődik. Különösen a magasabb szakképzettséggel rendelkező egészségügyi dolgozókra jellemző, hogy városi térségekbe költöznek, ahol a közszektorra jellemző alacsony fizetésüket kiegészíthetik a magánszektorban végzett munkával, és ahol képzésekben tudnak részt venni, valamint családtagjaik beiskolázása is könnyebb. Az egészségügyi dolgozókat arra kell ösztönözni, hogy ott dolgozzanak, ahol a legnagyobb szükség van rájuk. Az egészségügyi dolgozók motivációjának és szükségleteinek jobb megértésére alapozva olyan nem bérjellegű ösztönzőket kell beiktatni, mint a jobb lakásszolgáltatás, a gyermekek iskoláztatásának támogatása, valamint a távoli, vagy egészségügyi szolgáltatás szempontjából rosszul ellátott térségekben dolgozóknak nyújtott külön juttatások. Tanulságos lehet a visszatartó intézkedések kidolgozásának eddigi tapasztalata, és fontos a régión belüli információcsere megkönnyítése. Az egészségügyi dolgozók mobilitása Az egészségügyi dolgozók vidékről a városokba költöznek, a közszektorból a magánszektorba vándorolnak, szegényebb országokból gazdagabb országokba települnek. A déli féltekén zajló migráció – különösen Afrikában – nagyban hozzájárul az agyelszíváshoz. Ami azonban leginkább felkeltette a média és a politika érdeklődését, az a déli féltekéről a gazdagabb, elöregedő népességgel és fejlett egészségügyi rendszerrel rendelkező országokba történő elvándorlás. Bizonyítást nyert, hogy a (humán) erőforrásokban nem bővelkedő országok természetellenes módon támogatják az erőforrásokban gazdag országok egészségügyi ellátás-rendszerét. A Ghánából az Egyesült Királyságba vándorolt egészségügyi dolgozókra vonatkozó adatok alapján( 13 ), a 2003/2004-ben az Egyesült Királyságban nyilvántartott 293 ghánai orvos, és 1021 ghánai ápoló becslések szerint az Egyesült Királyságnak az orvosképzés terén 65 millió font megtakarítást jelent, míg az ápolóképzésben ez a megtakarítás 35 millió font. Ghána esetében a veszteség nem csak a képzés költségeit jelenti, hanem az emberhiánnyal küzdő egészségügyi létesítmények alternatívaköltségeit is. Az egészségügyi szakemberek legfontosabb befogadó uniós tagállamainak partnerségben kell együttműködniük a kibocsátó országokkal annak érdekében, hogy serkentsék az olyan megoldások kidolgozását, amelyek tekintetbe veszik a migrációt ösztönző, illetve gátló tényezőket, és amelyek a képzés országában pénzügyileg támogatják a szakemberek megtartását célzó politikákat. Az egészségügyi dolgozók mobilitása átfogó nemzeti stratégiákkal, és nemzetközi fellépéssel kezelendő. Az Új Partnerség Afrika Fejlesztéséért (NEPAD) által kidolgozott egészségügyi stratégia hangsúlyozza, hogy az országok úgy biztosíthatják az egészségügyi emberi erőforrások hatékony gazdálkodását, ha megújítják a foglalkoztatási és elosztási politikájukat, rugalmas pályafutás-lehetőségeket dolgoznak ki, támogató ellenőrzést és folyamatos oktatást, valamint motivációs és visszatartó stratégiákat nyújtanak. A HIV/AIDS hatásai A HIV/AIDS tovább súlyosbította az emberi erőforrás-hiányt az egészségügyben. Miután a társadalmon belül megnőtt a betegséggel kapcsolatos problémák száma, egyre nagyobb teher nehezedett az egészségügyi ellátásra, és felszínre kerültek a meggyengült egészségügyi rendszerek korlátai. Az egészségügyi dolgozók közül is sokan megbetegszenek, vagy valamilyen formában személyesen érintettek lesznek a HIV/AIDS által. Szváziföldön például évente nettó 7 %-kal csökken az egészségügyi dolgozók száma (ennek 50 %-a HIV fertőzésnek tudható be), ám ahhoz, hogy Szváziföld teljesíteni tudja a kihívást, miszerint növeli az antiretrovirális terápiában részt vevő emberek számát, becslések szerint az elkövetkezendő 5 évben további 103 orvosra lesz szükség, ami pedig a duplája az országban jelenleg működő orvosoknak( 14 ). Ez a példa rávilágít a HIV/AIDS egy másik kihívására: mégpedig az emberi erőforrások terén megvalósuló potenciális versenyre a HIV/AIDS kezeléséhez kapcsolódó szolgáltatások, és az egyéb alapvető szolgáltatások között. Az antiretrovirális gyógyszereket biztosító szolgáltatások fejlesztése elvonhatja az egészségügyi dolgozókat más alapvető egészségügyi szolgáltatásoktól, többek között azáltal, hogy a kizárólag HIV/AIDS kezelésére összpontosító nem kormányzati szervezetek közalkalmazottakat vesznek fel. Fennáll a veszély, hogy az egészségügyi szolgáltatásnyújtás eltorzul, mert a HIV/AIDS-et érintő fellépések miatt más fontos szolgáltatások nyújtása háttérbe szorul. Felismerve ezt a kockázatot, az AIDS, a Tüdőbaj és a Malária Elleni Küzdelem Globális Alapja (GFATM) olyan befektetések megvalósítását vállalta, amelyekkel a HIV/AIDS, a tuberkulózis és malária kezelésével kapcsolatos szolgáltatások mellett az egészségügyi rendszerek, és a klinikai kutatások is fejleszthetők. A szolgáltatásnyújtás eltorzulásának veszélyét nemzeti szinten, hatékonyan kell kezelni, olyan kellően erőskezű nemzeti vezetőkkel, akik biztosítják, hogy a HIV/AIDS kezelésére és megelőzésére mozgósított kiegészítő források inkább kiegészítsék a meglévő, így is korlátozott emberi erőforrásokat ahelyett, hogy versengenének azokkal. Az Európai Cselekvés Területei Az európai országok a problémát magukénak érzik és cselekvéseiket is ez vezérli. Az Európai Uniónak a fejlesztési politikák egységessége iránti elkötelezettsége is támogatja ezt az elvet( 15 ). Az Unió e humán erőforrás-hiány által a leginkább érintett országok iránt a szolidaritás elve alapján tett kötelezettségvállalást, amely elv szerint e válságot orvosló intézkedések a tagállamok megosztott felelőssége. Az EU által támogatott cselekvéseket nemzeti és regionális rászorultság szerint kell meghatározni egy olyan politikai partnerség keretében, amelynek alapja a párbeszéd és a közös célok. A fejlődő országokat sújtó, az egészségügyre jellemző emberi erőforrás-válságot az EU nemzeti, regionális és globális szinten kívánja kezelni. A 2. mellékletben (csatolva) meghatározott cselekvések egy összehangolt és átfogó beavatkozási-csomagot alkotnak melyet egységes egészként kell megvizsgálni. Az egészségügyi emberi erőforrások iránti globális kereslet miatt mindhárom szinten számos cselekvésre lesz szükség annak érdekében, hogy a legérintettebb országokban megszűnjön a válság. Finanszírozás Európa kötelezettséget vállalt arra, hogy kísérletet tesz a 2015-re kitűzött cél gyorsabb elérésére: a bruttó nemzeti jövedelem 0,7 %-át hivatalos fejlesztéstámogatásra fordítja. A G8-ak fokozott adósságkönnyítést támogató kötelezettségvállalásai révén is több forrás válik elérhetővé a fejlesztés számára. Ez az egészségügyi emberi erőforrásokra költött eddigi potenciálisan legnagyobb összesített befektetést jelenti. A válság kezeléséhez szükséges megemelt finanszírozás nagyságrendje a Világbank és a NEPAD (Új Partnerség Afrika Fejlesztéséért) becslései szerint: 2006-ban egyedül Afrikának 500 millió amerikai dollárra lesz szüksége, és ez 2011-re évi 6 milliárd dollárra emelkedik (e számok alapjául olyan, egy millió szakember afrikai mozgósításához nélkülözhetetlen további nemzeti befektetési költségek szolgáltak, mint a vidéki vagy távoli területeken való munkavégzés ösztönzőinek, a szakképzett munkaerő jobb megoszlásának, a közösségi munkavállalók hatékonyabb kihasználásának, valamint e munkaerő képzésének és megtartásának költségei). Mielőtt az országok kötelezettséget vállalnak a befektetések növelésére – különösen, ha ezeket a befektetéseket megemelt támogatásokból kell finanszírozni –, komoly biztosítékokra van szükségük arra, hogy a nemzetközi támogatás kiszámítható és hosszú távú lesz, és a kedvezményezett országokat nem hagyják majd cserben a számukra kifizethetetlen összegű adósságokkal. Általános és ágazat-specifikus költségvetési támogatás Az Európai Bizottság egyik fő ország-szintű finanszírozási eszköze a költségvetési támogatás. A költségvetési támogatási mechanizmusok segítségével hozható létre az a fiskális rugalmasság, amely szükséges a pénzügyminisztériumok számára a nemzeti finanszírozási prioritások kitűzéséhez. A költségvetési támogatás különösen hatékony lehet az olyan ismétlődő költségeknél, mint például az emberi erőforrás fejlesztésével kapcsolatos kiadások. Az Európai Bizottság a fejlesztési támogatásainak számottevő részét továbbra is általános és ágazat-specifikus költségvetési támogatások formájában biztosítja az országoknak, mivel így lehet leghatékonyabban összehangolni az adományozó támogatását a nemzeti szegénységcsökkentő stratégiákkal. Az Európai Bizottság azzal a céllal erősíti meg a jelenlegi támogatási eszközöket, hogy egyre hosszabb távú és kiszámíthatóbb támogatást biztosít. A Bizottság felismeri, hogy az ágazat-specifikus költségvetési támogatás hatékony eszköz a politikai párbeszéd megerősítésére és az adományozói támogatások harmonizálására, beleértve a projektek megvalósításához szükséges támogatást és a nemzeti prioritásokat támogató globális kezdeményezések finanszírozását A fejlesztési támogatás emelésére irányuló EU-kötelezettségvállalást a támogatás stabilitását és kiszámíthatóságát célzó erőfeszítések egészítik ki. A Európai Bizottság költségvetési támogatását olyan teljesítménymutatók alapján állapítja meg, amelyek a támogatások folyósítását az előzetes megállapodás szerinti szakaszok teljesítésétől teszik függővé; ez az eljárás arra ösztönöz, hogy az országok a nemzeti célok megvalósítása felé haladjanak. A teljesítményellenőrzési mutatók között gyakran szerepelnek az egészségügyre és a HIV/AIDS-re vonatkozó mutatók. Az Európai Bizottság továbbra is támogatja az egészségügyi rendszer teljesítményére vonatkozó mutatók javítását célzó munkát azáltal, hogy részt vesz az Egészségügyi Mérőhálózatban (Health Metrics Network), továbbá támogatja, hogy az emberi erőforrás erősítésére vonatkozó mutató szerepeljen az egészségügyi rendszer teljesítmény-mérői között, és a költségvetési támogatás finanszírozásában. Az EU pénzügyi támogatását a támogatásnyújtás hatékonyságáról szóló párizsi nyilatkozatban( 16 ) meghatározott elvekkel összhangban biztosítja, annak érdekében, hogy erősítse a partnerországok nemzeti fejlesztési stratégiáit és a kapcsolódó működési kereteket. Következő Lépések Az egyes országokkal folytatott politikai párbeszédében az EU gondoskodik róla, hogy az emberi erőforrás kérdését az átfogó és összehangolt ágazati tervezés és nemzeti szegénységcsökkentő stratégiák keretében vizsgálja, az adományozók összehangolt támogatásával és az ENSZ-szel közösen megvalósított fellépésekkel. A határozatok és költségvetési előirányzatok programozása az e közlemény mellékletében szereplő javasolt cselekvéseknek megfelelően készül, összhangban a 2007-2013-ra vonatkozó pénzügyi terv keretében előirányzott eszközök struktúrájával. Az Európai Bizottság felügyeli a végrehajtást, és az ország-specifikus eszközök éves és félidős értékelésével jelentést készít a HIV/AIDS, malária és tuberkulózis elleni fellépést célzó európai cselekvési program haladásáról szóló javasolt jelentés keretében. Az egyes tagállamok és a Bizottság szakértelmén, valamint a kollektív cselekvésen alapuló, az új fejlesztéspolitikában meghatározott irányvonalat tükröző összehangolt európai válasszal Európa erős és vezető szerepet játszhat az egészségügyet érintő emberi erőforrás-hiányt enyhítendő, a nemzeti cselekvésekre válaszoló nemzetközi fellépésben. RÖVIDÍTÉSEK AIDS Szerzett immunhiányos tünetegyüttes ART Antiretrovirális terápia AU Afrikai Unió EC Európai Bizottság EDCTP Az európai és fejlődő országok klinikai kísérletek elvégzésére irányuló partnersége EPA Gazdasági partnerségi megállapodások EU Európai Unió GAVI Globális szövetség az oltóanyagokért és a védőoltásért GFATM Globális Alap az AIDS, a Tüdőbaj és a Malária Elleni Küzdelemhez GNI Bruttó nemzeti jövedelem HIV Emberi immunhiányt okozó vírus HR Emberi erőforrások HRH Emberi erőforrások az egészségügyben ILO Nemzetközi Munkaügyi Szervezet JLI Közös Tanulási Kezdeményezés INCO Nemzetközi együttműködési program MDGs Millenniumi Fejlesztési Célok NEPAD Új Partnerség Afrika Fejlesztéséért NGOs Nem kormányzati szervezetek ODA Hivatalos Fejlesztéstámogatás TBC Tuberkulózis UK Egyesült Királyság UN Egyesült Nemzetek (ENSZ) WHA Egészségügyi Világszervezet Közgyűlése WHO Egészségügyi Világszervezet ANNEX 1 References 1. Joint Learning Initiative Strategy Report: Human Resources for Health, Overcoming the Crisis: Harvard University Press, September 2005. 2. COM (2002) 703, 3 December 2002. Integrating migration issues in the European Union’s relations with third countries 3. COM (2005) 390, 1 September 2005. Migration and Development: Some concrete orientations. 4. COM (2005) 489, 12 October 2005. EU Strategy for Africa: Towards a Euro-African pact to accelerate Africa’s development.. 5. The Joint Learning Initiative Africa Working Group: “The Challenge of HRH in Africa; March 2004. 6. Sanders D, Dovlo D, Meeus W, Lehmann U: “Public Health in Africa” in Robert Beaglehole (Editor) “Global Public Health: A New Era”. Oxford University Press 2003. (Chapter 8, Page 135-155). 7. Hongoro C, McPake B. How to bridge the gap in human resources for health: Lancet 2004; 364: 1451-56. 8. UN, September 2005: UN Summit outcome document. 9. Joint Learning Initiative. Human resources for health: overcoming the crisis. Harvard University Press,2004http://globalhealthtrust.org/report/Human_Resources_for_Health.pdf 10. COM (2004) 383, May 2004: The social dimension of globalisation – the EU’s policy contribution on extending the benefits to all. 11. Human Resources for Health: Overcoming the Crisis: Report from a consultation in Oslo: 24-25 February 2005. 12. The International Migration of Health Workers: A Human Rights Analysis: Bueno de Mequita J, Gordon M; Medact, February 2005 13. The ‘Skills Drain’ of Health Professionals from the Developing World: a Framework for Policy Formulation. Mensah K, Mackintosh M, Henry L. Medact, British Medical Association, Save the Children UK; February 2005. 14. Wim Van Damme Institute of Tropical Medicine, Antwerp - presentation on the impact of workforce constraints on scaling up of ART 15. COM (2005) 134, April 2005. Policy coherence for development: Accelerating progress towards attaining the Millennium Development Goals. 16. Paris Declaration on Aid Effectiveness, Ownership, Harmonisation, Alignment, Results and Mutual Accountability. High Level Forum, Paris, 28 Feb-2 March 2005. ANNEX 2 1. Strengthening EU Support at the Country Level At the country level, the EU will support the implementation of national human resource strategies, within the context of poverty reduction strategies and national health sector policies. Specific actions will include: - Including human resource issues in Poverty Reduction Strategies and Health Policy discussions . The EU will raise the issue of human resources in health as a barrier to progress on MDGs 4, 5 and 6 in policy dialogue on poverty reduction, to promote broader policy dialogue on the issue and the response by ministries of Finance, Planning, Establishment, Employment, Education and Research. Proposed actions to address the crisis in the health sector need to be considered alongside efforts to reform and strengthen public administration and should also be reflected in country dialogue on human resource planning within the context of national health planning. Related issues of productive employment, decent work and social protection and their role for human resources for health, health worker mobility and poverty reduction will also be addressed in these strategies and discussions. An EU lead agency, either a Member State or the Commission Delegation, will be identified in each affected country to champion the human resource issue in national policy dialogue, working in support of national efforts to harmonise donor support behind national priorities. - Country level mapping of human resources for health, strengthened human resource policy and planning and agreement on national targets for human resource strengthening. The EU will support national efforts to evaluate human resource capacity, including assessing training capacity and identifying health worker maintenance and retention issues. This information will be used to inform national planning and will be supported by regional analysis to determine complementary regional action, such as inter-country sharing of training resources. Support will be provided for country efforts to strengthen HR planning, based upon globally agreed best practice and drawing upon private sector skills and expertise, where appropriate. Dialogue with professional organisations and medical and nursing trade unions and research institutions will be critical to the success of this process, in order to build consensus on the need to develop and support a workforce which can and is willing to remain in post to serve national health needs. Dialogue will include a focus on the development of incentives through increased training, improved working conditions and clearer career prospects. The role of civil society in this dialogue will be important, to ensure civil society voice informs discussions on improving health and health care and strengthening social security coverage. As part of discussions on monitoring progress towards the MDGs, EU support will promote discussion and research on potential indicators of health system performance and human resource capacity as a metric of progress. - Support and financing national human resource plans. Human resources represent a long term cost for health systems and effective planning can only take place if there is a reasonable guarantee of long term sustainable financing. The EU will support efforts to increase the volume, duration and predictability of international development assistance. Increased financing through budget support mechanisms is the most effective way to support incentives schemes, decent work opportunities and social protection, retention measures and training and capacity building based upon a comprehensive national human resources for health planning exercise. The EU will support research to identify innovative and effective ways of increasing human resource capacity for health, including evaluations of middle-level technicians, auxiliary and community workforces. Auxiliary staff such as community health workers, in Gambia, South Africa, Tanzania, Zambia, Madagascar and Ghana, have been shown to be cost-effective agents for delivering some basic community health services[1]. The potential of information technology to improve communication between service levels, support distant working and learning and to improve the quality and efficiency of the work environment will also be explored. 2. Strengthening EU Support at the Regional Level The regional level response to the human resource crisis will differ from region to region. Efforts to define priority regional actions in Africa, Asia and Latin America/Caribbean, are currently underway. The EU will support the mapping, analysis and the technical and political dialogue on human resources necessary for effective advocacy and action. The Oslo meeting on human resources proposed that global and regional action should be coordinated by ‘Platforms for Action’, which should be informed by Global, and Regional Observatories. The Platforms for Action are, primarily, political platforms for advocacy of the issue and for coordination. The ‘observatory’ functions relate to the technical support and analysis necessary to inform decision-making and policy development. A process to develop regional responses to the human resource crisis has already been initiated. A Regional Platform on Human Resource for Health in Africa[2] has been established and an Asian Action Learning Network on Human Resources[3] initiated. The need for Regional Platforms in other regions will be explored. The EU will continue to support this process. In support of African Regional Action, the EU will back AU/NEPAD leadership and coordination of regional action and will work, within the context of a coordinated Africa Regional Plan, with the Regional Economic Communities in support of the sub-regional responses to the issue, as appropriate. AFRICA EU support on human resources for health in Africa is set within the context of the overarching EU Strategy for Africa[4]. Support to AU/NEPAD. - Support for AU/NEPAD leadership of the African Regional Platform . The global response to the human resource crisis should be informed by a strong African voice, which requires AU/NEPAD leadership. The EC, as part of its strategic support to the AU, will support strengthened AU/NEPAD political leadership and capacity for coordination of the proposed Region Platform on Human Resources. The Africa Regional Platform will be based upon strengthening cooperation between existing regional bodies, with each identifying its comparative advantage in relation to regional action on human resources, working in support of a coordinated Regional Action Plan. The Brazzaville meeting recommended that financing of individual agencies in support of regional action should be based upon an agreed regional work plan to harmonise the regional response. - Support for a Regional Observatory on Human Resources . The EU will support development of a Regional Observatory for Africa, which will be formed under WHO technical leadership, which will collect, collate, analyse and advocate policy, based on national HR information. The Observatory will be a repository of regional best practice and will produce guidance on HR management to inform national policy. Work should include defining benchmarks for human resource capacity and comparing country performance. The capacity and mandate for this work already rests with WHO and this capacity will be strengthened, with EU support, in order to engage other stakeholders in the process, including supporting greater private sector and civil society involvement. - Roll-out of Regional Policy Guidelines on Human Resource Planning . The EU will support the roll-out of regional policy guidance on HR planning, to inform national plans of action. - Identifying opportunities for regional training. The EU will support a mapping of regional resources to back up national action on human resources, which will include addressing the issue of training health workers in the 11 African countries which do not have a medical school. The potential for bilateral agreements within Africa to strengthen training capacity will be explored. Options to support shared regional training resources will be considered. - Identifying opportunities to strengthen research capacity. Research is critical to addressing the human resource crisis. The EC will continue to support research capacity building: supporting clinical research through works such as that of the European and Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP) programme in sub-Saharan Africa; and research on incentives through the International Cooperation (INCO) programme. EU support will include assessing the potential for Regional ‘Networks of Excellence’ and Health Research sites with links to institutions in Europe, and will assess the potential value of this model of support. Innovative approaches to addressing the crisis, for example, through more effective use of information technology and initiatives such as telemedicine or access to major international scientific databases, will also be explored. Engaging local communities in research activities and strengthening the synergy between research and health care activities at local and regional levels will be encouraged. - Funding for Inter-Ministerial Conference on Human Resources for Health in Africa . The EC will support a conference to bring together the key Ministries with an interest in or influence on health worker training, recruitment and retention, in order to support the development of a broad political consensus on the actions needed at country level to address the crisis. Support to Regional Economic Communities - Within the context of the overarching Regional Action Plan on Human Resources, the EU will discuss with the Regional Economic Communities how to address the human resource crisis through measures linked to the process of regional economic integration and the Economic Partnership Agreements. Related issues of economic migration and South-South migration should also be discussed. The aim will be to strengthen and manage the regional market in human resources to mitigate the adverse impact of brain drain, and turn brain drain into ‘brain gain’ through regional agreements on skill sharing and development, recognising the need for policy coherence for development. OTHER REGIONS In other regions, such as Asia, where the human resource issues are different due to relatively greater capacity to train and retain health workers, different initiatives will be needed. The Asia Learning Network on Human Resources for Health - a Joint Learning Initiative working group -has identified a number of critical issues for regional action. Despite policies in some countries in the region which are actively promoting health worker export to meet international demand, internal distributional issues exist, and service provision for the poorest remains a significant challenge in many countries. The inequity in distribution of human resources is a critical issue, with health worker shortages in remote or hard-to-reach areas. This is an issue that should primarily be addressed through improved human resource management at the national level. EU engagement on human resources in these cases will build upon existing EU engagement in national health sector policy dialogue, or through memoranda of understanding which seek to balance policies supporting out-migration with policies which address national needs. 3. Strengthened EU Support at the Global Level An important first step in mobilising a global response to the human resource crisis is acknowledgement of the scale of the problem and the collective responsibility to support an international response. Europe should show leadership in acknowledging and better documenting European recruitment of health workers from resource-poor countries at the same time as strengthening Europe’s internal training capacity. Greater effort to promote decent work an conditions, to invest in social protection and to distribute the benefits of globalisation more evenly are needed at the global level in order to decrease global pressure for health worker migration. EU specific actions could include: - An EU Statement of Commitment to Global Action and a Code of Conduct for Ethical Recruitment. The EU should respond visibly to the global call for action, and express a strong commitment of support. This will be achieved through the development of a ‘Statement of Commitment’ which will be delivered in response to the global call for action to be launched in 2006. The EC will convene a consensus workshop with Member States to draft and adopt an EU common position. As part of this dialogue, the EU will assess the value and feasibility of EU support for a global Code of Conduct on Ethical Recruitment. There are already examples within Europe of Member States who have developed voluntary agreements to minimise active international recruitment of health workers One of these is the United Kingdom voluntary code to reduce active recruitment from third countries, recently strengthened to govern private sector recruitment, as an attempt to increase its impact. A European approach, if considered to add value, would be applied by Ministries of Health in Member States and would regulate recruitment, preventing active recruitment from those countries which indicate that they wish to better control out migration. European leadership is needed to help build international commitment for more ethical recruitment practices in relation to the global market in human resources for health. - Support for a Global Coordination of Action. The EU will support international action to address the crisis in human resources and argue for a process based upon networking between existing global agencies, in support of an agreed global work plan. Global action would include: developing capacity to map and analyse the global market in human resources for health and to document national strategies for HR management; providing guidance to recruiting countries for building capacity for greater self sufficiency in human resources; developing research capacity on health worker motivation and incentives. It is anticipated that many of the global actions can be undertaken by existing organisations working in collaboration, and through a clearer definition of organisational roles and responsibilities. - Mobilising global funding instruments in support of HR Capacity Building. The EU will continue to be active in support of and on the boards of global funding instruments and will work to ensure that these funding mechanisms strengthen national health sector capacity . Funds such as the Global Fund for HIV/AIDS, TB and malaria and GAVI are already committed to channels funds in ways which help build general system capacity at the same time as accelerating action on priority diseases. The EU will continue to use its influence and voice to support these efforts. - Better EU health workforce planning. The European Union will face increasing internal shortages of health professionals over coming years, as set out in the Commission Communication on the follow-up to the high level reflection process on patient mobility and healthcare developments in the European Union[5]. A concerted European strategy covering issues such as monitoring, training, recruitment, and working conditions of health professionals could ensure that the Union as a whole will be able to meet its objectives of providing high quality healthcare without exacerbating the human resource crisis in developing countries. The Commission has invited the Member States to consider this issue, in collaboration with the health professions, in particular through the High Level Group on health services and medical care. Facilitating internal mobility within the Union can go some way toward ensuring that health professionals are available where they are most needed, but such an approach will need to ensure overall numbers and specialisations of health professionals are adequate, and therefore requires careful and detailed planning and response. - Promoting circular migration . The Commission Communication on Migration and Development commits the EU to explore issues such as transferability of pension rights and protecting residence rights in the EU of diaspora members who participate in temporary return programmes. Facilitating discussion on circular migration in relation to health will be taken forward as part of an EC/EU working group on human resources that will be established to further develop coordinated European action on human resources for health. - ‘Networks of Excellence’ in support of health worker training and capacity building. The idea of linking institutions in resource-poor countries to centres of academic, professional or technical excellence in Europe and strengthening North-South and South-South links to build networks which support development of health skills and expertise and research capacity will be explored. Networks of Excellence would attract and help retain highly qualified health professionals and researchers at the national or regional level. Such networks would be an opportunity to address more complex health situations, for example in post conflict countries, where capacity to provide physical care and trauma management for victims of mines, remnants of war or armed violence is needed, but often not available. Synergies between capacity building for research and training of staff for health delivery and care should also be fully explored. As part of the EC Programme for Action (COM (2005) 179) the EDCTP (the EU pilot initiative on clinical trails currently implemented in Africa) should play an integrating role by positively contributing to national and regional human resources plans for clinical research. - International Volunteers . The EU will consider support to volunteer schemes which are demand-driven, and focus on capacity building and skills transfer . Volunteers are a potential short-term solution to the human resource crisis. However, whilst they may make an effective contribution in support of capacity building and, to a limited extent, in terms of direct service delivery, they do not represent a long-term solution to the HR crisis. They can therefore be no substitute for an EU policy focussed on supporting specific capacity building and skill transfer work. - Working with the health worker diaspora. The Commission Communication on Migration and Development indicates that Member States will be invited to intensify their dialogue with diaspora organisations, and that the EU could support countries of origin in establishing instruments through which those interested in supporting their home country could register on a voluntary basis. In addition, opportunities to build supportive alliances between these organisations and their home countries, with the possibility of seed financing allocated on a competitive basis, will be explored. - Strengthen the Social Dimension of Globalisation and promote Decent Work as a global goal for all. The EU will contribute to strengthening the Social Dimension of Globalisation with a view to ensuring maximum benefits for all, including through cooperation with the ILO as well as national, regional and local actors, social partners and civil society organisations. It will also help encourage employment and decent work as a key tool for preventing and eradication poverty. The EU will promote productive employment, equitable economic growth and decent work for all, and for workers in the health sector, in particular as a global goal, thus contributing to improving living and working standards and addressing push and pull factors leading to out-migration of health workers. In this context, the EU should promote increased cooperation between state and non-state actors (NGOs, private sector, trade unions, etc.) to ensure greater effectiveness in service delivery. [1] Lehmann U, Friedman I, Sanders D. Review of the utilisation and effectiveness of community-based health workers in Africa. A Joint Learning Initiative Paper 4-1. Human Resources for Health Development 2003. [2] Regional Consultative Meeting on Taking the HRH Agenda Forward at Country Level: 18-20 July 2005, Brazzaville, Congo. Meeting Conclusions. [3] Workshop on Asian Action Learning Network on Human Resources for Health; 3-5 August, Bangkok, Thailand. [4] COM (2005) 12 October 2005. EU Strategy for Africa: Towards a Euro-African pact to accelerate Africa’s development. [5] COM (2004) 301, 20 April 2004. Follow-up to the high level reflection process on patient mobility and healthcare developments in the European Union.