CERTIFICAT ATTESTANT QUE LE NAVIRE EST PRÊT POUR LE RECYCLAGE

au titre du règlement (UE) no 1257/2013 du Parlement européen et du Conseil relatif au recyclage des navires

(Note: Le présent certificat doit être accompagné de l’inventaire des matières dangereuses et du plan de recyclage du navire.)

(Cachet officiel) (État)

Délivré en vertu des dispositions du règlement (UE) no 1257/2013 au nom du gouvernement de

(Nom de l’État)

Par

[Titre officiel complet de la personne ou de l’organisme autorisé en vertu des dispositions du règlement (UE) no 1257/2013]

Caractéristiques du navire

Nom du navire

Numéro ou lettres distinctifs

Port d’immatriculation

Jauge brute

Numéro OMI

Nom et adresse du propriétaire du navire

Numéro OMI d’identification du propriétaire inscrit

Numéro OMI d’identification de la compagnie

Date de construction

Caractéristiques de l’installation ou des installations de recyclage des navires

Nom de l’installation de recyclage de navires

Numéro d’identification distinctif de la compagnie de recyclage (1)

Adresse complète

Date d’expiration de l’inscription de l’installation de recyclage de navires sur la liste européenne

(1) Numéro d’identification tel qu’indiqué sur la liste européenne.

Caractéristiques de l’inventaire des matières dangereuses

Numéro d’identification/de vérification de l’inventaire des matières dangereuses:

Note: Conformément à l’article 9, paragraphe 9, du règlement (UE) no 1257/2013, l’inventaire des matières dangereuses est joint au certificat attestant que le navire est prêt pour le recyclage. L’inventaire des matières dangereuses devrait être établi conformément au modèle type figurant dans les directives élaborées par l’Organisation maritime internationale, complétées, le cas échéant, par les directives concernant des aspects spécifiques au règlement (UE) no 1257/2013, tels que les substances énumérées dans ce règlement mais non dans la convention de Hong Kong.

Caractéristiques du plan de recyclage du navire

Numéro d’identification/de vérification du plan de recyclage du navire:

Note: Conformément à l’article 9, paragraphe 9, du règlement (UE) no 1257/2013, le plan de recyclage du navire est joint au certificat attestant que le navire est prêt pour le recyclage.

IL EST CERTIFIÉ:

1) que le navire a été visité conformément aux dispositions de l’article 8 du règlement (UE) no 1257/2013;

2) que le navire possède un inventaire des matières dangereuses en cours de validité, conformément à l’article 5, paragraphe 7, du règlement (UE) no 1257/2013;

3) que le plan de recyclage du navire a été établi conformément aux dispositions de l’article 7, paragraphe 2, du règlement (UE) no 1257/2013; et

4) que l’installation ou les installations de recyclage de navires où il est prévu de recycler le navire est/sont inscrite/es sur la liste européenne conformément à l’article 16 du règlement (UE) no 1257/2013.

Le présent certificat est valable jusqu’au (jj/mm/aaaa)

(Date)

Délivré à

(Lieu de délivrance du certificat)

(jj/mm/aaaa)

(Date de délivrance) (Signature de l’agent dûment autorisé qui délivre le certificat)

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l’autorité)

VISA DE PROROGATION DE LA VALIDITÉ DU CERTIFICAT JUSQU’À L’ARRIVÉE AU PORT DE L’INSTALLATION DE RECYCLAGE DE NAVIRES POUR UNE PÉRIODE DE GRÂCE LORSQUE L’ARTICLE 10, PARAGRAPHE 5, S’APPLIQUE (*)

Conformément à l’article 10, paragraphe 5, du règlement (UE) no 1257/2013 relatif au recyclage des navires, le présent certificat est accepté comme valable pour un trajet unique de point à point

du port de:

au port de:

Signé:

(Signature de l’agent dûment autorisé)

Lieu:

Date (jj/mm/aaaa):

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l’autorité)

(*) Une copie du présent visa doit être faite et être ajoutée au certificat si l’administration le juge nécessaire.