Kohtuasi C‑173/09

Georgi Ivanov Elchinov

versus

Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa

(eelotsusetaotlus, mille on esitanud Administrativen sad Sofia-grad)

Sotsiaalkindlustus – Teenuste osutamise vabadus – Ravikindlustus – Teises liikmesriigis saadud haiglaravi – Eelnev luba – Määruse (EMÜ) nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teise lõigu kohaldamise tingimused – Kindlustatule teises liikmesriigis tekkinud haiglaravikulude tagastamise kord – Madalama astme kohtu kohustus järgida kõrgema astme kohtu juhiseid

Kohtuotsuse kokkuvõte

1. Liidu õigus – Ülimuslikkus – Vastuolus olev siseriiklik õigus – Kehtivate normide kohaldamata jätmine ülimusliku õiguse alusel – Kohustus järgida kõrgema kohtu juhiseid, mis ei ole liidu õigusega kooskõlas – Lubamatus

(ELTL artikkel 267)

2. Võõrtöötajate sotsiaalkindlustus – Ravikindlustus – Teises liikmesriigis saadud mitterahalised hüvitised

(EÜ artikkel 49, nõukogu määrus nr 1408/71, artikli 22 lõike 2 teine lõik)

3. Võõrtöötajate sotsiaalkindlustus – Ravikindlustus – Teises liikmesriigis saadud mitterahalised hüvitised

(EÜ artikkel 49, nõukogu määrus nr 1408/71, artikli 22 lõike 1 punktid c ja i ning lõike 2 teine lõik)

4. Võõrtöötajate sotsiaalkindlustus – Ravikindlustus – Teises liikmesriigis saadud mitterahalised hüvitised

(Nõukogu määrus nr 1408/71, artikli 22 lõike 1 punktid c ja i)

1. Liidu õigusega on vastuolus see, kui siseriiklik kohus, kes peab lahendama kohtuasja pärast seda, kui asja kassatsioonimenetluses arutanud kõrgem kohus on saatnud asja uueks arutamiseks, on vastavalt siseriiklikule menetlusõigusele seotud kõrgema kohtu antud õiguslike hinnangutega, kui ta leiab Euroopa Kohtult palutud tõlgendust arvestades, et need hinnangud ei ole kooskõlas liidu õigusega.

Esiteks ei saa sellise siseriikliku menetlusnormi olemasolu, mille järgi muud kui viimase astmena asja lahendavad kohtud on seotud kõrgema kohtu antud õiguslike hinnangutega, seada kahtluse alla esimesena nimetatud kohtute õigust esitada Euroopa Kohtule eelotsusetaotlus, kui neil on kahtlused liidu õiguse tõlgendamise osas.

Teiseks on eelotsusemenetluse raames tehtud Euroopa Kohtu otsus käsitletud liidu institutsioonide aktide tõlgenduse või kehtivuse küsimustes siseriiklikule kohtule põhikohtuasja lahendamisel siduv.

Lisaks on siseriiklik kohus, kes on kutsutud oma pädevuse piires kohaldama liidu õigusnorme, kohustatud tagama nende normide täieliku õigusmõju, jättes vajaduse korral omal algatusel kohaldamata mis tahes siseriikliku õigusnormi, mis on vastuolus liidu õigusega, ja sel kohtul ei ole vaja taotleda või oodata niisuguse sätte eelnevat kõrvaldamist seadusandlike või muude põhiseaduslike vahenditega.

(vt punktid 25, 29, 31, 32, resolutsiooni punkt 1)

2. EÜ artikli 49 ja määruse nr 1408/71 (muudetud ja ajakohastatud määrusega nr 118/97, muudetud määrusega nr 1992/2006) artikliga 22 on vastuolus niisugune liikmesriigi õigusnorm, mida tõlgendatakse nii, et sellega on igal juhul välistatud teises liikmesriigis ilma eelneva loata saadud haiglaravi hüvitamine.

Nimelt, kuigi eelneva loa süsteem ei ole põhimõtteliselt vastuolus liidu õigusega, peavad sellise loa andmise tingimused siiski esiteks olema õigustatud, arvestades eesmärki tagada, et kõnesoleva liikmesriigi territooriumil oleks piisavalt ja püsivalt kättesaadav kvaliteetsete haiglaraviteenuste tasakaalustatud valik, et kulud oleksid kontrolli all ning et välditaks nii palju kui võimalik rahaliste, tehniliste ja inimressursside raiskamist. Teiseks ei tohi need tingimused minna kaugemale, kui on nende eesmärkide saavutamiseks objektiivselt vajalik, ning sama tulemust ei või olla võimalik saavutada vähem piiravate õigusnormidega. Selline süsteem peab ka põhinema objektiivsetel, mittediskrimineerivatel ja varem teada olevatel kriteeriumidel, nii et siseriiklike võimude kaalutlusõigusel oleksid piirid ja seda ei saaks kasutada meelevaldselt.

Siseriiklikud õigusnormid, mis välistavad ilma eelneva loata osutatud haiglaravi hüvitamise kõigil juhtudel, võtavad kindlustatult, kes oma tervisliku seisundiga seotud põhjustel või vajaduse tõttu saada kiireloomulist haiglaravi ei saanud sellist luba taotleda või kes ei saanud ära oodata pädeva asutuse vastust, õiguse sellist ravi pädeva asutuse kulul saada, isegi kui sellise hüvitamise tingimused on täidetud. Sellise ravi hüvitamine ei kahjusta oma laadilt haiglate planeerimise eesmärkide saavutamist ega kahjusta tõsiselt sotsiaalkindlustussüsteemi rahalist tasakaalu. See ei mõjuta tasakaalustatud ja kõigile kättesaadava haiglaraviteenuse säilitamist ega ka ravivõimsuse või meditsiinilise pädevuse säilitamist riigi territooriumil. Järelikult ei õigusta eespool mainitud nõuded käsitletud õigusnorme ning igal juhul ei vasta need õigusnormid proportsionaalsuse nõudele. Seega kujutavad need õigusnormid endast teenuste osutamise vabaduse õigustamatut piirangut.

(vt punktid 43–47, 51, resolutsiooni punkt 2)

3. Sellise ravi osas, mida ei ole võimalik kindlustatu elukohajärgse liikmesriigi territooriumil saada, tuleb määruse nr 1408/71 (muudetud ja ajakohastatud määrusega nr 118/97, muudetud määrusega nr 1992/2006) artikli 22 lõike 2 teist lõiku tõlgendada nii, et sama artikli lõike 1 punkti c alapunkti i järgse loa andmisest ei saa keelduda:

– kui olukorras, kus siseriiklike õigusnormidega sätestatud teenused on loetletud nimekirjas, mis ei maini otsesõnu ja selgelt kohaldatud ravimeetodit, vaid määratleb pädeva asutuse poolt hüvitatava ravi tüübid, on tavapäraste tõlgenduspõhimõtete ning objektiivsete ja mittediskrimineerivate kriteeriumide alusel ja kõiki asjassepuutuvaid meditsiinilisi elemente ja kättesaadavaid teaduslikke andmeid arvesse võttes tõendatud, et see ravimeetod vastab viidatud nimekirjas sätestatud ravitüüpidele, ja

– kui selles liikmesriigis, mille territooriumil kindlustatu elab, ei ole võimalik õigeaegselt saada sama tõhusat alternatiivset ravi.

Sama artikliga on vastuolus, kui siseriiklikud asutused, mis peavad otsustama eelneva loa taotluse üle, eeldavad seda sätet rakendades, et see haiglaravi, mida kindlustatul tema elukohajärgse liikmesriigi territooriumil ei ole võimalik saada, ei kuulu nende teenuste hulka, mida viidatud riigi õigusnormide kohaselt hüvitatakse, ja vastupidi, et haiglaravi, mis on nende teenuste hulgas, on võimalik selles liikmesriigis saada.

Mis puudutab määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teises lõigus sätestatud esimest tingimust, siis ei ole liidu õigusega põhimõtteliselt vastuolus see, kui liikmesriik koostab nimekirjad, mis piiravad sotsiaalkindlustussüsteemi alusel hüvitatavaid raviteenuseid, ja liidu õigus ei saa põhimõtteliselt kohustada liikmesriiki laiendama selliste teenuste nimekirja. On üksnes nende riiklike ametiasutuste määrata, kes peavad otsustama loataotluse üle, mille kindlustatu on esitanud, et saada ravi muus liikmesriigis kui oma elukohariik, kas see ravi kuulub viidatud nimekirja sätete alla. Kuna aga liikmesriikidel on siiski kohustus hoiduda oma pädevuse teostamisel eiramast liidu õigust, tuleb kontrollida, et määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teist lõiku kohaldatakse selle õigusega kooskõlas. Kui kasutatav ravimeetod vastab elukohajärgse liikmesriigi õigusnormides sätestatule, siis ei saa eelneva loa taotlust rahuldamata jätta põhjusel, et nimetatud liikmesriigis seda ravimeetodit ei praktiseerita.

Määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teises lõigus sätestatud teise tingimusega seoses olgu märgitud, et kuigi asjaolu, et teises liikmesriigis võimaldatud ravi ei ole võimalik saada huvitatud isiku elukohajärgses liikmesriigis, ei tähenda iseenesest, et mainitud tingimus on täidetud, on see tingimus kindlasti täidetud siis, kui sama tõhusat ravi ei ole võimalik elukohajärgses liikmesriigis saada õigeaegselt.

Niisugusest tõlgendusest ilmneb viimaks, et määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c alapunkti i alusel nõutud loataotlust puudutav otsus ei saa tugineda eeldusele, mille järgi juhul, kui käsitletud haiglaravi ei ole võimalik pädevas liikmesriigis saada, tuleb eeldada, et see ravi ei kuulu siseriikliku sotsiaalkindlustussüsteemi alusel hüvitatavate teenuste hulka, ja vastupidi, kui need teenused selle süsteemi alusel hüvitatakse, siis tuleb eeldada, et neid on võimalik vastavas liikmesriigis saada.

(vt punktid 58, 60–62, 64, 68, 69, 73, resolutsiooni punkt 3)

4. Kui on tõendatud, et määruse nr 1408/71 (muudetud ja ajakohastatud määrusega nr 118/97, muudetud määrusega nr 1992/2006) artikli 22 lõike 1 punkti c alapunkti i alusel nõutud loa taotlus jäeti põhjendamatult rahuldamata, samas kui haiglaravi on lõppenud ja kindlustatu on sellega seotud kulud ise kandnud, peab siseriiklik kohus kohustama pädevat asutust vastavalt siseriiklikele menetlusnormidele hüvitama sellele kindlustatule summa, mille see asutus oleks võtnud enda kanda, kui luba oleks nõuetekohaselt väljastatud.

Kõnealune summa on võrdne sellega, mis on kindlaks määratud õigusnormidega, mis kehtivad selle liikmesriigi asutusele, mille territooriumil haiglaravi toimus. Kui see summa on madalam kui hüvitis, mis tuleneks elukohajärgse liikmesriigi õigusaktide kohaldamisest nimetatud riigis haiglaravi saamise korral, peab pädev asutus maksma kindlustatule täiendavat hüvitist, mis katab nende kahe summa erinevuse tegelikult tehtud kulutuste ulatuses.

(vt punktid 77, 78, 81, resolutsiooni punkt 4)

EUROOPA KOHTU OTSUS (suurkoda)

5. oktoober 2010(*)

Kohtuasjas C‑173/09,

mille ese on EÜ artikli 234 alusel Administrativen sad Sofia-gradi (Bulgaaria) 28. aprilli 2009. aasta otsusega esitatud eelotsusetaotlus, mis saabus Euroopa Kohtusse 14. mail 2009, menetluses

Georgi Ivanov Elchinov

versus

Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa,

EUROOPA KOHUS (suurkoda),

koosseisus: president V. Skouris, kodade esimehed A. Tizzano, J. N. Cunha Rodrigues, K. Lenaerts, J.-C. Bonichot ja R. Silva de Lapuerta, kohtunikud A. Rosas, K. Schiemann, P. Kūris (ettekandja), J.-J. Kasel, M. Safjan, D. Šváby ja M. Berger,

kohtujurist: P. Cruz Villalón,

kohtusekretär: R. Grass,

arvestades kirjalikke märkusi, mille esitasid:

– G. Elchinov, esindaja: advokaat L. Panayotova,

– Bulgaaria valitsus, esindajad: T. Ivanov ja E. Petranova,

– Tšehhi valitsus, esindaja: M. Smolek,

– Kreeka valitsus, esindajad: K. Georgiadis ja I. Bakopoulos ning S. Vodina,

– Hispaania valitsus, esindaja: J. M. Rodríguez Cárcamo,

– Poola valitsus, esindaja: M. Dowgielewicz,

– Soome valitsus, esindaja: A. Guimaraes-Purokoski,

– Ühendkuningriigi valitsus, esindaja: S. Ossowski,

– Euroopa Ühenduste Komisjon, esindaja: S. Petrova,

olles 10. juuni 2010. aasta kohtuistungil ära kuulanud kohtujuristi ettepaneku,

on teinud järgmise

otsuse

1 Eelotsusetaotlus käsitleb EÜ artikli 49 ja nõukogu 14. juuni 1971. aasta määruse (EMÜ) nr 1408/71 sotsiaalkindlustusskeemide kohaldamise kohta ühenduse piires liikuvate töötajate, füüsilisest isikust ettevõtjate ja nende pereliikmete suhtes (muudetud ja ajakohastatud nõukogu 2. detsembri 1996. aasta määrusega (EÜ) nr 118/97 (EÜT 1997, L 28, lk 1; ELT eriväljaanne 05/03, lk 3), muudetud Euroopa Parlamendi ja nõukogu 18. detsembri 2006. aasta määrusega (EÜ) nr 1992/2006 (ELT L 392, lk 1; edaspidi „määrus nr 1408/71”)) artikli 22 tõlgendamist.

2 See taotlus esitati vaidluses G. Elchinovi ja Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa (riiklik haigekassa, edaspidi „NZOK”) vahel seoses viimase keeldumisega väljastada luba haiglaraviks Saksamaal.

Õiguslik raamistik

Liidu õigusnormid

3 Määruse nr 1408/71 artiklis 22 „Viibimine väljaspool pädevat riiki. Naasmine või elama asumine teise liikmesriiki haiguse või raseduse ajal või sünnitusjärgsel ajal. Vajadus minna teise liikmesriiki, et saada asjakohast ravi” on sätestatud:

„1. Töötajal või füüsilisest isikust ettevõtjal, kes vastab pädeva riigi õigusaktide tingimustele õiguse kohta saada hüvitist, arvestades vajadusel artikli 18 sätteid, ning:

[…]

c) kellele pädev asutus on andnud loa minna teise liikmesriigi territooriumile, et saada seal vajalikku ravi,

on õigus saada:

i) mitterahalisi hüvitisi, mida pädeva asutuse nimel annab viibimis[…]kohajärgne asutus vastavalt tema poolt kohaldatavatele õigusaktidele, nii nagu oleks see asutus kõnealuse isiku kindlustanud; hüvitiste andmise kestus on siiski reguleeritud pädeva riigi õigusaktidega;

[…]

2. […]

Lõike 1 punkti c alusel nõutava loa andmisest ei või keelduda, kui kõnealune ravi kuulub hüvitiste hulka, mis on ette nähtud selle liikmesriigi õigusaktidega, kelle territooriumil asjaomane isik elab ja kus tal puudub võimalus saada sellist ravi aja jooksul, mis harilikult kulub kõnealuse ravi saamiseks elukohajärgses liikmesriigis, võttes arvesse tema tervislikku hetkeseisundit ja haiguse eeldatavat kulgu.

[…]”

4 Määruse nr 1408/71 artikli 36 lõikes 1 on sätestatud:

„Ühe liikmesriigi asutuse poolt teise liikmesriigi asutuse nimel vastavalt käesolevale peatükile antud mitterahalised hüvitised makstakse täielikult tagasi.”

5 Nõukogu 21. märtsi 1972. aasta määruse nr 574/72 (millega määratakse kindlaks määruse nr 1408/71 rakendamise kord (EÜT L 74, lk 1; ELT eriväljaanne 05/01, lk 83)) artikli 2 lõike 1 alusel võttis määruse nr 1408/71 artiklis 80 käsitletud võõrtöötajate sotsiaalkindlustuse halduskomisjon vastu viimati mainitud määruse artikli 22 lõike 1 punkti c alapunkti i rakendamiseks vajaliku näidisvormi, nimelt vormi „E 112”.

Siseriiklik õigus

6 Bulgaaria halduskohtumenetluse seadustiku (administrativno-protsesualen kodeks) artikkel 224 sätestab:

„Kõrgeima halduskohtu suunised seaduse tõlgendamise ja rakendamise kohta on asja uuel arutamisel kohustuslikud.”

7 Tervishoiuseaduse (zakon za zdraveto; Državen vestnik [edaspidi „DV”] nr 70, 10.8.2004) artikli 81 lõikes 1 on sätestatud:

„Igal Bulgaaria kodanikul on õigus saada ravi selles seaduses ning ravikindlustusseaduses sätestatud tingimuste ja menetluse alusel.”

8 Ravikindlustusseaduse (zakon za zdravnoto osiguryavane, DV nr 70, 19.6.1998) artikli 33 kohaselt on kõik Bulgaaria kodanikud, kes ei ole mõne teise riigi kodanikud, kohustuslikult kindlustatud NZOK-s.

9 Sama seaduse artiklis 35 on sätestatud, et kindlustatutel on õigus saada dokument, mis on vajalik ravikindlustusest tulenevate õiguste teostamiseks kooskõlas sotsiaalkindlustussüsteemide koordineerimise sätetega.

10 Nimetatud seaduse artikli 36 lõikes 1 on sätestatud:

„Kohustuslikult kindlustatutel on ainult siis õigus välisravi eest tehtud kulutuste osalisele või täielikult hüvitamisele, kui nad on selleks saanud NZOK-lt eelneva loa.”

11 Ravikindlustusseaduse artiklis 45 on sätestatud tervishoiuteenuste liigid, mille eest NZOK tasub; selle artikli lõikes 2 on sätestatud, et tervishoiuteenuste põhipakett määratakse kindlaks tervishoiuministri määrusega. Selle alusel võttis kõnealune minister 24. novembril 2004 vastu määruse nr 40, millega määratakse kindlaks tervishoiuteenuste põhipakett, mille finantseerimine tagatakse NZOK eelarvest (DV nr 88, 2006); selle määruse ainsas artiklis on märgitud, et tervishoiuteenuste põhipakett sisaldab teenuseid, mille liik ja ulatus on määratud 1.–10. lisas. Selle 5. lisas pealkirjaga „Kliinilise ravi suuniste nimekiri” on punktis 136 esitatud „muud silmamuna operatsioonid” ning punktis 258 „Onkoloogiliste ja mitteonkoloogiliste haiguste kõrgtehnoloogiline kiiritusravi”.

Põhikohtuasi ja eelotsuse küsimused

12 G. Elchinov on NZOK-s kindlustatud Bulgaaria kodanik, kes põeb rasket haigust, mille tõttu taotles ta 9. märtsil 2007 sellelt haigekassalt vormi E 112 väljastamist, et ta saaks tipptasemel ravi spetsialiseeritud kliinikus Berliinis (Saksamaa), kuna sellist ravi Bulgaarias ei pakuta.

13 Oma tervislikku seisundit arvestades läks G. Elchinov siiski 15. märtsil 2007 Saksamaa kliinikusse ja sai seal ravi enne NZOK-lt vastuse saamist.

14 Olles ära kuulanud tervishoiuministeeriumi, tegi NZOK direktor 18. aprillil 2007 otsuse keelduda väljastamast G. Elchinovile taotletud luba, kuna eelkõige olid täitmata määruse nr 1408/71 artiklis 22 esitatud tingimused sellise loa saamiseks, sest seda ravi ei olnud nimetatud direktori sõnul Bulgaaria õigusaktides loetletud teenuste hulgas, mida NZOK hüvitab.

15 G. Elchinov esitas selle otsuse peale kaebuse Administrativen sad Sofia-gradi (Sofia halduskohus). Menetluse käigus teostatud kohtumeditsiini ekspertiis kinnitas, et kõnealune ravi oli tipptaseme ravi, mida Bulgaarias veel ei teostatud.

16 13. augusti 2007. aasta otsusega tühistas Administrativen sad Sofia-grad vaidlustatud otsuse, leides, et käesolevas asjas olid täidetud määruse nr 1408/71 artikli 22 lõikes 2 esitatud tingimused loa andmiseks. See kohus märkis eeskätt, et kõnealust ravi Bulgaarias ei teostatud, kuid see vastas kliinilise ravi suuniste nimekirja punktides 136 ja 258 esitatud teenustele.

17 NZOK esitas selle kohtuotsuse peale kassatsioonkaebuse Varhoven administrativen sadi (kõrgeim halduskohus), kes 4. aprilli 2008. aasta otsusega tühistas vaidlustatud kohtuotsuse ja saatis asja uueks arutamiseks eelotsusetaotluse teinud kohtu erinevale kojale. Varhoven administrativen sad leidis nimelt, et esimese astme kohus eksis oma järelduses, et ravi, mille G. Elchinov sai, oli hõlmatud kliinilise ravi suuniste nimekirja punktides 136 ja 258 nimetatud teenustega. See kohus märkis ka, et kui NZOK hüvitab konkreetse ravi, mille jaoks vormi E 112 taotletakse, siis tuleb eeldada, et seda ravi võib saada Bulgaaria raviasutuses, nii et esimese astme kohus oleks pidanud otsustama selle üle, kas kõnealust ravi võis sellises asutuses saada aja jooksul, mis ei kujuta mingit ohtu huvitatud isiku tervisele.

18 Asja uuel läbivaatamisel Administrativen sad Sofia-gradis kinnitas uus ekspertiis, et sellist ravi, nagu G. Elchinov Saksamaal sai, ei pakuta Bulgaarias.

19 Selles olukorras otsustas Administrativen sad Sofia-grad menetluse peatada ja esitada Euroopa Kohtule järgmised eelotsuse küsimused:

„1. Kas […] määruse […] nr 1408/71 artikli 22 lõi[ke] 2 teist lõiku […] tuleb tõlgendada nii, et kui asjaomast ravi, mille jaoks taotletakse vormi E 112 väljastamist, ei anta Bulgaaria tervishoiuasutuses, siis tuleb eeldada, et seda ravi ei finantseerita [NZOK] või tervishoiuministeeriumi eelarvest, ja vastupidi, kui seda ravi finantseeritakse NZOK või tervishoiuministeeriumi eelarvest, siis tuleb eeldada, et seda ravi on võimalik saada Bulgaaria tervishoiuasutuses?

2. Kas väljendit „puudub võimalus saada kõnealust ravi liikmesriigi territooriumil, kus ta elab” määruse […] nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teises lõigus tuleb tõlgendada nii, et sellega on hõlmatud olukorrad, kus ravi, mida pakutakse liikmesriigis, kus kindlustatud isik elab, on raviviisilt oluliselt ebaefektiivsem ja radikaalsem kui ravi teises liikmesriigis, või on selle all mõeldud üksnes olukorda, kus patsienti ei ole võimalik õigeaegselt ravida?

3. Kas menetlusautonoomia põhimõtet silmas pidades on liikmesriigi kohus kohustatud järgima kõrgema astme kohtu siduvaid suuniseid – mis antakse kohtuotsuse tühistamise käigus, kui asi saadetakse tagasi uueks arutamiseks –, kui on alust arvata, et need suunised on ühenduse õigusega vastuolus?

4. Kui asjaomast ravi ei ole võimalik saada selle liikmesriigi territooriumil, kus kindlustatud isik elab, siis kas see liikmesriik peab väljastama loa raviks teises liikmesriigis määruse […] nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c alusel, kui asjaomane ravi on raviliigina sätestatud esimesena nimetatud liikmesriigi tervishoiuteenuseid puudutavates sätetes, kui need sätted ei nimeta sõnaselgelt konkreetset ravimeetodit?

5. Kas EÜ artikliga 49 ja määruse […] nr 1408/71 artikliga 22 on vastuolus selline siseriiklik säte nagu ravikindlustusseaduse artikli 36 lõige 1, mille kohaselt kohustuslikult kindlustatud isikutel on ainult siis õigus välisravi eest tehtud kulutuste osalisele või täielikule hüvitamisele, kui nad on selleks saanud eelneva loa?

6. Kas siseriiklik kohus peab selle riigi pädevat asutust, kus asjaomane isik on kindlustatud, kohustama väljastama välisravi dokumendi (vorm E 112), kui kohtu arvates on väljastamisest keeldumine õigusvastane olukorras, kus taotlus selle dokumendi väljastamiseks on esitatud enne välisravi algust ja kui ravi on kohtuotsuse tegemise ajaks lõppenud?

7. Kui vastus eelmisele küsimusele on jaatav ning kui kohus peab välisravi loa andmisest keeldumist õigusvastaseks, siis kuidas tuleb kindlustatud isikule hüvitada tema kulud:

a) kas seda peab tegema vahetult riik, kus ta on kindlustatud, või välisravi loa esitamisel see riik, kus ravi toimus?

b) millises ulatuses, kui elukohajärgse liikmesriigi õigusaktides ette nähtud hüvitiste ulatus erineb selle liikmesriigi õigusaktides ette nähtud hüvitiste ulatusest, kus ravi toimus, pidades silmas EÜ artiklit 49, mis keelab teenuste osutamise vabaduse piirangud?”

Eelotsuse küsimused

20 Kõigepealt tuleb vastata kolmandale küsimusele ja siis ülejäänud kuuele küsimusele, mis käsitlevad EÜ artikli 49 ja määruse nr 1408/71 artikli 22 tõlgendamist.

Kolmas küsimus

21 Eelotsusetaotlusest ilmneb, et Administrativen sad Sofia-gradil on kahtlused seoses EÜ artikli 49 ja määruse nr 1408/71 artikli 22 tõlgendamisega eeskätt selles osas, kuidas tõlgendas artiklit 22 Varhoven administrativen sad oma 4. aprilli 2008. aasta otsuses. Esitades Euroopa Kohtule küsimuse eelotsusetaotluses viidatud sätete tõlgendamise kohta, küsib eelotsusetaotluse esitanud kohus ka seda, kas asja sisuliselt arutav kohus on seotud kõrgema kohtu õigusliku hinnanguga, kui tal on alust eeldada, et see hinnang ei ole kooskõlas liidu õigusega.

22 Eelotsusetaotluse teinud kohus märgib nimelt, et vastavalt Bulgaaria halduskohtumenetluse seadustiku artiklile 224 on suunised, mille Varhoven administrativen sad annab seaduse tõlgendamise ja rakendamise kohta, asja hilisemal käsitlemisel Administrativen sad Sofia-gradis sellele kohtule kohustuslikud. Ta märgib ka, et liidu õiguses kehtib liikmesriikide menetlusautonoomia põhimõte.

23 Kuigi Euroopa Kohtule esitatud küsimus ei näi välistavat olukorda, kus siseriiklik kohus kavatseb otsuse teha ilma eelotsusetaotlust esitamata ja eemaldudes õiguslikest hinnangutest, mille samas asjas on andnud kõrgem siseriiklik kohus ja mis madalama astme kohtu arvates ei ole kooskõlas liidu õigusega, tuleb siiski märkida, et käesolevas asjas ei ole olukord selline; siseriiklik kohus esitas Euroopa Kohtule eelotsusetaotluse, milles palub selgitada kahtlusi, mis tal tekkisid seoses liidu õiguse õige tõlgendamisega.

24 Seega soovib eelotsusetaotluse teinud kohus oma kolmanda küsimusega teada, kas liidu õigusega on vastuolus see, kui siseriiklik kohus, kes peab otsuse tegema pärast asja uueks arutamiseks saatmist seda asja kassatsioonimenetluses arutanud kõrgema kohtu poolt, on vastavalt siseriiklikule menetlusõigusele seotud kõrgema kohtu antud õiguslike hinnangutega, kui ta leiab Euroopa Kohtult palutud tõlgendust arvestades, et need hinnangud ei ole kooskõlas liidu õigusega.

25 Sellega seoses tuleb kõigepealt meenutada, et sellise siseriikliku menetlusnormi olemasolu, mis on kohaldatav põhikohtuasjas, ei saa kahtluse alla seada siseriiklike kohtute – kes ei otsusta asja üle viimases astmes – õigust esitada Euroopa Kohtule eelotsusetaotlus, kui neil on kahtlused liidu õiguse tõlgendamise osas, nagu juhtus käesolevas asjas.

26 Väljakujunenud kohtupraktika järgi annab ELTL artikkel 267 nimelt liikmesriikide kohtutele asja Euroopa Kohtusse saatmiseks äärmiselt ulatusliku pädevuse, kui nad leiavad, et nende lahendada olevas asjas on tekkinud küsimusi, mis puudutavad liidu õigusnormi tõlgendamist või selle kehtivuse hindamist ning mis on vajalikud menetluses oleva asja lahendamiseks (vt selle kohta 16. jaanuari 1974. aasta otsus kohtuasjas 166/73: Rheinmühlen-Düsseldorf, EKL 1974, lk 33, punkt 3; 27. juuni 1991. aasta otsus kohtuasjas C‑348/89: Mecanarte, EKL 1991, lk I‑3277, punkt 44; 10. juuli 1997. aasta otsus kohtuasjas C‑261/95: Palmisani, EKL 1997, lk I‑4025, punkt 20; 16. detsembri 2008. aasta otsus kohtuasjas C‑210/06: Cartesio, EKL 2008, lk I‑9641, punkt 88, ja 22. juuni 2010. aasta otsus liidetud kohtuasjades C‑188/10 ja C‑189/10: Melki ja Abdeli, kohtulahendite kogumikus veel avaldamata, punkt 41). Siseriiklikel kohtutel on ka vabadus kasutada seda pädevust menetluse mis tahes hetkel, mida nad loevad sobivaks (vt eespool viidatud kohtuotsus Melki ja Abdeli, punktid 52 ja 57).

27 Euroopa Kohus järeldas sellest, et siseriiklik õigusnorm, mille alusel kohtud, kes ei otsusta asja üle viimases astmes, on seotud kõrgema astme kohtu antud hinnanguga, ei saa neilt kohtutelt võtta õigust esitada tõlgendusküsimusi liidu õiguse kohta, millega seoses need õiguslikud hinnangud anti. Euroopa Kohus leidis nimelt, et kohtul, kes ei tee otsuseid viimases kohtuastmes, peab olema võimalus esitada Euroopa Kohtule küsimusi, mis tal tekivad, kui ta leiab, et kõrgema astme kohtu antud õigusliku hinnangu tõttu võidakse teha kohtuotsus, mis on vastuolus liidu õigusega (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsus Rheinmühlen-Düsseldorf, punktid 4 ja 5; eespool viidatud kohtuotsus Cartesio, punkt 94; 9. märtsi 2010. aasta otsus kohtuasjas C‑378/08: ERG jt, kohtulahendite kogumikus veel avaldamata, punkt 32; ja eespool viidatud kohtuotsus Melki ja Abdeli, punkt 42).

28 Siiski tuleb rõhutada, et ELTL artikli 267 teise lõiguga siseriiklikule kohtule antud võimalus taotleda Euroopa Kohtult eelotsust tõlgenduse kohta enne, kui ta jätab vastavalt olukorrale kohaldamata kõrgema astme kohtu juhised, mis osutuvad liidu õigusega vastuolus olevaks, ei saa siiski muutuda kohustuseks (vt selle kohta 19. jaanuari 2010. aasta otsus kohtuasjas C‑555/07: Kücükdeveci, kohtulahendite kogumikus veel avaldamata, punktid 54 ja 55).

29 Teiseks tuleb meenutada, et väljakujunenud kohtupraktikast ilmneb, et eelotsusemenetluse raames tehtud Euroopa Kohtu otsus on käsitletud liidu institutsioonide aktide tõlgenduse või kehtivuse küsimustes siseriiklikule kohtule põhikohtuasja lahendamisel siduv (vt eelkõige 24. juuni 1969. aasta otsus kohtuasjas 29/68: Milch-, Fett- und Eierkontor, EKL 1969, lk 165, punkt 3; 3. veebruari 1977. aasta otsus kohtuasjas 52/76: Benedetti, EKL 1977, lk 163, punkt 26; 5. märtsi 1986. aasta määrus kohtuasjas 69/85: Wünsche, EKL 1986, lk 947, punkt 13, ja 14. detsembri 2000. aasta otsus kohtuasjas C‑446/98: Fazenda Pública, EKL 2000, lk I‑11435, punkt 49).

30 Neist kaalutlustest ilmneb, et siseriiklik kohus, kes on kasutanud ELTL artikli 267 teise lõiguga antud pädevust, on põhikohtuasja lahendamisel seotud tõlgendusega, mille Euroopa Kohus on kõnealustele sätetele andnud, ning peab vajaduse korral kalduma kõrvale kõrgema kohtu hinnangutest, kui ta leiab viidatud tõlgenduse alusel, et need ei ole kooskõlas liidu õigusega.

31 Tuleb samuti rõhutada, et väljakujunenud kohtupraktikast tuleneb, et siseriiklik kohus, kes on kutsutud oma pädevuse piires kohaldama liidu õigusnorme, on kohustatud tagama nende normide täieliku õigusmõju, jättes vajaduse korral omal algatusel kohaldamata mis tahes siseriikliku õigusnormi, mis on vastuolus liidu õigusega – st käesolevas asjas siseriikliku menetlusnormi, mis on esitatud käesoleva otsuse punktis 22 –, ja sel kohtul ei ole vaja taotleda või oodata niisuguse sätte eelnevat kõrvaldamist seadusandlike või muude põhiseaduslike vahenditega (vt selle kohta 9. märtsi 1978. aasta otsus kohtuasjas 106/77: Simmenthal, EKL 1987, lk 629, punkt 24, ja 19. novembri 2009. aasta otsus kohtuasjas C‑314/08: Filipiak, kohtulahendite kogumikus veel avaldamata, punkt 81).

32 Eelnevat silmas pidades tuleb kolmandale küsimusele vastata, et liidu õigusega on vastuolus see, kui siseriiklik kohus, kes peab lahendama kohtuasja pärast seda, kui asja kassatsioonimenetluses arutanud kõrgem kohus on saatnud asja uueks arutamiseks, on vastavalt siseriiklikule menetlusõigusele seotud kõrgema kohtu antud õiguslike hinnangutega, kui ta leiab Euroopa Kohtult palutud tõlgendust arvestades, et need hinnangud ei ole kooskõlas liidu õigusega.

EÜ artikli 49 ja määruse nr 1408/71 artikli 22 tõlgendamise küsimused

33 Kõigepealt tuleb uurida viiendat küsimust, mis käsitleb seda, millise ulatusega on liikmesriikide pädevus kehtestada teises liikmesriigis toimunud haiglaravi hüvitamise tingimuseks eelneva loa saamine; seejärel esimest, teist ja neljandat küsimust, mis käsitlevad määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teises lõigus esitatud tingimusi; ja lõpuks koos kuuendat ja seitsmendat küsimust, mis käsitlevad kindlustatule kõnealuse ravi hüvitamise korda.

Viies küsimus, mis käsitleb seda, millise ulatusega on liikmesriikide pädevus kehtestada teises liikmesriigis toimunud haiglaravi hüvitamise tingimuseks eelneva loa saamine

34 Viienda küsimusega soovib eelotsusetaotluse esitanud kohus sisuliselt teada, kas EÜ artikliga 49 ja määruse nr 1408/71 artikliga 22 on vastuolus liikmesriigi õigusnormid, mis igal juhul välistavad teises liikmesriigis toimunud haiglaravi hüvitamise, kui ei saadud eelnevat luba.

35 Eelotsusetaotluse esitanud kohus meenutab, et G. Elchinov sai ravi Saksamaal enne, kui ta oli NZOK-lt oma loataotlusele vastuse saanud, ning küsib, kas kindlustatu võib taotleda elukohariigist erinevas liikmesriigis toimunud haiglaravi hüvitamist, kui ta ei saanud eelnevat luba pädevalt asutuselt ja kui tema tervislik seisund seda ravi nõudis, või kas ravi toimumine ilma sellise eelneva loata toob kaasa selle, et kindlustatu kaotab õiguse taotleda ravi hüvitamist. Viidates sellele, et ravikindlustusseaduse artikkel 36 lubab teises liikmesriigis toimunud ravi hüvitamist vaid siis, kui kindlustatu on saanud selleks eelneva loa, küsib see kohus, kas taoline säte on kooskõlas EÜ artikliga 49 ja määruse nr 1408/71 artikliga 22.

36 Sellega seoses tuleb esiteks meenutada, et vastavalt väljakujunenud kohtupraktikale kuuluvad tasulised meditsiiniteenused teenuste vaba liikumist käsitlevate sätete kohaldamisalasse ka juhul, kui tegemist on haiglaraviga (vt selle kohta 16. mai 2006. aasta otsus kohtuasjas C‑372/04: Watts, EKL 2006, lk I‑4325, punkt 86 ja seal viidatud kohtupraktika, ning 15. juuni 2010. aasta otsus kohtuasjas C‑211/08: komisjon vs. Hispaania, kohtulahendite kogumikus veel avaldamata, punkt 47 ja seal viidatud kohtupraktika).

37 Veel on Euroopa Kohus otsustanud, et teenuste osutamise vabadus hõlmab teenusesaajate ja eelkõige ravi vajavate isikute vabadust minna teenuste saamiseks teise liikmesriiki (eespool viidatud kohtuotsused Watts, punkt 87 ja seal viidatud kohtupraktika, ning komisjon vs. Hispaania, punkt 48–50 ja seal viidatud kohtupraktika).

38 Määruse nr 1408/71 artikli 22 kohaldatavus kõnealuses olukorras ei välista selle olukorra kuulumist ka teenuste osutamise vabadust käsitlevate sätete, käesoleval juhul EÜ artikli 49 kohaldamisalasse. Asjaolu, et siseriiklik õigusnorm võib olla kooskõlas teisese õiguse sättega, käesolevas asjas määruse nr 1408/71 artikliga 22, ei tähenda esiteks, et selle suhtes ei kohaldata EÜ asutamislepingu sätteid (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsused Watts, punktid 46 ja 47, ning komisjon vs. Hispaania, punkt 45).

39 Teiseks on määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c alapunkti i eesmärk anda õigus saada pädeva asutuse arvel mitterahalisi hüvitisi viibimiskohajärgselt asutuselt vastavalt selle liikmesriigi õigusaktidele, kus hüvitisi saadakse, nii nagu oleks see asutus asjaomase isiku kindlustanud (vt selle kohta 28. aprilli 1998. aasta otsused kohtuasjas C‑120/95: Decker, EKL 1998, lk I‑1831, punktid 28 ja 29, ja kohtuasjas C‑158/96: Kohll, EKL 1998, lk I‑1931, punktid 26 ja 27; 12. juuli 2001. aasta otsus kohtuasjas C‑368/98: Vanbraekel jt, EKL 2001, lk I‑5363, punktid 32 ja 36; 23. oktoobri 2003. aasta otsus kohtuasjas C‑56/01: Inizan, EKL 2003, lk I‑12403, punktid 19 ja 20, ja eespool viidatud kohtuotsus Watts, punkt 48). Seevastu on sama artikli lõike 2 teise lõigu ainus eesmärk määratleda asjaolud, mille esinemisel on välistatud, et pädev asutus võiks keelduda lõike 1 punkti c alusel taotletud loa andmisest (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsus Vanbraekel jt, punkt 31).

40 Teiseks tuleb ühtlasi meenutada, et nagu mainisid käesolevas asjas märkusi esitanud valitsused, on vaieldamatu, et liidu õigus ei kahanda liikmesriikide pädevust oma sotsiaalkindlustussüsteemide korraldamisel ning et Euroopa Liidu tasandil ühtlustamise puudumisel määratakse sotsiaalkindlustushüvitiste andmise tingimused kindlaks iga liikmesriigi õigusaktidega. Selle pädevuse teostamisel peavad liikmesriigid siiski järgima liidu õigust, eelkõige teenuste osutamise vabadust käsitlevaid sätteid, mis keelavad liikmesriikidel kehtestada või säilitada kõnesoleva vabaduse õigustamatuid piiranguid tervishoiu valdkonnas (vt eelkõige eespool viidatud kohtuotsus Watts, punkt 92 ja seal viidatud kohtupraktika; 19. aprilli 2007. aasta otsus kohtuasjas C‑444/05: Stamatelaki, EKL 2007, lk I‑3185, punkt 23, ja eespool viidatud kohtuotsus komisjon vs. Hispaania, punkt 53).

41 Kuigi selline eelnev luba, mida käsitletakse ravikindlustusseaduse artiklis 36, kujutab endast nii patsientide kui ka teenuseosutajate jaoks teenuste osutamise vabaduse takistust (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsus Kohll, punkt 35; 12. juuli 2001. aasta otsus kohtuasjas C‑157/99: Smits ja Peerbooms, EKL 2001, lk I‑5473, punkt 69; 13. mai 2003. aasta otsus kohtuasjas C‑385/99: Müller-Fauré ja van Riet, EKL 2003, lk I‑4509, punkt 44; ja eespool viidatud kohtuotsus Watts, punkt 98), leidis Euroopa Kohus siiski, et EÜ artikliga 49 ei ole põhimõtteliselt vastuolus see, et patsiendi õigus saada teises liikmesriigis haiglaravi selle süsteemi kulul, mille juures ta on kindlustatud, sõltub eelnevast loast (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsused Smits ja Peerbooms, punkt 82, ja Watts, punkt 113).

42 Nimelt leidis Euroopa Kohus, et ei saa välistada, et teenuste osutamise vabaduse põhimõtte piiramist õigustavaks ülekaaluka üldise huviga seotud põhjuseks võib olla sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu kahjustamise oht. Ta on ka tunnistanud, et tasakaalustatud ja kõigile kättesaadavate meditsiini- ja haiglaraviteenuste säilitamise eesmärk võib samuti kuuluda EÜ artiklil 46 põhinevate rahvatervisega seotud erandite alla, kui selline eesmärk aitab kaasa tervisekaitse kõrge taseme saavutamisele. Veel on Euroopa Kohus täpsustanud, et viidatud EÜ artikkel 46 lubab liikmesriikidel piirata meditsiini- ja haiglaraviteenuste vaba osutamist niivõrd, kuivõrd ravivõimsuse või meditsiinilise pädevuse säilitamine riigi territooriumil on oluline rahvatervise kaitseks või isegi rahvastiku säilimiseks (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsused Kohll, punktid 41, 50 ja 51; Smits ja Peerbooms, punktid 72–74; Müller-Fauré ja van Riet, punktid 67 ja 73, ja Watts, punktid 103–105).

43 Euroopa Kohus on samuti märkinud, et haiglate arv, geograafiline jaotus, korraldus ja tehnikaga varustatus või nende pakutavad meditsiiniteenused nõuavad planeerimist, mis vastab üldreeglina erinevatele vajadustele. Esiteks on planeerimise eesmärk tagada, et kõnesoleva liikmesriigi territooriumil oleks piisavalt ja püsivalt kättesaadav kvaliteetsete haiglaraviteenuste tasakaalustatud valik. Teiseks aitab planeerimine tagada kulude kontrollimise ning vältida nii palju kui võimalik rahaliste, tehniliste ja inimressursside raiskamist. Selline raiskamine on seda kahjulikum, et on üldteada, et haiglaravisektoriga kaasnevad arvestatavad kulud ning et see peab rahuldama üha kasvavaid vajadusi, samas kui rahalised ressursid, mida saab tervishoiule eraldada, ei ole piiramatud, olenemata kasutatavast rahastamisviisist (eespool viidatud kohtuotsused Smits ja Peerbooms, punktid 76–79, ja Watts, punktid 108 ja 109).

44 Kolmandaks tuleb taas meenutada, et kuigi eelneva loa süsteem ei ole põhimõtteliselt vastuolus liidu õigusega, peavad sellise loa andmise tingimused siiski eespool mainitud kaalukaid põhjuseid arvesse võttes olema õigustatud, need ei tohi minna kaugemale, kui taotletava eesmärgi saavutamiseks objektiivselt vajalik, ning sama tulemust ei ole võimalik saavutada vähem piiravate õigusnormidega. Selline süsteem peab ka põhinema objektiivsetel, mittediskrimineerivatel ja varem teada olevatel kriteeriumidel, nii et siseriiklike võimude kaalutlusõigusel oleksid piirid ja seda ei saaks kasutada meelevaldselt (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsused Smits ja Peerbooms, punktid 82 ja 90; Müller-Fauré ja van Riet, punktid 83–85, ja Watts, punktid 114–116).

45 Käesolevas asjas tuleb märkida, et siseriiklikud õigusnormid, mis välistavad ilma eelneva loata osutatud haiglaravi hüvitamise kõigil juhtudel, võtavad kindlustatult, kes oma tervisliku seisundiga seotud põhjustel või vajaduse tõttu saada kiireloomulist haiglaravi ei saanud sellist luba taotleda või kes sarnaselt G. Elchinoviga ei saanud ära oodata pädeva asutuse vastust, õiguse sellist ravi pädeva asutuse kulul saada, isegi kui sellise hüvitamise tingimused on täidetud.

46 Sellise ravi hüvitamine niisugustel erijuhtudel, nagu on eelmises punktis kirjeldatud, ei kahjusta oma laadilt käesoleva kohtuotsuse punktis 43 osutatud haiglate planeerimise eesmärkide saavutamist ega kahjusta tõsiselt sotsiaalkindlustussüsteemi rahalist tasakaalu. See ei mõjuta tasakaalustatud ja kõigile kättesaadava haiglaraviteenuse säilitamist ega ka ravivõimsuse või meditsiinilise pädevuse säilitamist riigi territooriumil.

47 Järelikult ei õigusta eespool mainitud nõuded käsitletud õigusnorme ning igal juhul ei vasta need õigusnormid käesoleva kohtuotsuse punktis 44 käsitletud proportsionaalsuse nõudele. Järelikult kujutavad need õigusnormid endast teenuste osutamise vabaduse õigustamatut piirangut.

48 Lisaks on Euroopa Kohus leidnud määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c kohaldamisega seoses eespool viidatud kohtuotsuse Vanbraekel jt punktis 34, et kui kindlustatu on esitanud viidatud sätte alusel loataotluse, mille pädev asutus on jätnud rahuldamata, ning hiljem on kas pädev asutus ise või kohus tuvastanud sellise keeldumise põhjendamatuse, on sel kindlustatul õigus saada otse pädevalt asutuselt kulude eest hüvitist samas summas, mille see asutus oleks võtnud enda kanda, kui luba oleks kohe nõuetekohaselt väljastatud.

49 Sellest tuleneb, et liikmesriigi õigusnormid ei saa kõigil juhtudel välistada teises liikmesriigis ilma eelneva loata saadud haiglaravi hüvitamist.

50 Põhikohtuasjas käsitletud õigusnormide osas on sotsiaalkindlustusseaduse artikkel 36 mitmeti mõistetav, nagu märkis ka kohtujurist oma ettepaneku punktides 49 ja 50. Eelotsusetaotluse esitanud kohus peab igal juhul hindama käesolevas kohtuotsuses esitatud juhiste alusel, kas see artikkel on kooskõlas EÜ artikliga 49 ja määruse nr 1408/71 artikliga 22, nagu Euroopa Kohus neid on tõlgendanud, ja juhul, kui viidatud artiklit 36 võib erinevalt tõlgendada, tuleb valida liidu õigusega kooskõlas olev tõlgendus (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsus Melki ja Abdeli, punkt 50 ja seal viidatud kohtupraktika).

51 Kõike eelnevat silmas pidades tuleb viiendale küsimusele vastata, et EÜ artikliga 49 ja määruse nr 1408/71 artikliga 22 on vastuolus niisugune liikmesriigi õigusnorm, mida tõlgendatakse nii, et sellega on igal juhul välistatud teises liikmesriigis ilma eelneva loata saadud haiglaravi hüvitamine.

Esimene, teine ja neljas küsimus, mis käsitlevad määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teises lõigus sätestatud tingimusi

52 Esimese, teise ja neljanda küsimusega soovib eelotsusetaotluse kohus sisuliselt teada, kas sellise ravi osas, mida ei ole võimalik kindlustatu elukohajärgse liikmesriigi territooriumil saada, tuleb määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teist lõiku tõlgendada nii, et sama artikli lõike 1 punkti c alapunkti i järgse loa andmisest ei saa keelduda, kui selle liikmesriigi õigusnormid näevad esiteks ette kõnealuse ravi tüübi, kuid ei nimeta sõnaselgelt ja täpselt konkreetset ravimeetodit, ja kui selles liikmesriigis ei ole teiseks võimalik õigeaegselt saada sama tõhusat alternatiivset ravi. See kohus küsib samuti, kas seda artiklit tuleb tõlgendada nii, et sellega on vastuolus, kui siseriiklikud asutused, kes peavad otsustama eelneva loa taotluse üle, eeldavad seda sätet rakendades, et see haiglaravi, mida kindlustatul selle riigi territooriumil ei ole võimalik saada, ei kuulu nende teenuste hulka, mida viidatud riigi õigusnormide kohaselt hüvitatakse, ja vastupidi, et haiglaravi, mis on nende teenuste hulgas, on võimalik selles liikmesriigis saada.

53 Määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teises lõigus on sätestatud kaks tingimust, mille täitmise korral on pädev asutus kohustatud sama artikli lõike 1 punkti c alapunkti i alusel taotletud loa välja andma (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsused Inizan, punkt 41, ja Watts, punkt 55).

54 Esimene tingimus nõuab, et kõnesolev ravi kuuluks hüvitiste hulka, mis on ette nähtud selle liikmesriigi õigusaktidega, kelle territooriumil kindlustatu elab, samas kui teine tingimus nõuab, et ravi, mida kindlustatu kavatseb saada muus liikmesriigis kui elukohariik, ei oleks tal elukohajärgses liikmesriigis võimalik saada sellise ravi saamiseks harilikult kuluva aja jooksul, võttes arvesse tema terviseseisundit ja haiguse võimalikku kulgu (eespool viidatud kohtuotsused Inizan, punktid 42 ja 44, ning Watts, punktid 56 ja 57).

55 Kuna Euroopa Kohtule esitatud neljas küsimus käsitleb esimest nimetatud tingimustest, siis tuleb kõigepealt käsitleda seda. Seejärel analüüsitakse teist küsimust, mis puudutab teist nendest tingimustest, ning lõpuks esimest küsimust, mis käsitleb eelotsusetaotluses viidatud eeldust, sest vastus sellele küsimusele tuleneb ülejäänud kahele küsimusele antud vastusest.

– Neljas küsimus, mis käsitleb määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teises lõigus sätestatud esimest tingimust

56 Et teha kindlaks, kas määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teise lõigu esimene tingimus on täidetud, tuleb kontrollida, kas „kõnealune ravi” – vastavalt Euroopa Kohtule esitatud toimikule arsti määratud ravi, mis seisnes radioaktiivsete plaadikeste kinnitamises või prootonteraapias – kuulub „hüvitiste hulka, mis on ette nähtud selle liikmesriigi õigusaktidega, kelle territooriumil asjaomane isik elab”, st nende teenuste hulka, mis on Bulgaaria sotsiaalkindlustussüsteemi alusel hüvitatavad.

57 Nagu on meenutatud käesoleva kohtuotsuse punktis 40, tuleb sellega seoses rõhutada, et liidu õigus ei kahanda liikmesriikide pädevust oma sotsiaalkindlustussüsteemide korraldamisel ning et liidu tasandil ühtlustamise puudumisel määratakse sotsiaalkindlustushüvitiste andmise tingimused kindlaks iga liikmesriigi õigusaktidega.

58 Euroopa Kohus on juba otsustanud, et liidu õigusega ei ole põhimõtteliselt vastuolus see, kui liikmesriik koostab nimekirjad, mis piiravad sotsiaalkindlustussüsteemi alusel hüvitatavaid raviteenuseid, ja et liidu õigus ei saa põhimõtteliselt kohustada liikmesriiki laiendama selliste teenuste nimekirja (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsus Smits ja Peerbooms, punkt 87).

59 Sellest tuleneb, nagu on märkinud ka käesolevas asjas märkusi esitanud valitsused, et iga liikmesriik peab ise sätestama raviteenused, mida tema sotsiaalkindlustussüsteemi alusel hüvitatakse. Selleks on asjassepuutuval liikmesriigil õigus koostada nimekiri, mis loetleb täpselt kõik ravid või ravimeetodid või sätestab üldisemalt ravide või ravimeetodite liigid või tüübid.

60 Selles kontekstis on üksnes nende riiklike ametiasutuste määrata, kes peavad otsustama loataotluse üle, mille kindlustatu on esitanud, et saada ravi muus liikmesriigis kui oma elukohariik, kas see ravi kuulub viidatud nimekirja sätete alla. Käesolevas asjas peab eelotsusetaotluse esitanud kohus kindlaks määrama, kas G. Elchinovile Saksamaal antud ravi on mainitud määruse nr 40 5. lisas toodud kliinilise ravi suuniste nimekirjas.

61 Kuna aga liikmesriikidel on siiski kohustus hoiduda oma pädevuse teostamisel eiramast liidu õigust, siis tuleb kontrollida, et määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teist lõiku kohaldatakse selle õigusega kooskõlas ja lähtudes käesoleva otsuse punktis 44 esitatud nõuetest.

62 Sellest tuleneb, et kui hüvitatavate raviteenuste nimekiri ei maini otsesõnu ja selgelt kohaldatud ravimeetodit, vaid määratleb ravi tüübid, siis esiteks peab kindlustatu elukohajärgse liikmesriigi pädev asutus tavapäraste tõlgenduspõhimõtete ning objektiivsete ja mittediskrimineerivate kriteeriumide alusel ja kõiki asjassepuutuvaid meditsiinilisi elemente ja kättesaadavaid teaduslikke andmeid arvesse võttes kindlaks tegema, kas see ravimeetod vastab selle liikmesriigi õigusnormides sätestatule. Sellest tuleneb teiseks, et kui olukord on selline, siis ei saa eelneva loa taotlust rahuldamata jätta põhjusel, et kindlustatu elukohajärgses liikmesriigis seda ravimeetodit ei praktiseerita, kuna sellise põhjusega nõustumine tähendaks määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teise lõigu ulatuse piiramist.

– Teine küsimus, mis käsitleb määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teises lõigus sätestatud teist tingimust

63 Määratlemaks, kas määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teises lõigus sätestatud teine tingimus on täidetud, tuleb kontrollida, kas kindlustatul on elukohariigis võimalus saada kõnealust ravi aja jooksul, mis harilikult kulub kõnealuse ravi saamiseks elukohajärgses liikmesriigis, võttes arvesse tema tervislikku hetkeseisundit ja haiguse eeldatavat kulgu.

64 Käesolevas asjas märgib eelotsusetaotluse esitanud kohus, et kõnealust ravi ei ole võimalik saada huvitatud isiku elukohajärgses liikmesriigis, kus oleks teostatud kirurgiline sekkumine, mida selle kohtu sõnul ei saanud lugeda identseks või sama tõhusaks raviks. Kuigi asjaolu, et teises liikmesriigis võimaldatud ravi ei ole võimalik saada huvitatud isiku elukohajärgses liikmesriigis, ei tähenda iseenesest, et määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teine tingimus on täidetud, tuleb vastupidi järeldada, et see tingimus on kindlasti täidetud, kui sama tõhusat ravi ei ole võimalik elukohajärgses liikmesriigis õigeaegselt saada.

65 Nimelt on Euroopa Kohus juba leidnud, et määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teist lõiku tuleb tõlgendada nii, et selles sättes viidatud loa andmisest ei saa keelduda, kui esimene selles sätestatud tingimustest on täidetud ja kui samaväärset või sama tõhusat ravi ei ole võimalik saada liikmesriigis, mille territooriumil huvitatud isik elab (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsused Inizan, punktid 45, 59 ja 60, ja Watts, punktid 59–61).

66 Euroopa Kohus täpsustas selles osas, et hinnates seda, kas patsiendi jaoks sama tõhusat ravi võib tema elukohajärgses liikmesriigis saada õigeaegselt, peab pädev asutus võtma arvesse iga konkreetse juhtumi kõiki asjaolusid ja nõuetekohaselt arvestama mitte üksnes patsiendi tervislikku seisundit loa taotlemise ajal ning vajaduse korral patsiendi valude suurust või tema puude laadi, mis võib näiteks muuta kutsetegevuse jätkamise võimatuks või erakordselt raskeks, vaid ka tema haiguslugu (eespool viidatud kohtuotsused Inizan, punkt 46, ja Watts, punkt 62).

67 Seega olukorras, kui käsitletud ravi ei ole võimalik saada liikmesriigis, mille territooriumil kindlustatu elab ja mille õigusaktides ette nähtud teenused ei ole ravide või ravimeetodite kaupa täpselt loetletud, vaid need on üldisemalt määratletud ravide või ravimeetodite liikide või tüüpidena, tähendab määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teine lõik, et kui on tõendatud, et teises liikmesriigis plaanitud ravi kuulub mõnda nimetatud liikidest või vastab mõnele nendest tüüpidest, siis peab pädev asutus väljastama kindlustatule loa, mis on vajalik selle ravi kulude hüvitamiseks, kui alternatiivne ravi, mida elukohajärgses liikmesriigis on võimalik õigeaegselt saada, ei ole sama tõhus (nagu eelotsusetaotluse esitatud kohtu poolt kirjeldatud olukorras).

– Esimene küsimus, mis käsitleb eelotsusetaotluses viidatud eeldust

68 Selle küsimuse toetuseks märgib eelotsusetaotluse esitanud kohus, et põhikohtuasjas Varhoven administrativen sadi antud juhised sedastasid, et kui käsitletud haiglaravi ei ole võimalik Bulgaarias saada, siis tuleb eeldada, et see ravi ei kuulu kliinilise ravi suuniste nimekirja, mida NZOK hüvitab, ja kui NZOK need vastupidi hüvitab, siis tuleb eeldada, et neid on võimalik Bulgaarias saada. See kohus küsib, kas viidatud eeldus on kooskõlas määruse nr 1408/71 artikliga 22, kuna selle tagajärg on tema arvates, et viidatud artikli lõike 2 teise lõigu kahte tingimust on võimalik täita vaid siis, kui sama tõhusat ravi praktiseeritakse elukohajärgses liikmesriigis, kuid seda ei ole võimalik õigeaegselt saada.

69 Sellega seoses tuleb märkida, et neljanda ja teise küsimuse uurimise raames määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teisele lõigule antud tõlgendusest ilmneb, et sama artikli lõike 1 punkti c alapunkti i alusel nõutud loataotlust puudutav otsus ei saa tugineda sellisele eeldusele.

70 Nimelt ilmneb esiteks käesoleva kohtuotsuse punktis 62 esitatust, et ühest küljest tuleb iga juhtumi puhul tavapäraste tõlgenduspõhimõtete ning objektiivsete ja mittediskrimineerivate kriteeriumide alusel kõiki asjassepuutuvaid elemente ja kättesaadavaid teaduslikke andmeid arvesse võttes uurida, kas käsitletud ravimeetod vastab siseriiklikes õigusnormides sätestatule, ja teisest küljest, et eelneva loa taotlust ei saa rahuldamata jätta põhjusel, et kindlustatu elukohajärgses liikmesriigis seda ravimeetodit ei praktiseerita.

71 Teiseks ilmneb käesoleva kohtuotsuse punktides 64–67 esitatust, et loataotlust ei saa rahuldamata jätta, kui kavatsetud raviga identset või sama tõhusat ravi ei ole võimalik elukohajärgses liikmesriigis õigeaegselt saada – see tuleb aga samuti iga juhtumi puhul kindlaks määrata.

72 Peale selle, et eelotsusetaotluse esitanud kohtu esimeses küsimuses viidatud eeldus piiraks määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teise lõigu ulatust, viiks see ka tervishoiuvaldkonnas teenuste osutamise vabaduse takistamiseni, mis ei ole õigustatud käesoleva kohtuotsuse punktides 42 ja 43 käsitletud kohustuslike põhjustega.

73 Neid kaalutlusi arvestades tuleb esimesele, teisele ja neljandale küsimusele vastata, et sellise ravi osas, mida ei ole võimalik kindlustatu elukohajärgse liikmesriigi territooriumil saada, tuleb määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teist lõiku tõlgendada nii, et sama artikli lõike 1 punkti c alapunktis i nõutud loa andmisest ei saa keelduda:

– kui selles liikmesriigis, mille territooriumil kindlustatu elab, ei ole võimalik õigeaegselt saada sama tõhusat alternatiivset ravi.

Sama artikliga on vastuolus, kui siseriiklikud asutused, kes peavad otsustama eelneva loa taotluse üle, eeldavad seda sätet rakendades, et see haiglaravi, mida kindlustatul tema elukohajärgse liikmesriigi territooriumil ei ole võimalik saada, ei kuulu nende teenuste hulka, mida viidatud riigi õigusnormide kohaselt hüvitatakse, ja vastupidi, et haiglaravi, mis on nende teenuste hulgas, on võimalik selles liikmesriigis saada.

Kuues ja seitsmes küsimus, mis käsitlevad kindlustatu poolt teises liikmesriigis saadud haiglaravi hüvitamise üksikasjalikku korda

74 Eelotsusetaotluse esitanud kohus soovib kuuenda ja seitsmenda küsimusega teada, kas siseriiklik kohus peab kohustama pädevat asutust väljastama kindlustatule vormi E 112, kui see kohus leiab, et kuigi haiglaravi on otsustamise hetkel juba lõppenud, on selle dokumendi väljastamata jätmine õigusvastane. Lisaks küsib see kohus, kas sellises olukorras peab kindlustatule haiglaravi kulud hüvitama pädev asutus või selle riigi asutus, kus haiglaravi toimus, ja mis ulatuses need tuleb hüvitada, kui kindlustatu elukohajärgse liikmesriigi õigusaktides ette nähtud hüvitiste ulatus erineb selle liikmesriigi õigusaktides ette nähtud hüvitiste ulatusest, mille territooriumil ravi toimus.

75 Sellega seoses tuleb märkida, et sellise eelneva loa väljastamine nagu vorm E 112 ei näi olevat tarvilik, kui kindlustatule on haiglaravi juba antud, välja arvatud oletuslikult sellises olukorras, kui kindlustatule ei ole selle eest veel arvet esitatud või kui seda arvet ei ole veel tasutud. Muus olukorras, nagu on mainitud ka käesoleva kohtuotsuse punktis 48, on kindlustatul sellisel juhul õigus saada otse pädevalt asutuselt kulude eest hüvitist samas summas, mille see asutus oleks võtnud enda kanda, kui luba oleks enne ravi algust nõuetekohaselt väljastatud.

76 Igal juhul peab siseriiklik kohus kohustama pädevat asutust vastavalt siseriiklikele menetlusnormidele hüvitama eelmises punktis märgitud summa.

77 Kõnealune summa on võrdne sellega, mis on kindlaks määratud õigusnormidega, mis kehtivad selle liikmesriigi asutusele, mille territooriumil haiglaravi toimus (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsus Vanbraekel jt, punkt 32).

78 Kui muus kui elukohajärgses liikmesriigis osutatud haiglaraviteenuste kulude eest makstava hüvitise summa on selles riigis kehtivate eeskirjade kohaldamisest tulenevalt väiksem kui hüvitis, mis tuleneks elukohajärgse liikmesriigi õigusaktide kohaldamisest nimetatud riigis haiglaravi saamise korral, peab pädev asutus EÜ artikli 49 alusel, nagu Euroopa Kohus on seda tõlgendanud, maksma kindlustatule täiendavat hüvitist, mis katab nende kahe summa erinevuse (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsused Vanbraekel jt, punktid 38–52, ja komisjon vs. Hispaania, punktid 56 ja 57).

79 Euroopa Kohus täpsustas, et kui pädeva liikmesriigi õigusaktid näevad ette riikliku tervishoiuteenistuse raames tasuta haiglaravi ja kui sellise ravi kulude täielikku hüvitamist ei näe ette selle liikmesriigi õigusaktid, kus kõnesoleva tervishoiuteenistuse poolt kindlustatud patsiendile on antud või oleks pidanud antama luba saada haiglaravi nimetatud teenistuse kulul, peab pädev asutus hüvitama patsiendile võimaliku erinevuse, mis on võrdväärse ravi objektiivselt mõõdetud kulude – viibimiskohajärgses liikmesriigis saadud ravi eest võetud kogusumma piires – ja summa vahel, mida selle liikmesriigi pädev asutus on kohustatud määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c alapunkti i alusel hüvitama pädeva asutuse kulul vastavalt selle liikmesriigi õigusnormidele (eespool viidatud kohtuotsus Watts, punkt 143).

80 Tuleb lisada, nagu on märkinud kohtujurist oma ettepaneku punktis 85, et kindlustatud, kes saavad muus kui elukohajärgses liikmesriigis haiglaravi ilma määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c alapunkti i järgset luba taotlemata, võivad taotleda nimetatud ravi hüvitamist üksnes kindlustuskatte piires, mille tagab neid kindlustanud liikmesriigi ravikindlustussüsteem (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsus Müller-Fauré ja van Riet, punktid 98 ja 106). Olukord on sama, kui viidatud artikli 22 järgse eelneva loa taotlus jäetakse põhjendatult rahuldamata.

81 Neid kaalutlusi arvestades tuleb kuuendale ja seitsmendale küsimusele vastata järgmiselt.

– Kui on tõendatud, et määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c alapunkti i alusel nõutud loa taotlus jäeti põhjendamatult rahuldamata, samas kui haiglaravi on lõppenud ja kindlustatu on sellega seotud kulud ise kandnud, peab siseriiklik kohus kohustama pädevat asutust vastavalt siseriiklikele menetlusnormidele hüvitama sellele kindlustatule summa, mille see asutus oleks võtnud enda kanda, kui luba oleks nõuetekohaselt väljastatud.

– Kõnealune summa on võrdne sellega, mis on kindlaks määratud õigusnormidega, mis kehtivad selle liikmesriigi asutusele, mille territooriumil haiglaravi toimus. Kui see summa on madalam kui hüvitis, mis tuleneks elukohajärgse liikmesriigi õigusaktide kohaldamisest nimetatud riigis haiglaravi saamise korral, peab pädev asutus maksma kindlustatule täiendavat hüvitist, mis katab nende kahe summa erinevuse tegelikult tehtud kulutuste ulatuses.

Kohtukulud

82 Kuna põhikohtuasja poolte jaoks on käesolev menetlus eelotsusetaotluse esitanud kohtus pooleli oleva asja üks staadium, otsustab kohtukulude jaotuse siseriiklik kohus. Euroopa Kohtule märkuste esitamisega seotud kulusid, välja arvatud poolte kohtukulud, ei hüvitata.

Esitatud põhjendustest lähtudes Euroopa Kohus (suurkoda) otsustab:

2. EÜ artikli 49 ja nõukogu 14. juuni 1971. aasta määruse (EMÜ) nr 1408/71 sotsiaalkindlustusskeemide kohaldamise kohta ühenduse piires liikuvate töötajate, füüsilisest isikust ettevõtjate ja nende pereliikmete suhtes (muudetud ja ajakohastatud nõukogu 2. detsembri 1996. aasta määrusega (EÜ) nr 118/97, muudetud Euroopa Parlamendi ja nõukogu 18. detsembri 2006. aasta määrusega (EÜ) nr 1992/2006) artikliga 22 on vastuolus niisugune liikmesriigi õigusnorm, mida tõlgendatakse nii, et sellega on igal juhul välistatud teises liikmesriigis ilma eelneva loata saadud haiglaravi hüvitamine.

– kui selles liikmesriigis, mille territooriumil kindlustatu elab, ei ole võimalik õigeaegselt saada sama tõhusat alternatiivset ravi.

Allkirjad

* Kohtumenetluse keel: bulgaaria.