EUR-Lex Access to European Union law
This document is an excerpt from the EUR-Lex website
Document 52008SC2164
Commission staff working document - Accompanying document to the proposal for a directive of the European Parliament and of the Council on the application of patients' rights in cross-border healthcare - Summary of the impact assessment {COM(2008) 414 final} {SEC(2008) 2163}
Commission staff working document - Accompanying document to the proposal for a directive of the European Parliament and of the Council on the application of patients' rights in cross-border healthcare - Summary of the impact assessment {COM(2008) 414 final} {SEC(2008) 2163}
Commission staff working document - Accompanying document to the proposal for a directive of the European Parliament and of the Council on the application of patients' rights in cross-border healthcare - Summary of the impact assessment {COM(2008) 414 final} {SEC(2008) 2163}
/* SEC/2008/2164 final */
52008SC2164
PL (...PICT...)|KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH| Bruksela, dnia 2.7.2008 SEK(2008) 2164 DOKUMENT ROBOCZY SŁUŻB KOMISJI uzupełniający wniosek dotyczący dyrektywy w sprawie stosowania praw pacjenta w transgranicznej opiece zdrowotnej Streszczenie OCENY SKUTKÓW {KOM(2008) 414 wersja ostateczna } {SEK(2008) 2163} 1. Wstęp Celem oceny skutków jest rozważenie potrzeby podjęcia działania Wspólnoty w dziedzinie transgranicznej opieki zdrowotnej oraz potencjalnych skutków różnych wariantów takiego działania. Po wyłączeniu usług zdrowotnych z zakresu dyrektywy usługowej Komisja poprzez niniejszą inicjatywę uwzględnia życzenie zarówno Parlamentu Europejskiego, jak i Rady, aby zbadać potrzebę wystąpienia z odrębnym wnioskiem w dziedzinie transgranicznej opieki zdrowotnej. Opieka transgraniczna może przybierać różne formy. Niniejsze sprawozdanie skupia się głównie na inicjatywach związanych z transgraniczną mobilnością pacjentów. Chociaż pacjenci wolą, aby opieka zdrowotna była dostępna możliwie najbliżej miejsca, w którym mieszkają i pracują, istnieją sytuacje, w których transgraniczna opieka zdrowotna może być bardziej właściwa. W chwili obecnej ograniczona liczba pacjentów przekracza granice w celu skorzystania z opieki. Jednakże skala transgranicznej opieki zdrowotnej rośnie i jest prawdopodobne, że w przyszłości będzie nadal rosnąć. Możliwość skorzystania z opieki zdrowotnej za granicą może mieć ogromne znaczenie dla indywidualnych pacjentów, lecz również dla systemów zdrowotnych jako całości skutki opieki transgranicznej mogą być istotne. Może ona jeszcze bardziej stymulować innowacyjność, przyczyniać się do bardziej efektywnego planowania i wykorzystania środków oraz do lepszej ogólnej jakości opieki. Ustalono jednak, że istnieją pewne wyzwania. Istnieje niepewność co do ogólnego zastosowania praw do zwrotu kosztów opieki zdrowotnej świadczonej w innym państwie członkowskim. Konsultacje z wszystkimi zainteresowanymi podmiotami wykazały, że istnieje również niepewność co do tego, w jaki sposób należy zapewniać w transgranicznej opiece zdrowotnej niezbędne ramy bezpieczeństwa i efektywności. 2. Konsultacje z zainteresowanymi podmiotami Komisja, poprzez publikację komunikatu Komunikat Komisji – Konsultacje dotyczące działań wspólnotowych w dziedzinie usług zdrowotnych, SEC(2006) 1195/4 z 26 września 2006 r. , wezwała wszystkie zainteresowane podmioty do wniesienia wkładu w proces konsultacji w sprawie działań Wspólnoty dotyczących usług zdrowotnych. Celem konsultacji było jasne określenie problemu(-ów) w dziedzinie transgranicznej opieki zdrowotnej i uzyskanie wkładu dotyczącego celów i wariantów polityki. 280 odpowiedzi na wezwanie do udziału w konsultacjach zostało zebranych w sprawozdaniu podsumowującym Dokument Komisji – Sprawozdanie podsumowujące odpowiedzi zebrane w ramach konsultacji w sprawie „Działań Wspólnoty dotyczących usług zdrowotnych” (2007). . Poszczególne odpowiedzi zostały opublikowane na stronie internetowej Komisji http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm .[1][2][3] Komunikat Komisji – Konsultacje dotyczące działań wspólnotowych w dziedzinie usług zdrowotnych, SEC(2006) 1195/4 z 26 września 2006 r. Dokument Komisji – Sprawozdanie podsumowujące odpowiedzi zebrane w ramach konsultacji w sprawie „Działań Wspólnoty dotyczących usług zdrowotnych” (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm Reasumując, respondenci z zadowoleniem przyjęli inicjatywę Komisji w sprawie działań Wspólnoty dotyczących usług zdrowotnych. Większość rządów krajowych i wiele innych zainteresowanych podmiotów wyraziło życzenie, by wszelkie wnioski Komisji dotyczące usług zdrowotnych opierały się na „Konkluzjach Rady w sprawie wspólnych wartości i zasad systemów opieki zdrowotnej UE” 2733. posiedzenie Rady ds. Zatrudnienia, Polityki Społecznej, Zdrowia i Ochrony Konsumentów, Luksemburg, 1-2 czerwca 2006 r. . W wielu odpowiedziach (zwłaszcza udzielonych przez rządy krajowe, związki zawodowe i płatników finansujących opiekę zdrowotną) podkreślano, że jakiekolwiek działania Wspólnoty oddziałujące na systemy ochrony zdrowia powinny być zgodne z zasadą pomocniczości, odnosząc się w szczególności do art. 152 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, chociaż inni twierdzili, że zasada pomocniczości nie powinna stać na przeszkodzie stosowaniu podstawowych swobód UE. [4] 2733. posiedzenie Rady ds. Zatrudnienia, Polityki Społecznej, Zdrowia i Ochrony Konsumentów, Luksemburg, 1-2 czerwca 2006 r. 3. Dodatkowe badania Komisja poprosiła Europejskie Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej o przeprowadzenie podsumowującego badania w celu uzyskania przeglądu tendencji i obecnej sytuacji w zakresie transgranicznej opieki zdrowotnej Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. . Studium rzuca więcej światła na dostęp do opieki zdrowotnej, doświadczenia we współpracy transgranicznej, jakość i bezpieczeństwo opieki zdrowotnej w Unii Europejskiej, jak również na zmiany dotyczące praw pacjentów. Przedstawiono również różnice pomiędzy państwami członkowskimi dotyczące koszyków i cenników świadczeń. Studium daje wgląd w skutki, jakie opieka transgraniczna wywołuje w dziedzinie podstawowych celów i funkcji systemów zdrowotnych oraz przedstawia ogólny zarys istniejących danych dotyczących transgranicznej opieki zdrowotnej.[5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. Komisja przeprowadziła również badanie Eurobarometru w sprawie transgranicznej opieki zdrowotnej w UE, aby uzyskać lepsze wyobrażenie o rzeczywistej skali transgranicznej mobilności pacjentów, ich gotowości udania się za granicę w celu poddania się zabiegom leczniczym oraz o korzyściach i trudnościach, których oczekują udając się za granicę w celu skorzystania z opieki zdrowotnej Flash Eurobarometr, seria 210, Transgraniczne usługi zdrowotne w UE, sprawozdanie analityczne przeprowadzone przez Gallup Organization na Węgrzech na wniosek Komisji Europejskiej, Dyrekcji Generalnej ds. Zdrowia i Ochrony Konsumentów (DG SANCO), 2007. . [6] Flash Eurobarometr, seria 210, Transgraniczne usługi zdrowotne w UE, sprawozdanie analityczne przeprowadzone przez Gallup Organization na Węgrzech na wniosek Komisji Europejskiej, Dyrekcji Generalnej ds. Zdrowia i Ochrony Konsumentów (DG SANCO), 2007. 4. Pomocniczość Odpowiedzialność za zorganizowanie systemów zdrowotnych w sposób najlepiej odpowiadający potrzebom państw i obywateli spoczywa zasadniczo na państwach członkowskich. Niemniej jednak czasami opiekę zdrowotną, której potrzebują obywatele, można w najlepszy sposób zapewnić w innym państwie członkowskim z powodu jego bliskości, specjalistycznego charakteru opieki lub braku możliwości zapewnienia takiej opieki we własnym państwie obywateli. Zgodnie z zasadą pomocniczości, Wspólnota powinna działać w tej dziedzinie tylko wówczas i tylko w takim zakresie, w jakim cele proponowanych działań nie mogą być osiągnięte w sposób wystarczający przez państwa członkowskie, natomiast z uwagi na rozmiary lub skutki proponowanych działań możliwe jest lepsze ich osiągnięcie na poziomie Wspólnoty. Prawo wspólnotowe zasadniczo przewiduje już ogólne prawa transgranicznego przepływu towarów, usług i osób oraz w szczególności przepływu produktów zdrowotnych, usług i pacjentów. Jednakże pozostają pytania i wątpliwości, co to oznacza w praktyce dla obywateli i dla wszystkich zainteresowanych podmiotów. Europejski Trybunał Sprawiedliwości interpretuje przepisy wspólnotowe w odmienny sposób niż rządy krajowe. Jednak, co zostało podkreślone przez szereg państw członkowskich podczas konsultacji, również po przedstawieniu przez Trybunał jego interpretacji państwom członkowskim w dalszym ciągu brak jest pewności co do tego, jaka powinna być ogólna interpretacja tych indywidualnych przypadków. Z powodu tej niepewności państwa członkowskie napotykają trudności we właściwym zarządzaniu ich systemami zdrowotnymi. Przykładowo współpraca na poziomie wspólnotowym poprzez tworzenie prawodawstwa wtórnego przyniosłaby pożądaną jasność, której nie dałoby się osiągnąć jedynie przy pomocy środków na szczeblu krajowym. Istnieją z kolei obawy co do tego, jak zapewnić, aby transgraniczna opieka zdrowotna była możliwie najbezpieczniejsza i najbardziej efektywna. Transgraniczna opieka zdrowotna, jak można wnosić już z samej nazwy, ma wiele aspektów ponadnarodowych o zakresie wspólnotowym. Zarówno dla pacjentów, jak i dla pracowników służby zdrowia istnieje zasadnicza różnica pomiędzy posiadaniem częściowego zaufania do przepisów mających zastosowanie do opieki transgranicznej, a byciem ich pewnym. Potencjalnie bardzo poważne konsekwencje wszelkiej niepewności prawnej dotyczącej odpowiedzialności w zakresie ustaleń związanych z transgraniczną opieką zdrowotną stanowią ważny powód do działania w tej kwestii. Kiedy obywatele przekraczają granice, aby skorzystać z opieki zdrowotnej, jest ważne, aby było jasne, które państwo za co odpowiada. Obecnie brakuje takiej jasności. Poszczególne państwa członkowskie nie są w stanie określić ich własnej odpowiedzialności bez uzgodnienia jej z innymi zainteresowanymi państwami. W związku z powyższym, również aby rozwiązać tę kwestię, istnieje potrzeba porozumienia na poziomie wspólnotowym, dotyczącego zakresu odpowiedzialności. 5. Warianty polityki W sprawozdaniu dotyczącym oceny skutków przedstawiono pięć wariantów działania Wspólnoty w celu poprawy opieki transgranicznej, od braku dalszych działań (scenariusz stanowiący punkt odniesienia) do szczegółowych ram prawnych mających na celu poprawę pewności prawnej, jasności i współpracy transgranicznej. Powyższe warianty poddano ocenie na podstawie istniejących danych i przy użyciu podstawowych narzędzi modelowania. Prace Europejskiego Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej oraz wyniki badania Eurobarometru wykorzystano jako wartościowy wkład. Pierwszy wariant to nie robić nic na poziomie wspólnotowym. Ten scenariusz stanowiący punkt odniesienia przenosiłby na państwa członkowskie całą odpowiedzialność związaną z zapewnieniem jasności. W ramach drugiego wariantu Komisja dostarczałaby wskazówek w kwestiach transgranicznej opieki zdrowotnej, ale nie proponowałaby dodatkowych wiążących środków prawnych. Komisja przedstawiłaby komunikat zawierający szczegółową interpretację konsekwencji orzeczeń Trybunału Sprawiedliwości. Zawierałby on zalecenia odnośnie informacji mającej umożliwić świadomy wybór, a do tego zasady lub zalecenia dotyczące zapewnienia jakości i bezpieczeństwa opieki transgranicznej. W ramach tego wariantu Komisja stworzyłaby mechanizm gromadzący państwa członkowskie w celu wspólnej wymiany pomysłów i najlepszych praktyk w dziedzinie opieki transgranicznej oraz wspierałaby działania mające na celu stworzenie wspólnych danych i wskaźników jako bazy danych służącej kształtowaniu polityki dotyczącej usług zdrowotnych. Trzeci wariant oznaczałby, w miarę możliwości w połączeniu z miękkimi działaniami przedstawionymi w ramach drugiego wariantu, ustanowienie ogólnych ram prawnych dla usług zdrowotnych poprzez dyrektywę w sprawie usług zdrowotnych. Zapewniłaby ona jasność w zakresie praw do zwrotu kosztów opieki zdrowotnej świadczonej za granicą. Stworzyłaby ona ogólny wymóg zobowiązujący państwa członkowskie do dostarczenia swoim obywatelom informacji o ich prawach do opieki zdrowotnej za granicą. W ramach trzeciego wariantu przedstawiono dwa podwarianty (3A i 3B) postępowania w kwestii niepewności prawnej dotyczącej uprawnień finansowych oraz uprzedniej zgody na korzystanie z transgranicznej opieki zdrowotnej. W ramach podwariantu 3A istniejące ramy koordynacji systemów opieki społecznej działałyby nadal w ich obecnej formie. W uzupełnieniu tej istniejącej struktury nowa dyrektywa stworzyłaby mechanizm oparty na zasadach swobodnego przepływu i opierający się na interpretacji traktatu dokonanej przez Trybunał Sprawiedliwości. To pozwoliłoby pacjentom korzystać za granicą z wszelkiej opieki zdrowotnej (zarówno szpitalnej, jak i pozaszpitalnej), z której mogliby korzystać i za którą mogliby otrzymać zwrot kosztów w kraju, oraz pozwoliłoby im otrzymać zwrot kosztów do wysokości kwoty, która zostałaby pokryta w przypadku, gdyby skorzystali oni z opieki zdrowotnej w swoim kraju. Pacjent ponosiłby ryzyko finansowe związane z powstaniem wszelkich dodatkowych kosztów. Wymóg uprzedniej zgody na opiekę szpitalną byłby nadal możliwy. W ramach mechanizmu 3A państwo członkowskie musiałoby dostarczyć dowodów, że odpływ pacjentów bez procedury zgody stanowiłby zagrożenie dla równowagi finansowej jego systemu opieki społecznej, utrzymania zdolności zapewnienia opieki zdrowotnej lub kompetencji medycznej na jego terytorium krajowym. Podwariant 3B podchodzi w ten sam sposób jak podwariant 3A do wszystkich zagadnień, z wyjątkiem uprawnień finansowych i uprzedniej zgody na korzystanie z transgranicznej opieki szpitalnej. Tak jak w przypadku podwariantu 3A, nowa dyrektywa w sprawie usług zdrowotnych stworzyłaby alternatywny mechanizm oparty na zasadach swobodnego przepływu i opierający się na zasadach leżących u podstaw decyzji Trybunału Sprawiedliwości, jednak podczas gdy w ramach podwariantu 3A powyższa dyrektywa miałaby zastosowanie do finansowych aspektów wszelkiej transgranicznej opieki zdrowotnej, to w ramach podwariantu 3B w zakresie dotyczącym aspektów finansowych dyrektywa ta miałaby zastosowanie jedynie do pozaszpitalnej opieki transgranicznej. W ramach wariantu 4 zostałyby ustanowione szczegółowe przepisy prawne na szczeblu europejskim. Komisja zaproponowałaby szczegółowe ramy harmonizacji środków prawnych w kwestiach takich jak gromadzenie danych, dostarczanie informacji pacjentom, kryteria wydawania zgody i procedura udzielania zgody, standardy jakości i bezpieczeństwa, prawa pacjentów i zadośćuczynienie za szkodę. Ten wariant mógłby być trudny do usprawiedliwienia w świetle zasady pomocniczości. 6. Skutki działań Wspólnoty W ramach oceny skutków poddano analizie pięć różnych typów skutków. Przede wszystkim zbadano wpływ mobilności pacjentów na koszty leczenia i na korzyści w zakresie leczenia. Z tabeli 1 wynika w jasny sposób, że poszerzenie możliwości korzystania z opieki zdrowotnej za granicą spowoduje wzrost kosztów leczenia. Koszty te są jednak marginalne w porównaniu do zwiększonych korzyści w zakresie leczenia, które również wzrosną wraz z poszerzeniem możliwości korzystania z opieki zdrowotnej za granicą. Przeanalizowano również koszty dostosowawcze. Z oceny skutków jasno wynika, że dzięki stworzeniu większej pewności prawnej koszty dostosowawcze maleją. Niemniej jednak stworzenie szczegółowych ram prawnych (wariant 4) powoduje początkowo istotny wzrost kosztów związany z koniecznością dostosowania każdego z systemów opieki zdrowotnej do nowych szczegółowych przepisów. W sprawozdaniu z oceny skutków umieszczono również zmiany kosztów administracyjnych w każdym z analizowanych wariantów. Im większą pewność prawną się zapewni, tym bardziej można ograniczyć koszty administracyjne. Dzięki zapewnieniu większej jasności w zakresie możliwości korzystania z opieki transgranicznej więcej osób będzie w stanie szybciej skorzystać z leczenia, którego potrzebują. Tym samym korzyści społeczne rosną wraz ze wzrostem liczby uczestniczących pacjentów. 7. Porównanie wariantów Tabela 1 Skutki każdego z wariantów przedstawione pod względem finansowym |Wariant 1|Wariant 2|Wariant 3A|Wariant 3B|Wariant 4| Koszty leczenia|1,6 mln EUR|2,2 mln EUR|30,4 mln EUR|3,1 mln EUR|30,4 mln EUR| Korzyści w zakresie leczenia|98 mln EUR|135 mln EUR|585 mln EUR|195 mln EUR|585 mln EUR| Koszty dostosowawcze|500 mln EUR|400 mln EUR|315 mln EUR|300 mln EUR|20 mld EUR| Koszty administracyjne|100 mln EUR|80 mln EUR|60 mln EUR|60 mln EUR|60 mln EUR| Korzyści społeczne|Dodatkowo 195 000 pacjentów skorzysta z leczenia |Dodatkowo 270 000 pacjentów skorzysta z leczenia|Dodatkowo 780 000 pacjentów skorzysta z leczenia|Dodatkowo 390 000 pacjentów skorzysta z leczenia|Dodatkowo 780 000 pacjentów skorzysta z leczenia| W ramach wariantu pierwszego obecne problemy nadal istnieją. Prawo do otrzymania zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej poprzez bezpośrednie stosowanie zasad swobodnego przepływu zostało teoretycznie ustalone. Niemniej jednak bez działania ze strony Wspólnoty korzystanie z tego prawa będzie w praktyce trudne. Bez przejrzystych ram mających zapewnić minimalne wymagania w zakresie bezpiecznej i efektywnej transgranicznej opieki zdrowotnej niepewność będzie nadal istnieć, również w wyżej wymienionej dziedzinie. Ponadto brak dalszych działań nie oznacza uniknięcia kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej. Oznacza on raczej kontynuację obecnych tendencji, którym towarzyszyć będą koszty zarządzania skutkami tej niepewności. Nierówność społeczna nadal będzie występować. Osoby mniej zamożne nie będą skłonne wykładać środków na pokrycie kosztów opieki zdrowotnej bez rzetelnych prawnych gwarancji zwrotu tych kosztów. W ramach wariantu drugiego mamy do czynienia z pewną poprawą. Zasadniczą kwestią jest tutaj pewność; biorąc pod uwagę potencjalnie katastrofalne dla pacjentów konsekwencje problemów w zakresie opieki transgranicznej, sam dostęp do wskazówek, w przeciwieństwie do posiadania pewności prawnej co do opieki transgranicznej, nie jest wystarczający, ani dla pacjentów, ani dla pracowników służby zdrowia. Wariant trzeci zapewnia równowagę pomiędzy działaniami na poziomie wspólnotowym i krajowym. Osiąga on fundamentalny cel, którym jest zapewnienie wystarczającej pewności w podstawowych kwestiach w zakresie transgranicznej opieki zdrowotnej. Maksymalizuje on również łączne korzyści płynące z opieki transgranicznej i najbardziej przyczynia się do zapewnienia sprawiedliwości społecznej. Wariant ten stwarza pewność w odniesieniu do zwrotu kosztów. Natomiast wariant czwarty, chociaż stwarza jeszcze większy stopień pewności, pociąga za sobą całkowicie niewspółmierne koszty i implikuje stopień zmian i harmonizacji, który jest niewłaściwy i niezgodny z zasadą pomocniczości. W ramach wariantu trzeciego podstawowy wybór dotyczy traktowania transgranicznej opieki szpitalnej. Dzięki maksymalizacji potencjalnego dostępu do opieki transgranicznej wariant 3A stanowi jedyny wariant, w którym prawdopodobna wartość korzyści dla pacjentów przeważa nad łącznymi kosztami systemu. W dłuższej perspektywie nie ma powodu sądzić, że planowanie i ogólna stabilność systemu ulegną zakłóceniom wskutek realizacji wariantu 3A. Przeciwnie, zarówno państwa wysyłające, jak i przyjmujące odniosą korzyści wynikające ze zwiększonej efektywności i jakości, płynące zarówno dla transgranicznej, jak i krajowej opieki zdrowotnej. Podwariant 3B przewiduje niższe koszty leczenia, lecz również zapewnia mniejsze korzyści i tym samym nie zapewnia ewidentnego czystego zysku w zestawieniu z kosztami tego wariantu. W związku z powyższym preferowanym rozwiązaniem jest wariant 3, podwariant 3A. Wariant czwarty może przynieść potencjalnie korzystne rezultaty. Niemniej jednak związane z harmonizacją dodatkowe obciążenia administracyjne podczas fazy realizacji mają istotne znaczenie. Ten wariant naruszyłby zasadę pomocniczości. Państwa członkowskie mają różne doświadczenia i różne systemy zdrowotne. Ta różnorodność sprawia, że szczegółowe odgórne podejście, przewidziane w tym wariancie odnośnie działania Wspólnoty, staje się potencjalnie niewykonalne i nieskuteczne w szeregu przypadków. [1] Komunikat Komisji – Konsultacje dotyczące działań wspólnotowych w dziedzinie usług zdrowotnych, SEC(2006) 1195/4 z 26 września 2006 r. [2] Dokument Komisji – Sprawozdanie podsumowujące odpowiedzi zebrane w ramach konsultacji w sprawie „Działań Wspólnoty dotyczących usług zdrowotnych” (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm [4] 2733. posiedzenie Rady ds. Zatrudnienia, Polityki Społecznej, Zdrowia i Ochrony Konsumentów, Luksemburg, 1-2 czerwca 2006 r. [5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. [6] Flash Eurobarometr, seria 210, Transgraniczne usługi zdrowotne w UE, sprawozdanie analityczne przeprowadzone przez Gallup Organization na Węgrzech na wniosek Komisji Europejskiej, Dyrekcji Generalnej ds. Zdrowia i Ochrony Konsumentów (DG SANCO), 2007. LT (...PICT...)|EUROPOS BENDRIJŲ KOMISIJA| Briuselis, 2.7.2008 SEK(2008) 2164 KOMISIJOS TARNYBŲ DARBINIS DOKUMENTAS Pateikiamas su direktyvos dėl pacientų teisių į sveikatos priežiūros paslaugas kitose valstybėse narėse įgyvendinimo pasiūlymu Poveikio vertinimo santrauka {KOM(2008) 414 galutinis} {SEK(2008) 2163} 1. Įžanga Šio poveikio vertinimo tikslas – išnagrinėti, ar reikalingos įvairios Bendrijos veiksmų sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse srityje galimybės, ir įvertinti jų poveikį. Kadangi į paslaugų direktyvą nebuvo įtrauktos sveikatos priežiūros paslaugos, Komisija šia iniciatyva atsižvelgia į Europos Parlamento ir Tarybos pageidavimą išnagrinėti, ar reikia pateikti konkretų pasiūlymą dėl sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse. Sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse narėse gali būti įvairios. Šioje ataskaitoje didžiausias dėmesys skiriamas iniciatyvoms, susijusioms su pacientų judėjimu į kitas valstybes nares. Nors pacientai labiau linkę naudotis sveikatos priežiūros paslaugomis kuo arčiau savo namų ir darbo vietos, tačiau būna atvejų, kai geriau pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis kitoje valstybėje narėje. Šiuo metu sveikatos priežiūros paslaugų į kitas valstybes vyksta nedaug pacientų. Tačiau sveikatos priežiūros paslaugomis kitose valstybėse narėse naudojamasi vis dažniau, ir atrodo, kad ateityje tokiomis paslaugomis besinaudojančių pacientų skaičius dar didės. Galimybė pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis užsienyje kai kuriems pacientams gali turėti milžinišką poveikį, tačiau tokios paslaugos taip pat gali turėti itin svarbių padarinių pačioms sveikatos priežiūros sistemoms. Tai gali dar labiau paskatinti inovacijas, padėti efektyviau planuoti ir naudoti išteklius ir pagerinti bendrą sveikatos priežiūros kokybę. Nepaisant to, buvo nustatyta keletas sunkumų. Neaišku, kaip bendrai įgyvendinti teises į sveikatos priežiūros paslaugų, suteiktų kitoje valstybėje narėje, išlaidų kompensaciją. Pasitarus su atitinkamomis suinteresuotosiomis šalimis paaiškėjo, kad taip pat nenustatyta, kaip galėtų būti užtikrintas būtinas saugių ir veiksmingų sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse pagrindas. 2. Konsultacijos su suinteresuotosiomis šalimis Komisija, paskelbdama komunikatą Komisijos komunikatas. Konsultacijos dėl Bendrijos veiksmų sveikatos paslaugų srityje, SEC(2006) 1195/4, 2006 m. rugsėjo 26. , paragino visas suinteresuotąsias šalis dalyvauti konsultacijose dėl Bendrijos veiksmų sveikatos priežiūros paslaugų srityje. Konsultacijomis buvo siekiama aiškiai nustatyti sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse problemą arba problemas ir išgirsti nuomonių apie tikslus ir politines galimybes. Šiose konsultacijose savo nuomonę pareiškė 280 suinteresuotųjų šalių atstovų; visos nuomonės pateiktos suvestinėje ataskaitoje Komisijos dokumentas. Konsultacijos dėl Bendrijos veiksmų sveikatos paslaugų srityje atsakymų suvestinė ataskaita (2007). . Kai kurios pastabos paskelbtos Komisijos svetainėje http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . .[1][2][3] Komisijos komunikatas. Konsultacijos dėl Bendrijos veiksmų sveikatos paslaugų srityje, SEC(2006) 1195/4, 2006 m. rugsėjo 26. Komisijos dokumentas. Konsultacijos dėl Bendrijos veiksmų sveikatos paslaugų srityje atsakymų suvestinė ataskaita (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . Apibendrinant galima teigti, kad dalyviai palankiai įvertino Komisijos iniciatyvą dėl Bendrijos veiksmų sveikatos paslaugų srityje. Dauguma nacionalinių vyriausybių ir kitų suinteresuotųjų šalių išreiškė norą, kad bet koks Komisijos pasiūlymas dėl sveikatos paslaugų turėtų būti pagrįstas Tarybos išvadomis dėl ES sveikatos sistemų bendrų vertybių ir principų 2733-asis Užimtumo, socialinės politikos, sveikatos ir vartotojų reikalų tarybos posėdis. Liuksemburgas, 2006 m. birželio 1−2 d. . Daugelyje atsakymų (ypač nacionalinių vyriausybių, sąjungų ir pirkėjų) pabrėžta, kad bet kokie Komisijos veiksmai, darantys poveikį sveikatos sistemoms, turėtų nepažeisti subsidiarumo principo, ypač atsižvelgiant į Europos bendrijos steigimo sutarties 152 straipsnio nuostatas, nors kiti dalyviai teigė, kad subsidiarumo principas neturėtų riboti ES pagrindinių laisvių įgyvendinimo. [4] 2733-asis Užimtumo, socialinės politikos, sveikatos ir vartotojų reikalų tarybos posėdis. Liuksemburgas, 2006 m. birželio 1−2 d. 3. Papildomas tyrimas Komisija paprašė Europos sveikatos sistemų ir sveikatos politikos observatorijos įvertinti padėtį ir apžvelgti sveikatos priežiūros paslaugų teikimo kitose valstybėse narėse tendencijas ir dabartinę padėtį Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. ir Van Ginneken E. Sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse narėse. Sveikatos sistemų įvairovės topografija ir analizė (angl. Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity ). Europos sveikatos sistemų ir sveikatos politikos observatorija, 2007 m. . Šis tyrimas leidžia daugiau sužinoti apie galimybes pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis, valstybių tarpusavio bendradarbiavimo patirtį, sveikatos priežiūros paslaugų Europos Sąjungoje kokybę ir saugą bei apie pacientų teisių pokyčius. Tyrime pateikti valstybių narių išmokų krepšelių ir tarifų skirtumai. Tyrime taip pat aprašytas sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse poveikis pagrindiniams sveikatos priežiūros sistemų tikslams ir funkcijoms bei pateikta tokių paslaugų turimų duomenų apžvalga. [5] Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. ir Van Ginneken E. Sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse narėse. Sveikatos sistemų įvairovės topografija ir analizė (angl. Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity ). Europos sveikatos sistemų ir sveikatos politikos observatorija, 2007 m. Komisija taip pat atliko „Eurobarometro“ tyrimą apie sveikatos priežiūros paslaugas ES, kad gautų daugiau informacijos apie tai, kiek pacientų iš tiesų vyksta į kitas valstybes, apie pacientų norą vykti gydytis į užsienį ir apie privalumus bei sunkumus, kuriuos jie mato vykdami į užsienį gauti sveikatos priežiūros paslaugų Greitoji Eurobarometro apklausa Nr. 210. ES sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse narėse. Tyrimo ataskaita (angl. Cross-border health services in the EU, Analytical report ). Pateikė The Gallup Organization, Vengrija , Europos Komisijos sveikatos ir vartotojų apsaugos generalinio direktorato (DG SANCO) prašymu, 2007 m. . [6] Greitoji Eurobarometro apklausa Nr. 210. ES sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse narėse. Tyrimo ataskaita (angl. Cross-border health services in the EU, Analytical report ). Pateikė The Gallup Organization, Vengrija , Europos Komisijos sveikatos ir vartotojų apsaugos generalinio direktorato (DG SANCO) prašymu, 2007 m. 4. Subsidiarumas Už sveikatos priežiūros paslaugų sistemų organizavimą visų pirma atsakingos atskiros valstybės narės, kurios pasirenka savo šaliai ir piliečiams tinkamiausią būdą. Nepaisant to, kartais geriausios sveikatos priežiūros paslaugos, kurių reikia piliečiams, gali būti suteiktos kitoje valstybėje narėje, jeigu jos gali būti suteiktos arčiau paciento gyvenamos vietos, yra specialaus pobūdžio arba jeigu paciento šalis nėra pajėgi suteikti tokias sveikatos priežiūros paslaugas. Pagal subsidiarumo principą Bendrija turėtų imtis veiksmų šioje srityje tik tada, jei valstybės narės negali deramai pasiekti siūlomo veiksmo tikslų, o Bendrijos lygiu dėl šio veiksmo masto arba poveikio juos pasiekti būtų lengviau. Bendrijos teisės aktuose iš esmės jau numatytos bendros prekių, paslaugų ir asmenų bei atskiros sveikatos produktų, paslaugų ir pacientų judėjimo į kitas valstybes teisės. Tačiau dar yra klausimų ir neaiškumų, ką tai piliečiams ir visoms suinteresuotosioms šalims reiškia praktiškai. Europos Teisingumo Teismas Bendrijos teisės normas išaiškino kitaip nei nacionalinės vyriausybės. Tačiau, kaip per konsultacijas pabrėžė kai kurios valstybės narės, net ir po to, kai Teisingumo Teismas pateikė savo aiškinimą, valstybės narės vis dar nėra tikros, kaip šias atskiras bylas reikėtų aiškinti bendrai. Dėl šio neapibrėžtumo valstybėms narėms sunku tinkamai administruoti savo sveikatos priežiūros sistemas. Reikiamo apibrėžtumo, kurio negalima užtikrinti tik nacionalinėmis priemonėmis, galėtų suteikti Bendrijos lygmens bendradarbiavimas, pavyzdžiui, rengiant antrinius teisės aktus. Be to, iškilo klausimas, kaip užtikrinti, kad sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse būtų kuo saugesnės ir veiksmingesnės. Kaip matyti iš paties pavadinimo, sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse narėse apima daug Bendrijos masto tarptautinių aspektų. Tiek pacientai, tiek specialistai junta didžiulį skirtumą tarp to, ar taikomomis sveikatos priežiūros kitose valstybėse teisės normomis galima šiek tiek pasikliauti, ar visiškai jomis pasitikėti. Kadangi teisinis neapibrėžtumas dėl sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse gali turėti labai sunkių padarinių, labai svarbu spręsti šį klausimą. Kai piliečiai vyksta į kitas valstybes nares gauti sveikatos priežiūros paslaugų, svarbu žinoti, kuri šalis už ką atsakinga. Šiuo metu tokio aiškumo trūksta. Atskiros valstybės narės negali nustatyti savo atsakomybės srities prieš tai dėl to nesusitarusios su kitomis susijusiomis šalimis. Todėl, norint išspręsti šį klausimą, dėl atsakomybės sričių reikia susitarti Bendrijos lygmeniu. 5. Politinės galimybės Poveikio vertinime aprašytos penkios Bendrijos veiksmų politinės galimybės sveikatos priežiūros paslaugų teikimui kitose valstybėse narėse pagerinti: nuo siūlymo išlaikyti dabartinę padėtį nesiimant jokių papildomų veiksmų iki išsamaus teisinio pagrindo teisiniam apibrėžtumui, aiškumui ir tarpvalstybiniam bendradarbiavimui pagerinti. Šios galimybės įvertintos remiantis turimais duomenimis ir naudojantis pagrindinėmis modeliavimo priemonėmis. Europos sveikatos sistemų ir sveikatos politikos observatorijos darbas ir „Eurobarometro“ apklausos rezultatai taip pat buvo labai naudingi. Pirmoji galimybė: nesiimti jokių Bendrijos lygmens veiksmų. Jeigu būtų išlaikyta dabartinė padėtis, aiškumą turėtų užtikrinti atskiros valstybės narės. Antroji galimybė: Komisija nustatytų sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse gaires, tačiau nesiūlytų jokių kitų privalomų teisinių priemonių. Komisija pateiktų komunikatą, kuriame būtų išsamiai išaiškinti Teisingumo Teismo sprendimai. Jame būtų pateiktos rekomendacijos, kokia informacija remtis priimant sprendimą, ir principai arba rekomendacijos, kaip užtikrinti sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse kokybę ir saugą. Pagal šią galimybę Komisija nustatytų metodą, kaip valstybės narės galėtų keistis idėjomis ir gerąja patirtimi sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse srityje, ir paremtų bendrų duomenų ir rodiklių, kurie būtų įrodymais pagrįstų duomenų bazė sveikatos priežiūros paslaugų srities politikai formuoti, rengimą. Trečioji galimybė: būtų nustatytas bendras sveikatos priežiūros paslaugų teisinis pagrindas, galbūt kartu taikant aprašytas antrosios galimybės priemones, paskelbiant direktyvą dėl sveikatos priežiūros paslaugų. Tokiu būdu būtų paaiškintos teisės į užsienyje suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų kompensaciją. Būtų nustatytas bendras reikalavimas, kad valstybės narės savo piliečiams pateiktų informaciją apie jų teises į sveikatos priežiūros paslaugas užsienyje. Aprašant trečiąją galimybę išskirti du papildomi variantai (3A ir 3B), skirti teisinio neapibrėžtumo klausimui dėl finansinių teisių ir išankstinio leidimo sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse srityje spręsti. Pagal 3A variantą toliau galiotų dabartinės struktūros socialinių apsaugos sistemų koordinavimo pagrindas. Greta šios esamos struktūros pagal naują direktyvą būtų įdiegtas metodas, pagrįstas laisvo judėjimo principais ir formuojamas remiantis Teisingumo Teismo sutarties aiškinimu. Tokiu būdu pacientams būtų suteikta galimybė užsienyje naudotis visomis tiek stacionarinės, tiek nestacionarinės sveikatos priežiūros paslaugomis, kurių išlaidos jiems būtų kompensuojamos namuose taip, kaip būtų kompensuojama už tokį gydymą namuose. Pacientui tektų bet kokių papildomų išlaidų finansinė rizika. Taip pat išliktų galimybė gauti išankstinį leidimą gauti stacionarinės priežiūros paslaugas. Pagal 3A metodą valstybė narė turėtų įrodyti, kad pacientų išvykimas be leidimo sutrikdytų jų socialinės apsaugos sistemos finansinę pusiausvyrą ir kliudytų išlaikyti savo teritorijoje gydymo pajėgumą arba medicinos žinias. Pagal 3B variantą laikomasi 3A varianto krypties visose srityse, išskyrus finansines teises ir išankstinį leidimą gauti stacionarinės sveikatos priežiūros paslaugas kitose valstybėse narėse. Jei būtų pasirinktas 3A variantas, naująja direktyva dėl sveikatos priežiūros paslaugų būtų įdiegtas metodas, pagrįstas laisvo judėjimo principais ir formuojamas remiantis Teisingumo Teismo sprendimų priėmimo pagrindu, tačiau pagal 3A variantą ši direktyva apimtų visus sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse finansinius aspektus, o pagal 3B variantą ši direktyva apimtų tik nestacionarinės sveikatos priežiūros paslaugų finansinius aspektus. Pagal 4 galimybę išsamios teisės normos būtų nustatomos Europos lygmeniu. Komisija pasiūlytų išsamų teisinių priemonių dėl duomenų rinkimo, informacijos pacientams teikimo, leidimų išdavimo kriterijų ir tvarkos, kokybės bei saugos standartų, pacientų teisių ir žalos atlyginimo suderinimo pagrindą. Tačiau dėl subsidiarumo principo šią galimybę gali būti sunku pateisinti. 6. Bendrijos veiksmų poveikis Poveikio vertinime išnagrinėtos penkios poveikio rūšys. Pirmiausia parodytas dėl pacientų judumo atsirandantis poveikis gydymo išlaidoms ir gydymo naudai. Iš 1 lentelėje pateiktos informacijos tampa aišku, kad atsiradus daugiau galimybių pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis užsienyje išaugs gydymo išlaidos. Nepaisant to, šios išlaidos yra nedidelės, palyginti su gydymo nauda, kuri taip pat padidės, jei atsiras daugiau galimybių gauti sveikatos priežiūros paslaugas užsienyje. Taip pat buvo atlikta išlaidų, susijusių su reikalavimų laikymusi, analizė. Atlikus poveikio vertinimą nustatyta, kad esant didesniam teisiniam apibrėžtumui tokios išlaidos sumažės. Vis dėlto, išsamaus teisinio pagrindo sukūrimas (4 galimybė) iš pradžių pareikalaus gerokai daugiau išlaidų, nes kiekvieną sveikatos priežiūros sistemą reikia pritaikyti prie naujų išsamių taisyklių. Poveikio vertinimo ataskaitoje taip pat išnagrinėti kiekvienos galimybės administracinių išlaidų skirtumai. Kuo geresnis teisinis apibrėžtumas, tuo mažesnės administracinės išlaidos. Jeigu galimybės pasinaudoti tarpvalstybinėmis sveikatos priežiūros paslaugomis bus aiškesnės, daugiau žmonių galės greičiau gauti jiems reikalingą gydymą. Todėl socialinė nauda didėja augant tokiomis paslaugomis besinaudojančių pacientų skaičiui. 7. Galimybių palyginimas 1 lentelė. Kiekvienos galimybės finansinis poveikis |1 galimybė|2 galimybė|3A galimybė|3B galimybė|4 galimybė| Gydymo išlaidos|1,6 mln. EUR|2,2 mln. EUR|30,4 mln. EUR|3,1 mln. EUR|30,4 mln. EUR| Gydymo nauda|98 mln. EUR|135 mln. EUR|585 mln. EUR|195 mln. EUR|585 mln. EUR| Išlaidos, susijusios su reikalavimų laikymusi|500 mln. EUR|400 mln. EUR|315 mln. EUR|300 mln. EUR|20 mlrd. EUR | Administracinės išlaidos|100 mln. EUR|80 mln. EUR|60 mln. EUR|60 mln. EUR|60 mln. EUR| Socialinės išmokos|bus gydoma 195 000 pacientų daugiau |bus gydoma 270 000 pacientų daugiau|bus gydoma 780 000 pacientų daugiau|bus gydoma 390 000 pacientų daugiau|bus gydoma 780 000 pacientų daugiau| Pagal pirmą galimybę dabartinės problemos išlieka. Teisės į sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse išlaidų kompensaciją teoriškai nustatytos tiesiogiai taikant laisvo judėjimo principus. Tačiau jeigu nebus imtasi Bendrijos lygmens veiksmų, tomis teisėmis bus sunku pasinaudoti praktiškai. Kol nebus aiškaus pagrindo, kuriuo būtų užtikrinami mažiausi saugių ir veiksmingų sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse reikalavimai, neapibrėžtumas išliks ir šioje srityje. Be to, jei nebus imtasi jokių veiksmų, tai nereiškia, kad bus išvengta sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse išlaidų. Tai reikštų, kad dabartinės tendencijos išliktų, o kartu – ir su tokiu neapibrėžtumu susijusios administravimo išlaidos. Taip pat išliks socialinė nelygybė. Mažiau pasiturintys asmenys nepanorės iš anksto sumokėti sveikatos priežiūros išlaidų neturėdami patikimų garantijų, kad tos išlaidos bus atlygintos. Pagal antrą galimybę padėtis galėtų šiek tiek pagerėti. Svarbiausias šios galimybės aspektas – apibrėžtumas: atsižvelgiant į tai, kad pacientui dėl sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse kilusios problemos gali turėti tragiškų padarinių, nei pacientams, nei specialistams nepakanka nustatyti šios srities gairių nesuteikiant jokio teisinio apibrėžtumo. Trečiąja galimybe numatoma Bendrijos ir nacionalinio lygmens veiksmų pusiausvyra. Tokiu būdu pasiekiama pagrindinio tikslo – suteikti pakankamo apibrėžtumo dėl esminių sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse klausimų. Maksimaliai padidinama sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse nauda ir veiksmingiausiai užtikrinama socialinė lygybė. Pagal šią galimybę aiškiau reglamentuojamas išlaidų kompensavimas. Nors pagal ketvirtą galimybę ši sritis reglamentuojama dar aiškiau, tačiau išlaidos yra neproporcingos, o pakeitimų ir derinimo lygis neatitinka subsidiarumo principo. Trečioji galimybė – tai visų pirma stacionarinės sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse valdymas. Kadangi pagal 3A variantą numatyta, kad sveikatos priežiūros paslaugomis kitose valstybėse narėse galėtų naudotis kuo daugiau pacientų, todėl tai vienintelė galimybė, pagal kurią numatoma nauda pacientui gerokai viršija bendras visos sistemos išlaidas. Nėra priežasčių manyti, kad pritaikius 3A variantą ilgainiui bus sutrikdytas planavimas ir tvarumas. Priešingai – tiek pacientus išsiunčiančioms, tiek juos priimančioms šalims bus naudingas padidėjęs sveikatos priežiūros paslaugų efektyvumas tiek kitose valstybėse narėse, tiek savo šalyje. Pagal 3B variantą gydymo išlaidos būtų mažesnės, tačiau jo nauda taip pat būtų mažesnė, todėl neaišku, ar šios galimybės grynoji nauda iš tiesų didesnė lyginant su išlaidomis. Todėl palankiausiai vertinama 3 galimybės 3A variantas. Pritaikius 4 galimybę rezultatai galėtų būti geri. Nepaisant to, dėl derinimo galinti atsirasti papildoma administracinė našta įgyvendinant šią galimybę yra didžiulė. Šia galimybe būtų pažeistas subsidiarumo principas. Valstybių narių sveikatos priežiūros sistemos labai įvairios; jos buvo sukurtos skirtingomis aplinkybėmis. Dėl šios įvairovės neįmanoma ir dėl įvairių priežasčių neveiksminga taikyti Bendrijos veiksmų principą „iš viršaus į apačią“, kaip tai reikėtų daryti pagal šią galimybę. [1] Komisijos komunikatas. Konsultacijos dėl Bendrijos veiksmų sveikatos paslaugų srityje, SEC(2006) 1195/4, 2006 m. rugsėjo 26. [2] Komisijos dokumentas. Konsultacijos dėl Bendrijos veiksmų sveikatos paslaugų srityje atsakymų suvestinė ataskaita (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . [4] 2733-asis Užimtumo, socialinės politikos, sveikatos ir vartotojų reikalų tarybos posėdis. Liuksemburgas, 2006 m. birželio 1−2 d. [5] Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. ir Van Ginneken E. Sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse narėse. Sveikatos sistemų įvairovės topografija ir analizė (angl. Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity ). Europos sveikatos sistemų ir sveikatos politikos observatorija, 2007 m. [6] Greitoji Eurobarometro apklausa Nr. 210. ES sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse narėse. Tyrimo ataskaita (angl. Cross-border health services in the EU, Analytical report ). Pateikė The Gallup Organization, Vengrija , Europos Komisijos sveikatos ir vartotojų apsaugos generalinio direktorato (DG SANCO) prašymu, 2007 m. SV (...PICT...)|EUROPEISKA GEMENSKAPERNAS KOMMISSION| Bryssel den 2.7.2008 SEK(2008) 2164 ARBETSDOKUMENT FRÅN KOMMISSIONENS AVDELNINGAR som åtföljer förslaget till direktiv om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård Sammanfattning av KONSEKVENSBEDÖMNINGEN {KOM(2008) 414 slutlig} {SEK(2008) 2163} 1. Inledning Syftet med konsekvensbedömningen är att bedöma behovet och de eventuella konsekvenserna av de olika möjliga gemenskapsåtgärderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Efter det att hälso- och sjukvårdstjänster ströks från tjänstedirektivet tillmötesgår kommissionen med detta initiativ både Europaparlamentets och rådets önskan att undersöka behovet av att lägga fram ett särskilt förslag när det gäller gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Gränsöverskridande vård kan förekomma i olika former. Denna rapport kommer främst att handla om initiativ som rör patienternas rörlighet över gränserna. Även om patienter föredrar att få vård så nära hemmet och jobbet som möjligt finns det situationer då gränsöverskridande vård kan vara en bättre lösning. I dagsläget är det tämligen få patienter som söker vård i andra länder. Men omfattningen växer och kommer troligen att fortsätta att växa i framtiden. För enskilda patienter kan möjligheten att få vård utomlands vara av enormt stor betydelse, men även för hälso- och sjukvårdssystemen som helhet kan konsekvenserna av den gränsöverskridande vården vara betydande. Den kan ytterligare främja innovation, bidra till en effektivare planering och ett mer effektivt utnyttjande av resurser samt till bättre vårdkvalitet rent allmänt. Det finns emellertid ett antal svårigheter. Det råder osäkerhet i fråga om hur rätten till ersättning av kostnader för vård i en annan medlemsstat ska tillämpas rent allmänt. Ett samråd med alla berörda parter visade att det också råder osäkerhet när det gäller hur de nödvändiga bestämmelserna för säker och effektiv hälso- och sjukvård kan garanteras för gränsöverskridande vård. 2. Samråd med berörda parter Genom ett meddelande Meddelande från kommissionen om samråd om gemenskapsåtgärder för hälso- och sjukvården, SEK(2006) 1195, 26 september 2006. uppmanade kommissionen alla berörda parter att delta i samrådet om gemenskapsåtgärder för hälso- och sjukvården. Syftet med samrådet var att tydligt identifiera problemen när det gäller gränsöverskridande vård och få förslag till mål och politiska alternativ. De 280 bidragen till samrådet har samlats i en sammanfattande rapport Kommissionens dokument, Summary report of the responses to the consultation regarding ”Community action on health services” (2007). och de enskilda bidragen har lagts ut på kommissionens webbplats http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm .[1][2][3] Meddelande från kommissionen om samråd om gemenskapsåtgärder för hälso- och sjukvården, SEK(2006) 1195, 26 september 2006. Kommissionens dokument, Summary report of the responses to the consultation regarding ”Community action on health services” (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm De som deltog i samrådet välkomnade i allmänhet kommissionens initiativ om åtgärder för hälso- och sjukvårdstjänster. De flesta nationella regeringar och många andra berörda parter ansåg att alla eventuella förslag från kommissionen angående hälso- och sjukvårdstjänster borde grundas på rådets slutsatser om gemensamma värderingar och principer i Europeiska unionens hälso- och sjukvårdssystem 2733:e möte i rådet (sysselsättning och socialpolitik, hälso- och sjukvård samt konsumentfrågor), Luxemburg den 1–2 juni 2006. . Många bidrag (särskilt från nationella regeringar, sammanslutningar och inköpare) betonade att alla gemenskapsåtgärder som påverkar hälso- och sjukvårdssystemen bör respektera subsidiaritetsprincipen, och hänvisade särskilt till artikel 152 i EG fördraget, även om andra menade att subsidiaritetsprincipen inte fick hindra tillämpningen av EU:s grundläggande friheter. [4] 2733:e möte i rådet (sysselsättning och socialpolitik, hälso- och sjukvård samt konsumentfrågor), Luxemburg den 1–2 juni 2006. 3. Ytterligare forskning Kommissionen bad det europeiska observationsorganet för hälso- och sjukvård att göra en undersökning för att ge en överblick över tendenser och nuvarande situation när det gäller gränsöverskridande hälso- och sjukvård Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. . Undersökningen ger större inblick i tillgången till hälso- och sjukvård, erfarenheter med gränsöverskridande samarbete, kvalitet och säkerhet i vården i EU samt utvecklingen när det gäller patienträttigheter. Skillnader i förmåner och taxor mellan medlemsstaterna beskrivs också. Undersökningen beskriver några av den gränsöverskridande vårdens konsekvenser för hälso- och sjukvårdssystemens grundläggande mål och funktion, och ger en överblick över befintliga uppgifter om gränsöverskridande vård.[5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. Kommissionen har också genomfört en Eurobarometerundersökning om gränsöverskridande hälso- och sjukvård i EU för att bättre känna till den faktiska omfattningen av patienternas rörlighet över gränserna, deras villighet att söka vård utomlands och vilka fördelar och problem de kan få när de söker vård utomlands Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , gjord av Gallupinstitutet i Ungern på uppdrag av Europeiska kommissionen, Generaldirektoratet för hälsa och konsumentskydd (GD Sanco), 2007. . [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , gjord av Gallupinstitutet i Ungern på uppdrag av Europeiska kommissionen, Generaldirektoratet för hälsa och konsumentskydd (GD Sanco), 2007. 4. Subsidiaritetsprincipen Det är i första hand de enskilda medlemsstaterna som ska ansvara för att organisera sin hälso- och sjukvård på det sätt som är bäst för deras land och medborgare. Ibland kan dock den vård medborgarna behöver bäst ges i en annan medlemsstat på grund av geografisk närhet, bättre specialistvård eller bristande kapacitet att ge vården i hemlandet. I enlighet med subsidiaritetsprincipen bör gemenskapen endast vidta åtgärder om och i den utsträckning som målen för den föreslagna åtgärden inte i tillräcklig utsträckning kan uppnås av de enskilda medlemsstaterna och de därför, på grund av åtgärdens omfattning eller verkningar, bättre kan uppnås på gemenskapsnivå. Gemenskapslagstiftningen innehåller redan principiella rättigheter i fråga om gränsöverskridande rörlighet för varor, tjänster och personer i allmänhet och mer specifikt för hälso- och sjukvårdsprodukter, hälso- och sjukvårdstjänster och patienter. Men det finns frågor och osäkerhet om vad detta betyder i praktiken för medborgarna och alla andra berörda parter. EG-domstolen har tolkat gemenskapens regler annorlunda än de nationella regeringarna. Men, som flera medlemsstater påpekade under samrådet, också efter det att domstolen kom med sin tolkning är medlemsstaterna fortfarande inte säkra på hur dessa enskilda fall ska tolkas rent generellt. På grund av denna osäkerhet blir det svårt för medlemsstaterna att styra sina hälso- och sjukvårdssystem ordentligt. Samarbete på EU-nivå, till exempel i form av en ny rättsakt, kan ge den nödvändiga klarheten, vilket inte skulle vara möjligt med bara nationella åtgärder. Det finns också en del farhågor kring hur det kan säkerställas att den gränsöverskridande vården är säker och så effektiv som möjligt. Gränsöverskridande vård omfattar, vilket hörs på namnet, många transnationella aspekter som gäller hela EU. För både patienter och personal är det en väsentlig skillnad mellan att ha visst förtroende för de gällande reglerna för gränsöverskridande vård och att vara helt säker. De eventuellt mycket allvarliga följderna av någon som helst rättslig oklarhet i fråga om ansvaret när det gäller gränsöverskridande vård är ett viktig skäl för att behandla denna fråga. När medborgare åker utomlands för att få vård är det viktigt att klargöra vilket land som ansvarar för vad. För närvarande finns inte denna klarhet. De enskilda medlemsstaterna kan inte själva definiera sitt eget ansvar utan att komma överens om ansvarsfördelningen med andra länder. För att lösa denna fråga behövs därför också ett avtal på EU- nivå om ansvarsfördelningen. 5. Politiska alternativ I konsekvensbedömningen beskrivs fem alternativ för EU-åtgärder för bättre gränsöverskridande vård. Dessa går från ingen ytterligare åtgärd (grundscenariot) till ett detaljerat regelverk för bättre rättslig klarhet, tydlighet och gränsöverskridande samarbete. Alternativen har bedömts på grundval av befintliga uppgifter och med hjälp av grundläggande modellverktyg. Arbetet vid det europeiska observationsorganet för hälso- och sjukvård och resultaten från Eurobarometerundersökningen har utgjort värdefull input. Första alternativet är att inte vidta några EU-åtgärder alls. Med detta grundscenario överlåts hela ansvaret för att skapa klarhet på de enskilda medlemsstaterna. Med det andra alternativet ger kommissionen vägledning i frågor som gäller gränsöverskridande vård, men föreslår inga ytterligare bindande rättsliga åtgärder. Kommissionen kan då utarbeta ett meddelande med en ingående tolkning av verkningarna av EG-domstolens avgöranden. Det skulle innehålla rekommendationer om information, som ska göra det möjligt att fatta välgrundade beslut, samt principer eller rekommendationer om säkerställande av kvalitet och säkerhet i den gränsöverskridande vården. Kommissionen skulle med detta alternativ fastställa en mekanism för att samla medlemsstaterna så att de kan utbyta idéer och bästa praxis när det gäller gränsöverskridande vård, och den skulle stödja insatser för att ta fram gemensamma data och indikatorer som en evidensbas som beslutsunderlag i fråga om hälso- och sjukvårdstjänster. Alternativ tre innebär, eventuellt i kombination med de ”mjuka” åtgärderna i alternativ två, att det fastställs allmänna bestämmelser för hälso- och sjukvårdstjänster. Detta skulle skapa klarhet i fråga om rätten till ersättning av kostnader för vård utomlands. Det skulle införas ett allmänt krav på att medlemsstaterna måste informera sina egna medborgare om deras rätt till vård utomlands. Under alternativ tre beskrivs två delalternativ (3A och 3B) som behandlar frågan om rättslig oklarhet när det gäller ekonomiska rättigheter och förhandstillstånd för gränsöverskridande vård. Med alternativ 3A kommer förordningarna om samordning av de sociala trygghetssystemen att finnas kvar i sin nuvarande form. Som komplement införs med det nya direktivet en mekanism som grundas på principerna om fri rörlighet och på domstolens tolkning av fördraget. Detta ger patienterna möjlighet att söka vilken vård som helst utomlands (både sjukhusvård och vård utanför sjukhus) som de skulle ha fått och ersatts för i hemlandet och få ersättning upp till det belopp som de skulle ha fått om de hade vårdats i hemlandet. Patienten får dock själva betala eventuella extrakostnader. Det kommer fortfarande att vara möjligt med förhandstillstånd för sjukhusvård. Med alternativ 3A måste medlemsstaterna motivera ett tillståndsförfarande genom att visa att utflödet av patienter annars urholkar den ekonomiska balansen i deras socialförsäkringssystem, vårdkapaciteten eller den medicinska kompetensen i landet. Alternativ 3B skiljer sig från alternativ 3A endast när det gäller ekonomiska rättigheter och förhandstillstånd för gränsöverskridande vård. Liksom med alternativ 3A införs med det nya direktivet om hälso- och sjukvårdstjänster en alternativ mekanism som grundas på principerna om fri rörlighet och de principer som ligger till grund för domstolens beslut. Med alternativ 3A tillämpas direktivet på de ekonomiska aspekterna av all gränsöverskridande vård, medan det med alternativ 3B endast gäller gränsöverskridande vård utanför sjukhus. Med alternativ fyra fastställs detaljerade EU-bestämmelser. Kommissionen skulle med detta alternativ föreslå ett detaljerat regelverk med harmoniserade rättsliga åtgärder för frågor som uppgiftsinsamling, patientinformation, kriterier för tillstånd och tillståndsförfarande, kvalitets- och säkerhetsnormer, patienträttigheter och skadeersättning. Med hänsyn till subsidiaritetsprincipen kan detta alternativ dock vara svårt att motivera. 6. Konsekvenser av gemenskapens åtgärder I konsekvensbedömningen har fem olika typer av konsekvenser analyserats. För det första har patientrörlighetens konsekvenser för vårdkostnader och fördelarna för vården kartlagts. Av tabell 1 framgår det tydligt att fler möjligheter till vård utomlands kommer att leda till ökade vårdkostnader. Dessa kostnader är emellertid marginella jämfört med de ökade fördelarna med vården, som också ökar i takt med de ökade möjligheterna till vård utomlands. Efterlevnadskostnaderna har också analyserats. Konsekvensbedömningen visar tydligt att ett klarare rättsläge innebär att dessa kostnader minskas. Med ett nytt detaljerat regelverk (alternativ fyra) kommer kostnaderna att öka kraftigt initialt eftersom alla enskilda hälso- och sjukvårdssystem måste anpassas till de nya reglerna. Konsekvensbedömningen innehåller också en analys av de administrativa kostnaderna för vart och ett av alternativen. Ju tydligare rättsläge desto mindre administrativa kostnader. Genom att skapa ökad tydlighet kring möjligheterna till gränsöverskridande vård kommer fler personer att snabbare kunna få den vård de behöver. Därmed kommer fördelarna för samhället att öka ju fler patienter som berörs. 7. jämförelse av alternativen Tabell 1 Ekonomiska konsekvenser av de olika alternativen |Alternativ 1|Alternativ 2|Alternativ 3A|Alternativ 3B|Alternativ 4| Vårdkostnader|1,6 miljoner euro|2,2 miljoner euro|30,4 miljoner euro|3,1 miljoner euro|30,4 miljoner euro| Fördelar med vården|98 miljoner euro|135 miljoner euro|585 miljoner euro|195 miljoner euro|585 miljoner euro| Efterlevnadskostnader|500 miljoner euro|400 miljoner euro|315 miljoner euro|300 miljoner euro|20 miljarder euro| Administrativa kostnader|100 miljoner euro|80 miljoner euro|60 miljoner euro|60 miljoner euro|60 miljoner euro| Fördelar för samhället|195 000 fler patienter får vård |270 000 fler patienter får vård|780 000 fler patienter får vård|390 000 fler patienter får vård|780 000 fler patienter får vård| Med alternativ ett kommer nuvarande problem att finnas kvar. Rätten till ersättning för gränsöverskridande vård genom direkt tillämpning av principerna om fri rörlighet har fastställts i teorin. Men utan EU-åtgärder kommer det att bli svårt att utöva dessa rättigheter i praktiken. Utan ett tydligt regelverk med minimikrav för en säker och effektiv gränsöverskridande vård kommer det att fortsätta att råda osäkerhet även på detta område. Alternativet inga ytterligare åtgärder betyder dessutom inte att man slipper kostnader för gränsöverskridande vård. Det betyder snarare att nuvarande tendens fortsätter och att det dessutom blir kostnader för att hantera denna osäkerhet. Den sociala orättvisan kommer att finnas kvar. De mindre bemedlade kommer inte att vilja ligga ute med kostnader för vård om de inte ges fasta rättsliga garantier för att kostnaderna kommer att återbetalas. Med alternativ två finns viss förbättring. Den centrala frågan här är säkerhet. Med tanke på de katastrofala följder som problem med den gränsöverskridande vården kan få för patienterna är riktlinjer för gränsöverskridande vård i stället för ett klart rättsläge inte tillräckligt, varken för patienter eller personal. Med alternativ tre skapas en balans mellan EU-åtgärder och nationella åtgärder. Med detta alternativ uppnås huvudsyftet med att skapa tillräcklig säkerhet när det gäller de centrala frågorna för gränsöverskridande vård. De allmänna fördelarna med gränsöverskridande vård maximeras och den sociala rättvisan säkerställs i störst utsträckning. Detta alternativ skapar visshet när det gäller återbetalning. Även om alternativ fyra ger en ännu högre grad av visshet medför det oproportionerliga kostnader och innebär förändringar och harmonisering i en omfattning som varken är skälig eller förenlig med subsidiaritetsprincipen. Med alternativ tre handlar det viktigaste valet om hantering av gränsöverskridande sjukhusvård. Alternativ 3A innebär att så många som möjligt får tillgång till gränsöverskridande vård och det är därför det enda alternativ där det sannolika värdet av fördelarna för patienterna uppväger de sammanlagda kostnaderna för systemet. I det långa loppet finns det inget skäl att anta att planeringen och den övergripande hållbarheten kommer att störas genom detta alternativ. Både utsändande och mottagande länder kommer tvärtom att dra nytta av bättre effektivitet och kvalitet både för gränsöverskridande och inhemsk vård. Alternativ 3B innebär lägre vårdkostnader men också färre fördelar och ger således ingen tydlig nettofördel jämfört med kostnaden för alternativet. Det alternativ som föredras är därför alternativ 3A. Alternativ fyra skulle kunna ge positiva resultat. Det medför dock p.g.a. harmoniseringen en betydligt tyngre administration under genomförandefasen. Detta alternativ skulle urholka subsidiaritetsprincipen. Medlemsstaterna har olika bakgrund och olika hälso- och sjukvårdssystem. Dessa skillnader gör att en detaljerad ”uppifrån och ned-princip” för EU:s initiativ, som är fallet i detta alternativ, i flera fall kan vara ogenomförbart och ineffektivt. [1] Meddelande från kommissionen om samråd om gemenskapsåtgärder för hälso- och sjukvården, SEK(2006) 1195, 26 september 2006. [2] Kommissionens dokument, Summary report of the responses to the consultation regarding ”Community action on health services” (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm [4] 2733:e möte i rådet (sysselsättning och socialpolitik, hälso- och sjukvård samt konsumentfrågor), Luxemburg den 1–2 juni 2006. [5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , gjord av Gallupinstitutet i Ungern på uppdrag av Europeiska kommissionen, Generaldirektoratet för hälsa och konsumentskydd (GD Sanco), 2007. ES (...PICT...)|COMISIÓN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS| Bruselas, 2.7.2008 SEC(2008) 2164 DOCUMENTO DE TRABAJO DE LOS SERVICIOS DE LA COMISIÓN que acompaña la propuesta de Directiva sobre la aplicación de los derechos de los pacientes en materia de asistencia sanitaria transfronteriza Resumen de la EVALUACIÓN DE IMPACTO {COM(2008) 414 final} {SEC(2008) 2163} 1. Introducción El objetivo de la evaluación de impacto es estudiar la necesidad y las posibles repercusiones de las diversas opciones de actuación comunitaria en el ámbito de la asistencia sanitaria transfronteriza. Una vez excluidos los servicios sanitarios de la Directiva de servicios generales, la Comisión se ajusta, con la presente iniciativa, al deseo del Parlamento Europeo y del Consejo de que se estudie la necesidad de una propuesta específica en materia de asistencia sanitaria transfronteriza. La asistencia sanitaria transfronteriza puede tomar formas diversas. El presente informe se centrará principalmente en las iniciativas relativas a la movilidad transfronteriza de los pacientes. Aunque los pacientes prefieren disponer de asistencia sanitaria lo más cerca posible de su lugar de residencia y de trabajo, hay situaciones en las cuales puede ser más apropiado recurrir a la asistencia sanitaria transfronteriza. Por el momento es limitado el número de pacientes que así lo hacen, pero la demanda está creciendo y es presumible que esta tendencia se mantenga. Para cada paciente puede ser decisivo poder recibir asistencia sanitaria en otro país, pero las consecuencias de esta asistencia transfronteriza también pueden tener importantes repercusiones en el conjunto de los sistemas sanitarios. Puede estimular la innovación, contribuir a una planificación y a una utilización de los recursos más eficaces y a una mejor calidad global de la asistencia. No obstante, se han identificado algunas dificultades. Hay incertidumbre en cuanto a la aplicación general de los derechos de reembolso de la asistencia sanitaria prestada en otro Estado miembro. Una consulta de todas las partes interesadas puso de manifiesto que también existe incertidumbre sobre el modo de garantizar los marcos necesarios para una asistencia sanitaria transfronteriza inocua y efectiva. 2. Consulta de las partes interesadas Mediante una Comunicación Comunicación de la Comisión «Consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud», SEC(2006) 1195 de 26 de septiembre de 2006. , la Comisión invitó a todas las partes interesadas a que contribuyesen a un proceso de consulta sobre la actuación comunitaria en el ámbito de los servicios de salud. El objetivo de la consulta era identificar claramente los problemas de la asistencia sanitaria transfronteriza y recibir contribuciones en cuanto a objetivos y a opciones políticas. Las doscientas ochenta contribuciones a esta consulta se han recopilado en un informe resumido Documento de la Comisión: Resumen del «Informe de síntesis relativo a las respuestas a la consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud» (2007). . Cada contribución se ha publicado en el sitio web de la Comisión http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . .[1][2][3] Comunicación de la Comisión «Consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud», SEC(2006) 1195 de 26 de septiembre de 2006. Documento de la Comisión: Resumen del «Informe de síntesis relativo a las respuestas a la consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud» (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . En conjunto, los consultados son favorables a la iniciativa de la Comisión en relación con la acción comunitaria en materia de servicios de salud. La mayoría de los gobiernos nacionales y muchas partes interesadas expresan el deseo de que cualquier propuesta de la Comisión en relación con los servicios de salud se base en las conclusiones del Consejo sobre valores y principios comunes en los sistemas sanitarios de la UE Sesión nº 2733 del Consejo de Empleo, Política Social, Sanidad y Consumidores, Luxemburgo, 1 y 2 de junio de 2006. . Muchas respuestas (en particular, de Gobiernos nacionales, sindicatos y consumidores) insisten en que toda actuación comunitaria que afecte a los sistemas sanitarios debe respetar el principio de subsidiariedad, y se remiten explícitamente al artículo 152 del Tratado constitutivo de la Comunidad Europea, si bien otros opinan que el principio de subsidiariedad no debe constreñir la aplicación de las libertades fundamentales de la UE. [4] Sesión nº 2733 del Consejo de Empleo, Política Social, Sanidad y Consumidores, Luxemburgo, 1 y 2 de junio de 2006. 3. Información adicional La Comisión pidió al Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria que realizara un estudio para ofrecer una visión de las tendencias y la situación actual en materia de asistencia sanitaria transfronteriza Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. and Van Ginneken E., Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria, 2007. . El estudio arroja luz sobre el acceso a la asistencia sanitaria, señala experiencias en materia de colaboración transfronteriza, calidad y seguridad de la asistencia sanitaria en la Unión Europea, y presenta la evolución de los derechos de los pacientes. También se presentan las diferencias entre los niveles de prestaciones y de precios entre los Estados miembros. Se comentan las repercusiones de la asistencia transfronteriza en los objetivos y las funciones de base de los sistemas sanitarios y se ofrece una sinopsis de los datos existentes al respecto.[5] Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. and Van Ginneken E., Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria, 2007. La Comisión también llevó a cabo una encuesta Eurobarómetro sobre la asistencia sanitaria transfronteriza en la UE, para comprender mejor el alcance real de la movilidad transfronteriza de los pacientes, su disposición a salir al extranjero para recibir tratamiento médico, y las ventajas e inconvenientes con que creen que se encontrarán Flash Eurobarómetro, serie 210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , realizado por The Gallup Organization, Hungría, a petición de la Comisión Europea, Dirección General de Sanidad y Protección de los Consumidores (DG SANCO), 2007. . [6] Flash Eurobarómetro, serie 210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , realizado por The Gallup Organization, Hungría, a petición de la Comisión Europea, Dirección General de Sanidad y Protección de los Consumidores (DG SANCO), 2007. 4. Principio de subsidiariedad La organización de los sistemas sanitarios del modo más adaptado a su país y a sus ciudadanos es fundamentalmente responsabilidad de cada Estado miembro. Sin embargo, a veces la asistencia sanitaria que necesitan los ciudadanos puede proporcionarse mejor en otro Estado miembro por razones de proximidad, especialización o falta de capacidad en el propio país. De conformidad con el principio de subsidiariedad, la Comunidad sólo debe intervenir en este ámbito si los objetivos de la medida propuesta no pueden ser alcanzados de manera suficiente por los Estados miembros y, por consiguiente, debido a las dimensiones y a los efectos de la medida, pueden lograrse mejor a nivel comunitario. El Derecho comunitario establece ya el principio del derecho a la libre circulación transfronteriza de bienes, servicios y personas, en general, y de productos y servicios sanitarios y pacientes, en particular, pero hay interrogantes e incertidumbres sobre lo que esto significa en la práctica, para los ciudadanos y para los demás implicados. El Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas ha interpretado la normativa comunitaria de modo distinto al de los Gobiernos nacionales. Como varios Estados miembros subrayaron durante la consulta, aun después de la interpretación del Tribunal siguen teniendo incertidumbre en cuanto a cómo aplicar de modo general la jurisprudencia establecida en casos concretos. Por esta inseguridad jurídica, les resulta difícil a los Estados miembros gestionar correctamente sus sistemas sanitarios. La cooperación a escala comunitaria, por ejemplo en materia de Derecho derivado, aportaría la claridad necesaria, que no se conseguiría únicamente con medidas a nivel nacional. En segundo lugar, preocupa cómo garantizar que la asistencia sanitaria transfronteriza sea lo más segura y eficaz posible. Como su propio nombre indica, la asistencia sanitaria transfronteriza conlleva muchos aspectos transnacionales a escala comunitaria. Tanto para los pacientes como para los profesionales, hay una diferencia crucial entre tener cierta confianza en las normas aplicables a la asistencia transfronteriza o estar seguro. Las consecuencias de cualquier incertidumbre jurídica sobre las responsabilidades en cuanto a la asistencia sanitaria transfronteriza pueden ser muy graves, y son una razón importante para la actuación. Cuando los ciudadanos cruzan una frontera para recibir asistencia sanitaria, es importante que sepan de qué es responsable cada país. Actualmente no se tiene esa claridad. Cada Estado miembro no puede definir su propia responsabilidad sin ponerse de acuerdo con los demás sobre las responsabilidades de otros países involucrados. Por ello, también para solucionar este problema, se necesita un acuerdo comunitario sobre las responsabilidades. 5. Opciones políticas En el informe de evaluación de impacto se describen cinco opciones de actuación comunitaria para mejorar la asistencia transfronteriza, que van desde no tomar ninguna medida nueva (hipótesis inicial) hasta crear un marco jurídico detallado para mejorar la seguridad jurídica, la claridad y la cooperación transfronteriza. Estas opciones se han evaluado sobre la base de datos existentes, utilizando herramientas básicas de modelización. Se utilizaron las valiosas aportaciones del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria y los resultados del Eurobarómetro. La primera opción sería no hacer nada a escala comunitaria. Según esta hipótesis inicial, toda la responsabilidad de establecer claridad recaería en cada Estado miembro. Una segunda opción consiste en que la Comisión asesore en cuestiones relativas a la asistencia sanitaria transfronteriza, pero sin proponer más medidas vinculantes. La Comisión presentaría una Comunicación con una interpretación detallada de las implicaciones de las sentencias del Tribunal de Justicia, recomendaciones sobre la información que permite elegir con conocimiento de causa, y con principios o recomendaciones para garantizar la calidad y la seguridad de la asistencia transfronteriza. En este caso, la Comisión establecería un mecanismo para que los Estados miembros se reúnan para compartir ideas y prácticas adecuadas en el ámbito de la asistencia transfronteriza, y apoyaría actividades para desarrollar datos e indicadores comunes como base factual para formular normas sobre servicios sanitarios. La tercera opción, tal vez en combinación con las acciones flexibles descritas en la opción 2, consistiría en establecer un marco jurídico general mediante una Directiva sobre servicios sanitarios. Ahí se aclararían los derechos a reembolso por una asistencia sanitaria recibida en otro país. Se establecería el requisito general de que los Estados miembros tienen que informar a sus propios ciudadanos sobre sus derechos a recibir asistencia sanitaria en otro país. La opción 3 tiene dos alternativas (3A y 3B) para abordar la cuestión de la inseguridad jurídica relativa a los derechos financieros y a la autorización previa para la asistencia sanitaria transfronteriza. Según la alternativa 3A, el marco existente para la coordinación de los sistemas de seguridad social se mantendría en su forma actual. Además de esta estructura existente, la nueva Directiva establecería un mecanismo basado en los principios de libre circulación y se apoyaría en la interpretación del Tratado por el Tribunal de Justicia. Esto permitiría a los pacientes recibir en otro país todo tipo de asistencia sanitaria (con o sin hospitalización) que hubieran podido recibir, con reembolso, en su propio país y percibir un reembolso equivalente al que hubieran tenido si se hubieran tratado en su país. El paciente correría el riesgo financiero de los costes adicionales que pudieran ocasionarse. Seguiría siendo posible la autorización previa para asistencia hospitalaria. En la alternativa 3A, el Estado miembro tendría que demostrar que el flujo de salida de pacientes sin procedimiento de autorización socavaría el equilibrio financiero de su sistema de seguridad social, el mantenimiento de la capacidad de tratamiento o la competencia médica en su territorio nacional. La alternativa 3B responde al mismo planteamiento que la 3A en todas las áreas, excepto los derechos financieros y la autorización previa en caso de atención hospitalaria transfronteriza. Como con la alternativa 3A, la nueva Directiva sobre servicios sanitarios establecería un mecanismo alternativo basado en los principios de libre circulación y se apoyaría en los principios subyacentes a las sentencias del Tribunal de Justicia, pero mientras en la alternativa 3A la Directiva se aplicaría a los aspectos financieros de toda asistencia sanitaria transfronteriza, en la alternativa 3B la Directiva sólo se aplicaría a los aspectos financieros de la asistencia transfronteriza no hospitalaria. La opción 4 consiste en establecer una normativa legal detallada para la UE. La Comisión propondría un marco detallado para armonizar las normativas en cuestiones como recopilación de datos, información a los pacientes, criterios y procedimiento de autorización, estándares de calidad y seguridad, derechos de los pacientes y compensación por daños. Esta opción podría ser difícil de justificar habida cuenta del principio de subsidiariedad. 6. Repercusiones de la acción comunitaria En la evaluación de impacto se han analizado cinco tipos diferentes de repercusión. En primer lugar, la repercusión de la movilidad de los pacientes en los costes y las prestaciones de tratamiento. En el cuadro 1 se pone de manifiesto que al aumentar las posibilidades de recibir asistencia sanitaria en otro país aumentarán los costes de tratamiento. Sin embargo, estos costes siguen siendo marginales frente a las mayores prestaciones de tratamiento, que también se incrementan al aumentar las posibilidades de recibir asistencia sanitaria en otro país. También se analizaron los costes del cumplimiento. La evaluación de impacto deja claro que al aumentar la seguridad jurídica disminuyen estos costes de cumplimiento. Sin embargo, creando un marco jurídico detallado (opción 4) se genera inicialmente un aumento significativo de los costes, pues cada sistema sanitario tiene que adaptarse a la nueva normativa detallada. En el informe de la evaluación de impacto figuran asimismo los distintos costes administrativos de cada una de las opciones analizadas. Cuanta más seguridad jurídica se establece, más pueden reducirse dichos costes administrativos. Al dejar más claras las posibilidades de asistencia transfronteriza, serán más las personas que puedan recibir antes el tratamiento que necesitan. Esto quiere decir que las ventajas para la sociedad aumentan conforme más pacientes participan. 7. Comparación de las opciones Cuadro 1 – Repercusión financiera de cada opción |Opción 1|Opción 2|Alternativa 3A|Alternativa 3B|Opción 4| Costes de tratamiento|1,6 millones de euros|2,2 millones de euros|30,4 millones de euros|3,1 millones de euros|30,4 millones de euros| Prestaciones de tratamiento|98 millones de euros|135 millones de euros|585 millones de euros|195 millones de euros|585 millones de euros| Costes de cumplimiento|500 millones de euros|400 millones de euros|315 millones de euros|300 millones de euros|20 000 millones de euros| Costes administrativos|100 millones de euros|80 millones de euros|60 millones de euros|60 millones de euros|60 millones de euros| Prestaciones sociales|195 000 pacientes más reciben tratamiento |270 000 pacientes más reciben tratamiento|780 000 pacientes más reciben tratamiento|390 000 pacientes más reciben tratamiento|780 000 pacientes más reciben tratamiento| Con la opción 1, persisten los problemas actuales. En teoría se han establecido los derechos de reembolso por la asistencia sanitaria transfronteriza, mediante la aplicación directa de los principios de libre circulación. Sin embargo, sin la acción comunitaria será difícil en la práctica hacer uso de estos derechos. Sin un marco claro que asegure los requisitos mínimos para una asistencia sanitaria transfronteriza segura y eficaz, se mantiene la incertidumbre también en este ámbito. Además, no tomar medidas tampoco conduce a evitar los costes de la asistencia sanitaria transfronteriza. Significa mantener las tendencias actuales, acompañadas por los costes de gestión de la inseguridad jurídica. La injusticia social permanece. Los más pobres estarán poco dispuestos a adelantar el coste de la asistencia sanitaria sin garantías legales sólidas de que serán reembolsados. La opción 2 supone una cierta mejora. La cuestión clave es la seguridad jurídica; dadas las consecuencias de los problemas de asistencia transfronteriza, que pueden ser catastróficas para los pacientes, ni a éstos ni a los profesionales de la sanidad les basta con asesoramiento al respecto, sino que necesitan seguridad jurídica. La opción 3 constituye un punto de equilibrio entre la acción comunitaria y la nacional. Alcanza el objetivo fundamental de ofrecer la suficiente certidumbre sobre las cuestiones clave de la asistencia sanitaria transfronteriza. Maximiza las prestaciones de la atención transfronteriza en su conjunto, y hace el máximo por asegurar la justicia social. Esta opción ofrece seguridad jurídica en cuanto al reembolso. En cambio, aunque la opción 4 ofrezca un mayor grado de seguridad jurídica, conlleva costes totalmente desproporcionados y un grado de cambio y de armonización que no es apropiado ni coherente con el principio de subsidiariedad. En la opción 3, la clave reside en administrar la atención hospitalaria transfronteriza. Al maximizar el posible acceso a la asistencia transfronteriza, la alternativa 3A es la única cuyas probables ventajas para los pacientes sobrepasan los costes totales del sistema. A largo plazo, no hay razones que induzcan a pensar que si se aplica la alternativa 3A se vean perturbadas la planificación y la sostenibilidad generales. Por el contrario, tanto los países de envío como los de recepción se beneficiarán de una mayor eficiencia y calidad asistencial, tanto nacional como transfronteriza. Si bien es cierto que la alternativa 3B tiene menores costes de tratamiento, también ofrece menos prestaciones, por lo que no está claro que presente beneficios netos con respecto a su coste. Por todo ello se prefiere la opción 3, alternativa 3A. La opción 4 puede dar resultados positivos. Sin embargo es muy importante la carga administrativa adicional durante la fase de aplicación, debido a la armonización. Esta opción socavaría el principio de subsidiariedad. Los Estados miembros tienen contextos diversos y sistemas sanitarios diferentes. Debido a esta diversidad, un planteamiento «descendente» detallado de la acción comunitaria, como el de esta opción, puede resultar irrealizable e ineficaz en varios casos. [1] Comunicación de la Comisión «Consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud», SEC(2006) 1195 de 26 de septiembre de 2006. [2] Documento de la Comisión: Resumen del «Informe de síntesis relativo a las respuestas a la consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud» (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . [4] Sesión nº 2733 del Consejo de Empleo, Política Social, Sanidad y Consumidores, Luxemburgo, 1 y 2 de junio de 2006. [5] Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. and Van Ginneken E., Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria, 2007. [6] Flash Eurobarómetro, serie 210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , realizado por The Gallup Organization, Hungría, a petición de la Comisión Europea, Dirección General de Sanidad y Protección de los Consumidores (DG SANCO), 2007. ET (...PICT...)|EUROOPA ÜHENDUSTE KOMISJON| Brüssel 2.7.2008 SEK(2008) 2164 KOMISJONI TALITUSTE TÖÖDOKUMENT Lisatud dokumendile: direktiivi ettepanek patsiendiõiguste kohaldamise kohta piiriüleses tervishoius MÕJU HINDAMISE kommenteeritud kokkuvõte {KOM(2008) 414 lõplik } {SEK(2008) 2163} 1. Sissejuhatus Mõju hindamise eesmärk on kaaluda erinevate ühenduse tegevusvõimaluste vajadust ja võimalikku mõju piiriüleste tervishoiuteenuste valdkonnas. Komisjoni kõnealune algatus kajastab pärast tervishoiuteenuste teenustedirektiivi rakendusalast väljajätmist nii Euroopa Parlamendi kui ka nõukogu soovi välja selgitada konkreetse ettepaneku esitamise vajadus piiriüleste tervishoiuteenuste valdkonnas. Piiriülesed tervishoiuteenused võivad toimida mitmel viisil. Käesolevas aruandes keskendutakse peamiselt patsientide piiriülese liikuvusega seotud algatustele. Kuigi patsiendid eelistavad oma elu- ja töökohale võimalikult lähedal asuvaid tervishoiuteenuseid, tuleb ette olukordi, mille puhul piiriülesed tervishoiuteenused võivad osutuda asjakohasemaks. Praegu on tervishoiuteenuste saamise eesmärgil riigipiire ületavate patsientide arv piiratud. Kuid piiriüleste tervishoiuteenuste osatähtsus suureneb ja see suurenemine jätkub tõenäoliselt ka edaspidi. Välismaal tervishoiuteenuste saamise võimalusel võib olla väga suur mõju üksikpatsientide jaoks, kuid selle tagajärjed võivad olla märkimisväärsed ka tervishoiusüsteemidele tervikuna. Piiriülesed tervishoiuteenused võivad edendada uuendustegevust, aidata tõhustada ressursside kavandamist ja kasutamist ning parandada tervishoiuteenuste üldist kvaliteeti. Siiski on ilmsiks tulnud mõned probleemid. Ebakindlaks jääb kulude hüvitamise õiguse üldine kohaldamine teises liikmesriigis osutatud tervishoiuteenuste eest. Kõigi asjaomaste sidusrühmadega konsulteerimine on näidanud, et ei ole veel selge, kuidas tuleks piiriüleste tervishoiuteenuste puhul tagada ohutute ja tõhusate tervishoiuteenuste jaoks vajalikud raamtingimused. 2. Konsulteerimine sidusrühmadega Teatise Komisjoni teatis „Consultation regarding Community action on health services”, SEK (2006) 1195/4, 26. september 2006. avaldamisega kutsus komisjon kõiki asjaomaseid sidusrühmi andma oma panust konsultatsiooniprotsessi seoses ühenduse meetmetega tervishoiuteenuste valdkonnas. Konsultatsiooni eesmärk oli täpselt määratleda piiriülese tervishoiuteenusega seonduvad probleemid ning saada eesmärke ja poliitikavalikuid puudutavaid ettepanekuid. Kõnealuste konsultatsioonide käigus saadud 280 vastust on koondatud kokkuvõtvasse aruandesse Komisjoni dokument: Summary report of the responses to the consultation regarding "Community action on health services" (2007). . Vastused on avaldatud komisjoni veebilehel http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. .[1][2][3] Komisjoni teatis „Consultation regarding Community action on health services”, SEK (2006) 1195/4, 26. september 2006. Komisjoni dokument: Summary report of the responses to the consultation regarding "Community action on health services" (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. Üldiselt tervitati ühenduse tervishoiuteenustega seotud tegevust käsitlevat komisjoni algatust. Enamik liikmesriikide valitsustest ja paljud muud sidusrühmad väljendasid soovi, et komisjoni ettepanekud tervishoiuteenuste valdkonnas tugineksid nõukogu järeldustele ELi tervishoiusüsteemide ühiste väärtuste ja põhimõtete kohta 2733. tööhõive, sotsiaalpoliitika, tervise- ja tarbijakaitseküsimuste nõukogu kohtumine, Luxembourg, 1.–2. juuni 2006. . Viidates eelkõige Euroopa Ühenduse asutamislepingu artiklile 152 rõhutati paljudes vastustes (eriti riigivalitsuste, liitude ja ostjate vastustes), et ühenduse mis tahes tervishoiusüsteeme puudutava tegevuse puhul tuleks järgida subsidiaarsuse põhimõtet. Teistes vastustes väideti aga, et subsidiaarsuse põhimõte ei tohiks ELi põhiõiguste rakendamist takistada.[4] 2733. tööhõive, sotsiaalpoliitika, tervise- ja tarbijakaitseküsimuste nõukogu kohtumine, Luxembourg, 1.–2. juuni 2006. 3. Lisauuringud Komisjon palus Euroopa tervishoiusüsteemide ja -poliitika vaatluskeskusel anda ülevaade piiriüleste tervishoiuteenuste hetkeseisu ja suundumuste kohta Wismar, M., Palm, W., Figueras, J., Ernst, K. ja Van Ginneken, E. „Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies”, 2007. . Uuringus antakse parem ülevaade nii tervishoiuteenuste kättesaadavuse, piiriüleste koostöökogemuste, Euroopa Liidu tervishoiuteenuste kvaliteedi ja ohutuse kui ka patsientide õigusi puudutavate arengute kohta. Välja on toodud ka liikmesriikidevahelised erinevused hüvitiste pakettides ja tariifides. Uuringu põhjal saab ettekujutuse piiriüleste tervisehoiuteenuste mõju kohta tervishoiusüsteemide peamistele eesmärkidele ja ülesannetele ning ülevaate olemasolevate piiriüleste tervishoiuteenuste andemete kohta.[5] Wismar, M., Palm, W., Figueras, J., Ernst, K. ja Van Ginneken, E. „Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies”, 2007. Komisjon korraldas ka Eurobaromeetri uuringu ELi piiriüleste tervishoiuteenuste kohta, et saada parem ülevaade patsientide piiriülese liikuvuse täpsema ulatuse, nende välismaalt arstiabi taotlemise valmiduse ja selle teostamisega seotud eeliste ja probleemide kohta Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report. Uuringu korraldaja: The Gallup Organization (Ungari), tellija: Euroopa komisjoni tervise- ja tarbijakaitse peadirektoraat (DG SANCO), 2007. .[6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report. Uuringu korraldaja: The Gallup Organization (Ungari), tellija: Euroopa komisjoni tervise- ja tarbijakaitse peadirektoraat (DG SANCO), 2007. 4. Subsidiaarsus Iga liikmesriik vastutab esmajoones ise oma tervishoiusüsteemi korraldamise eest viisil, mis on konkreetse riigi ja selle kodanike jaoks sobivaim. Siiski võib juhtuda, et kodanikele vajalikke tervishoiuteenuseid saab paremini osutada mõnes muus liikmesriigis, kuna neid saab elukohale lähemal, seda tingib ravi eripära või puudub võimalus seda teenust oma riigis saada. Subsidiaarsuse põhimõtte kohaselt võib ühendus võtta selles valdkonnas meetmeid ainult niisuguses ulatuses ja niivõrd, kuivõrd liikmesriigid ei suuda kavandatava meetme eesmärke täielikult saavutada, ning seetõttu võib neid ühenduse tasandil kavandatava meetme ulatuse või toime tõttu paremini saavutada. Põhimõtteliselt on ühenduse õigusaktidega juba ette nähtud üldine kaupade, teenuste ja inimeste ning eelkõige tervishoiutoodete, teenuste ja patsientide piiriülese liikumise õigus. Siiski on küsimusi ja ebakindlust selle suhtes, mida see kodanike ja kõigi muude sidusrühmade jaoks tegelikkuses tähendab. Euroopa Kohus on tõlgendanud ühenduse eeskirju riikide valitsustest erinevalt. Konsultatsioonide käigus rõhutasid mitmed liikmesriigid, et ka pärast Euroopa Kohtult saadud tõlgendust puudub liikmesriikidel kindel teadmine selle kohta, kuidas üksikjuhtumeid üldiselt tõlgendada. Liikmesriikidel on nende ebamäärasuste tõttu keeruline oma tervishoiusüsteeme korralikult hallata. Koostöö ühenduse tasandil, näiteks teiseste õigusaktide väljatöötamisel, võiks tuua oodatud selguse, mida üksnes riikliku tasandi meetmete abil saavutada ei saa. Peale selle tuntakse muret, kuidas tagada piiriüleste tervishoiuteenuste puhul nende võimalikult suur tõhusus ja ohutus. Piiriülestel tervishoiuteenustel, nagu nimetus kajastab, on palju kogu ühendust hõlmavaid riigiüleseid aspekte. Nii patsientide kui ka tervishoiutöötajate jaoks on oluline erinevus, kas piiriüleste tervishoiuteenuste suhtes kohaldatavate eeskirjade puhul valitseb vaid mõningane selgus või saab nende suhtes kindel olla. Mis tahes õigusliku ebakindluse äärmiselt tõsised võimalikud tagajärjed piiriüleste tervishoiuteenustega seotud kohustuste osas on oluliseks põhjuseks, et selle küsimusega tegelda. Kui kodanikud ületavad tervishoiuteenuste saamiseks riigipiiri, peab olema selge, missugune riik mille eest vastutab. Praegu puudub selles küsimuses selgus. Liikmesriik ei saa oma kohustusi määratleda eraldi, ilma teiste asjaomaste riikidega nende suhtes kokku leppimata. Seepärast on kõnealuse küsimuse lahendamiseks vaja ühenduse tasandil kohustusi käsitlevat kokkulepet. 5. poliitikavalikud Mõju hindamise aruandes on kirjeldatud viit võimalust ühenduse tegevuseks piiriüleste tervishoiuteenuste parandamise vallas. Need ulatuvad edasise tegevuse puudumisest (alusstsenaarium) kuni õiguskindluse, selguse ja piiriülese koostöö parandamise üksikasjaliku õigusliku raamistikuni. Kõnealuseid võimalusi hinnati olemasolevate andmete alusel ja põhilisi modelleerimisvahendeid kasutades. Väärtusliku sisendina kasutati Euroopa tervishoiusüsteemide ja -poliitika vaatluskeskuse tööd ja Eurobaromeetri uuringutulemusi. Esimene võimalus oleks ühenduse tasandil meetmetest loobuda. See alusstsenaarium jätaks kogu selguse loomise kohustuse liikmesriikidele. Teise võimaluse kohaselt koostab komisjon piiriüleste tervishoiuteenuste kohta suunised, kuid ei tee ettepanekut võtta õiguslikult siduvaid lisameetmeid. Komisjon esitaks Euroopa Kohtu otsuste rakendamise mõju üksikasjalikku tõlgendust sisaldava teatise. Lisaks piiriüleste tervishoiuteenuste kvaliteedi ja ohutuse tagamise kohta käivatele põhimõtetele ja soovitustele sisaldaks see soovitusi teabe kohta, mis võimaldab teha teadlikke otsuseid. Kõnealuse võimaluse raames looks komisjon mõtete ja heade tavade jagamiseks piiriüleste tervishoiuteenuste valdkonnas liikmesriikide kokkukutsumise mehhanismi ja toetaks ühiste andmete ja näitajate kui tervishoiuteenuseid käsitleva poliitika kujundamise aluste väljatöötamist. Kolmas võimalus – võib-olla ühendatuna teise variandi puhul kirjeldatud leebete meetmetega – tähendaks direktiiviga tervishoiuteenuste üldise õigusliku raamistiku loomist. Direktiivis sätestataks selgelt õigused saada hüvitist välismaal osutatud terviseteenuste eest. Samuti kehtestataks direktiivis üldised nõuded selle kohta, et liikmesriikidel tuleb oma kodanikke teavitada nende õigustest kasutada tervishoiuteenuseid välismaal. Kolmanda võimaluse raames on kirjeldatud kaht lahendust (3A ja 3B), mis käsitlevad õigusliku ebakindluse küsimust, mis on seotud piiriüleste tervishoiuteenuste rahastamise ja eelloaga. Lahenduse 3A puhul jääb sotsiaalkindlustuskavade kooskõlastamise olemasolev raamistik praegusel kujul püsima. Lisaks olemasolevale struktuurile sätestataks uues direktiivis mehhanism, mis põhineb vaba liikumise põhimõtetel ja asutamislepingu Euroopa Kohtu tõlgendusel. See võimaldaks patsientidel taotleda välismaal mis tahes tervishoiuteenust (sõltumata sellest, kas see hõlmab haiglaravi või mitte), mida osutatakse ja hüvitatakse ka elukohariigis, ning saada hüvitist sellises ulatuses, mis oleks makstud kõnealuse ravi saamise korral elukohaliikmesriigis. Patsiendi kanda jääks risk, et võimalike lisakulutuste eest tuleb tal ise maksta. Haiglaravi eelluba oleks endiselt võimalik. Lahenduse 3A puhul peaks liikmesriik tõendama, et ilma eelloa menetluseta ohustaks patsientide väljavool tema sotsiaalkindlustussüsteemi rahalist tasakaalu ja ravivõimaluste või meditsiinilise pädevuse säilimist tema riigi territooriumil. Lahendus 3B taotleb kõikides valdkondades lahendusega 3A samu eesmärke, välja arvatud piiriülese haiglaraviga seotud rahaliste hüvitiste ja eelloa osas. Sarnaselt lahendusega 3A sätestataks tervishoiuteenuste alase uue direktiiviga vaba liikumise põhimõtetel ja Euroopa Kohtu otsuseid rõhutavatel põhimõtetel rajanev alternatiivne mehhanism. Samas kui lahenduse 3A puhul kohaldatakse kõnealust direktiivi kõikide piiriüleste tervishoiuteenuste rahaliste aspektide suhtes, siis lahenduse 3B raames kohaldatakse seda ainult haiglaravi mittenõudvate piiriüleste tervishoiuteenuste rahaliste aspektide suhtes. Neljanda võimaluse puhul kehtestatakse Euroopa tasandil üksikasjalikud õigusnormid. Komisjon esitaks ettepaneku ühtlustavate õiguslike meetmete üksikasjaliku raamistiku kohta niisugustes küsimustes nagu andmete kogumine, patsientide teavitamine, loa andmise kriteeriumid ja menetlus, kvaliteedi- ja ohutusstandardid, patsiendi õigused ja tekitatud kahju hüvitamine. Subsidiaarsuse põhimõtet silmas pidades võib selle valikuvõimaluse põhjendamine osutuda keeruliseks. 6. Ühenduse meetmete mõju Mõju hindamises on analüüsitud viit erinevat mõju liiki. Esmalt uuriti patsientide liikuvuse mõju ravikuludele ja -hüvitistele. Tabelist 1 nähtub, et võimaluste avardumine tervishoiuteenuste saamiseks välismaal toob kaasa ravikulude suurenemise. Need kulud jäävad siiski marginaalseks võrreldes ravist saadava suurenenud kasuga, mis suureneb samuti koos võimaluste suurenemisega saada välismaal tervishoiuteenuseid. Analüüsiti ka eeskirjade täitmisega seotud kulusid. Mõju hindamises selgitatakse, et suurema õiguskindluse loomise korral kõnealused täitmiskulud vähenevad. Esialgu toob üksikasjaliku õigusliku raamistiku loomine (võimalus 4) siiski kaasa kulude märkimisväärse kasvu, kuna kõiki tervishoiusüsteeme on vaja kohandada vastavalt uutele üksikasjalikele eeskirjadele. Mõju hindamise aruandes analüüsitakse iga valikuvõimaluse puhul ka muutusi halduskuludes. Halduskulude vähendamine on otseselt seotud õiguskindluse suurendamisega. Suurema selguse toomine piiriüleste tervishoiuteenuste võimalustesse aitab paljudel inimestel saada vajalikku ravi kiiremini. Suurema arvu patsientide kaasamise tõttu suureneb sotsiaalne kasu. 7. Valikuvõimaluste võrdlus Tabel 1 Erinevate valikuvõimaluste rahaline mõju |Variant 1|Variant 2|Variant 3A|Variant 3B|Variant 4| Ravikulud|1,6 miljonit eurot|2,2 miljonit eurot|30,4 miljonit eurot|3,1 miljonit eurot|30,4 miljonit eurot| Ravihüvitised|98 miljonit eurot|135 miljonit eurot|585 miljonit eurot|195 miljonit eurot|585 miljonit eurot| Täitmiskulud|500 miljonit eurot|400 miljonit eurot|315 miljonit eurot|300 miljonit eurot|20 miljardit eurot| Halduskulud|100 miljonit eurot|80 miljonit eurot|60 miljonit eurot|60 miljonit eurot|60 miljonit eurot| Sotsiaalne kasu|195 000 lisanduvat ravialust patsienti|270 000 lisanduvat ravialust patsienti|780 000 lisanduvat ravialust patsienti|390 000 lisanduvat ravialust patsienti|780 000 lisanduvat ravialust patsienti| Esimese valikuvõimaluse puhul jäävad praegused probleemid püsima. Vaba liikumise põhimõtete vahetu kohaldamisega on teoreetiliselt kehtestatud piiriüleste tervishoiuteenuste eest hüvitise saamise õigused. Ilma ühenduse meetmeteta on neid õigusi siiski keeruline tegelikkuses kasutada. Ohutute ja tõhusate piiriüleste tervishoiuteenuste miinimumnõudeid tagava konkreetse raamistikuta puudub kõnealuses valdkonnas kindlus. Lisaks sellele ei aita ka ükski edasine meede piiriüleste tervishoiuteenustega seonduvaid kulusid vältida. See on pigem praeguste suundade jätkamine, millele lisanduvad kulud ebakindlusega toimetulekuks. Sotsiaalne ebavõrdsus jääb püsima. Ilma kindlate õiguslike tagatisteta hüvitise saamise kohta ei ole vähem jõukad inimesed tervishoiuteenuste eest ettemaksmisest huvitatud. Teise valikuvõimaluse puhul võib märgata paranemist. Siin keskendutakse kindlustundele. Arvestades piiriüleste tervishoiuteenustega seotud probleemide võimalikke katastroofilisi tagajärgi patsientide jaoks, ei ole selles suhtes õigusliku kindluse pakkumise asemel üksnes suuniste andmine ei patsientide ega tervishoiutöötajate seisukohalt piisavalt hea. Kolmanda valikuvõimalusega luuakse tasakaal ühenduse tasandil ja riiklikul tasandil võetavate meetmete vahel. Sellega saavutatakse peamine eesmärk piisava kindluse tagamisel piiriüleste tervishoiuteenustega seotud põhilistes küsimustes. Kõnealuse valikuvõimalusega suurendatakse piiriülestest tervishoiuteenustest tulenevat kasu üldiselt ja saavutused sotsiaalse võrdsuse tagamisel on kõige suuremad. Samuti pakub see kindlustunnet hüvitiste suhtes. Kuigi neljas valikuvõimalus pakub veelgi suuremat kindlust, kaasnevad sellega täiesti ebaproportsionaalselt suured kulutused ning see eeldab niisuguseid muutusi ja ühtlustamistaset, mis ei ole asjakohane ega kooskõlas subsidiaarsuse põhimõttega. Kolmanda valikuvõimaluse keskmes on piiriülese haiglaravi käsitlemine. Suurendades võimalikku juurdepääsu piiriülestele tervishoiuteenustele, on lahendus 3A ainus, mille puhul patsientide kasu väärtus on süsteemi üldistest kuludest suurem. Pikemas perspektiivis ei ole vähimatki põhjust oletada, et lahenduse 3A rakendamine häiriks kavandamist ja üldist jätkusuutlikkust. Nii piiriüleste kui ka riigisiseste tervishoiuteenuste suurem tõhusus ja parem kvaliteet tulevad tegelikult kasuks nii patsiente lähetavatele kui ka vastuvõtvatele riikidele. Lahenduse 3B puhul on ravikulud küll väiksemad, kuid väiksem on ka saadav kasu ja seetõttu ei anna see valikuvõimaluse maksumusega võrreldes selget kasu. Eelistatav on seega valikuvõimaluse 3 lahendus 3A. Neljandal valikuvõimalusel võib olla positiivne lõpptulemus. Kuid ühtlustamise tõttu on halduslik lisakoormus meetme rakendamise etapil siiski märkimisväärne. See valikuvõimalus kahjustaks subsidiaarsuse põhimõtet. Liikmesriikidel on erinev taust ja erinevad tervishoiusüsteemid. Selline mitmekesisus muudab kõnealusele valikuvõimalusele vastava ühenduse üksikasjaliku ülalt alla lähenemisviisi paljudel juhtudel ebaotstarbekas ja vähetõhusaks. [1] Komisjoni teatis „Consultation regarding Community action on health services”, SEK (2006) 1195/4, 26. september 2006. [2] Komisjoni dokument: Summary report of the responses to the consultation regarding "Community action on health services" (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. [4] 2733. tööhõive, sotsiaalpoliitika, tervise- ja tarbijakaitseküsimuste nõukogu kohtumine, Luxembourg, 1.–2. juuni 2006. [5] Wismar, M., Palm, W., Figueras, J., Ernst, K. ja Van Ginneken, E. „Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies”, 2007. [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report. Uuringu korraldaja: The Gallup Organization (Ungari), tellija: Euroopa komisjoni tervise- ja tarbijakaitse peadirektoraat (DG SANCO), 2007. LV (...PICT...)|EIROPAS KOPIENU KOMISIJA| Briselē, 2.7.2008 SEC(2008) 2164 KOMISIJAS DIENESTU DARBA DOKUMENTS Pavaddokuments direktīvas priekšlikumam par pacientu tiesību piemērošanu pārrobežu veselības aprūpē IETEKMES NOVĒRTĒJUMA kopsavilkums {COM(2008) 414 galīgā redakcija} {SEC(2008) 2163} 1. Ievads Ietekmes novērtējuma mērķis ir apsvērt vairākas Kopienas rīcības alternatīvas, t.i., vai tās ir vajadzīgas un kāda būtu to iespējamā ietekme pārrobežu veselības aprūpes jomā. Pēc veselības pakalpojumu izslēgšanas no pakalpojumu direktīvas Komisija ar šo iniciatīvu rīkojas saskaņā ar Eiropas Parlamenta un Padomes vēlmi izpētīt, vai vajadzīgs konkrēts priekšlikums pārrobežu veselības aprūpes jomā. Pārrobežu aprūpe var izpausties dažādos veidos. Šis ziņojums galvenokārt orientēts uz iniciatīvām, kas saistītas ar pacientu pārrobežu mobilitāti. Lai gan pacienti dod priekšroku veselības aprūpei, kas pieejama to dzīvesvietas un darbavietas tuvumā, ir situācijas, kad pārrobežu veselības aprūpe ir piemērotāks risinājums. Patlaban ierobežots skaits pacientu dodas pāri robežām, lai saņemtu aprūpi. Tomēr pārrobežu veselības aprūpe kļūst arvien izplatītāka, un, domājams, ka tendence turpināsies. Atsevišķiem pacientiem iespēja saņemt veselības aprūpi ārzemēs var būt ļoti nozīmīga, bet pārrobežu veselības aprūpe var būtiski ietekmēt arī veselības sistēmas kopumā. Tā var papildus veicināt inovācijas, uzlabot plānošanas efektivitāti un resursu izmantošanu, kā arī celt aprūpes vispārējo kvalitāti. Tomēr ir konstatēti daži problemātiski jautājumi. Valda neskaidrība par tiesībām saņemt izdevumu atlīdzinājumu par citā dalībvalstī saņemtu veselības aprūpi. Apspriedes ar ieinteresētajām personām apstiprināja, ka pastāv arī neskaidrība par to, kā nodrošināt vajadzīgo satvaru drošai un efektīvai veselības aprūpei pārrobežu veselības aprūpes jomā. 2. Apspriedes ar ieinteresētajām personām Publicējot paziņojumu Komisijas paziņojums „Apspriešanās par Kopienas rīcību veselības aprūpes pakalpojumu jomā” SEC(2006) 1195/4, 2006. gada 26. septembris. , Komisija aicināja visas attiecīgās ieinteresētās personas piedalīties apspriešanās procesā par Kopienas rīcību veselības pakalpojumu jomā. Apspriedes mērķis bija noteikt konkrētās problēmas pārrobežu veselības aprūpes jomā un saņemt informāciju par mērķiem un politikas iespējām. Šajās apspriedēs saņemtas 280 atbildes, un tās apkopotas pārskata ziņojumā Komisijas dokuments „Pārskata ziņojums par atbildēm uz apspriešanos par Kopienas rīcību veselības aprūpes pakalpojumu jomā” (2007). . Atsevišķas atbildes ir publicētas Komisijas tīmekļa vietnē http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . .[1][2][3] Komisijas paziņojums „Apspriešanās par Kopienas rīcību veselības aprūpes pakalpojumu jomā” SEC(2006) 1195/4, 2006. gada 26. septembris. Komisijas dokuments „Pārskata ziņojums par atbildēm uz apspriešanos par Kopienas rīcību veselības aprūpes pakalpojumu jomā” (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . Kopumā aptaujātie atbalstīja Komisijas iniciatīvu par Kopienas rīcību veselības pakalpojumu jomā. Vairums valstu valdību un daudzas citas ieinteresētās personas izteica vēlmi jebkuru Komisijas priekšlikumu par veselības aprūpes pakalpojumiem balstīt uz „Padomes secinājumiem par ES veselības aizsardzības sistēmu kopējām vērtībām un principiem” Nodarbinātības, sociālās politikas, veselības un patērētāju jautājumu padomes 2733. sanāksme Luksemburgā 2006. gada 1.–2. jūnijā. . Daudzi pārstāvji (jo īpaši valstu valdību, savienību un pircēju pārstāvji) uzsvēra, ka ikvienā Kopienas rīcībā, kas ietekmē veselības aprūpes sistēmas, jāņem vērā subsidiaritātes princips, īpaši atsaucoties uz Eiropas Kopienas dibināšanas līguma 152. pantu, lai gan citi iebilda, ka subsidiaritātes princips nedrīkst kavēt ES pamatbrīvību piemērošanu. [4] Nodarbinātības, sociālās politikas, veselības un patērētāju jautājumu padomes 2733. sanāksme Luksemburgā 2006. gada 1.–2. jūnijā. 3. Papildu pētījumi Komisija uzdeva Eiropas veselības sistēmu un politikas novērošanas centram veikt analīzi, lai gūtu pārskatu par tendencēm pašreizējā situācijā saistībā ar pārrobežu veselības aprūpi M. Wismar, W. Palm, J. Figueras, K. Ernst un E. Van Ginneken , Cross-Border Health Care: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , Eiropas veselības sistēmu un politikas novērošanas centrs, 2007. . Pētījums rada lielāku izpratni par piekļuvi veselības aprūpei, par pieredzi pārrobežu sadarbībā, veselības aprūpes kvalitāti un drošību Eiropas Savienībā, kā arī par attīstību pacientu tiesībās. Norādītas arī atšķirības starp pabalstu groziem un tarifiem dalībvalstīs. Pētījums palīdz izprast pārrobežu aprūpes ietekmi uz veselības sistēmu pamatmērķiem un funkcijām un sniedz pārskatu par esošajiem pārrobežu veselības aprūpes datiem.[5] M. Wismar, W. Palm, J. Figueras, K. Ernst un E. Van Ginneken , Cross-Border Health Care: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , Eiropas veselības sistēmu un politikas novērošanas centrs, 2007. Komisija veica arī Eurobarometer apsekojumu par pārrobežu veselības aprūpi ES, lai gūtu sīkāku informāciju par pacientu pārrobežu mobilitātes patieso apjomu, pacientu vēlmi saņemt medicīnisko ārstniecību ārzemēs un par priekšrocībām un problēmām, ko tie sagaida, dodoties uz ārzemēm, lai saņemtu veselības aprūpi Eurobarometer zibensaptauju sērija #210, Cross-border health services in the EU , Analītisks ziņojums, ko veikusi The Gallup Organization (Ungārija) pēc Komisijas pieprasījuma. Veselības un patērētāju aizsardzības ģenerāldirektorāts (DG-SANCO), 2007. . [6] Eurobarometer zibensaptauju sērija #210, Cross-border health services in the EU , Analītisks ziņojums, ko veikusi The Gallup Organization (Ungārija) pēc Komisijas pieprasījuma. Veselības un patērētāju aizsardzības ģenerāldirektorāts (DG-SANCO), 2007. 4. Subsidiaritāte Tas ir pirmām kārtām atsevišķo dalībvalstu uzdevums organizēt veselības aprūpes sistēmas tā, lai tās būtu vislabāk piemērotas attiecīgās valsts iedzīvotājiem. Taču reizēm vislabāko aprūpi, kāda iedzīvotājiem nepieciešama, var saņemt citā dalībvalstī, ja tā ir tuvu, ja attiecīgā aprūpe ir specializētā jomā vai piederības valsts nevar nodrošināt šo aprūpi. Saskaņā ar subsidiaritātes principu Kopienai šajā jomā jārīkojas tikai tad, ja dalībvalstis nevar pietiekamā mērā sasniegt ierosinātās rīcības mērķus un tāpēc ierosinātās rīcības mēroga vai ietekmes dēļ tos labāk var sasniegt Kopiena. Kopienas tiesību akti jau paredz principiālas vispārīgas tiesības preču un pakalpojumu pārrobežu apritei un cilvēku kustībai un konkrētas veselības produktiem, pakalpojumiem un pacientiem. Tomēr ir jautājumi un neskaidrības par to, ko tas praksē nozīmē iedzīvotājam un visām citām iesaistītajām ieinteresētajām personām. Eiropas Kopienu Tiesa Kopienas noteikumus interpretējusi citādāk nekā valstu valdības. Tomēr, kā vairākas dalībvalstis uzsvēra apspriedēs, arī pēc Eiropas Kopienu Tiesas sniegtās interpretācijas dalībvalstīs trūkst noteiktības par to, kā vispārīgi būtu interpretējami atsevišķie gadījumi. Minēto neskaidrību dēļ dalībvalstīm ir grūti pienācīgi pārvaldīt veselības aprūpes sistēmas. Sadarbība Kopienas mērogā, piemēram, sekundāro tiesību aktu izstrāde, radītu vajadzīgo skaidrību, kas nebūtu sasniedzama ar valsts mēroga pasākumiem vien. Otrajā vietā ir bažas par to, kā nodrošināt, lai pārrobežu veselības aprūpe būtu pēc iespējas droša un efektīva. Kā jau var noprast no nosaukuma, pārrobežu veselības aprūpei piemīt vairāki starptautiski, Kopienas mēroga aspekti. Gan pacientiem, gan nozares darbiniekiem ir ļoti svarīgi, vai var pilnībā paļauties uz noteikumiem, kas piemērojami pārrobežu aprūpei, vai tikai daļēji. Iespējamās nopietnās juridisko neskaidrību sekas, kas var rasties saistībā ar atbildību pārrobežu veselības aprūpē, ir būtisks iemesls tam, lai šo jautājumu risinātu. Kad iedzīvotāji dodas pāri robežām, lai saņemtu veselības aprūpi, ir svarīgi, lai būtu skaidra katras valsts atbildība. Patlaban šādas skaidrības nav. Atsevišķas dalībvalstis nevar noteikt savu atbildību, par to nevienojoties ar citām iesaistītajām valstīm. Tādēļ, lai atrisinātu šo jautājumu, vajadzīga Kopienas mēroga vienošanās par atbildību. 5. Politikas risinājumi Ietekmes novērtējuma ziņojumā aprakstītas piecas Kopienas rīcības alternatīvas pārrobežu veselības aprūpes uzlabošanai, no varianta bez turpmākas rīcības (pamatscenārijs) līdz detalizētam tiesiskam regulējumam, kas uzlabotu juridisko noteiktību, skaidrību un pārrobežu sadarbību. Minētās alternatīvas novērtētas, pamatojoties uz esošajiem datiem un izmantojot modelēšanas pamatmetodes. Kā vērtīgu informāciju izmantoja Eiropas veselības sistēmu un politikas novērošanas centra darbu un Eurobarometer apsekojuma rezultātus. Pirmā alternatīva būtu nesākt pasākumus Kopienas mērogā. Šajā pamatscenārijā visa atbildība par skaidrības radīšanu gultos uz katru dalībvalsti. Izvēloties otro alternatīvu, Komisija sniegtu padomus par pārrobežu veselības aprūpes jautājumiem, bet neierosinātu papildu saistošus juridiskus pasākumus. Komisija sniegtu ziņojumu ar detalizētu Eiropas Kopienu Tiesas nolēmumu interpretāciju. Tajā būtu ieteikumi par informāciju, kas palīdz veikt apzinātu izvēli, kā arī principi vai ieteikumi par to, kā nodrošināt pārrobežu aprūpes kvalitāti un drošību. Saskaņā ar šo alternatīvu Komisija izveidotu mehānismu, kas apvienotu dalībvalstis, lai tās varētu dalīties idejās un paraugpraksē pārrobežu aprūpes jomā, un tā atbalstītu pasākumus kopīgu datu un rādītāju izstrādei, kas būtu tā faktu bāze, uz kuras veidot veselības pakalpojumu politiku. Trešā alternatīva nozīmētu vispārīga tiesiskā regulējuma izveidi veselības pakalpojumiem, pieņemot direktīvu par veselības pakalpojumiem, iespējams, kopā ar 2. alternatīvā aprakstītajiem pasākumiem. Tas radītu skaidrību par izdevumu atlīdzināšanas tiesībām par ārzemēs saņemtu veselības aprūpi. Tādējādi ieviestu vispārīgu prasību, ka dalībvalstīm saviem iedzīvotājiem jāsniedz informācija par viņu tiesībām saņemt veselības aprūpi ārzemēs. Trešajā alternatīvā aprakstītas divas apakšalternatīvas (3.A un 3.B) juridiskās neskaidrības jautājumu risināšanai attiecībā uz finansējuma tiesībām un iepriekšējām atļaujām pārrobežu veselības aprūpes saņemšanai. Apakšalternatīvā 3.A pašreizējos sociālā nodrošinājuma sistēmu koordinēšanas pamatprincipus saglabātu nemainīgus. Papildus pašreizējai struktūrai jaunā direktīva izveidotu mehānismu, kura pamatā būtu brīvas aprites principi un kurā izmantotu ar Eiropas Kopienu Tiesas nolēmumiem nodibinātos principus. Tādējādi pacienti varētu saņemt tādu pašu veselības aprūpi ārzemēs (gan stacionāru, gan nestacionāru), kādu tie būtu saņēmuši mājās, un saņemt izdevumu atlīdzinājumu līdz summai, kas būtu maksājama, ja ārstniecība būtu saņemta mājās. Pacientiem būtu jāuzņemas finansiāls risks par iespējamām papildizmaksām. Arī turpmāk būtu iespējams saņemt iepriekšēju atļauju stacionārai aprūpei. Apakšalternatīvā 3.A paredzētajā mehānismā dalībvalstij būtu jāsniedz pierādījumi, ka pacientu plūsma uz ārzemēm bez iepriekšējas atļaujas apdraudētu sociālā nodrošinājuma sistēmas finansiālo līdzsvaru, ārstniecības piedāvājumu vai medicīnisko kompetenci attiecīgajā valstī. Apakšalternatīvā 3.B pieeja ir tāda pati kā apakšalternatīvā 3.A visās jomās, izņemot finansējuma tiesības un iepriekšējas atļaujas pārrobežu stacionārai aprūpei. Tāpat kā apakšalternatīvā 3.A, ar jauno direktīvu par veselības pakalpojumiem izveidotu citu mehānismu, kura pamatā būtu brīvas aprites principi un kurā izmantotu ar Eiropas Kopienu Tiesas nolēmumiem nodibinātos principus, bet atšķirībā no apakšalternatīvas 3.A, kurā šī direktīva būtu attiecināma uz visiem pārrobežu veselības aprūpes finansiālajiem aspektiem, apakšalternatīvā 3.B direktīva būtu attiecināma tikai uz nestacionāras pārrobežu aprūpes finansiālajiem aspektiem. Izmantojot ceturto rīcības alternatīvu, izveidotu detalizētus tiesiskos noteikumus Eiropas mērogā. Komisija ierosinātu detalizētu regulējumu juridisko pasākumu saskaņošanai tādos jautājumos kā datu vākšana, informācijas sniegšana pacientiem, atļauju sniegšanas kritēriji un procedūra, kvalitātes un drošības standarti, pacientu tiesības un atlīdzība par kaitējumu. Šo alternatīvu būtu grūti pamatot subsidiaritātes principa nozīmē. 6. Kopienas rīcības ietekme Ietekmes novērtējumā analizēti pieci dažādi ietekmes veidi. Pirmkārt, novērtēta pacientu mobilitātes radītā ietekme uz ārstniecības izmaksām un ārstniecības pabalstiem. No 1. tabulas saprotams, ka lielākas iespējas saņemt veselības aprūpi ārzemēs radīs lielākas ārstniecības izmaksas. Tomēr šīs izmaksas ir niecīgas, salīdzinot ar ārstniecības priekšrocībām, kas arī palielināsies, paplašinoties iespējām saņemt veselības aprūpi ārzemēs. Analizēja arī izmaksas, kas saistītas ar atbilstības nodrošināšanu. Ietekmes novērtējums skaidri liecina, ka, radot lielāku juridisko noteiktību, atbilstības nodrošināšanas izmaksas samazināsies. Tomēr detalizēta tiesiskā regulējuma izveide (4. alternatīva) sākotnēji būtiski palielina izmaksas, jo katra veselības aprūpes sistēma jāpielāgo jaunajiem detalizētajiem noteikumiem. Ietekmes novērtējumā saistībā ar visām alternatīvām analizētas arī izmaiņas administratīvajās izmaksās. Radot lielāku juridisko noteiktību, var vairāk samazināt administratīvās izmaksas. Ieviešot lielāku skaidrību par pārrobežu aprūpes iespējām, vairāk cilvēku varēs saņemt vajadzīgo ārstniecību ātrāk. Sabiedrība gūst lielāku labumu, kad iesaistās lielāks skaits pacientu. 7. Alternatīvu salīdzinājums 1. tabula. Katras aprakstītās alternatīvas finansiālā ietekme |1. alternatīva|2. alternatīva|3.A alternatīva|3.B alternatīva|4. alternatīva| Ārstniecības izmaksas|1,6 miljoni EUR|2,2 miljoni EUR|30,4 miljoni EUR|3,1 miljoni EUR|30,4 miljoni EUR| Ar ārstniecību saistītās priekšrocības|98 miljoni EUR|135 miljoni EUR|585 miljoni EUR|195 miljoni EUR|585 miljoni EUR| Atbilstības nodrošināšanas izmaksas|500 miljoni EUR|400 miljoni EUR|315 miljoni EUR|300 miljoni EUR|20 miljardi EUR| Administratīvās izmaksas|100 miljoni EUR|80 miljoni EUR|60 miljoni EUR|60 miljoni EUR|60 miljoni EUR| Sabiedrības guvums|Par 195 000 vairāk pacientu saņem ārstniecību |Par 270 000 vairāk pacientu saņem ārstniecību|Par 780 000 vairāk pacientu saņem ārstniecību|Par 390 000 vairāk pacientu saņem ārstniecību|Par 780 000 vairāk pacientu saņem ārstniecību| Pirmajā alternatīvā pašreizējās problēmas saglabājas. Teorētiski ir noteiktas tiesības saņemt izdevumu atlīdzinājumu par pārrobežu veselības aprūpi, tieši piemērojot brīvas aprites principus. Tomēr bez Kopienas rīcības šīs tiesības būs grūti īstenot praksē. Bez skaidra regulējuma, kas nodrošinātu minimālo prasību izpildi drošai un efektīvai pārrobežu veselības aprūpei, arī šajā jomā paliek neskaidrības. Turklāt atturēšanās no turpmākas rīcības nenozīmē, ka nebūs ar pārrobežu aprūpi saistītu izmaksu. Drīzāk tas nozīmē, ka pašreizējās tendences turpināsies, bet papildus tām būs izmaksas par neskaidrību risināšanu. Sociālā nevienlīdzība paliks nemainīga. Trūcīgākie pacienti nevēlēsies iepriekš segt veselības aprūpes izdevumus, ja tiem nav drošu juridisku garantiju, ka tie saņems atlīdzinājumu. Otrā alternatīva piedāvā zināmus uzlabojumus. Tajā galvenais jautājums ir drošība, jo, ņemot vērā iespējamās katastrofālās sekas, ko pacientiem var radīt pārrobežu aprūpe, ne pacientiem, ne nozares darbiniekiem nepietiek tikai ar padomiem par pārrobežu aprūpi bez juridiskas noteiktības. Trešā alternatīva piedāvā līdzsvaru starp rīcību Kopienas un valsts mērogā. Tā sasniedz būtiskāko mērķi, proti, sniedz pietiekamu drošību galvenajos pārrobežu veselības aprūpes jautājumos. Tā kopumā uzlabo pārrobežu aprūpes priekšrocības un ir visvēlamākā sociālās vienlīdzības nodrošināšanai. Šī alternatīva nozīmē drošību saistībā ar izdevumu atlīdzināšanu. Turpretim ceturtā alternatīva, kas sniegtu vēl lielāku drošību, nozīmē pilnīgi nesamērīgas izmaksas un rada pārmaiņu un saskaņošanas vajadzības, kas ir nepiemērotas un neatbilst subsidiaritātes principam. Trešajā alternatīvā izvēle galvenokārt ir saistīta ar pārrobežu stacionārās aprūpes jautājumu. Uzlabojot iespējamo piekļuvi pārrobežu aprūpei, apakšalternatīva 3.A ir vienīgā alternatīva, kurā pacientiem gaidāmā labuma vērtība pārsniedz sistēmas kopīgās izmaksas. Ilgtermiņā nav iemesla domāt, ka, īstenojot 3.A alternatīvu, tiks traucēta plānošana un vispārējā ilgtspēja. Tieši otrādi, gan sūtītājvalstis, gan saņēmējvalstis gūs labumu no paaugstinātas efektivitātes un kvalitātes pārrobežu un vietējā veselības aprūpē. 3.B apakšalternatīva nozīmē zemākas ārstniecības izmaksas, bet tā arī rada mazāku ieguvumu, tāpēc neto ieguvums, salīdzinot ar alternatīvas izmaksām, nav pārliecinošs. Tādējādi priekšroka dodama 3. alternatīvas 3.A apakšalternatīvai. Ceturtās alternatīvas iznākums, domājams, būs labvēlīgs. Tomēr papildu administratīvais slogs īstenošanas posmā, ko rada saskaņošanas nepieciešamība, ir vērā ņemams. Šī alternatīva apdraudētu subsidiaritātes principu. Dalībvalstīs ir dažāda vēsture un dažādas veselības aprūpes sistēmas. Šī dažādība nozīmē, ka šajā alternatīvā ierosinātās lejupējās metodes izmantošana Kopienas rīcībā, iespējams, nav iespējama un vairākos aspektos ir neefektīva. [1] Komisijas paziņojums „Apspriešanās par Kopienas rīcību veselības aprūpes pakalpojumu jomā” SEC(2006) 1195/4, 2006. gada 26. septembris. [2] Komisijas dokuments „Pārskata ziņojums par atbildēm uz apspriešanos par Kopienas rīcību veselības aprūpes pakalpojumu jomā” (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . [4] Nodarbinātības, sociālās politikas, veselības un patērētāju jautājumu padomes 2733. sanāksme Luksemburgā 2006. gada 1.–2. jūnijā. [5] M. Wismar, W. Palm, J. Figueras, K. Ernst un E. Van Ginneken , Cross-Border Health Care: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , Eiropas veselības sistēmu un politikas novērošanas centrs, 2007. [6] Eurobarometer zibensaptauju sērija #210, Cross-border health services in the EU , Analītisks ziņojums, ko veikusi The Gallup Organization (Ungārija) pēc Komisijas pieprasījuma. Veselības un patērētāju aizsardzības ģenerāldirektorāts (DG-SANCO), 2007. MT (...PICT...)|KUMMISSJONI TAL-KOMUNITAJIET EWROPEJ| Brussel 2.7.2008 SEG(2008) 2164 DOKUMENT TA’ ĦIDMA MILL-PERSUNAL TAL-KUMMISSJONI Li jakkumpanja l-proposta għal direttiva dwar l-applikazzjoni tad-drittijiet tal-pazjenti fir-rigward tal-kura transkonfinali tas-saħħa Sommarju Eżekuttiv ta’ l-ISTIMA TA’ L-IMPATT {KUMM(2008) 414 finali} {SEG(2008) 2163} 1. Daħla L-għan ta’ l-istima ta’ l-impatt huwa li titqies il-ħtieġa u l-impatt potenzjali ta' l-għażliet differenti għal azzjoni Komunitarja fil-qasam tal-kura transkonfinali tas-saħħa. Wara l-esklużjoni tas-servizzi tal-kura tas-saħħa mid-direttiva tas-servizzi, il-Kummissjoni b’din l-inizjattiva tilqa’ x-xewqa kemm tal-Parlament Ewropew kif ukoll tal-Kunsill li jinvestigaw il-ħtieġa li tiġi mressqa proposta speċifika fil-qasam tal-kura transkonfinali tas-saħħa. Il-kura transkonfinali tista’ tieħu forom differenti. Dan ir-rapport se jiffoka l-iktar fuq inizjattivi marbuta mal-mobilità transkonfinali tal-pazjenti. Għalkemm il-pazjenti jippreferu li l-kura tas-saħħa tkun disponibbli kemm jista’ jkun qrib ta’ fejn jgħixu u jaħdmu, hemm sitwazzjonijiet fejn il-kura transkonfinali tas-saħħa tista’ tkun aktar konvenjenti. Għalissa numru limitat ta’ pazjenti jaqsmu l-fruntieri biex jieħdu l-kura. Iżda l-firxa tal-kura transkonfinali tas-saħħa qed tikber, u x'aktarx se tkompli tikber fil-ġejjieni. Għal pazjenti individwali l-possibbiltà li jirċievu l-kura tas-saħħa barra minn pajjiżhom jista' jkollha impatt enormi, iżda anki għas-sistemi tal-kura tas-saħħa b'mod ġenerali l-konsegwenzi ta' kura transkonfinali jistgħu jkunu sostanzjali. Tista’ tkompli tistimula l-innovazzjoni, tista' tikkontribwixxi għal aktar effiċjenza fl-ippjanar u fl-użu tar-riżorsi kif ukoll ittejjeb il-kwalità kumplessiva tal-kura. Xi sfidi madankollu ġew identifikati. Teżisti inċertezza rigward l-applikazzjoni ġenerali tad-drittijiet ta’ ħlas lura għal kura tas-saħħa pprovduta fi Stat Membru ieħor. Konsultazzjoni mal-partijiet interessati rilevanti wriet li teżisti inċertezza wkoll dwar kif l-oqfsa neċessarji għal kura tas-saħħa sikura u effettiva għandhom jiġu żgurati għall-kura transkonfinali tas-saħħa. 2. Konsultazzjoni mal-partijiet interessati Il-Kummissjoni permezz tal-pubblikazzjoni ta’ Komunikazzjoni Komunikazzjoni tal-Kummissjoni, Konsultazzjoni rigward l-azzjoni Komunitarja dwar is-servizzi tas-saħħa, SEC (2006) 1195/4, 26 ta’ Settembru 2006. stiednet lill-partijiet interessati rilevanti kollha biex jikkontribwixxu għal proċess ta’ konsultazzjoni rigward azzjoni Komunitarja dwar is-servizzi tas-saħħa. L-għan tal-konsultazzjoni kien li tidentifika b’mod ċar il-problema/problemi fil-qasam tal-kura transkonfinali tas-saħħa u li tirċievi kontribuzzjoni dwar l-għanijiet u l-għażliet ta’ politika. Il-280 kontribuzzjoni għal din il-konsultazzjoni ġew miġbura flimkien f’rapport fil-qosor Dokument tal-Kummissjoni, Rapport fil-qosor dwar it-tweġibiet għall-konsultazzjoni fir-rigward ta' l-“Azzjoni Komunitarja dwar is-servizzi tas-saħħa” (2007) . Il-kontribuzzjonijiet individwali ġew ippubblikati fuq il-websajt tal-Kummissjoni http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm .[1][2][3] Komunikazzjoni tal-Kummissjoni, Konsultazzjoni rigward l-azzjoni Komunitarja dwar is-servizzi tas-saħħa, SEC (2006) 1195/4, 26 ta’ Settembru 2006. Dokument tal-Kummissjoni, Rapport fil-qosor dwar it-tweġibiet għall-konsultazzjoni fir-rigward ta' l-“Azzjoni Komunitarja dwar is-servizzi tas-saħħa” (2007) http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm Fuq kollox, il-kontributuri laqgħu l-inizjattiva tal-Kummissjoni fir-rigward ta' l-azzjoni Komunitarja dwar is-servizzi tas-saħħa. Il-biċċa l-kbira tal-gvernijiet nazzjonali u bosta partijiet interessati oħra esprimew ix-xewqa li kull proposta tal-Kummissjoni dwar is-servizzi tas-saħħa għandha tkun ibbażata fuq il-“Konklużjonijiet tal-Kunsill dwar valuri u prinċipji Komuni fis-Sistemi tas-Saħħa ta' l-UE” L-2733 laqgħa tal-Kunsill ta' l-Impjiegi, il-Politika Soċjali, is-Saħħa u l-Affarijiet tal-Konsumatur, il-Lussemburgu, 1-2 ta’ Ġunju 2006 . Ħafna kontribuzzjonijiet (b’mod partikolari mill-gvernijiet nazzjonali, l-unions u x-xerrejja) enfasizzaw li kull azzjoni Komunitarja li taffettwa s-sistemi sanitarji għandha tirrispetta l-prinċipju tas-sussidjarjetà, b'referenza partikolari għall-Artikolu 152 tat-Trattat li jistabbilixxi l-Komunità Ewropea, minkejja li oħrajn argumentaw li l-prinċipju ta' sussidjarjetà m'għandux jipprevjeni l-applikazzjoni tal-libertajiet fundamentali ta' l-UE. [4] L-2733 laqgħa tal-Kunsill ta' l-Impjiegi, il-Politika Soċjali, is-Saħħa u l-Affarijiet tal-Konsumatur, il-Lussemburgu, 1-2 ta’ Ġunju 2006 3. Riċerka addizzjonali Il-Kummissjoni talbet lill-Osservatorju Ewropew għas-Sistemi u l-Politiki tas-Saħħa biex iwettaq eżerċizzju ta’ rendikont sabiex jagħti ħarsa ġenerali lejn it-tendenzi u l-qagħda attwali fejn għandha x’taqsam il-kura transkonfinali tas-saħħa Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity (Kura Transkonfinali tas-Saħħa: Ippjanar u Analiżi tad-Diversità tas-Sistemi tas-Saħħa, l-Osservatorju Ewropew għas-Sistemi u l-Politiki tas-Saħħa, 2007. . L-istudju jipprovdi aktar għarfien dwar l-aċċess għall-kura tas-saħħa, l-esperjenzi ta’ kollaborazzjoni transkonfinali, il-kwalità u s-sikurezza tal-kura tas-saħħa fl-Unjoni Ewropea, kif ukoll l-iżviluppi rigward id-drittijiet tal-pazjenti. Id-differenzi fil-livelli ta’ benefiċċji u fit-tariffi bejn l-istati membri huma ppreżentati wkoll. L-istudju jipprovdi għarfien dwar l-impatt tal-kura transkonfinali fuq l-għanijiet u l-funzjonijiet bażiċi tas-sistemi ta' kura tas-saħħa u jagħti ħarsa ġenerali lejn id- data eżistenti dwar il-kura transkonfinali tas-saħħa.[5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity (Kura Transkonfinali tas-Saħħa: Ippjanar u Analiżi tad-Diversità tas-Sistemi tas-Saħħa, l-Osservatorju Ewropew għas-Sistemi u l-Politiki tas-Saħħa, 2007. Il-Kummissjoni wettqet stħarriġ tal-Eurobarometer dwar il-kura transkonfinali tas-saħħa fl-UE, sabiex tipprovdi aktar għarfien dwar l-ambitu proprju tal-mobilità transkonfinali tal-pazjenti, ir-rieda tal-pazjenti li jmorru barra minn pajjiżhom għal trattament mediku u l-iżvantaġġi u l-isfidi li jipprevedu meta jmorru barra minn pajjiżhom biex jirċievu l-kura tas-saħħa Flash Eurobarometer Nru 210, Servizzi tal-kura transkonfinali tas-saħħa fl-UE, Rapport analitiku, imwettaq minn The Gallup Organization, l-Ungerija fuq it-talba tal-Kummissjoni Ewropea, Id-Direttorat Ġenerali għas-Saħħa u l-Ħarsien tal-Konsumatur (DĠ SANCO), 2007. . [6] Flash Eurobarometer Nru 210, Servizzi tal-kura transkonfinali tas-saħħa fl-UE, Rapport analitiku, imwettaq minn The Gallup Organization, l-Ungerija fuq it-talba tal-Kummissjoni Ewropea, Id-Direttorat Ġenerali għas-Saħħa u l-Ħarsien tal-Konsumatur (DĠ SANCO), 2007. 4. Sussidjarjetà Hija primarjament ir-responsabbiltà ta’ l-Istati Membri individwali li jorganizzaw is-sistemi tal-kura tas-saħħa tagħhom b’mod li jkunu l-aktar adattati għal pajjiżhom u għaċ-ċittadini tagħhom. Madankollu, xi kultant il-kura tas-saħħa li jeħtieġu ċ-ċittadini tista’ tiġi pprovduta aħjar fi Stat Membru ieħor, minħabba l-viċinanza tiegħu, in-natura speċjalizzata tal-kura, jew l-inkapaċità ta' pajjiżhom li joffrilhom din il-kura. B'konformità mal-prinċipju ta' sussidjarjetà, il-Komunità għandha taġixxi biss f'dan il-qasam jekk u sakemm l-għanijiet ta’ l-azzjoni proposta ma jistgħux jinkisbu b’mod suffiċjenti mill-Istati Membri u jistgħu għalhekk, minħabba l-iskala jew l-effetti ta’ l-azzjoni proposta, jinkisbu aħjar mill-Komunità. Bħala prinċipju l-liġi Komunitarja diġà tipprovdi d-drittijiet għal moviment transkonfinali ta' oġġetti, servizzi u persuni b'mod ġenerali u ta' prodotti tas-saħħa, servizzi u pazjenti b'mod partikolari. Iżda hemm mistoqsijiet u inċertezzi dwar xi jfisser dan fil-prattika; għaċ-ċittadini u għall-partijiet interessati l-oħra kollha involuti. Il-Qorti Ewropea tal-Ġustizzja interpretat ir-regoli Komunitarji b’mod differenti meta mqabbla ma' l-interpretazzjoni mogħtija mill-gvernijiet nazzjonali. Iżda, kif ġie enfasizzat minn bosta Stati Membri matul il-konsultazzjoni, anki wara l-interpretazzjoni pprovduta mill-Qorti, l-Istati Membri għadhom mhumiex ċerti dwar kif dawn il-każijiet individwali għandhom jiġu interpretati b'mod ġenerali. Minħabba dawn l-inċertezzi huwa diffiċli għall-Istati Membri li jmexxu s-sistemi tal-kura tas-saħħa tagħhom b’mod xieraq. Il-kooperazzjoni fuq livell Komunitarju, pereżempju bl-iżvilupp ta’ leġiżlazzjoni sekondarja, twassal għaċ-ċarezza meħtieġa, li ma tintlaħaqx permezz ta’ miżuri fuq livell nazzjonali biss. It-tieninett hemm tħassib dwar kif ikun żgurat li l-kura transkonfinali tas-saħħa tkun kemm jista’ jkun sikura u effiċjenti. Il-kura transkonfinali tas-saħħa għandha, kif diġà jantiċipa l-isem, ħafna aspetti transnazzjonali madwar il-Komunità kollha. Kemm għall-pazjenti kif ukoll għall-professjonisti, hemm differenza kruċjali bejn li jkunu ftit fiduċjużi fir-regoli applikabbli għall-kura transkonfinali, u li jkunu ċerti. Il-konsegwenzi potenzjalment serji ħafna ta’ kull inċertezza legali rigward ir-responsabbiltajiet fil-kuntest tal-kura transkonfinali tas-saħħa huma raġuni importanti biex tittieħed azzjoni dwar din il-kwistjoni. Meta ċ-ċittadini jaqsmu l-fruntieri biex jirċievu l-kura tas-saħħa, huwa importanti li jkun ċar liema pajjiż huwa risponsabbli għal xiex. Bħalissa din iċ-ċarezza hija nieqsa. Mhuwiex possibbli għal Stati Membri individwali li jiddefinixxu r-responsabbiltà tagħhom stess mingħajr ma jaqblu fuq dawn ir-responsabbiltajiet ma' pajjiżi oħra involuti. Għalhekk anki biex tiġi solvuta din il-kwistjoni, jinħtieġ ftehim dwar ir-responsabbilitajiet fuq livell Komunitarju. 5. Ġħażliet ta' politika Fir-rapport ta’ l-istima ta’ l-impatt hemm deskritti ħames għażliet għal azzjoni Komunitarja biex titjieb il-kura transkonfinali, li jvarjaw minn l-ebda azzjoni ulterjuri (ix-xenarju ta’ bażi) għal qafas legali dettaljat sabiex titjieb iċ-ċertezza legali, iċ-ċarezza u l-kooperazzjoni transkonfinali. Dawn l-għażliet ġew evalwati fuq il-bażi ta’ data eżistenti u billi jintużaw għodod bażiċi għall-immudellar. Il-ħidma ta’ l-Osservatorju Ewropew għas-Sistemi u l-Politiki tas-Saħħa u r-riżultat ta’ l-istħarriġ tal-Eurobarometer intużaw bħala kontribut siewi. L-ewwel għażla tkun li ma jsir xejn fuq livell Komunitarju. F’dan ix-xenarju ta’ bażi r-responsabbiltajiet biex tinħoloq ċarezza jaqgħu kollha fuq l-Istati Membri individwali. Taħt it-tieni għażla, il-Kummissjoni tipprovdi gwida dwar kwistjonijiet ta’ kura transkonfinali tas-saħħa, iżda ma tipproponix miżuri legali addizzjonali li jorbtu. Il-Kummissjoni tipproponi Komunikazzjoni b’interpretazzjoni dettaljata ta’ l-implikazzjoni tad-deċiżjonijiet tal-Qorti tal-Ġustizzja. Din tkun tinkludi rakkomandazzjonijiet dwar informazzjoni li tippermetti għażliet infurmati, flimkien ma' prinċipji jew rakkomandazzjonijiet dwar il-garanzija ta’ kwalità u sikurezza tal-kura transkonfinali. Il-Kummissjoni taħt din l-għażla tistabbilixxi mekkaniżmu sabiex l-Istati Membri jingħaqdu flimkien biex jaqsmu l-ideat u l-aħjar prassi fil-qasam tal-kura transkonfinali, u tappoġġja attivitajiet għall-iżvilupp ta’ data u indikaturi komuni bħala bażi ta' evidenza għat-tfassil ta' politika dwar is-servizzi tas-saħħa. It-tielet għażla tkun tfisser, possibbilment flimkien ma’ l-azzjonijiet flessibbli deskritti fl-għażla 2, it-twaqqif ta’ qafas legali ġenerali għas-servizzi tas-saħħa, permezz ta’ direttiva dwar is-servizzi tas-saħħa. Din tipprovdi ċarezza dwar id-drittijiet li għandhom jitħallsu lura għall-kura tas-saħħa pprovduta barra mill-pajjiż. Tistabbilixxi rekwiżit ġenerali li jobbliga lill-Istati Membri biex jipprovdu informazzjoni liċ-ċittadini tagħhom dwar id-drittijiet tagħhom għal kura tas-saħħa barra minn pajjiżhom. Fit-tielet għażla ġew deskritti żewġ għażliet sekondarji (3A u 3B) biex tiġi ttrattata l-kwistjoni ta' l-inċertezza legali rigward id-drittijiet finanzjarji u l-awtorizzazzjoni minn qabel għall-kura transkonfinali tas-saħħa. Fl-għażla sekondarja 3A, il-qafas eżistenti għall-koordinazzjoni ta’ l-iskemi ta’ sigurtà soċjali jibqa’ fis-seħħ fis-sura attwali tiegħu. Barra minn din l-istruttura eżistenti, id-direttiva l-ġdida tistabbilixxi mekkaniżmu bbażat fuq il-prinċipji ta’ moviment liberu u fuq l-interpretazzjoni tat-trattat mill-Qorti tal-Ġustizzja. Dan jippermetti lill-pazjenti li jfittxu kura tas-saħħa barra minn pajjiżhom (kemm fl-isptar kif ukoll mhux fl-isptar) li setgħet ġiet ipprovduta u rimborsata lilhom f’pajjiżhom u li jitħallsu lura l-ammont li jkunu ħallsu li kieku rċevew dan it-trattament f’pajjiżhom. Il-pazjent iġorr ir-responsabbiltà finanzjarja ta’ kull spiża addizzjonali li tinqala’. L-awtorizzazzjoni minn qabel ta’ kura fl-isptar tibqa’ possibbli. Skond il-mekkaniżmu 3A l-Istati Membri jkollhom jipprovdu evidenza li l-ħruġ ta’ pazjenti mingħajr proċedura ta’ awtorizzazzjoni jkun jimmina l-bilanċ finanzjarju tas-sistema ta’ sigurtà soċjali tagħhom, iż-żamma tal-kapaċità tat-trattament jew tal-kompetenza medika fit-territorju nazzjonali tagħhom. L-għażla sekondarja 3B issegwi l-istess strateġija bħall-għażla sekondarja 3A fis-setturi kollha bl-eċċezzjoni tad-drittijiet finanzjarji u ta’ l-awtorizzazzjoni minn qabel tal-kura transkonfinali tas-saħħa fl-isptar. Bħal fl-għażla sekondarja 3A, id-direttiva ġdida dwar is-servizzi tas-saħħa tistabbilixxi mekkaniżmu alternattiv ibbażat fuq il-prinċipji ta' moviment liberu u l-prinċipji li huma fl-isfond tad-deċiżjonijiet tal-Qorti tal-Ġustizzja, iżda filwaqt li għall-għażla sekondarja 3A din id-direttiva tkun tapplika għall-aspetti finanzjarji tal-kura transkonfinali tas-saħħa kollha, fl-għażla sekondarja 3B, fejn għandhom x’jaqsmu l-aspetti finanzjari, din id-direttiva tkun tapplika biss għal kura transkonfinali mhux fl-isptar. Fl-għażla 4 jistgħu jiġu stabbiliti regoli legali dettaljati f'livell Ewropew. Il-Kummissjoni tipproponi qafas dettaljat ta’ miżuri legali ta’ armonizzazzjoni għal kwistjonijiet bħal ġbir ta’ data , għoti ta’ informazzjoni lill-pazjenti, kriterji għall-awtorizzazzjoni u l-proċedura ta’ awtorizzazzjoni, standards ta’ kwalità u sikurezza, drittijiet tal-pazjent u kumpens għal ħsara. Jista' jkun diffiċli li din l-għażla tiġi ġġustifikata fid-dawl tal-prinċipju ta' sussidjarjetà. 6. Impatt ta’ azzjoni komunitarja Fl-istima ta’ l-impatt ġew analizzati ħames tipi differenti ta' impatt. L-ewwelnett ġie identifikat l-impatt fuq l-ispejjeż tat-trattament u fuq il-benefiċċji tat-trattament minħabba l-mobilità tal-pazjent. Mit-tabella 1 jidher ċar li ż-żieda ta’ possibilitajiet li wieħed jirċievi l-kura tas-saħħa barra minn pajjiżu se toħloq żieda fl-ispejjeż tat-trattament. Dawn l-ispejjeż jibqgħu madankollu marġinali meta mqabbla mal-benefiċċji miżjuda ta’ trattament, li wkoll jiżdiedu b’mod parallel maż-żieda ta’ possibilitajiet ta’ kura tas-saħħa barra mill-pajjiż. L-ispejjeż ta’ konformità ġew analizzati wkoll. L-istima ta’ l-impatt tagħmilha ċara li bil-ħolqien ta’ aktar ċertezza legali dawn l-ispejjeż ta’ konformità jonqsu. Madankollu, il-ħolqien ta’ qafas legali dettaljat (għażla 4) joħloq għall-bidu żieda sinifikanti fl-ispejjeż, minħabba l-fatt li kull sistema tal-kura tas-saħħa teħtieġ li tiġi adattata għal regoli dettaljati ġodda. Fir-rapport ta’ l-istima ta’ l-impatt hemm ukoll tibdil ta' l-ispejjeż amministrattivi f'kull waħda mill-għażliet analizzati. Aktar ma tinħoloq ċertezza legali, aktar jistgħu jitnaqqsu dawn l-ispejjeż amministrattivi. Billi tinħoloq aktar ċarezza dwar il-possibilitajiet għal kura transkonfinali tas-saħħa, aktar nies se jkunu jistgħu jirċievu t-trattament li jeħtieġu malajr. Għalhekk il-benefiċċji soċjali jiżdiedu hekk kif ikunu involuti aktar pazjenti. 7. tqabbil ta' l-għażliet Tabella 1 Impatti ta’ kull għażla ppreżentati f’termini finanzjarji |Għażla 1|Għażla 2|Għażla 3A|Għażla 3B|Għażla 4| Spejjeż ta’ trattament|€ 1.6 miljun|€ 2.2 miljun|€ 30.4 miljun|€ 3.1 miljun|€ 30.4 miljun| Benefiċċji ta’ trattament|€ 98 miljun|€ 135 miljun|€ 585 miljun|€ 195 miljun|€ 585 miljun| Spejjeż ta’ konformità|€ 500 miljun|€ 400 miljun|€ 315 miljun|€ 300 miljun|€ 20 biljun| Spejjeż amministrattivi|€ 100 miljun|€ 80 miljun|€ 60 miljun|€ 60 miljun|€ 60 miljun| Benefiċċju soċjali|195,000 aktar pazjenti jirċievu trattament |270,000 aktar pazjenti jirċievu trattament|780,000 aktar pazjenti jirċievu trattament|390,000 aktar pazjenti jirċievu trattament|780,000 aktar pazjenti jirċievu trattament| Skond l-ewwel għażla, ikomplu jeżistu l-problemi attwali. Id-drittijiet għal ħlas lura għal kura transkonfinali tas-saħħa permezz ta’ applikazzjoni diretta tal-prinċipji ta’ moviment liberu ġew stabbiliti fit-teorija. Madankollu, mingħajr azzjoni Komunitarja dawn id-drittijiet se jkunu diffiċli biex jintużaw fil-prattika. Mingħajr qafas ċar li jiżgura r-rekwiżiti minimi għal kura transkonfinali tas-saħħa sikura u effiċjenti, tibqa' l-inċertezza, anki f'dan il-kamp. Barra minn hekk, l-ebda azzjoni ulterjuri ma tfissirx li jiġu evitati l-ispejjeż ta' kura transkonfinali tas-saħħa. Pjuttost, din tfisser kontinwazzjoni tat-tendenzi attwali, iżda flimkien ma’ l-ispejjeż marbuta mal-ġestjoni ta’ dawn l-inċertezzi. L-inġustizzja soċjali se tibqa’. Dawk l-anqas għonja mhumiex se jkunu lesti li jantiċipaw l-ispiża tal-kura tas-saħħa mingħajr garanziji legali sodi li dawn se jiġu rimborsati. Bit-tieni għażla, hemm xi titjib. Il-kwistjoni ewlenija hawnhekk hija ċ-ċertezza; minħabba li l-problemi marbuta ma' kura transkonfinali jista' jkollhom konsegwenzi katastrofiċi għall-pazjenti, mhuwiex biżżejjed li jkun hemm gwida minflok ċertezza legali rigward il-kura transkonfinali, la għall-pazjenti u lanqas għall-professjonisti. It-tielet għażla tipprovdi bilanċ bejn azzjoni fuq livell Komunitarju u dik fuq livell nazzjonali. Din tikseb l-għan ewlieni li tiġi pprovduta biżżejjed ċertezza dwar il-kwistjonijiet ewlenin fil-kura transkonfinali tas-saħħa. Hi tkabbar kemm jista’ jkun il-benefiċċju ta’ kura transkonfinali b'mod ġenerali, u hija l-aktar favorevoli għall-ġustizzja soċjali. Din l-għażla tipprovdi ċertezza fir-rigward ta’ ħlas lura. B’kuntrast, minkejja li r-raba’ għażla tipprovdi grad saħansitra akbar ta’ ċertezza, din tinvolvi spejjeż kompletament sproporzjonati u timplika grad ta’ bidla u armonizzazzjoni li mhuwiex xieraq u mhux konsistenti mal-prinċipju ta' sussidjarjetà. Fi ħdan it-tielet għażla, l-għażla ewlenija hija dwar l-immaniġġjar tal-kura transkonfinali fl-isptar. Billi jiġi mmassimizzat l-aċċess potenzjali għal kura transkonfinali, l-għażla 3A hija l-unika għażla fejn il-valur probabbli tal-benefiċċji lill-pazjenti huwa ferm akbar mill-ispejjeż globali tas-sistema. Fuq medda twila ta’ żmien, mhemm l-ebda raġuni għala wieħed għandu jassumi li t-tħejjija u s-sostenibbiltà globali se jkunu mxekkla mill-implimentazzjoni ta’ l-għażla 3A. Kemm il-pajjiżi li jibagħtu kif ukoll dawk li jirċievu għall-kuntrarju se jibbenefikaw mill-effiċjenza u mill-kwalità miżjuda kemm għal kura transkonfinali tas-saħħa kif ukoll għal dik domestika. L-għażla sekondarja 3B għandha anqas spejjeż ta' trattament, iżda tipprovdi wkoll anqas benefiċċji, u għalhekk ma tipprovdix benefiċċju nett ċar fuq l-ispiża ta' l-għażla. L-għażla preferuta hija għalhekk l-għażla 3, l-għażla sekondarja 3A. Ir-raba’ għażla jista’ jkollha riżultat pożittiv. Madankollu l-piż amministrattiv addizzjonali matul il-fażi ta’ implimentazzjoni minħabba l-armonizzazzjoni, huwa sostanzjali. Din l-għażla tkun timmina l-prinċipju ta’ sussidjarjetà. L-Istati Membri għandhom sfondi differenti u sistemi tal-kura tas-saħħa differenti. Minħabba din id-diversità, l-azzjoni Komunitarja bbażata fuq strateġija minn fuq għal isfel, bħal fil-każ ta’ din l-għażla, ħafna drabi mhijiex potenzjalment fattibbli u effettiva. [1] Komunikazzjoni tal-Kummissjoni, Konsultazzjoni rigward l-azzjoni Komunitarja dwar is-servizzi tas-saħħa, SEC (2006) 1195/4, 26 ta’ Settembru 2006. [2] Dokument tal-Kummissjoni, Rapport fil-qosor dwar it-tweġibiet għall-konsultazzjoni fir-rigward ta' l-“Azzjoni Komunitarja dwar is-servizzi tas-saħħa” (2007) [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm [4] L-2733 laqgħa tal-Kunsill ta' l-Impjiegi, il-Politika Soċjali, is-Saħħa u l-Affarijiet tal-Konsumatur, il-Lussemburgu, 1-2 ta’ Ġunju 2006 [5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity (Kura Transkonfinali tas-Saħħa: Ippjanar u Analiżi tad-Diversità tas-Sistemi tas-Saħħa, l-Osservatorju Ewropew għas-Sistemi u l-Politiki tas-Saħħa, 2007. [6] Flash Eurobarometer Nru 210, Servizzi tal-kura transkonfinali tas-saħħa fl-UE, Rapport analitiku, imwettaq minn The Gallup Organization, l-Ungerija fuq it-talba tal-Kummissjoni Ewropea, Id-Direttorat Ġenerali għas-Saħħa u l-Ħarsien tal-Konsumatur (DĠ SANCO), 2007. SK (...PICT...)|KOMISIA EURÓPSKYCH SPOLOČENSTIEV| Brusel, 2.7.2008 SEK(2008) 2164 PRACOVNÝ DOKUMENT ÚTVAROV KOMISIE sprevádzajúci návrh smernice o uplatňovaní práv pacientov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť Zhrnutie POSÚDENIA VPLYVU {KOM(2008) 414 v konečnom znení } {SEK(2008) 2163} 1. Úvod Cieľom posúdenia vplyvu je zvážiť potrebu rôznych možností akcie Spoločenstva v oblasti cezhraničnej zdravotnej starostlivosti a ich potenciálny vplyv. Po vylúčení služieb zdravotnej starostlivosti zo smernice o službách Komisia prijíma túto iniciatívu spolu s prianím Európskeho parlamentu a Rady preskúmať potrebu špecifického návrhu v oblasti cezhraničnej zdravotnej starostlivosti. Cezhraničná starostlivosť môže mať rôzne formy. Táto správa bude zameraná najmä na iniciatívy súvisiace s cezhraničnou mobilitou pacientov. Hoci pacienti uprednostňujú zdravotnú starostlivosť, ktorá je im k dispozícii čo najbližšie k ich bydlisku a práci, sú situácie, v ktorých cezhraničná starostlivosť môže byť vhodnejšia. V súčasnosti je len obmedzený počet pacientov, ktorí za starostlivosťou chodia do zahraničia. Rozsah cezhraničnej zdravotnej starostlivosti však narastá a pravdepodobne bude ďalej narastať aj v budúcnosti. Možnosť prijímať zdravotnú starostlivosť v zahraniční môže mať obrovský dosah nielen na jednotlivých pacientov, no aj pre systémy zdravotníctva ako celok môžu byť dôsledky cezhraničnej starostlivosti rozhodujúce. Môžu ďalej stimulovať inováciu, prispievať k účinnejšiemu plánovaniu a využívaniu zdrojov, ako aj k zlepšeniu celkovej kvality a starostlivosti. Označilo sa však aj niekoľko problémov. V otázke všeobecného uplatňovania práv na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytovanej v inom členskom štáte sú nejasnosti. Z konzultácií s príslušnými zúčastnenými stranami vyplýva, že nejasnosť panuje aj v otázke ako by sa mali zabezpečiť potrebné rámce pre bezpečnú a účinnú cezhraničnú zdravotnú starostlivosť. 2. Konzultácia zúčastnených strán Komisia vyzvala prostredníctvom Oznámenia Oznámenie Komisie „Konzultácia týkajúca sa akcie Spoločenstva v oblasti zdravotníckych služieb“ SEK (2006) 1195/4 z 26. septembra 2006. , ktoré uverejnila, všetky príslušné zúčastnené strany, aby prispeli ku konzultačnému procesu týkajúcemu sa akcie Spoločenstva v oblasti zdravotníckych služieb. Cieľom tejto konzultácie bolo jasne označiť problém(y) v oblasti cezhraničnej zdravotnej starostlivosti a získať podklady týkajúce sa cieľov a možností stratégie. Do súhrnnej správy Dokument Komisie, súhrnná správa o reakciách na konzultácie týkajúce sa „akcie Spoločenstva v oblasti zdravotníckych služieb“ (2007) sa zozbieralo 280 príspevkov. Jednotlivé príspevky boli uverejnené na webovej stránke Komisie http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm .[1][2][3] Oznámenie Komisie „Konzultácia týkajúca sa akcie Spoločenstva v oblasti zdravotníckych služieb“ SEK (2006) 1195/4 z 26. septembra 2006. Dokument Komisie, súhrnná správa o reakciách na konzultácie týkajúce sa „akcie Spoločenstva v oblasti zdravotníckych služieb“ (2007) http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm Prispievatelia vo všeobecnosti privítali iniciatívu Komisie týkajúcu sa akcie Komisie v oblasti zdravotníckych služieb. Väčšina vnútroštátnych vládnych orgánov a mnohé zúčastnené strany vyslovili želanie, aby sa každý návrh Komisie týkajúci sa zdravotníckych služieb zakladal na „Záveroch Rady o spoločných hodnotách a princípoch v zdravotníckych systémoch EÚ“ 2733. zasadnutie Rady pre zamestnanosť, sociálnu politiku, zdravie a spotrebiteľské záležitosti, Luxemburg, 1. - 2. jún 2006. . Mnoho prispievateľov (najmä vnútroštátne vládne orgány, združenia a kupujúci) zdôraznilo, že v každej akcii Spoločenstva, ktorá má vplyv na systémy zdravotníctva, by sa mala rešpektovať zásada subsidiarity s odvolaním sa najmä na článok 152 Zmluvy o založení Európskeho spoločenstva, hoci iní argumentovali tým, že zásada subsidiarity by nemala brániť pri uplatňovaní základných slobôd EÚ. [4] 2733. zasadnutie Rady pre zamestnanosť, sociálnu politiku, zdravie a spotrebiteľské záležitosti, Luxemburg, 1. - 2. jún 2006. 3. ďalší prieskum Komisia požiadala Európske observatórium systémov a politík zdravotnej starostlivosti, aby vykonalo hodnotenie, výsledkom ktorého bude prehľad trendov a súčasnej situácie v oblasti cezhraničnej zdravotnej starostlivosti Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K a Van Ginneken E, Cezhraničná zdravotná starostlivosť: mapovanie a analýza diverzity systémov zdravotníctva, Európske observatórium systémov a politík zdravotnej starostlivosti, 2007. . Štúdia poskytuje lepší náhľad na prístup k zdravotnej starostlivosti, skúsenosti so spoluprácou v oblasti cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, kvalitu a bezpečnosť zdravotnej starostlivosti v Európskej únii, ako aj vývoj v oblasti práv pacientov. Uvedené sú aj rozdiely v jednotlivých členských štátoch, pokiaľ ide o balíky dávok a poplatky. Štúdia poskytuje náhľad na vplyv cezhraničnej zdravotnej starostlivosti na základné ciele a funkcie systémov zdravotníctva a poskytuje prehľad súčasných údajov o cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.[5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K a Van Ginneken E, Cezhraničná zdravotná starostlivosť: mapovanie a analýza diverzity systémov zdravotníctva, Európske observatórium systémov a politík zdravotnej starostlivosti, 2007. Komisia takisto vykonala štúdiu EuroBarometer na tému cezhraničná zdravotná starostlivosť v EÚ s cieľom poskytnúť ďalší náhľad na skutočný rozsah cezhraničnej mobility pacientov, ich ochotu cestovať za lekárskym ošetrením do zahraničia a predpokladané výhody a problémy, ktoré z toho vyplývajú Séria prieskumov bleskového Eurobarometra č. 210, služby cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v EÚ, analytická správa, uskutočnené organizáciou The Gallup Organization, Maďarsko na žiadosť Európskej komisie, Generálneho riaditeľstva pre zdravie a ochranu spotrebiteľa (GR SANCO), 2007. . [6] Séria prieskumov bleskového Eurobarometra č. 210, služby cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v EÚ, analytická správa, uskutočnené organizáciou The Gallup Organization, Maďarsko na žiadosť Európskej komisie, Generálneho riaditeľstva pre zdravie a ochranu spotrebiteľa (GR SANCO), 2007. 4. Subsidiarita Organizácia systému zdravotnej starostlivosti a jej najlepšie prispôsobenie sa danej krajine a jej občanom je v prvom rade zodpovednosť jednotlivých členských štátov. Napriek tomu zdravotnú starostlivosť, ktorú občania potrebujú, možno niekedy vzhľadom na jej vzdialenosť, špeciálny charakter alebo nedostatočnú kapacitu poskytovania vo vlastnom členskom štáte najlepšie poskytnúť v inom členskom štáte. V súlade s zásadou subsidiarity by Spoločenstvo malo pôsobiť v tejto oblasti len do tej miery, pokiaľ ciele tohto návrhu nie je možné uspokojivo dosiahnuť na úrovni jednotlivých členských štátov, ale z dôvodov jeho rozsahu a dôsledkov ich možno lepšie dosiahnuť na úrovni Spoločenstva. V právnych predpisoch Spoločenstva sa v zásade ustanovujú práva týkajúce sa cezhraničného pohybu tovaru, služieb, ľudí vo všeobecnosti a najmä zdravotníckych výrobkov, služieb a pacientov. Je však otázne a nejasné, čo to pre občanov a všetky zúčastnené strany znamená v praxi. Európsky súdny dvor interpretoval pravidlá Spoločenstva iným spôsobom v porovnaní s výkladom vnútroštátnych vládnych orgánov. No ako podčiarklo niekoľko členských štátov počas konzultácie, a takisto po tom, ako Súd predložil svoj interpretáciu, v členských štátoch stále nie je jasné, ako by sa tieto jednotlivé prípady mali interpretovať vo všeobecnosti. V dôsledku týchto nejasností je pre členské štáty ťažké správne riadiť svoje systémy zdravotníctva. Spolupráca na úrovni Spoločenstva, napríklad formou vyvinutia sekundárnych právnych predpisov, by pomohla uvedené otázky lepšie objasniť, čo by nebolo možné dosiahnuť len formou opatrení na úrovni jednotlivých členských štátov. Okrem toho vznikajú otázky, ako by sa dala zabezpečiť najvyššia možná bezpečnosť a účinnosť cezhraničnej zdravotnej starostlivosti. Cezhraničná zdravotná starostlivosť má, ako napovedá sám názov, mnohé nadnárodné aspekty v rámci celého Spoločenstva. Pre pacientov, ako aj pre odborníkov je obrovský rozdiel medzi dôverou v uplatniteľné pravidlá pre cezhraničnú starostlivosť a istotou. Potenciálne vážne následky každého prípadu právnej neistoty, pokiaľ ide o zodpovednosti v oblasti ustanovenia cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, sú dôležitým dôvodom na to, aby sa v tejto otázke vyvinula nejaká činnosť. Keď občania prekročia hranice kvôli zdravotnej starostlivosti, je dôležité, aby bolo jasné, ktorá krajina je za čo zodpovedná. V súčasnosti to jasné nie je. Nie je možné, aby si jednotlivé členské štáty vymedzili svoju vlastnú zodpovednosť bez toho, aby sa dohodli s ostatnými zúčastnenými krajinami. Preto je potrebná dohoda na úrovni Spoločenstva o rozdelení týchto zodpovedností, ktorou by sa táto otázka vyriešila. 5. Varianty politík V správe o posúdení rizika sa opisuje päť variantov akcií Spoločenstva zameraných na zlepšenie cezhraničnej starostlivosti v rozsahu od základného variantu, ktorý predstavuje neprijímanie ďalších opatrení, až po podrobný právny rámec zameraný na zlepšenie právnej istoty, jasnosti a cezhraničnej spolupráce. Tieto varianty sa posúdili na základe existujúcich údajov a s použitím základných modelových nástrojov. Ako hodnotný vstup sa využila práca Európskeho observatória systémov a politík zdravotnej starostlivosti a výsledky prieskumu Eurobarometra. Prvý variant predstavuje neprijatie žiadnych opatrení na úrovni Spoločenstva. V rámci tohto základného variantu by bola všetka zodpovednosť za zabezpečenie jasnosti ponechaná jednotlivým členským štátom. Podľa druhého variantu by Komisia poskytla usmernenia k otázkam cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, no nenavrhla by ďalšie záväzné právne opatrenia. Komisia by pripravila oznámenie s podrobným výkladom rozsudkov Súdneho dvora. Zahrnula by v ňom odporúčania k informáciám, na základe ktorých by pacienti mohli robiť rozhodnutia, ako aj princípy alebo odporúčania týkajúce sa zabezpečenia kvality a bezpečnosti cezhraničnej starostlivosti. Komisia by v rámci tohto variantu zaviedla mechanizmus na zabezpečenie spolupráce členských štátov, v rámci ktorej by spoločne využívali osvedčené postupy v oblasti cezhraničnej starostlivosti, a tým by sa podporili činnosti zamerané na vyvinutie spoločných údajov a ukazovateľov ako dôkazového základu pre tvorbu politiky v oblasti zdravotníckych služieb. Tretím variantom by bolo, s možnosťou kombinácie s právne nezáväznými akciami opísanými v rámci variantu 2, zavedenie všeobecného právneho rámca pre zdravotnícke služby prostredníctvom smernice o zdravotníckych službách. Tým by sa dosiahla lepšia zrozumiteľnosť, pokiaľ ide o práva na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej v zahraničí. Takisto by sa zaviedla všeobecná požiadavka, aby členské štáty svojim občanom poskytovali informácie o ich právach na zdravotnú starostlivosť v zahraničí. V rámci variantu tri boli opísané dve ďalšie možnosti (3A a 3B) zamerané na riešenie otázky právnej neistoty, pokiaľ ide o finančné nároky a predchádzajúce povolenie pre cezhraničnú zdravotnú starostlivosť. V rámci možnosti 3A by súčasný rámec pre koordináciu schém sociálneho zabezpečenia zostal platný v nezmenenej forme. Okrem tejto existujúcej štruktúry by sa touto novou smernicou zaviedol mechanizmus založený na princípoch voľného pohybu a na výklade Zmluvy, ktorý poskytol Súdny dvor. Tým by sa pacientom povolilo uchádzať sa o akúkoľvek formu zdravotnej starostlivosti (nemocničnú aj ambulantnú), ktorá by im bola poskytnutá a hradená doma, ako aj o jej úhradu do výšky, ktorá by im bola uhradená, keby sa im takéto ošetrenie poskytlo doma. Finančné riziko všetkých dodatočných nákladov, ktoré by v tejto súvislosti vznikli, by znášal pacient. Možnosť predchádzajúceho povolenia nemocničnej starostlivosti by zostala naďalej platná. V rámci mechanizmu 3A by členský štát musel poskytnúť dôkaz o tom, že odliv pacientov do zahraničia bez predchádzajúceho povolenia by narušilo finančnú rovnováhu jeho systému sociálneho zabezpečenia, udržanie liečebnej kapacity alebo lekárskej spôsobilosti na jeho území. Možnosť 3B predstavuje ten istý postup ako možnosť 3A vo všetkých oblastiach okrem finančných nárokov a predchádzajúceho povolenia pre cezhraničnú nemocničnú starostlivosť. Tak, ako v prípade možnosti 3A, novou smernicou o zdravotníckych službách by sa zaviedol alternatívny mechanizmus založený na princípoch voľného pohybu a na princípoch, ktoré sú základom rozhodnutí Súdneho dvora. V prípade možnosti 3A by sa však táto smernica uplatňovala na finančné aspekty cezhraničnej všetkej zdravotnej starostlivosti, zatiaľ čo v prípade možnosti 3B by na finančné aspekty táto smernica uplatňovala len v prípade ambulantnej cezhraničnej starostlivosti. V rámci variantu 4 by sa na európskej úrovni zaviedli podrobné právne predpisy. Komisia by navrhla podrobný rámec harmonizácie právnych opatrení v otázkach ako zbieranie údajov, poskytovanie informácií pacientom, kritériá pre povoľovanie a postup pri udeľovaní povolení, normy kvality a bezpečnosti, práva pacientov a kompenzácia za poškodenie. Tento variant bude vzhľadom na zásadu subsidiarity zrejme ťažké opodstatniť. 6. Vplyv na akciu Spoločenstva V posúdení vplyvu sa analyzovalo päť rôznych typov vplyvu. Prvým krokom bolo zmapovanie vplyvu tejto smernice na náklady súvisiace s ošetrením a na prospech plynúci z ošetrenia v dôsledku mobility pacientov. Z tabuľky 1 vyplýva, že v dôsledku pribúdajúcich možností týkajúcich sa prijímania zdravotnej starostlivosti v zahraničí dôjde k zvýšeniu nákladov na ošetrenie. Tieto náklady však zostávajú minimálne v porovnaní s narastajúcim prospechom takéhoto ošetrenia, ktorý narastá aj s narastajúcimi možnosťami prijímať zdravotnú starostlivosť v zahraničí. Analyzovali sa aj náklady spojené s dodržiavaním predpisov. Z posúdenia vplyvu takisto vyplýva, že posilnením právnej istoty sa tieto náklady spojené s dodržiavaním predpisov znižujú. Vytvorenie podrobného právneho rámca (variant 4) však spočiatku môže viesť k výraznému zvýšeniu nákladov, v dôsledku toho, že každý systém zdravotníctva je potrebné prispôsobiť novým podrobným pravidlám. V správe o posúdení vplyvu sú pri každej možnosti takisto analyzované zmeny pri administratívnych nákladoch. So zvyšujúcou mierou právnej istoty možno tieto administratívne náklady priamoúmerne znížiť. Čím jasnejšie budú možnosti cezhraničnej starostlivosti, tým viac ľudom bude možné rýchlejšie poskytnúť ošetrenie, ktoré potrebujú. Preto spoločenský prospech narastajú zvyšujúcim sa počtom zainteresovaných pacientov. 7. Porovnanie možností Tabuľka 1 Dosah každého predloženého variantu z finančného hľadiska |Variant 1|Variant 2|Možnosť 3A|Možnosť 3B|Variant 4| Náklady na ošetrenie|1,6 miliónov EUR|2,2 miliónov EUR|30,4 miliónov EUR|3,1 miliónov EUR|30,4 miliónov EUR| Prospech plynúci z ošetrenia|98 miliónov EUR|135 miliónov EUR|585 miliónov EUR|195 miliónov EUR|585 miliónov EUR| Náklady spojené s dodržiavaním predpisov |500 miliónov EUR|400 miliónov EUR|315 miliónov EUR|300 miliónov EUR|20 miliárd EUR| Administratívne náklady|100 miliónov EUR|80 miliónov EUR|60 miliónov EUR|60 miliónov EUR|60 miliónov EUR| Spoločenský prospech|o 195 000 viac pacientom je poskytnuté ošetrenie |o 270 000 viac pacientom je poskytnuté ošetrenie|o 780 000 viac pacientom je poskytnuté ošetrenie|o 390 000 viac pacientom je poskytnuté ošetrenie|o 780 000 viac pacientom je poskytnuté ošetrenie| V rámci variantu 1 súčasné problémy naďalej pretrvávajú. Práva na úhradu cezhraničnej zdravotnej starostlivosti formou priameho uplatňovania princípov voľného pohybu boli teoreticky zavedené. Bez akcie Spoločenstva by však bolo ťažké tieto práva uplatňovať v praxi. Bez jasného rámca na zabezpečenie minimálnych požiadaviek pre bezpečnú a účinnú cezhraničnú zdravotnú starostlivosť pretrvávajú nejasnosti aj v tejto oblasti. Okrem toho neprijatie ďalších opatrení neznamená zabránenie nákladom na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť. Znamená to skôr pokračovanie v súčasných trendoch, no spolu s nákladmi súvisiacimi s riešením týchto nejasností. Sociálna nerovnosť bude pretrvávať. Menej majetní občania nebudú ochotní platiť za zdravotnú starostlivosť bez pevnej právnej záruky, že im táto starostlivosť bude uhradená Variant dva je o niečo vylepšený. Kľúčovou otázkou je istota. Vzhľadom na možné katastrofické dôsledky, ktoré z problémov súvisiacich s poskytovaním cezhraničnej starostlivosti vyplývajú pre pacientov, samotné usmernenia o cezhraničnej starostlivosti, ktoré sa pacientom i odborníkom poskytujú namiesto právnej istoty, nie sú dostatočné. Variant tri predstavuje rovnováhu medzi akciou na úrovni Spoločenstva a opatreniami na úrovni jednotlivých členských štátov. Pri jej využití možno dosiahnuť hlavný cieľ, ktorý spočíva v poskytnutí dostatočnej istoty v kľúčových otázkach cezhraničnej zdravotnej starostlivosti. Tento variant v maximálnej miere zlepšuje výhody cezhraničnej starostlivosti celkovo a zahŕňa najviac opatrení na zabezpečenie sociálnej rovnosti. Tento variant poskytuje istotu aj v otázke úhrady. Naopak, hoci variant štyri poskytuje ešte vyšší stupeň istoty, zahŕňa celkom neprimerané náklady a vyplýva z neho istý stupeň zmien a harmonizácie, ktorý nie je primeraný zásade subsidiarity, ani s ňou konzistentný. V rámci ide hlavne o riadenie cezhraničnej nemocničnej starostlivosti. Zvýšením potenciálneho prístupu k cezhraničnej starostlivosti na maximum je možnosť 3A jedinou možnosťou, pri ktorej pravdepodobná hodnota prospechu pre pacientov preváži celkové náklady systému. Z dlhodobého hľadiska nie je dôvod sa domnievať, že by sa implementáciou možnosti 3A narušilo plánovanie a celková trvalá udržateľnosť. Krajiny, ktoré pacientov vysielajú, ako aj krajiny, ktoré ich prijímajú, budú mať, naopak, výhody vyplývajúce zo zvýšenej účinnosti a kvality tak v prípade cezhraničnej, ako aj domácej zdravotnej starostlivosti. Možnosť 3B predstavuje nižšie náklady na ošetrenie, no takisto menšie výhody a preto neprináša jasný čistý zisk v porovnaní s nákladmi, ktoré z tejto možnosti vyplývajú. Z uvedeného dôvodu sa uprednostňuje možnosť 3A v rámci variantu 3. Variant štyri môže mať pozitívne výsledky. Výrazné je však ďalšie administratívne zaťaženie počas implementačnej fázy vyplývajúce z harmonizácie. Týmto variantom by sa narušila zásada subsidiarity. Členské štáty majú rôzne pozadie a odlišné systémy zdravotnej starostlivosti. Táto rôznorodosť vedie k tomu, že prístup k akcii Spoločenstva „zhora nadol“, ktorý sa uplatňuje pri tejto možnosti, je nerealizovateľný a v niektorých prípadoch aj neúčinný. [1] Oznámenie Komisie „Konzultácia týkajúca sa akcie Spoločenstva v oblasti zdravotníckych služieb“ SEK (2006) 1195/4 z 26. septembra 2006. [2] Dokument Komisie, súhrnná správa o reakciách na konzultácie týkajúce sa „akcie Spoločenstva v oblasti zdravotníckych služieb“ (2007) [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm [4] 2733. zasadnutie Rady pre zamestnanosť, sociálnu politiku, zdravie a spotrebiteľské záležitosti, Luxemburg, 1. - 2. jún 2006. [5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K a Van Ginneken E, Cezhraničná zdravotná starostlivosť: mapovanie a analýza diverzity systémov zdravotníctva, Európske observatórium systémov a politík zdravotnej starostlivosti, 2007. [6] Séria prieskumov bleskového Eurobarometra č. 210, služby cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v EÚ, analytická správa, uskutočnené organizáciou The Gallup Organization, Maďarsko na žiadosť Európskej komisie, Generálneho riaditeľstva pre zdravie a ochranu spotrebiteľa (GR SANCO), 2007. SL (...PICT...)|KOMISIJA EVROPSKIH SKUPNOSTI| Bruselj, 2.7.2008 SEC(2008) 2164 DELOVNI DOKUMENT SLUŽB KOMISIJE Spremni dokument k predlogu direktive o uporabi bolnikovih pravic na področju čezmejnega zdravstvenega varstva Povzetek OCENE UČINKA {COM(2008) 414 konč.} {SEC(2008) 2163} 1. Uvod Cilj ocene učinka je proučiti potrebo po različnih možnostih in morebitne vplive ukrepov Skupnosti na področju čezmejnega zdravstvenega varstva. Po izključitvi zdravstvenih storitev iz direktive o storitvah Komisija v to pobudo vključuje željo Evropskega parlamenta in Sveta po proučitvi potrebe po oblikovanju posebnega predloga na področju čezmejnega zdravstvenega varstva. Čezmejno zdravstveno varstvo lahko ima različne oblike. To poročilo se bo večinoma osredotočalo na pobude v zvezi s čezmejno mobilnostjo bolnikov. Čeprav imajo zdravstveno varstvo bolniki raje na voljo čim bliže svojega doma in delovnega mesta, pa obstajajo primeri, v katerih je čezmejno zdravstveno varstvo lahko ustreznejše. Trenutno le določeno število bolnikov poišče zdravstvene storitve čez mejo. Vendar pa je čezmejno zdravstveno varstvo vse obsežnejše, v prihodnosti pa se bo verjetno še povečalo. Za posamezne bolnike je lahko zelo pomembno, da se lahko zdravijo v tujini, so pa učinki čezmejnega zdravstvenega varstva lahko pomembni tudi za sistem zdravstvenega varstva kot celote. Poleg tega lahko čezmejno zdravstveno varstvo spodbuja inovacije, prispeva k bolj učinkovitemu načrtovanju in uporabi virov ter boljši splošni kakovosti zdravstvenega varstva kot celote. Kljub temu pa so bili opredeljeni nekateri izzivi. Splošno uveljavljanje pravice do povračila stroškov za zdravstveno varstvo v drugi državi članici je negotovo. Posvetovanje z zadevnimi zainteresiranimi stranmi je pokazalo, da je negotovo tudi, kako za čezmejno zdravstveno varstvo zagotoviti potrebne okvire za varne in učinkovite zdravstvene storitve. 2. Posvetovanje z zainteresiranimi stranmi Komisija je v objavljenem sporočilu Sporočilo Komisije „Posvetovanje glede ukrepov Skupnosti na področju zdravstvenih storitev“, SEC (2006) 1195/4, 26. september 2006. pozvala vse zadevne zainteresirane strani, naj sodelujejo v postopku posvetovanja glede ukrepov Skupnosti na področju zdravstvenih storitev. Namen posvetovanja je bil jasno opredeliti težavo(-e) na področju čezmejnega zdravstvenega varstva in zbrati predloge glede ciljev in možnosti politike. V zbirnem poročilu Dokument Komisije „Zbirno poročilo o odgovorih na posvetovanje glede ukrepov Skupnosti na področju zdravstvenih storitev“ (2007). je zbranih 280 prispevkov iz tega posvetovanja. Posamezni prispevki so objavljeni na spletni strani Komisije http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. .[1][2][3] Sporočilo Komisije „Posvetovanje glede ukrepov Skupnosti na področju zdravstvenih storitev“, SEC (2006) 1195/4, 26. september 2006. Dokument Komisije „Zbirno poročilo o odgovorih na posvetovanje glede ukrepov Skupnosti na področju zdravstvenih storitev“ (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. Vprašani so na splošno pozdravili pobudo Komisije glede ukrepov Skupnosti na področju zdravstvenih storitev. Večina nacionalnih vlad in mnoge druge zainteresirane strani so izrazile željo, da mora kateri koli predlog Komisije o zdravstvenih storitvah temeljiti na „Sklepih Sveta o skupnih vrednotah in načelih zdravstvenih sistemov EU“ 2733. srečanje Sveta za zaposlovanje, socialno politiko, zdravje in varstvo potrošnikov v Luxembourgu, 1.–2. junija 2006. . Mnogi vprašani (predvsem nacionalne vlade, sindikati in kupci) so poudarili, da mora vsak ukrep Skupnosti, ki vpliva na zdravstvene sisteme, spoštovati načelo subsidiarnosti, pri čemer so se sklicevali zlasti na člen 152 Pogodbe o ustanovitvi Evropske Skupnosti, čeprav so drugi trdili, da načelo subsidiarnosti ne sme preprečevati uveljavljanja temeljnih svoboščin EU. [4] 2733. srečanje Sveta za zaposlovanje, socialno politiko, zdravje in varstvo potrošnikov v Luxembourgu, 1.–2. junija 2006. 3. dodatne raziskave Komisija je pozvala Evropski observatorij za zdravstvene sisteme in politike, naj opravi pregled stanja za predstavitev gibanj in trenutnih razmer na področju čezmejnega zdravstvenega varstva Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. in Van Ginneken E.: Čezmejno zdravstveno varstvo: Opredelitev in analiza raznovrstnosti zdravstvenih sistemov, Evropski observatorij za zdravstvene sisteme in politike, 2007. . Študija omogoča boljši vpogled v podatke o dostopu do zdravstvenega varstva, izkušnjah o čezmejnem sodelovanju, kakovosti in varnosti zdravstvenega varstva v Evropski uniji ter tudi razvoju v zvezi s pravicami bolnikov. Navedene so tudi razlike glede dajatev in tarif v državah članicah. Študija omogoča vpogled v vpliv čezmejne oskrbe na temeljne cilje in funkcije sistemov zdravstvenega varstva ter pregled obstoječih podatkov o čezmejnem zdravstvenem varstvu.[5] Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. in Van Ginneken E.: Čezmejno zdravstveno varstvo: Opredelitev in analiza raznovrstnosti zdravstvenih sistemov, Evropski observatorij za zdravstvene sisteme in politike, 2007. Komisija je izvedla tudi raziskavo Eurobarometra o čezmejnem zdravstvenem varstvu v EU, da se zagotovijo dodatni podatki o dejanskem obsegu čezmejne mobilnosti bolnikov, pripravljenosti bolnikov, da zdravniško oskrbo poiščejo v tujini, ter prednostih in izzivih prejemanja čezmejnih zdravstvenih storitev Raziskava serije Flash Eurobarometer št. 210 o čezmejnih zdravstvenih storitvah v EU; analitično poročilo, ki ga je pripravila organizacija Gallup iz Madžarske po naročilu Generalnega direktorata za zdravje in varstvo potrošnikov Evropske komisije (GD SANCO), 2007. . [6] Raziskava serije Flash Eurobarometer št. 210 o čezmejnih zdravstvenih storitvah v EU; analitično poročilo, ki ga je pripravila organizacija Gallup iz Madžarske po naročilu Generalnega direktorata za zdravje in varstvo potrošnikov Evropske komisije (GD SANCO), 2007. 4. Subsidiarnost Primarna odgovornost posameznih držav članic je, da organizirajo svoje sisteme zdravstvenega varstva tako, kot najbolje ustreza njihovi državi in državljanom. Kljub temu pa se včasih zdravstvene storitve, ki jih državljani potrebujejo, lahko najbolje zagotovijo v drugi državi članici, in sicer zaradi bližine kraja bivanja državljana, svoje specializacije ali pomanjkanja zmogljivosti za zagotavljanje navedenih storitev v njihovi matični državi. V skladu z načelom subsidiarnosti Skupnost na tem področju ukrepa samo, kadar države članice ne morejo zadovoljivo doseči ciljev predlaganih ukrepov in jih zaradi obsega ali učinkov predlaganih ukrepov lahko laže doseže Skupnost. Zakonodaja Skupnosti načeloma že zagotavlja pravice do čezmejnega gibanja blaga, storitev in oseb na splošno ter bolj specifično zdravstvenih izdelkov, storitev in bolnikov. Vendar pa glede tega obstajajo vprašanja in ni jasno, kaj to za državljane in vse druge vključene zainteresirane strani pomeni v praksi. Sodišče evropskih skupnosti v primerjavi z nacionalnimi vladami drugače razlaga pravila Skupnosti. Vendar pa, kot so med posvetovanjem poudarile številne države članice, tudi po tem, ko je Sodišče predložilo svojo razlago, državam članicam še vedno ni popolnoma jasno, kako je treba posamezne primere razlagati na splošno. Zaradi teh negotovosti države članice težko ustrezno upravljajo svoje sisteme zdravstvenega varstva. Sodelovanje na ravni Skupnosti, na primer z oblikovanjem sekundarne zakonodaje, bi prineslo zahtevano jasnost, ki je ni mogoče zagotoviti zgolj z ukrepi na nacionalni ravni. Poleg tega se pojavljajo vprašanja o tem, kako zagotoviti čim bolj varno in učinkovito čezmejno zdravstveno varstvo. Čezmejno zdravstveno varstvo vključuje, kot pove že samo ime, številne nadnacionalne vidike Skupnosti. Bolniki in zdravstveni delavci menijo, da je velika razlika med tem, ali do neke mere zaupajo v veljavna pravila za čezmejno oskrbo, in ali so dejansko prepričani vanje. Morebitne zelo resne posledice kakršne koli pravne negotovosti v zvezi s pristojnostmi v čezmejnih zdravstvenih ustanovah so pomemben razlog za ukrepanje v zvezi s tem vprašanjem. Kadar so državljani deležni čezmejnih zdravstvenih storitev, mora biti jasno, katera država je za kaj odgovorna. Trenutno te jasnosti ni. Posamezne države članice ne morejo opredeliti svojih lastnih pristojnosti, ne da bi se dogovorile o teh pristojnostih z drugimi vključenimi državami. Za rešitev tega vprašanja je potreben tudi dogovor glede pristojnosti na ravni Skupnosti. 5. možnosti politike V poročilu o oceni učinka je opisanih pet možnosti za ukrepe na ravni Skupnosti za izboljšanje čezmejnega zdravstvenega varstva, ki ne predvidevajo nobenih nadaljnjih ukrepov (osnovni scenarij) ali pa podroben pravni okvir za izboljšanje pravne gotovosti, jasnosti in čezmejnega sodelovanja. Te možnosti so bile ocenjene na podlagi obstoječih podatkov in z uporabo osnovnih modelnih orodij. Delo Evropskega observatorija za zdravstvene sisteme in politike ter rezultati raziskave Eurobarometer so bili uporabljeni kot dragocen prispevek. Prva možnost ne predvideva ukrepov na ravni Skupnosti. Po tem osnovnem scenariju bi bilo posameznim državam članicam v celoti prepuščeno, da zagotovijo jasnost. V okviru druge možnosti bi Komisija zagotovila smernice za vprašanja na področju zdravstvenega varstva, vendar ne bi predlagala dodatnih zavezujočih pravnih ukrepov. Komisija bi oblikovala sporočilo s podrobno razlago posledic sodb Sodišča evropskih skupnosti. To bi vključevalo priporočilo o informacijah, da se omogočijo ozaveščene odločitve ter načela ali priporočila za zagotavljanje kakovostnih in varnih čezmejnih zdravstvenih storitev. V okviru te možnosti bi Komisija vzpostavila mehanizem za zbliževanje držav članic, v okviru katerega bi si izmenjavale ideje in dobre prakse na področju čezmejnega zdravstvenega varstva, ter podprla ukrepe za oblikovanje skupnih podatkov in kazalnikov kot podlago za oblikovanje politike o zdravstvenih storitvah. Tretja možnost bi verjetno v kombinaciji z milimi ukrepi iz možnosti 2 omogočila vzpostavitev splošnega pravnega okvira za zdravstvene storitve v okviru direktive o zdravstvenih storitvah. Zagotovila bi jasnost o pravicah za povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Uvedla bi splošno zahtevo, da morajo države članice svojim državljanom zagotoviti podatke o njihovih pravicah do zdravljenja v tujini. V okviru tretje možnosti sta opisani dve podmožnosti (3A in 3B) v zvezi z odpravljanjem pravne negotovosti glede finančne upravičenosti in predhodne odobritve povračila stroškov za čezmejno zdravstveno varstvo. V okviru podmožnosti 3A bi obstoječi okvir za uskladitev sistemov socialne varnosti ostal nespremenjen. Poleg te obstoječe strukture bi nova direktiva uvedla mehanizem, ki bi temeljil na načelih prostega gibanja in razlagi pogodbe s strani Sodišča. To bi bolnikom omogočilo, da si poiščejo kakršno koli zdravstveno varstvo v tujini (bolnišnično in nebolnišnično oskrbo), ki bi ga lahko zagotovila matična država in tudi povrnila za stroške, ter katerega stroški se lahko povrnejo do zneska, ki bi ga plačali za isto storitev v matični državi. Bolnik bi moral prevzeti morebitne dodatne stroške. Predhodna odobritev povračila stroškov za bolnišnično oskrbo bi bila še naprej možna. V okviru mehanizma 3A bi morale države članice dokazati, da bi odhod bolnikov brez postopka predhodne odobritve oslabil finančno ravnovesje njihovih sistemov socialne varnosti, vzdrževanje zmogljivosti zdravljenja ali zdravniških kompetenc na njihovem ozemlju. Podmožnost 3B vključuje enak pristop kot podmožnost 3A na vseh področjih, razen za finančno upravičenost in predhodno odobritev za čezmejno bolnišnično oskrbo. Kot v podmožnosti 3A bi nova direktiva o zdravstvenih storitvah vzpostavila alternativni mehanizem na podlagi načel prostega pretoka in na načelih, oblikovanih na podlagi odločb Sodišča, vendar pa bi se v okviru možnosti 3A ta direktiva uporabljala za finančne vidike vseh čezmejnih zdravstvenih storitev, v okviru podmožnosti 3B pa bi se ta direktiva uporabljala zgolj za nebolnišnično čezmejno oskrbo. V okviru možnosti 4 bi bila oblikovana podrobna pravna pravila na evropski ravni. Komisija bi predlagala podroben okvir za uskladitev pravnih ukrepov glede vprašanj, kot so zbiranje podatkov, zagotovitev informacij bolnikom, merila za odobritev in postopek odobritve, standardi za kakovost in varnost, pravice bolnikov in izplačila nadomestil v primeru škode. Glede na načelo subsidiarnosti bi to možnost verjetno težko upravičili. 6. Vpliv ukrepov na ravni skupnosti V oceni učinka je bilo analiziranih pet različnih vrst vplivov. Najprej je bil opredeljen vpliv stroškov in koristi zdravljenje zaradi mobilnosti bolnika. Iz preglednice 1 je jasno, da bo povečanje možnosti za zagotavljanje čezmejnega zdravstvenega varstva privedlo do povečanja stroškov zdravljenja. Vendar pa ti stroški ostajajo neznatni v primerjavi s povečanimi koristmi zdravljenja, ki se povečujejo tudi z možnostmi zdravljenja v tujini. Analizirani so bili tudi stroški za usklajevanje. Ocena učinka pojasnjuje, da se z vzpostavitvijo pravne gotovosti ti stroški za usklajevanje zmanjšujejo. Vendar pa vzpostavitev podrobnega pravnega okvira (možnost 4) na začetku povzroči znatno povečanje stroškov zaradi dejstva, da je treba vsak sistem zdravstvenega varstva prilagoditi novim podrobnim pravilom. V poročilu o oceni učinka so navedene tudi spremembe upravnih stroškov za vsako analizirano možnost. Čim večja je vzpostavljena pravna gotovost, tem nižji so upravni stroški. Pojasnitev možnosti za čezmejno zdravstveno varstvo bo več ljudem omogočila hitrejši dostop do zdravljenja, ki ga potrebujejo. Ker bo v sistem zdravstvenega varstva vključenih več ljudi, se bodo povečale socialne koristi. 7. Primerjava možnosti Preglednica 1 : Vpliv vsake možnosti s finančnega vidika |Možnost 1|Možnost 2|Možnost 3A|Možnost 3B|Možnost 4| Stroški zdravljenja|1,6 milijona EUR|2,2 milijona EUR|30,4 milijona EUR|3,1 milijona EUR|30,4 milijona EUR| Koristi zdravljenja|98 milijonov EUR|135 milijonov EUR|585 milijonov EUR|195 milijonov EUR|585 milijonov EUR| Stroški za usklajevanje|500 milijonov EUR|400 milijonov EUR|315 milijonov EUR|300 milijonov EUR|20 milijard EUR| Upravni stroški|100 milijonov EUR|80 milijonov EUR|60 milijonov EUR|60 milijonov EUR|60 milijonov EUR| Socialne koristi|zdravljenje dodatnih 195 000 bolnikov |zdravljenje dodatnih 270 000 bolnikov|zdravljenje dodatnih 780 000 bolnikov|zdravljenje dodatnih 390 000 bolnikov|zdravljenje dodatnih 780 000 bolnikov| V okviru prve možnosti so obstoječe težave še vedno prisotne. Pravice do povračila stroškov za čezmejno zdravstveno varstvo z neposredno uporabo načel prostega gibanja so vzpostavljene zgolj teoretično. Vendar pa bi te pravice v praksi težko uveljavljali brez ukrepov Skupnosti. Brez jasnega okvira za zagotavljanje minimalnih zahtev po varnem in učinkovitem čezmejnem zdravstvenem varstvu na tem področju prav tako ostaja negotovost. Poleg tega nesprejetje nadaljnih ukrepov ne pomeni odprave stroškov za čezmejno zdravstveno varstvo. Prej gre za nadaljevanje obstoječih gibanj, vendar s stroški za odpravljanje navedenih negotovosti. Socialna neenakost ne bo odpravljena. Osebe s slabšim gmotnim položajem ne bodo pripravljene vnaprej plačati stroškov zdravstvenega varstva brez zagotovljenega pravnega jamstva za povračilo. V okviru druge možnosti so predvidene nekatere izboljšave. Ključno vprašanje te možnosti je gotovost; zaradi morebitnih katastrofalnih posledic za bolnike, ki imajo težave s čezmejnim zdravstvenim varstvom, smernice v primerjavi s pravno gotovostjo o čezmejni oskrbi niso dovolj, niti za bolnike niti za zaposlene v tem sektorju. Možnost tri omogoča uravnoteženost ukrepov Skupnosti z ukrepi na nacionalni ravni. Zagotavlja uresničevanje glavnega cilja za zagotavljanje zadostne gotovosti o ključnih vprašanjih na področju čezmejnega zdravstvenega varstva. Ta možnost na splošno izkorišča vse možnosti čezmejnega zdravstvenega varstva in v največji meri zagotavlja socialno enakost. Omogoča tudi gotovost v zvezi s povračili stroškov. Čeprav možnost štiri zagotavlja še večjo stopnjo gotovosti, pa možnost dva v celoti vključuje nesorazmerne stroške in raven sprememb in usklajevanja, ki je neustrezna in ni v skladu z načelom subsidiarnosti. Ključna izbira v okviru možnosti tri je obravnava čezmejne bolnišnične oskrbe. Možnost 3A je edina možnost s povečanjem morebitnega dostopa do čezmejne oskrbe, v okviru katere morebitna vrednost koristi bolnikov odtehta celotne stroške sistema. Dolgoročno pa ni razloga za domnevo, da bo izvajanje možnosti 3A motilo načrtovanje in splošno trajnost. Države pošiljateljice in države prejemnice bodo imele koristi od povečane učinkovitosti in kakovosti čezmejnega in nacionalnega zdravstvenega varstva. Možnost 3B predvideva nižje stroške zdravljenja, vendar pa tudi manjše koristi in zato ne zagotavlja čistega dobička od stroškov iz te možnosti. Najprimernejša možnost je zato podmožnost 3A možnosti 3. Možnost štiri verjetno prinaša pozitivne rezultate. Vendar pa je zaradi usklajevanja dodatno upravno breme v obdobju izvajanje znatno. Ta možnost bi spodkopala načelo subsidiarnosti. Države članice imajo različna ozadja in različne sisteme zdravstvenega varstva. Ta raznovrstnost narekuje podroben pristop do ukrepov Skupnosti, in sicer „od zgoraj navzdol“, saj je ta možnost verjetno neizvedljiva in neučinkovita v številnih primerih. [1] Sporočilo Komisije „Posvetovanje glede ukrepov Skupnosti na področju zdravstvenih storitev“, SEC (2006) 1195/4, 26. september 2006. [2] Dokument Komisije „Zbirno poročilo o odgovorih na posvetovanje glede ukrepov Skupnosti na področju zdravstvenih storitev“ (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. [4] 2733. srečanje Sveta za zaposlovanje, socialno politiko, zdravje in varstvo potrošnikov v Luxembourgu, 1.–2. junija 2006. [5] Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. in Van Ginneken E.: Čezmejno zdravstveno varstvo: Opredelitev in analiza raznovrstnosti zdravstvenih sistemov, Evropski observatorij za zdravstvene sisteme in politike, 2007. [6] Raziskava serije Flash Eurobarometer št. 210 o čezmejnih zdravstvenih storitvah v EU; analitično poročilo, ki ga je pripravila organizacija Gallup iz Madžarske po naročilu Generalnega direktorata za zdravje in varstvo potrošnikov Evropske komisije (GD SANCO), 2007. RO (...PICT...)|COMISIA COMUNITĂŢILOR EUROPENE| Bruxelles, 2.7.2008 SEC(2008) 2164 DOCUMENT DE LUCRU AL SERVICIILOR COMISIEI De însoțire a propunerii de directivă privind aplicarea drepturilor pacienților la asistență medicală transfrontalieră Rezumatul EVALUĂRII IMPACTULUI {COM(2008) 414 final} {SEC(2008) 2163} 1. Introducere Scopul evaluării impactului constă în analizarea necesității și a impactului potențial al diferitelor opțiuni de acțiune comunitară în domeniul asistenței medicale transfrontaliere. După excluderea serviciilor de asistență medicală din cadrul directivei privind serviciile, Comisia adaptează la această inițiativă dorința atât a Parlamentului European cât și a Consiliului de a investiga necesitatea inițierii unei propuneri speciale în domeniul asistenței medicale transfrontaliere. Asistența medicală transfrontalieră poate lua diferite forme. Prezentul raport se va concentra în special asupra inițiativelor legate de mobilitatea transfrontalieră a pacienților. Cu toate că pacienții preferă ca asistența medicală să fie disponibilă cât mai aproape de rezidența și locul lor de muncă, există situații în care asistența medicală transfrontalieră este mai adecvată. Pentru moment, un număr limitat de pacienți apelează la asistență medicală într-un alt stat membru. Dar această tendință ia amploare și e probabil că va continua să crească în viitor. Pentru pacienții individuali, posibilitatea de a primi asistență medicală într-un alt stat membru poate avea un impact considerabil, dar repercusiunile asistenței medicale transfrontaliere pot fi la fel de importante pentru sistemele de asistență medicală în ansamblul lor. Aceasta este susceptibilă de a favoriza inovația și de a contribui la creșterea eficienței planificării și a utilizării resurselor, precum și la ameliorarea calității globale a asistenței medicale. Totuși, aceasta este însoțită și de dificultăți. Aplicarea generală a drepturilor în materie de rambursare a costurilor de asistență medicală acordată pe teritoriul altui stat membru se află sub semnul incertitudinii. O consultare a tuturor părților interesate a indicat că incertitudinea există și în cazul modului în care cadrele necesare unei acordări sigure și eficiente de asistență medicală ar trebui garantate în ceea ce privește asistența medicală transfrontalieră. 2. Consultarea părților interesate O dată cu publicarea unei comunicări Comunicarea Comisiei, Consultare privind acțiunea comunitară în materie de servicii de sănătate SEC (2006) 1195/4, 26 septembrie 2006. , Comisia a invitat toate părțile interesate relevante să contribuie la un proces de consultare cu privire la acțiunea comunitară în materie de servicii de sănătate. Obiectivul consultării l-a constituit identificarea clară a problemei (problemelor) din domeniul asistenței medicale transfrontaliere și primirea contribuțiilor privind obiectivele și opțiunile strategice. Cele 280 de contribuții la această consultare au fost reunite într-un raport de sinteză Document al Comisiei, Raport de sinteză al răspunsurilor la consultarea cu privire la „Acțiunea comunitară privind serviciile de asistență medicală” (2007) . Contribuțiile individuale au fost publicate pe site-ul de internet al Comisiei http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm .[1][2][3] Comunicarea Comisiei, Consultare privind acțiunea comunitară în materie de servicii de sănătate SEC (2006) 1195/4, 26 septembrie 2006. Document al Comisiei, Raport de sinteză al răspunsurilor la consultarea cu privire la „Acțiunea comunitară privind serviciile de asistență medicală” (2007) http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm În ansamblu, contribuabilii au salutat inițiativa Comisiei cu privire la acțiunile comunitare referitoare la serviciile de asistență medicală. Majoritatea guvernelor naționale și numeroase alte părți interesate și-au exprimat dorința referitor la orice propunere a Comisiei cu privire la serviciile de asistență medicală, care ar trebui să se bazeze pe „Concluziile Consiliului privind valorile și principiile comune ale sistemelor de sănătate din UE” A 2733-a reuniune a Consiliului având ca temă ocuparea forței de muncă, politici sociale, sănătate și protecția consumatorului, Luxemburg, 1-2 iunie 2006 . Numeroase contribuții (în special din partea guvernelor naționale, a sindicatelor și a cumpărătorilor) au subliniat faptul că orice acțiune comunitară care afectează sistemele de sănătate ar trebui să respecte principiul subsidiarității, referindu-se în special la articolul 152 din Tratatul de instituire a Comunității Europene, deși alții au afirmat că principiul subsidiarității nu ar trebui să împiedice punerea în aplicare a libertăților fundamentale ale UE. [4] A 2733-a reuniune a Consiliului având ca temă ocuparea forței de muncă, politici sociale, sănătate și protecția consumatorului, Luxemburg, 1-2 iunie 2006 3. Studii suplimentare Comisia a cerut Observatorului european pentru sisteme și politici de sănătate să efectueze un bilanț pentru a stabili o imagine de ansamblu a tendințelor și a situației actuale privind asistența medicală transfrontalieră Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K și Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, Observatorul european pentru sisteme și politici de sănătate, 2007. . Acest studiu oferă o imagine mai clară în ceea ce privește accesul la asistență medicală, experiențe în materie de colaborare transfrontalieră, calitatea și siguranța asistenței medicale în Uniunea Europeană, precum și ameliorări ale drepturilor pacienților. Studiul prezintă, de asemenea, diferențele dintre pachetele de servicii și tarifele prevăzute de statele membre. Studiul permite evaluarea incidenței asistenței medicale transfrontaliere asupra obiectivelor și funcțiilor fundamentale ale sistemelor de asistență medicală și oferă o imagine de ansamblu a datelor generale existente în materie de asistență medicală transfrontalieră.[5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K și Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, Observatorul european pentru sisteme și politici de sănătate, 2007. Comisia a inițiat, de asemenea, un Eurobarometru pe tema asistenței medicale transfrontaliere în UE, pentru a evidenția sfera de aplicare reală a mobilității transfrontaliere a pacienților, măsura în care aceștia din urmă sunt dispuși să apeleze la asistență medicală în alt stat membru, precum și avantajele și dificultățile pe care ei le iau în calcul în această situație. Flash Eurobarometru seria #210, Asistență medicală transfrontalieră în UE, Raport de analiză, realizat de The Gallup Organization, Ungaria, la solicitarea Comisiei Europene, Direcția Generală Sănătate și Protecția Consumatorilor (DG SANCO), 2007. . [6] Flash Eurobarometru seria #210, Asistență medicală transfrontalieră în UE, Raport de analiză, realizat de The Gallup Organization, Ungaria, la solicitarea Comisiei Europene, Direcția Generală Sănătate și Protecția Consumatorilor (DG SANCO), 2007. 4. Principiul subsidiarității Acesta reprezintă, în primul rând, responsabilitatea fiecărui stat membru de a își organiza propriul sistem de asistență medicală în modul cel mai adecvat pentru țara și cetățenii lui. Cu toate acestea, în anumite situații, asistența medicală necesară cetățenilor poate fi cel mai bine acordată într-un alt stat membru, datorită proximității acestuia, naturii specializate a asistenței sale medicale sau a imposibilității acordării asistenței medicale în țara proprie. În conformitate cu principiul subsidiarității, Comunitatea nu ar trebui să intervină în acest domeniu decât dacă este în măsură să o facă și în cazul în care obiectivele acțiunii propuse nu pot fi realizate într-un mod satisfăcător de către statele membre, acestea putând fi realizate mai bine la nivel comunitar datorită dimensiunilor sau efectelor acțiunii propuse. Dreptul comunitar prevede deja, în principiu, dreptul de circulație transfrontalieră a bunurilor, serviciilor și persoanelor, în general și a produselor, serviciilor de sănătate și a pacienților, în special. Dar implicațiile acestor dispoziții în practică fac obiectul unor întrebări și incertitudini venite din partea cetățenilor și a tuturor celorlalte părți interesate. Curtea Europeană de Justiție a interpretat normele comunitare în mod diferit față de maniera în care au făcut-o guvernele naționale. Dar, conform celor subliniate de câteva state membre în cadrul consultării, precum și ca urmare a interpretării Curții, statele membre se confruntă încă cu incertitudinea privind modul în care aceste cazuri individuale ar trebui generalizate. Datorită acestor incertitudini, statele membre întâmpină dificultăți în administrarea adecvată a sistemelor lor de asistență medicală. Cooperarea la nivel comunitar, de exemplu prin elaborarea unei legislații secundare, ar putea oferi claritatea cerută, care nu s-ar putea realiza doar prin măsuri exclusiv la nivel național. În al doilea rând, există preocupări privind modul în care se poate asigura o asistență medicală transfrontalieră cât mai sigură și eficientă posibil. Asistența medicală transfrontalieră comportă, după cum o indică și numele, numeroase aspecte transnaționale la nivel comunitar. Atât pentru pacienți cât și pentru cadrele medicale, există o diferență foarte mare între a avea încredere în normele aplicabile asistenței medicale transfrontaliere și a fi sigur de acestea. Potențialele consecințe grave ale vreunei incertitudini juridice cu privire la responsabilitățile în contextul asistenței medicale transfrontaliere reprezintă un motiv important pentru adoptarea de măsuri cu privire la acest aspect. În momentul în care cetățenii trec granița pentru a beneficia de asistență medicală, este important ca responsabilitățile țărilor în cauză să fie clar definite. În prezent, această claritate lipsește cu desăvârșire. Statele membre nu își pot defini propriile responsabilități fără să convină asupra acestora împreună cu celelalte țări implicate. Astfel, în vederea soluționării acestei probleme, este necesar să se ajungă la un acord privind responsabilitățile la nivel comunitar. 5. Opțiuni strategice Raportul de evaluare a impactului prezintă cinci opțiuni de acțiune comunitară pentru ameliorarea asistenței medicale transfrontaliere, care variază de la absența vreunei acțiuni suplimentare (scenariul de bază) la un cadru juridic detaliat pentru ameliorarea siguranței juridice, a clarității și a cooperării transfrontaliere. Aceste opțiuni au fost evaluate pe baza datelor existente și prin intermediul instrumentelor de modelare de bază. Lucrările Observatorului european pentru sisteme și politici de sănătate împreună cu rezultatul Eurobarometrului au fost considerate drept contribuții importante în acest sens. Prima opțiune ar consta în absența oricărei acțiuni la nivel comunitar. Acest scenariu de bază ar lăsa întreaga responsabilitate privind clarificarea situației fiecărui stat membru. Conform celei de-a doua opțiuni, Comisia ar oferi îndrumare în ceea ce privește aspectele de asistență medicală transfrontalieră dar nu ar propune alte măsuri juridice obligatorii în acest sens. Comisia ar înainta o comunicare conținând o interpretare detaliată a implicațiilor hotărârilor Curții. Aceasta ar conține recomandări privind informațiile destinate să permită pacienților alegerea în cunoștință de cauză, precum și principii și recomandări privind garantarea calității și a siguranței asistenței medicale transfrontaliere. În contextul acestei opțiuni, Comisia ar stabili un mecanism pentru reunirea statelor membre în vederea schimbului de idei și bune practici în domeniul asistenței medicale transfrontaliere și ar sprijini proiecte de dezvoltare a datelor și a indicatorilor comuni, ca dovadă a fondării elaborării politicilor în materie de servicii de asistență medicală. Cea de-a treia opțiune, combinată eventual cu măsurile facultative descrise la opțiunea 2, prevede instituirea unui cadru juridic general pentru serviciile de asistență medicală, prin intermediul unei directive privind aceste servicii. Aceasta ar preciza în mod clar drepturile privind rambursarea costurilor de asistență medicală acordată într-un alt stat membru. Aceasta ar institui, de asemenea, o solicitare generală adresată statelor membre de a-și informa cetățenii cu privire la dreptul lor de a beneficia de asistență medicală în străinătate. Opțiunea 3 prevede două subopțiuni (3A și 3B) cu privire la problema insecurității juridice în materie de drepturi financiare și de autorizare prealabilă pentru asistență medicală transfrontalieră. În contextul subopțiunii 3A, cadrul existent pentru coordonarea regimurilor de securitate socială ar rămâne în vigoare în forma lor actuală. În completare la structura existentă, noua directivă ar institui un mecanism bazat pe principiile liberei circulații și pe interpretarea tratatului de către Curtea de Justiție. Acest lucru le-ar permite pacienților să beneficieze de asistență medicală autorizată într-un alt stat membru (fie spitalicească, fie de alt tip), de rambursare a costurilor în țara lor de origine și de rambursare a întregii sume pe care ar fi plătit-o dacă ar fi urmat tratamentul respectiv în țara lor de origine. Pacientul și-ar asuma riscul financiar cu privire la apariția unor costuri suplimentare. Autorizarea prealabilă a asistenței medicale spitalicești ar rămâne încă posibilă. În cadrul mecanismului instituit de opțiunea 3A, statul membru ar trebui să ofere dovada faptului că fluxul de pacienți fără o autorizație prealabilă ar prejudicia echilibrul financiar al sistemului acestora de securitate socială, menținerea capacității de tratare sau competența medicală pe teritoriul național. Subopțiunea 3B adoptă aceeași abordare ca opțiunea 3A în toate domeniile, cu excepția drepturilor financiare și a autorizației prealabile pentru asistență medicală spitalicească transfrontalieră. În ceea ce privește subopțiunea 3A, noua directivă privind serviciile de asistență medicală ar institui un mecanism alternativ bazat pe principiile liberei circulații, precum și pe principiile care subliniază deciziile Curții de Justiție, dar, în timp ce subopțiunea 3A prevede aplicarea acestei directive aspectelor financiare ale tuturor tipurilor de asistență medicală transfrontalieră, directiva nu se va aplica, în baza subopțiunii 3B, decât asistenței medicale spitalicești transfrontaliere. Conform opțiunii 4, se vor stabili norme juridice detaliate la nivel european. Comisia ar propune un cadru detaliat de armonizare a măsurilor juridice privind aspecte legate, de exemplu, de culegerea de date, informarea pacienților, criterii și procedura de autorizare, standarde de calitate și siguranță, drepturile pacienților și compensații pentru prejudiciile cauzate. Această opțiune ar putea fi dificil de justificat în lumina principiului subsidiarității. 6. IMPACTUL ACȚIUNII COMUNITARE În contextul evaluării impactului au fost analizate cinci tipuri diferite de impacturi. În primul rând, s-a evaluat impactul asupra costurilor și a beneficiilor tratamentelor ca urmare a mobilității pacienților. Din tabelul 1 reiese în mod clar faptul că o creștere a posibilităților de a primi asistență medicală în alt stat membru va duce la o creștere a costurilor tratamentelor. Acestea rămân totuși mici în raport cu avantajele tratamentelor, care cresc și ele simultan cu posibilitățile de a primi asistență medicală în alt stat membru. Costurile de punere în conformitate au fost, de asemenea, analizate. Evaluarea impactului indică în mod clar faptul că, o dată cu creșterea securității juridice, aceste costuri de punere în conformitate scad. Cu toate acestea, crearea unui cadru juridic detaliat (opțiunea 4) atrage după sine, în primă fază, o creștere importantă a costurilor, datorită faptului că fiecare sistem de asistență medicală trebuie adaptat la noi norme detaliate. Raportul evaluării impactului conține, de asemenea, modificări ale costurilor administrative pentru fiecare dintre opțiunile analizate. Cu cât securitatea juridică este mai importantă, cu atât mai mult pot fi reduse costurile administrative. Cu cât există posibilități mai clare privind asistența medicală transfrontalieră, cu atât mai mulți pacienți vor avea posibilitatea de a beneficia rapid de tratamentul necesar. Astfel, avantajele sociale cresc împreună cu numărul pacienților implicați. 7. Compararea opțiunilor Tabelul 1 Impactul fiecărei opțiuni în termeni financiari |Opțiunea 1|Opțiunea 2|Opțiunea 3A|Opțiunea 3B|Opțiunea 4| Costurile tratamentelor|1,6 milioane EUR|2,2 milioane EUR|30,4 milioane EUR|3,1 milioane EUR|30,4 milioane EUR| Avantajele tratamentelor|98 milioane EUR|135 milioane EUR|585 milioane EUR|195 milioane EUR|585 milioane EUR| Costurile de punere în conformitate|500 milioane EUR|400 milioane EUR|315 milioane EUR|300 milioane EUR|20 miliarde EUR| Costuri administrative|100 milioane EUR|80 milioane EUR|60 milioane EUR|60 milioane EUR|60 milioane EUR| Avantaje de natură socială|Alți 195 000 de pacienți beneficiază de tratament |Alți 270 000 de pacienți beneficiază de tratament|Alți 780 000 de pacienți beneficiază de tratament|Alți 390 .000 de pacienți beneficiază de tratament|Alți 780 000 de pacienți beneficiază de tratament| În contextul primei opțiuni, problemele actuale persistă. Drepturile de rambursare a costurilor de asistență medicală transfrontalieră prin intermediul aplicării directe a principiilor de liberă circulație au fost stabilite teoretic. Dar, fără intervenția Comunității, punerea în practică a acestor drepturi se va face cu dificultate. În absența unui cadru clar care să garanteze cerințele minime de asistență medicală transfrontalieră sigură și eficientă, incertitudinea continuă să existe și în acest domeniu. Mai mult, absența adoptării altor măsuri nu va permite evitarea costurilor de asistență medicală transfrontalieră. Dimpotrivă, această soluție ar însemna continuarea tendințelor actuale, dar însoțite de costurile legate de gestionarea acestor incertitudini. Inechitățile sociale vor persista. Persoanele mai puțin înstărite nu vor dori să achite costurile de asistență medicală fără garanții juridice solide că li se vor rambursa cheltuielile. În contextul celei de-a două opțiuni, există anumite îmbunătățiri. Problema principală este securitatea juridică; luând în considerare potențialele consecințe dezastruoase pe care problemele legate de asistența medicală transfrontalieră le pot avea pentru pacienți, simple orientări fără securitate juridică nu sunt suficiente, atât în cazul pacienților cât și al cadrelor medicale. Opțiunea a treia stabilește un echilibru între acțiunea la nivel comunitar și cea la nivel național. Aceasta permite atingerea obiectivului fundamental de a garanta o securitate juridică suficientă privind aspectele principale legate de asistența medicală transfrontalieră. Această opțiune maximalizează avantajele generale ale asistenței medicale transfrontaliere și favorizează la maxim echitatea socială. Această opțiune oferă certitudine în ceea ce privește rambursarea. Dimpotrivă, cu toate că a patra opțiune oferă un grad și mai mare de securitate juridică, aceasta implică, în schimb, costuri complet disproporționate și presupune un grad de modificare și armonizare neadecvat și neconform cu principiul subsidiarității. Aspectul cheie al celei de-a treia opțiuni este reprezentat de gestionarea asistenței medicale transfrontaliere. Prin maximalizarea posibilităților de acces la asistența medicală transfrontalieră, opțiunea 3A este singura în care valoarea estimată a avantajelor prezentate pentru pacienți este mai mare decât totalul costurilor sistemului. Pe termen lung, nu există niciun motiv pentru a se concluziona că aplicarea acestei opțiuni ar putea aduce prejudicii planificării și viabilității globale. Dimpotrivă, atât țara de origine cât și țara destinatară vor beneficia de o creștere a eficienței și calității, fie în cazul asistenței medicale transfrontaliere, fie în cazul celei acordate în țara de origine. Subopțiunea 3B presupune costuri de tratament mai scăzute, oferind în același timp avantaje mai mici și neprezentând, astfel, un raport favorabil clar costuri-beneficii. În consecință, opțiunea preferată este opțiunea 3, subopțiunea 3A. Opțiunea a patra ar putea avea efecte pozitive. Dar sarcina administrativă suplimentară de pe parcursul fazei de aplicare este considerabilă datorită armonizării. Această opțiune ar submina principiul subsidiarității. Contextele și sistemele de asistență medicală sunt diferite în funcție de fiecare stat membru. Această diversitate practică o abordare detaliată „descendentă” a acțiunii comunitare, cum este cazul în această opțiune, fiind, probabil, irealizabilă și ineficientă din mai multe privințe. [1] Comunicarea Comisiei, Consultare privind acțiunea comunitară în materie de servicii de sănătate SEC (2006) 1195/4, 26 septembrie 2006. [2] Document al Comisiei, Raport de sinteză al răspunsurilor la consultarea cu privire la „Acțiunea comunitară privind serviciile de asistență medicală” (2007) [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm [4] A 2733-a reuniune a Consiliului având ca temă ocuparea forței de muncă, politici sociale, sănătate și protecția consumatorului, Luxemburg, 1-2 iunie 2006 [5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K și Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, Observatorul european pentru sisteme și politici de sănătate, 2007. [6] Flash Eurobarometru seria #210, Asistență medicală transfrontalieră în UE, Raport de analiză, realizat de The Gallup Organization, Ungaria, la solicitarea Comisiei Europene, Direcția Generală Sănătate și Protecția Consumatorilor (DG SANCO), 2007. FI (...PICT...)|EUROOPAN YHTEISÖJEN KOMISSIO| Bryssel 2.7.2008 SEK(2008) 2164 KOMISSION YKSIKÖIDEN VALMISTELUASIAKIRJA rajatylittävässä terveydenhuollossa sovellettavia potilaiden oikeuksia koskevan direktiiviehdotuksen liitteenä oleva VAIKUTUSTENARVIOINNIN tiivistelmä {KOM(2008) 414 lopullinen } {SEK(2008) 2163} 1. Johdanto Vaikutustenarvioinnin tarkoituksena on tarkastella rajatylittävän terveydenhuollon alla toteutettavien yhteisön toimien tarvetta ja eri vaihtoehtojen mahdollisia vaikutuksia. Koska terveydenhuoltopalvelut jätettiin palveludirektiivin soveltamisalan ulkopuolelle, komissio täyttää tällä aloitteella Euroopan parlamentin ja neuvoston toiveen tutkia sitä, tarvitaanko rajatylittävän terveydenhuollon alalla erityistä ehdotusta. Rajatylittävä hoito voi olla eri muotoista. Tässä raportissa käsitellään pääasiassa aloitteita, jotka liittyvät potilaiden rajatylittävään liikkuvuuteen. Potilaat haluaisivat tietenkin saada terveydenhuoltoa mahdollisimman lähellä asuin- ja työskentelypaikkaansa, mutta joissakin tilanteissa voi olla asianmukaisempaa turvautua rajatylittävään terveydenhuoltoon. Tällä hetkellä vain harvat potilaat ylittävän valtioiden rajoja hoitoa saadakseen. Rajatylittävä terveydenhuolto on kuitenkin kasvussa ja todennäköisesti jatkaa kasvuaan tulevaisuudessa. Mahdollisuus saada terveydenhuoltoa ulkomailla voi vaikuttaa merkittävästi yksittäisiin potilaisiin, mutta rajatylittävän hoidon vaikutukset myös terveydenhuoltojärjestelmiin voivat olla huomattavia. Se voi kannustaa innovaatioita, edistää tehokkaampaa suunnittelua ja resurssien käyttöä sekä parantaa hoidon yleistä laatua. Asiassa on havaittu kuitenkin joitakin haasteita. Toisessa jäsenvaltiossa tarjotun hoidon korvauksiin liittyvien oikeuksien yleisestä soveltamisesta on epävarmuutta. Kaikille asiaankuuluville sidosryhmille järjestetyssä kuulemisessa kävi ilmi, että epävarmoja ollaan myös siitä, miten turvallisen ja tehokkaan terveydenhuollon vaatimat puitteet olisi varmistettava rajatylittävässä terveydenhuollossa. 2. Intressitahojen kuuleminen Komissio kutsui julkaisemallaan tiedonannolla Komission tiedonanto ”Consultation regarding Community action on health services”, SEC(2006) 1195/4, 26.9.2006. kaikki asiaan liittyvät sidosryhmät osallistumaan kuulemisprosessiin, jossa käsitellään terveyspalveluihin liittyviä yhteisön toimia. Kuulemisen tavoitteena oli kartoittaa selkeästi rajatylittävään terveydenhuoltoon liittyvät ongelmat ja saada kannanottoja tavoitteista ja toimintavaihtoehdoista. Kuulemiseen saadut 280 vastausta on koottu yhteenvetoraporttiin Komission asiakirja – Summary report of the responses to the consultation regarding ”Community action on health services”, 2007. . Yksittäiset vastaukset on julkaistu komission verkkosivulla Ks. http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . .[1][2][3] Komission tiedonanto ”Consultation regarding Community action on health services”, SEC(2006) 1195/4, 26.9.2006. Komission asiakirja – Summary report of the responses to the consultation regarding ”Community action on health services”, 2007. Ks. http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . Kaiken kaikkiaan kannanotoissa suhtauduttiin myönteisesti komission aloitteeseen terveyspalveluiden alaa koskevista yhteisön toimista. Suurin osa jäsenvaltioiden hallituksista ja monet muut sidosryhmät toivoivat, että terveyspalveluita koskeva mahdollinen komission ehdotus perustuisi neuvoston päätelmiin ”EU:n terveysjärjestelmien yhteiset arvot ja periaatteet” Neuvoston 2733. istunto, Työllisyys, sosiaalipolitiikka, terveys ja kuluttaja-asiat, Luxemburg, 1.–2. kesäkuuta 2006. . Monissa vastauksissa (erityisesti jäsenvaltioiden hallitusten, ammattiliittojen ja palvelujen ostajien) korostettiin sitä, että kaikissa yhteisön toimissa, jotka vaikuttavat terveysjärjestelmiin, olisi noudatettava EY:n perustamissopimuksen 152 artiklassa tarkoitettua toissijaisuusperiaatetta. Toisissa vastauksissa taas todettiin, että toissijaisuusperiaate ei saisi estää EU:n perusvapauksien soveltamista. [4] Neuvoston 2733. istunto, Työllisyys, sosiaalipolitiikka, terveys ja kuluttaja-asiat, Luxemburg, 1.–2. kesäkuuta 2006. 3. Lisätutkimus Komissio pyysi eurooppalaisten terveydenhuoltojärjestelmien seurantakeskusta (European Observatory on Health Care Systems and Policies) tutkimaan asiaa, jotta saataisiin käsitys rajatylittävän terveydenhuollon suuntauksista ja nykytilanteesta. Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. Tutkimuksessa saatiin perusteellisempaa tietoa pääsystä terveydenhoitoon, rajatylittävään yhteistyöhön liittyvistä kokemuksista, terveydenhoidon laadusta ja turvallisuudesta Euroopan unionissa sekä potilaiden oikeuksien kehittymisestä. Esiin tuotiin myös jäsenvaltioiden välisiä eroja etuuskoreissa ja tariffeissa. Tutkimuksessa tarkastellaan rajatylittävän hoidon vaikutuksia terveysjärjestelmien perustavoitteisiin ja -toimintaan sekä luodaan katsaus nykyisiin rajatylittävää terveydenhuoltoa koskeviin tietoihin.[5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. Komissio teetti myös Eurobarometritutkimuksen Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report, laatinut The Gallup Organization, Unkari, tilaajana Euroopan komission terveys- ja kuluttaja-asioiden pääosasto (DG SANCO), 2007. rajatylittävästä terveydenhuollosta EU:ssa saadakseen lisätietoa potilaiden rajatylittävän liikkuvuuden todellisesta laajuudesta, potilaiden halukkuudesta lähteä ulkomaille saamaan hoitoa sekä eduista ja haasteista, joita potilaiden mielestä liittyy terveydenhoidon saamiseen ulkomailla. [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report, laatinut The Gallup Organization, Unkari, tilaajana Euroopan komission terveys- ja kuluttaja-asioiden pääosasto (DG SANCO), 2007. 4. Toissijaisuusperiaate On ensisijaisesti kunkin jäsenvaltion vastuulla järjestää terveydenhuoltojärjestelmänsä tavalla, joka parhaiten sopii maalle ja sen kansalaisille. Toisinaan kansalaisten tarvitsemaa hoitoa voidaan kuitenkin parhaiten tarjota toisessa jäsenvaltiossa sen läheisyyden, hoidon erikoisluonteen tai oman maan kapasiteetin puutteen vuoksi. Toissijaisuusperiaatteen mukaisesti yhteisön pitäisi toteuttaa toimia alalla vain silloin, jos jäsenvaltiot eivät voi riittävällä tavalla toteuttaa ehdotettuja toimia, vaan ne voidaan niiden laajuuden ja vaikutusten vuoksi toteuttaa paremmin yhteisön tasolla. Yhteisön lainsäädännössä annetaan jo periaatteessa oikeus yleisesti tavaroiden, palvelujen ja ihmisten ja erityisesti terveystuotteiden ja -palveluiden sekä potilaiden rajatylittävään liikkuvuuteen. Käytännössä tähän liittyy kuitenkin kysymyksiä ja epävarmuustekijöitä kansalaisten ja kaikkien muidenkin asiaan liittyvien sidosryhmien kannalta. Euroopan yhteisöjen tuomioistuin on tulkinnut yhteisön sääntöjä eri tavalla kuin jäsenvaltioiden hallitukset. Useat jäsenvaltiot kuitenkin toivat esiin kuulemisessa, että vielä tuomioistuimen tulkinnankaan jälkeen jäsenvaltiot eivät ole varmoja siitä, miten yksittäisiä tapauksia olisi tulkittava yleisesti. Epävarmuuden takia jäsenvaltioiden on vaikea hallinnoida terveydenhuoltojärjestelmiään kunnollisesti. Yhteisön tason yhteistyö, esimerkiksi johdetun oikeuden kehittäminen, toisi vaadittua selkeyttä, jota ei saataisi aikaan pelkästään kansallisen tason toimilla. Toisaalta ollaan huolissaan siitä, miten varmistetaan rajatylittävän terveydenhuollon turvallisuus ja tehokkuus mahdollisimman hyvin. Rajatylittävään terveydenhuoltoon liittyy – kuten sen nimikin jo osoittaa – monia yhteisön laajuisia valtioiden välisiä kysymyksiä. Sekä potilaiden että terveydenhuollon ammattihenkilöiden kannalta on ratkaisevaa, voivatko he luottaa rajaylittävään hoitoon sovellettaviin sääntöihin jossakin määrin vai voivatko he olla varmoja niistä. Rajatylittävään terveydenhuoltoon liittyvää vastuuta koskevien oikeudellisten epävarmuustekijöiden mahdollisesti erittäin vakavat vaikutukset ovat tärkeä syy toteuttaa toimia tällä alalla. Kun kansalaiset ylittävät valtioiden rajat saadakseen terveydenhuoltoa, on tärkeää, että on selvillä, mikä maa on vastuussa mistäkin. Tällä hetkellä tästä ei ole selvyyttä. Yksittäiset jäsenvaltiot eivät pysty määrittelemään omaa vastuutaan sopimatta näistä vastuista muiden asiaan liittyvien maiden kanssa. Sen vuoksi asian ratkaisemiseksi tarvitaan yhteisön tasoista sopimusta vastuun jakamisesta. 5. Toimintavaihtoehdot Vaikutustenarviointia koskevassa raportissa kuvataan yhteisön toimille viittä vaihtoehtoa rajatylittävän hoidon parantamiseksi. Ne vaihtelevat siitä, ettei toteuteta mitään lisätoimia (perusskenaario), yksityiskohtaisiin oikeudellisiin puitteisiin, joilla parannetaan oikeusvarmuutta, selkeyttä ja rajatylittävää yhteistyötä. Näitä vaihtoehtoja on arvioitu saatavilla olevien tietojen perusteella ja käyttäen mallintamisen perusvälineitä. Huomioon on otettu myös eurooppalaisten terveydenhuoltojärjestelmien seurantakeskuksen työ ja Eurobarometritutkimuksen tulokset. Ensimmäisenä vaihtoehtona on olla tekemättä mitään yhteisön tasolla. Tämä perusskenaario jättäisi kaiken vastuun asian selkeyttämisestä jäsenvaltioille. Toisen vaihtoehdon mukaan komissio antaisi ohjeistusta rajatylittävää terveydenhuoltoa koskevista kysymyksistä muttei esittäisi uutta sitovaa lainsäädäntöä. Komissio laatisi tiedonannon, jossa tulkittaisiin yksityiskohtaisesti yhteisöjen tuomioistuimen tuomioiden vaikutuksia. Siihen sisältyisi suosituksia tiedottamisesta, jotta kansalaiset voivat tehdä tietoon perustuvia valintoja, sekä periaatteita tai suosituksia rajatylittävän hoidon laadun ja turvallisuuden varmistamisesta. Tässä vaihtoehdossa komissio perustaisi mekanismin, jolla jäsenvaltiot tuodaan yhteen jakamaan rajatylittäävän hoitoon liittyviä ideoita ja hyviä toimintatapoja, ja se tukisi toimintaa, jolla kehitetään yhteisiä tietoja ja indikaattoreita, joita terveyspalveluista päättävät voivat käyttää tietopohjana. Kolmas vaihtoehto – mahdollisesti yhdistettynä vaihtoehdossa 2 kuvattuihin ”pehmeisiin” toimiin – tarkoittaisi terveyspalveluja koskevien yleisten lainsäädäntöpuitteiden luomista terveyspalveluja koskevan direktiivin kautta. Se toisi selvyyttä ulkomailla saadun hoidon korvaamista koskeviin oikeuksiin. Siihen sisältyisi yleinen vaatimus, jonka mukaan jäsenvaltioiden on annettava tietoa oman maansa kansalaisille näiden oikeuksista saada terveydenhuoltoa ulkomailla. Kolmannen vaihtoehdon osana on kuvattu kahta alavaihtoehtoa (3A ja 3B), joiden mukaisesti voitaisiin käsitellä oikeudellisia epävarmuustekijöitä, jotka liittyvät rajatylittävän terveydenhuollon rahaetuuksiin ja ennakkolupaan. Alavaihtoehdossa 3A nykyiset sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamista koskevat puitteet pysyisivät voimassa sellaisenaan. Nykyisen rakenteen lisäksi uudella direktiivillä otettaisiin käyttöön mekanismi, joka perustuu vapaan liikkuvuuden periaatteeseen ja tuomioistuimen tulkintaan perustamissopimuksesta. Näin potilaat voisivat saada ulkomailla hoitoa (sekä sairaala- että muuta hoitoa), jota heille olisi tarjottu ja joka olisi korvattu kotimaassa, ja saada korvauksen siihen summaan asti, joka olisi maksettu, jos he olisivat saaneet hoitoa kotimaassaan. Potilas kantaisi taloudellisen riskin mahdollisista lisäkustannuksista. Sairaalahoitoon vaadittava ennakkolupa olisi edelleen mahdollinen. Mekanismin 3A mukaisesti jäsenvaltion on osoitettava, että ilman ennakkolupaa potilasvirta ulkomaille vaarantaisi sen sosiaaliturvajärjestelmän rahoituksen tasapainon tai hoitokapasiteetin tai lääketieteellisen ammattitaidon ylläpitämisen sen alueella. Alavaihtoehdossa 3B omaksutaan sama lähestymistapa kuin 3A:ssa kaikilla muilla aloilla paitsi rajatylittävän sairaalahoidon rahaetuuksissa ja ennakkoluvissa. Vaihtoehdon 3A tavoin myös 3B:n mukaan uudessa terveyspalveluja koskevassa direktiivissä otettaisiin käyttöön vaihtoehtoinen mekanismi, joka perustuu vapaan liikkuvuuden periaatteisiin sekä tuomioistuimen päätösten taustalla oleviin periaatteisiin, mutta kun vaihtoehdossa 3A direktiiviä sovellettaisiin kaiken rajatylittävän terveydenhuollon rahoituskysymyksiin, vaihtoehdossa 3B direktiiviä sovellettaisiin rahoituskysymysten osalta vain muuhun kuin sairaalahoitoon. Vaihtoehdon 4 mukaisesti Euroopan tasolla vahvistettaisiin yksityiskohtaisia oikeudellisia sääntöjä. Komissio ehdottaisi yksityiskohtaisia puitteita oikeudellisten toimenpiteiden yhdenmukaistamiseksi eri aloilla, joita olisivat esimerkiksi tietojen keruu, tiedottaminen potilaille, kriteerit luvan antamiselle ja luvanantamismenettely, laatua ja turvallisuutta koskevat standardit, potilaiden oikeudet sekä vahingonkorvaukset. Tätä vaihtoehtoa saattaa olla vaikea perustella toissijaisuusperiaate huomioon ottaen. 6. yhteisön toimien vaikutus Vaikutustenarvioinnissa on arvioitu viisi erityyppistä vaikutusta. Ensinnäkin on kartoitettu potilaiden liikkuvuudesta aiheutuvat vaikutukset hoidon kustannuksiin ja hoitoon liittyviin hyötyihin. Taulukosta 1 käy selvästi ilmi, että jos mahdollisuudet saada hoitoa ulkomailla lisääntyvät, hoitokustannukset kohoavat. Kustannukset ovat kuitenkin marginaalisia verrattuna hoitoon liittyviin hyötyihin, jotka myös lisääntyvät, jos mahdollisuudet saada hoitoa ulkomailla lisääntyvät. Myös sääntöjen noudattamisesta aiheutuvat kustannukset analysoitiin. Vaikutustenarvioinnissa tuodaan selvästi esiin, että oikeusvarmuuden parantaminen vähentää noudattamiseen liittyviä kustannuksia. Yksityiskohtaisten oikeudellisten puitteiden luominen (vaihtoehto 4) lisää kuitenkin alkuvaiheessa merkittävästi kustannuksia, koska kaikki terveydenhuoltojärjestelmät on mukautettava uusiin yksityiskohtaisiin sääntöihin. Vaikutustenarviointiraportissa analysoidaan myös hallinnollisten kustannusten muutokset kussakin vaihtoehdossa. Mitä suurempi oikeusvarmuus saadaan aikaan, sen enemmän hallintokustannuksia saadaan alennettua. Rajatylittävään hoitoon liittyvien mahdollisuuksien selkeyttämisen ansiosta useammat ihmiset voivat saada nopeammin tarvitsemaansa hoitoa. Sen vuoksi sosiaaliset hyödyt kasvavat, kun mukana on enemmän potilaita. 7. Vaihtoehtojen vertailu Taulukko 1 – Kunkin vaihtoehdon vaikutukset taloudelliselta kannalta |Vaihtoehto 1|Vaihtoehto 2|Vaihtoehto 3A|Vaihtoehto 3B|Vaihtoehto 4| Hoitokustannukset|1,6 milj. euroa|2,2 milj. euroa|30,4 milj. euroa|3,1 milj. euroa|30,4 milj. euroa| Hoitoetuudet|98 milj. euroa|135 milj. euroa|585 milj. euroa|195 milj. euroa|585 milj. euroa| Noudattamisesta aiheutuvat kustannukset|500 milj. euroa|400 milj. euroa|315 milj. euroa|300 milj. euroa|20 miljardia euroa.| Hallinnolliset kustannukset|100 milj. euroa|80 milj. euroa|60 milj. euroa|60 milj. euroa|60 milj. euroa| Sosiaaliset hyödyt|195 000 lisäpotilasta saa hoitoa |270 000 lisäpotilasta saa hoitoa|780 000 lisäpotilasta saa hoitoa|390 000 lisäpotilasta saa hoitoa|780 000 lisäpotilasta saa hoitoa| Vaihtoehdossa 1 nykyiset ongelmat jäävät ennalleen. Oikeus saada korvausta rajatylittävästä terveydenhuollosta soveltamalla suoraan vapaata liikkuvuutta koskevia periaatteita on teoriassa vahvistettu. Ilman yhteisön toimia näitä oikeuksia on kuitenkin vaikea hyödyntää käytännössä. Ilman selkeitä puitteita, joilla varmistetaan vähimmäisvaatimukset turvalliselle ja tehokkaalle rajatylittävälle terveydenhuollolle, epävarmuustekijöitä esiintyy edelleen tälläkin alalla. Jos lisätoimia ei toteuteta, se ei merkitse rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten välttämistä. Pikemminkin se merkitsee nykyisen suuntauksen jatkamista niin, että lisäksi tulevat epävarmuustekijöiden hallitsemisesta aiheutuvat kustannukset. Sosiaalinen eriarvoisuus säilyy ennallaan. Heikommin toimeen tulevat eivät halua maksaa etukäteen terveydenhuollon kustannuksia, ellei heillä ole vankkoja oikeudellisia takeita niiden korvaamisesta. Vaihtoehto 2 tuo mukanaan joitakin parannuksia. Keskeisellä sijalla on varmuus. Kun otetaan huomioon rajatylittävään hoitoon liittyvien ongelmien mahdolliset katastrofaaliset seuraukset potilaille, pelkät suuntaviivat oikeusvarmuuden sijaan eivät ole riittäviä potilaiden eivätkä terveydenhuollon ammattihenkilöiden kannalta. Vaihtoehdossa 3 päästään tasapainoon yhteisön ja kansallisen tason toimien välillä. Siinä saavutetaan keskeinen tavoite eli riittävän varmuuden tarjoaminen rajatylittävään terveydenhuoltoon liittyvissä keskeisissä kysymyksissä. Siinä maksimoidaan rajatylittävän hoidon hyödyt ja tehdään eniten sosiaalisen tasapuolisuuden takaamiseksi. Vaihtoehdossa tarjotaan varmuutta myös korvausten osalta. Vaikka vaihtoehto 4 tuo vieläkin suuremman varmuuden, siihen kuitenkin liittyy täysin suhteettomia kustannuksia ja suuria muutoksia sekä yhdenmukaistamista, joka ei ole aiheellista eikä toissijaisuusperiaatteen mukaista. Vaihtoehdossa 3 keskeistä on rajatylittävän sairaalahoidon käsittely. Vaihtoehdossa 3A maksimoidaan mahdollisuudet päästä rajatylittävään hoitoon, ja se on ainoa vaihtoehto, jossa potilaille koituvien hyötyjen todennäköinen arvo ylittää järjestelmän kokonaiskustannukset. Pitkällä aikavälillä ei ole mitään syytä olettaa, että suunnittelu ja kestävyys häiriintyisivät, jos vaihtoehto 3A pannaan täytäntöön. Sekä lähettävät että vastaanottavat maat päinvastoin hyötyvät tehokkuuden ja laadun parantumisesta niin rajatylittävässä kuin kotimaisessa terevydenhuollossa. Vaihtoehdossa 3B hoitokustannukset ovat alemmat, mutta siinä myös tarjotaan vähemmän hyötyjä eikä näin ollen selkeää nettohyötyä, joka ylittäisi vaihtoehdon kustannukset. Parhaana pidetty vaihtoehto on näin ollen 3, alavaihtoehto 3A. Vaihtoehdolla 4 on mahdollisesti positiivinen tulos. Toteutusvaiheen hallinnollinen lisätaakka, joka johtuu yhdenmukaistamisesta, on kuitenkin merkittävä. Vaihtoehto myös vaarantaisi toissijaisuusperiaatteen noudattamisen. Jäsenvaltioilla on erilainen tausta ja erilaiset terveydenhuoltojärjestelmät. Monimuotoisuus tekee tämän vaihtoehdon yksityiskohtaisesta yhteisön toimien ”ylhäältä alaspäin” suuntautuvasta lähestymistavasta mahdollisesti toteuttamiskelvottoman ja tehottoman monissa tapauksissa. [1] Komission tiedonanto ”Consultation regarding Community action on health services”, SEC(2006) 1195/4, 26.9.2006. [2] Komission asiakirja – Summary report of the responses to the consultation regarding ”Community action on health services”, 2007. [3] Ks. http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . [4] Neuvoston 2733. istunto, Työllisyys, sosiaalipolitiikka, terveys ja kuluttaja-asiat, Luxemburg, 1.–2. kesäkuuta 2006. [5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report, laatinut The Gallup Organization, Unkari, tilaajana Euroopan komission terveys- ja kuluttaja-asioiden pääosasto (DG SANCO), 2007. PT (...PICT...)|COMISSÃO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS| Bruxelas, 2.7.2008 SEC(2008) 2164 DOCUMENTO DE TRABALHO DOS SERVIÇOS DA COMISSÃO que acompanha a proposta de directiva relativa à aplicação dos direitos dos doentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços Resumo da AVALIAÇÃO DE IMPACTO {COM(2008) 414 final} {SEC(2008) 2163} 1. Introdução A presente avaliação de impacto tem como objectivo analisar a necessidade e o potencial impacto das diferentes opções de acção comunitária no domínio dos cuidados de saúde transfronteiriços. Após a exclusão dos serviços de saúde da directiva relativa aos serviços, a Comissão procura responder, mediante esta iniciativa, ao desejo formulado tanto pelo Parlamento Europeu como pelo Conselho no sentido de avaliar a necessidade de elaborar uma proposta específica no domínio dos cuidados de saúde transfronteiriços. Os cuidados de saúde transfronteiriços podem assumir diferentes formas. O presente relatório incide sobretudo nas medidas relacionadas com a mobilidade transfronteiriça dos doentes. Embora os doentes prefiram beneficiar de cuidados de saúde tão próximos quanto possível do local onde vivem e trabalham, há situações em que os cuidados de saúde transfronteiriços se podem revelar mais adequados. Actualmente, apenas um número reduzido de doentes atravessa as fronteiras para receber cuidados de saúde. No entanto, trata-se de um fenómeno que tem vindo a aumentar e esta tendência deverá crescer no futuro. Se a possibilidade de aceder aos cuidados de saúde no estrangeiro pode ter um impacto considerável para os doentes, as consequências dos cuidados de saúde transfronteiriços também podem ser significativas para os sistemas de saúde em geral. Podem fomentar a inovação e contribuir para uma maior eficiência no planeamento e na utilização dos recursos, bem como ajudar a melhorar a qualidade geral dos cuidados de saúde. Existem contudo alguns desafios. Com efeito, persiste alguma incerteza acerca da aplicação geral dos direitos em matéria de reembolso quando os cuidados de saúde são prestados noutro Estado-Membro. Além disso, uma consulta realizada junto das partes interessadas relevantes demonstrou que também existe incerteza quanto à forma de garantir o enquadramento necessário para uma prestação segura e eficaz dos cuidados de saúde transfronteiriços. 2. Consulta das partes interessadas No âmbito da publicação de uma comunicação Comunicação da Comissão, «Consulta sobre a acção comunitária em matéria de serviços de saúde», (SEC (2006) 1195/4), 26 de Setembro de 2006. , a Comissão convidou todas as partes interessadas relevantes a participar num processo de consulta sobre a acção comunitária no domínio dos serviços de saúde. O objectivo da consulta era identificar claramente o(s) problema(s) existente(s) no domínio dos cuidados de saúde transfronteiriços e recolher informação acerca dos objectivos e possíveis opções políticas. Os 280 contributos obtidos no âmbito desta consulta foram compilados num relatório de síntese Documento da Comissão, «Relatório de síntese das respostas à consulta sobre a acção comunitária no domínio dos serviços de saúde» (2007). . Todos os contributos foram publicados no sítio Web da Comissão http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm .[1][2][3] Comunicação da Comissão, «Consulta sobre a acção comunitária em matéria de serviços de saúde», (SEC (2006) 1195/4), 26 de Setembro de 2006. Documento da Comissão, «Relatório de síntese das respostas à consulta sobre a acção comunitária no domínio dos serviços de saúde» (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm De um modo geral, os inquiridos acolheram favoravelmente a iniciativa da Comissão sobre a acção comunitária no domínio dos serviços de saúde. A maioria dos governos nacionais e um elevado número de outras partes interessadas manifestaram o desejo de que qualquer proposta da Comissão sobre os serviços de saúde se venha a basear nas «Conclusões do Conselho sobre os valores e princípios comuns aos sistemas de saúde da União Europeia» 2733ª sessão do Conselho «Emprego, Política Social, Saúde e Defesa do Consumidor», Luxemburgo, 1 e 2 de Junho de 2006. . Muitos contributos (nomeadamente dos governos nacionais, dos sindicatos e dos utentes) salientaram que qualquer acção comunitária susceptível de afectar os sistemas de saúde deve respeitar o princípio da subsidiariedade, fazendo referência em particular ao artigo 152.° do Tratado que institui a Comunidade Europeia, ao passo que outros recordaram que o princípio da subsidiariedade não deve impedir o exercício das liberdades fundamentais da UE. [4] 2733ª sessão do Conselho «Emprego, Política Social, Saúde e Defesa do Consumidor», Luxemburgo, 1 e 2 de Junho de 2006. 3. Estudos complementares A Comissão solicitou ao Observatório Europeu dos Sistemas e Políticas de Saúde que avaliasse a situação actual e descrevesse as tendências no domínio dos cuidados de saúde transfronteiriços Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, «Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity», Observatório Europeu dos Sistemas e Políticas de Saúde, 2007. . O estudo realizado fornece informação sobre o acesso aos cuidados de saúde, as experiências em matéria de colaboração transfronteiriça, a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde na União Europeia, bem como a evolução dos direitos dos doentes. Descreve, igualmente, as diferenças entre Estados Membros em termos de prestações e tarifas aplicáveis. O estudo analisa o impacto dos cuidados de saúde transfronteiriços nos objectivos e nas principais funções dos sistemas de saúde e apresenta os dados existentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços.[5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, «Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity», Observatório Europeu dos Sistemas e Políticas de Saúde, 2007. Além disso, a Comissão realizou um inquérito Eurobarómetro sobre os cuidados de saúde transfronteiriços na UE, com vista a obter dados adicionais sobre a dimensão real da mobilidade transfronteiriça dos doentes, a vontade de se deslocarem ao estrangeiro para receberem tratamento médico e as vantagens e os desafios com que se deparam ao fazê-lo Flash Eurobarometer Series n.º 210, «Cross-border health services in the EU, Analytical Report», estudo elaborado por The Gallup Organization, Hungria, a pedido da Direcção-Geral da Saúde e Defesa dos Consumidores (DG SANCO), Comissão Europeia, 2007. . [6] Flash Eurobarometer Series n.º 210, «Cross-border health services in the EU, Analytical Report», estudo elaborado por The Gallup Organization, Hungria, a pedido da Direcção-Geral da Saúde e Defesa dos Consumidores (DG SANCO), Comissão Europeia, 2007. 4. Subsidiariedade Compete primeiramente a cada Estado-Membro organizar os seus sistemas de saúde da forma mais apropriada ao seu país e aos seus cidadãos. Contudo, em certos casos, os cuidados de saúde de que os cidadãos necessitam podem ser assegurados de forma mais adequada noutro Estado-Membro, por razões de proximidade, de especialização dos cuidados de saúde ou de falta de capacidade para garantir um determinado tratamento no próprio país. De acordo com o princípio da subsidiariedade, a Comunidade apenas intervirá se e na medida em que os objectivos das acções previstas não possam ser realizados de forma suficiente pelos Estados-Membros, podendo, por conseguinte, devido à dimensão ou aos efeitos das acções propostas, ser mais bem concretizados pela Comunidade. O direito comunitário já garante, em princípio, o direito de circulação transfronteiriça dos bens, dos serviços e das pessoas em geral, bem como dos produtos e dos serviços de saúde e dos doentes em particular. Mas a aplicação destes direitos na prática suscita algumas questões e incertezas junto dos cidadãos e de todas as outras partes interessadas. O Tribunal de Justiça Europeu interpretou as regras comunitárias de forma diferente da dos governos nacionais. Todavia, tal como sublinhado por diversos Estados-Membros durante a consulta, mesmo após a interpretação do Tribunal, os Estados-Membros continuam a ter dúvidas sobre a interpretação geral dos diferentes casos. Devido a essa incerteza, os Estados-Membros têm dificuldade em gerir adequadamente os seus sistemas de saúde. A cooperação a nível comunitário, nomeadamente na elaboração de direito derivado, poderia assegurar a clareza necessária, um objectivo que não pode ser alcançado exclusivamente através de medidas nacionais. Além disso, subsistem dúvidas sobre a melhor forma de garantir cuidados de saúde seguros e eficazes. Como o próprio nome revela, os cuidados de saúde transfronteiriços incluem muitos aspectos transnacionais e de alcance comunitário. Tanto para os doentes como para os profissionais, existe uma diferença crucial entre sentir alguma confiança nas regras aplicáveis neste domínio e sentir-se seguro. A potencial gravidade das consequências resultantes de qualquer incerteza jurídica em matéria de responsabilidade pelos cuidados de saúde transfronteiriços justifica plenamente uma acção nesta matéria. Quando os cidadãos atravessam as fronteiras para receber cuidados de saúde noutro Estado-Membro, é importante saberem claramente qual o país responsável e em que consistem essas responsabilidades. Actualmente, essa clareza não existe. Os Estados-Membros não podem estabelecer as suas responsabilidades sem chegar a acordo com os outros países envolvidos. Por conseguinte, e também para resolver esta razão, é necessário um acordo a nível comunitário sobre a assunção dessas responsabilidades. 5. Opções de acção comunitária No relatório sobre a avaliação de impacto, descrevem-se cinco opções de acção comunitária destinadas a melhorar os cuidados de saúde transfronteiriços, que variam desde a não realização de nenhuma acção (um cenário de base) até à definição de uma regulamentação detalhada, com vista a garantir a certeza jurídica, a clareza e a cooperação transfronteiriça. Estas opções foram avaliadas com base em dados existentes e através da utilização de ferramentas básicas de modelização. O trabalho do Observatório Europeu dos Sistemas e Políticas de Saúde e os resultados do inquérito Eurobarómetro constituíram uma informação preciosa. A primeira opção seria não empreender nenhuma acção a nível comunitário. Este cenário de base deixaria todas as responsabilidades em matéria de clareza jurídica a cada Estado-Membro. De acordo com a segunda opção, a Comissão forneceria orientações nas questões relacionadas com os cuidados de saúde transfronteiriços, mas não proporia quaisquer outras medidas legais de natureza vinculativa. Apresentaria uma comunicação, interpretando detalhadamente as implicações dos acórdãos do Tribunal de Justiça. Esta comunicação incluiria recomendações em matéria de informação, de forma a garantir uma escolha informada por parte dos doentes, além de princípios e recomendações tendo em vista a garantia da qualidade e da segurança dos cuidados de saúde transfronteiriços. Neste contexto, a Comissão criaria um mecanismo para aproximar os Estados-Membros e permitir o intercâmbio de ideias e boas práticas neste domínio, e apoiaria as actividades que visassem o desenvolvimento de dados e de indicadores comuns, ulteriormente utilizados na definição de políticas relativas aos serviços de saúde. A terceira opção, eventualmente combinada com as medidas não vinculativas da segunda opção, implicaria a definição de um quadro normativo geral para os serviços de saúde, através da adopção de uma directiva sobre os serviços de saúde. Esta opção garantiria uma maior clareza dos direitos em matéria de reembolso dos cuidados de saúde prestados no estrangeiro. Obrigaria também todos os Estados-Membros a informarem os seus cidadãos sobre os direitos individuais em matéria de cuidados de saúde no estrangeiro. Esta opção prevê duas subopções (3A e 3B), para a questão da incerteza jurídica no que respeita aos direitos financeiros e a necessidade de autorização prévia para os cuidados de saúde transfronteiriços. Na subopção 3A, o quadro utilizado actualmente para a coordenação dos regimes de segurança social permaneceria em vigor sem alterações. Paralelamente a este quadro, a nova directiva criaria um mecanismo baseado no princípio da livre circulação e na interpretação do Tratado pelo Tribunal de Justiça. Os doentes poderiam assim beneficiar no estrangeiro de qualquer tipo de cuidados de saúde (hospitalares ou não hospitalares) que fossem autorizados e reembolsados no seu país de origem, e seriam reembolsados num montante equivalente àquele que seria pago caso recebessem o mesmo tratamento no seu país. O doente suportaria o risco financeiro de quaisquer custos adicionais. A autorização prévia para os cuidados hospitalares continuaria a ser possível. Na subopção 3A, os Estados-Membros teriam de demonstrar que, na ausência de autorização prévia, a saída de doentes prejudicaria o equilíbrio financeiro do seu sistema de segurança social e a manutenção da capacidade de tratamento ou da competência médica no seu território nacional. A subopção 3B adopta a mesma abordagem que a subopção 3A em todos os aspectos, com excepção dos direitos financeiros e da autorização prévia para os cuidados transfronteiriços de natureza hospitalar. À semelhança da subopção 3A, a nova directiva sobre os serviços de saúde criaria um mecanismo complementar baseado no princípio da livre circulação e nos princípios subjacentes aos acórdãos do Tribunal de Justiça. Contudo, se na subopção 3A a directiva se aplicaria aos aspectos financeiros de todos os cuidados de saúde transfronteiriços, na subopção 3B a directiva só se aplicaria aos aspectos financeiros dos cuidados transfronteiriços não hospitalares. A quarta opção prevê a adopção de uma regulamentação detalhada a nível europeu. A Comissão proporia um quadro detalhado tendo em vista a harmonização das normas jurídicas, nomeadamente para a recolha de dados, a informação fornecida aos doentes, os critérios e o procedimento de autorização, as normas de qualidade e de segurança, os direitos dos doentes e a indemnização por danos. Esta opção poderia ser difícil de justificar à luz do princípio da subsidiariedade. 6. Impacto da acção comunitária Foram analisados cinco tipos de impacto na presente avaliação de impacto. Em primeiro lugar, foi considerado o impacto nos custos e nos benefícios dos tratamentos gerados pela mobilidade dos doentes. O Quadro 1 revela, claramente, que uma maior possibilidade de receber cuidados de saúde no estrangeiro se traduz num aumento dos custos dos tratamentos. Todavia, estes custos são reduzidos quando comparados com o aumento dos benefícios, que também subiriam ao aumentar a possibilidade de receber cuidados de saúde no estrangeiro. Os custos de conformidade também foram analisados. Segundo a avaliação de impacto, uma maior certeza jurídica resultaria numa diminuição destes custos. Não obstante, a adopção de uma regulamentação detalhada (opção 4) resultaria inicialmente num aumento significativo dos custos, dada a necessidade de adaptar cada sistema de saúde às novas regras. Na avaliação de impacto, os custos administrativos também variam em cada uma das opções analisadas. Com efeito, quanto maior a certeza jurídica, menores os custos administrativos. Finalmente, ao clarificar as possibilidades de utilização dos cuidados de saúde transfronteiriços, um maior número de pessoas poderia receber mais rapidamente o tratamento de que necessita. E um maior número de doentes tratados resultaria, consequentemente, num ganho em termos de benefícios sociais. 7. Comparação das opções Quadro 1 : Impacto financeiro de cada opção |Opção 1|Opção 2|Opção 3A|Opção 3B|Opção 4| Custo dos tratamentos|1,6 ME|2,2 ME|30,4 ME|3,1 ME|30,4 ME| Benefícios dos tratamentos|98 ME|135 ME|585 ME|195 ME|585 ME| Custos de conformidade|500 ME|400 ME|315 ME|300 ME|20 MME| Custos administrativos|100 ME|80 ME|60 ME|60 ME|60 ME| Benefícios sociais|195.000 doentes adicionais recebem tratamento |270.000 doentes adicionais recebem tratamento |780.000 doentes adicionais recebem tratamento |390.000 doentes adicionais recebem tratamento |780.000 doentes adicionais recebem tratamento | Na primeira opção, os problemas actuais continuariam a existir. Os direitos em matéria de reembolso dos cuidados de saúde transfronteiriços, que decorrem directamente da aplicação do princípio da livre circulação, estariam estabelecidos em teoria. Contudo, sem uma acção comunitária, seria difícil exercer na prática estes direitos. Sem um enquadramento claro, que garantisse os requisitos mínimos para a prestação de cuidados de saúde transfronteiriços seguros e eficazes, a incerteza persistiria também neste domínio. Além disso, o facto de não ser empreendida nenhuma acção não evitaria os custos dos cuidados de saúde transfronteiriços. Pelo contrário, significaria a continuidade das tendências actuais, mas acrescida dos custos resultantes da gestão dessa incerteza. Continuaria a existir desigualdade social. Os menos privilegiados teriam relutância em adiantar o pagamento dos custos dos cuidados de saúde, sem garantias legais seguras de que seriam reembolsados. A segunda opção traria algumas melhorias. A questão-chave aqui é a certeza jurídica: dadas as consequências potencialmente catastróficas para os doentes de eventuais problemas relacionados com os cuidados de saúde transfronteiriços, não seria suficiente dispor apenas de orientações neste domínio, em vez de uma verdadeira certeza jurídica, tanto para os doentes como para os profissionais. A terceira opção representaria um equilíbrio entre a acção comunitária e as acções nacionais. Responderia ao objectivo fulcral de garantir uma certeza suficiente relativamente aos principais aspectos dos cuidados de saúde transfronteiriços. Maximizaria os benefícios dos cuidados de saúde transfronteiriços em geral e contribuiria significativamente para a equidade social. Esta opção ofereceria uma certeza em matéria de reembolsos. Em contrapartida, embora a quarta opção pudesse garantir um maior grau de certeza jurídica, geraria custos totalmente desproporcionados e implicaria um nível de mudança e de harmonização que não seria apropriado e coerente com o princípio da subsidiariedade. Na terceira opção, a principal diferença residiria na forma de abordar os cuidados de saúde transfronteiriços de natureza hospitalar. Ao maximizar as possibilidades de acesso aos cuidados de saúde transfronteiriços, a opção 3A seria a única opção em que o nível estimado dos benefícios para os doentes ultrapassaria os custos totais para o sistema. Não há razões para supor que, a longo prazo, o planeamento e a sustentabilidade geral viessem a ser afectados pela aplicação da opção 3A. Pelo contrário, tanto o país de origem como o país de acolhimento beneficiariam de uma maior eficácia e qualidade dos cuidados de saúde transfronteiriços e nacionais. A subopção 3B geraria custos de tratamento inferiores, mas também produziria menos benefícios, não apresentando uma relação custo-benefício claramente favorável. Por conseguinte, a opção preferida é a terceira opção, subopção 3A. A quarta opção poderia produzir resultados positivos. No entanto, tendo em conta o nível de harmonização exigido, produziria uma carga administrativa adicional considerável na fase de aplicação. Esta opção não observaria plenamente o princípio da subsidiariedade. Os contextos e os sistemas de saúde são diferentes nos Estados Membros. Perante esta diversidade, uma abordagem detalhada «do topo para a base» para a acção comunitária, como sucederia nesta opção, revelar-se-ia potencialmente inviável e ineficaz a diversos níveis. [1] Comunicação da Comissão, «Consulta sobre a acção comunitária em matéria de serviços de saúde», (SEC (2006) 1195/4), 26 de Setembro de 2006. [2] Documento da Comissão, «Relatório de síntese das respostas à consulta sobre a acção comunitária no domínio dos serviços de saúde» (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm [4] 2733ª sessão do Conselho «Emprego, Política Social, Saúde e Defesa do Consumidor», Luxemburgo, 1 e 2 de Junho de 2006. [5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, «Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity», Observatório Europeu dos Sistemas e Políticas de Saúde, 2007. [6] Flash Eurobarometer Series n.º 210, «Cross-border health services in the EU, Analytical Report», estudo elaborado por The Gallup Organization, Hungria, a pedido da Direcção-Geral da Saúde e Defesa dos Consumidores (DG SANCO), Comissão Europeia, 2007. HU (...PICT...)|AZ EURÓPAI KÖZÖSSÉGEK BIZOTTSÁGA| Brüsszel, 2.7.2008 SEC(2008) 2164 BIZOTTSÁGI SZOLGÁLATI MUNKADOKUMENTUM A határokon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló irányelvjavaslat kísérődokumentuma A HATÁSVIZSGÁLAT összefoglalása {COM(2008) 414 végleges } {SEC(2008) 2163} 1. Bevezetés A hatásvizsgálat célja annak felmérése, hogy szükség van-e különböző közösségi intézkedésekre a határokon átnyúló egészségügyi ellátás területén, illetve azok milyen potenciális hatással járnak. Az egészségügyi szolgáltatásoknak a szolgáltatásokról szóló irányelvből való kizárása után a Bizottság e kezdeményezéssel az Európai Parlament és a Tanács azon kérésének kíván eleget tenni, hogy megvizsgálja, szükséges-e külön javaslat előterjesztése a határokon átnyúló egészségügyi ellátás területén. A határokon átnyúló egészségügyi ellátásnak különböző formái léteznek. A jelentés főleg a betegek határokon átnyúló mobilitásával kapcsolatos kezdeményezésekkel foglalkozik. A betegek ugyan szívesebben veszik igénybe a lakóhelyükhöz és munkahelyükhöz a lehető legközelebb lévő egészségügyi ellátást, azonban vannak olyan helyzetek, amikor a határokon átnyúló egészségügyi ellátás megfelelőbb lehet. Jelenleg korlátozott számú beteg részesül határokon átnyúló egészségügyi ellátásban. A határokon átnyúló egészségügyi ellátás mértéke azonban növekszik, és ez a növekedés valószínűleg a jövőben is folytatódni fog A határokon átnyúló egészségügyi ellátás lehetősége az egyes betegek számára óriási jelentőségű lehet, illetve az egészségügyi rendszereke nézve is jelentős következményekkel járhat. Tovább ösztönözheti az innovációt, hozzájárulhat a hatékonyabb tervezéshez és a források hatékonyabb felhasználásához, illetve az ellátás általános színvonalának javításához. Néhány kihívással azonban szembe kell nézni. Bizonytalanság mutatkozik a más tagállamban igénybe vett egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó visszatérítési jogok általános alkalmazása körül. Az összes érintett szereplővel folytatott konzultációk eredménye szerint szintén bizonytalanság mutatkozik a biztonságos és hatékony határokon átnyúló egészségügyi ellátás szükséges kereteinek kialakítása tekintetében. 2. Az érdekeltekkel folytatott konzultáció A Bizottság egy közlemény A Bizottság közleménye az egészségügyi szolgáltatásokra irányuló közösségi intézkedésekre vonatkozó konzultációról, SEC (2006) 1195/4, 2006. Szeptember 26. kiadásával az összes érintett szereplőt felkérte az egészségügyi szolgáltatások terén történő közösségi fellépéssel kapcsolatos konzultációs folyamatban való részvételre. A konzultáció célja a problémák világos megfogalmazása a határokon átnyúló egészségügyi szolgáltatások terén és a célkitűzéseket és szakpolitikai lehetőségeket illető vélemények összegyűjtése. A konzultációhoz történt 280 hozzászólást egy összefoglaló jelentésben A Bizottság dokumentuma: Összefoglaló jelentés „Az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó közösségi intézkedésekről” szóló konzultáció keretében érkezett hozzászólásokról (2007). gyűjtötték össze. Az egyéni hozzászólásokat a Bizottság honlapján tették közzé http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. .[1][2][3] A Bizottság közleménye az egészségügyi szolgáltatásokra irányuló közösségi intézkedésekre vonatkozó konzultációról, SEC (2006) 1195/4, 2006. Szeptember 26. A Bizottság dokumentuma: Összefoglaló jelentés „Az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó közösségi intézkedésekről” szóló konzultáció keretében érkezett hozzászólásokról (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. A hozzászólók összességében üdvözölték a Bizottság kezdeményezését az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó közösségi intézkedésekkel kapcsolatban. A nemzeti kormányok többsége és sok más érdekelt fél kifejezte azon kívánságát, hogy a Bizottság egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó bármely javaslata „Az EU egészségügyi rendszereinek közös értékeiről és elveiről szóló tanácsi következtetések” című dokumentumon A Foglalkoztatási, szociálpolitikai, egészségügyi és fogyasztóvédelmi tanács 2733. ülése, Luxembourg, 2006. június 1–2. alapuljon. Sok hozzászóló (különösen a nemzeti kormányok, szakszervezetek és felhasználók) azt hangsúlyozta, hogy az egészségügyi rendszerekre hatást gyakorló valamennyi közösségi intézkedésnek tiszteletben kell tartania a szubszidiaritás elvét, különös tekintettel az Európai Közösséget létrehozó szerződés 152. cikkére; mások viszont úgy érveltek, hogy a szubszidiaritás elve nem akadályozhatja az EU alapvető szabadságainak érvényesülését. [4] A Foglalkoztatási, szociálpolitikai, egészségügyi és fogyasztóvédelmi tanács 2733. ülése, Luxembourg, 2006. június 1–2. 3. További kutatások A Bizottság felkérte az Egészségügyi Rendszerek és Politikák Európai Megfigyelőközpontját, hogy végezzen helyzetértékelést a határokon átnyúló egészségügyi ellátás jelenlegi helyzetének és tendenciáinak áttekintése céljából Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies (Határon átnyúló egészségügyi ellátás: az egészségügyi rendszerek sokféleségének feltérképezése és elemzése, Egészségügyi Rendszerek és Politikák Európai Megfigyelőközpontja), 2007 . A tanulmány nagyobb mértékű betekintést nyújt az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés, a határokon átnyúló együttműködés, az Európai Unióban az egészségügyi ellátás minősége és biztonsága, valamit a betegjogokkal kapcsolatos előrelépések kérdéseibe. A juttatáscsomagok és tarifák terén az egyes tagállamok közötti különbségek szintén bemutatásra kerülnek. A tanulmány betekintést nyújt a határokon átnyúló egészségügyi szolgáltatásoknak az egészségügyi rendszerek alapvető célkitűzéseire és működésére gyakorolt hatásáról és áttekintést ad a határokon átnyúló egészségügyi ellátásról rendelkezésre álló adatokról.[5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies (Határon átnyúló egészségügyi ellátás: az egészségügyi rendszerek sokféleségének feltérképezése és elemzése, Egészségügyi Rendszerek és Politikák Európai Megfigyelőközpontja), 2007 A Bizottság egy Eurobarometer-felmérést is végzett az Európai Unióban a határokon átnyúló egészségügyi ellátásról, hogy további információkat szerezzen a betegek határokon átnyúló mobilitásának tényleges mértékéről, a betegek orvosi kezelés igénybevétele céljából külföldre történő utazásra való hajlandóságáról és az egészségügyi ellátás külföldön történő igénybevételének előre látható előnyeiről és nehézségeiről Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU (A határokon átnyúló egészségügyi szolgáltatások az EU-ban), az Európai Bizottság Egészségügyi és Fogyasztóvédelmi Főigazgatósága (DG SANCO) felkérésére a Magyar Gallup Intézet által készített vizsgálati jelentés, 2007. . [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU (A határokon átnyúló egészségügyi szolgáltatások az EU-ban), az Európai Bizottság Egészségügyi és Fogyasztóvédelmi Főigazgatósága (DG SANCO) felkérésére a Magyar Gallup Intézet által készített vizsgálati jelentés, 2007. 4. Szubszidiaritás Az egészségügyi rendszerek az ország és a polgárok igényeinek leginkább megfelelő módon történő szervezése elsődlegesen az egyes tagállamok felelőssége. Ugyanakkor előfordul, hogy az az egészségügyi ellátás, amelyre egy adott polgárnak szüksége van, egy másik tagállamban jobban elérhető a földrajzi közelség, a speciális jelleg vagy az adott kezelésre való kapacitás saját tagállamban való hiánya miatt. A szubszidiaritás elvével összhangban a Közösség ezen a területen csak olyan mértékben és abban az esetben léphet fel, ha a tagállamok nem tudják kielégítően megvalósítani a javasolt fellépés célkitűzéseit, és ezért azok a javasolt intézkedés terjedelménél és hatásánál fogva közösségi szinten jobban megvalósíthatóak. A közösségi jogban elvben már léteznek előírások az áruk, szolgáltatások és személyek, különösképpen pedig az egészségügyi termékek, szolgáltatások és betegek határokon átnyúló mozgására. Kérdéseket vet fel és bizonytalanságot okoz azonban ezek gyakorlati értelmezése a polgárok és az összes többi érintett szereplő számára egyaránt. Az Európai Bíróság a közösségi szabályokat eltérően értelmezte a nemzeti kormányoktól. Amint azt azonban a konzultációk során számos tagállam hangsúlyozta, még a Bíróság értelmezésének birtokában is nehézséget okoz az egyedi esetek általános értelmezése. A bizonytalanságok miatt a tagállamok számára kihívást jelent egészségügyi rendszereik megfelelő kezelése. A közösségi szintű együttműködés – mint például a másodlagos jogalkotás – útján elérhető lenne a kívánt egyértelműség, amelyet csupán tagállami szinten hozott intézkedésekkel nem lehet megvalósítani. Ezenkívül aggodalomra ad okot a határokon átnyúló egészségügyi ellátás lehető legnagyobb biztonságának és hatékonyságának elérése is. A határokon átnyúló egészségügyi ellátásnak, amint az elnevezése is mutatja, számos közösségi szintű transznacionális vonatkozása van. Mind a betegek, mind a szakemberek számára lényeges különbséget jelent a hatásokon átnyúló egészségügyi ellátással kapcsolatban alkalmazandó szabályok iránti viszonylagos bizalom, illetve a teljes biztonság. A határokon átnyúló egészségügyi ellátással kapcsolatos felelősségre vonatkozó kérdések körüli jogi bizonytalanság potenciálisan nagyon súlyos következményekkel járhat, ami nyomós ok arra, hogy ezen a területen intézkedéseket hozzanak. Amikor a polgárok határokon átnyúló egészségügyi ellátásban részesülnek, fontos, hogy világos legyen, melyik ország miért felelős. Jelenleg hiányzik ez az egyértelműség. Az egyes tagállamok számára lehetetlen a másik érintett tagállammal való egyeztetés nélkül meghatározni a saját felelősségét. Ennek a kérdésnek a megoldásához is közösségi szintű megegyezés szükséges a felelősségekről. 5. Szakpolitikai opciók A hatásvizsgálati jelentés öt lehetőséget mutat be a határokon átnyúló ellátás javítását célzó közösségi fellépésekre, a további intézkedések hiányától (a jelenlegi kiindulási helyzet fenntartása) a jogbiztonság és a jogi egyértelműség, valamint a határokon átnyúló együttműködés javításához szükséges részletes jogi keretek kidolgozásának lehetőségéig. Ezeket a lehetőségeket a rendelkezésre álló adatok alapján és alapvető modellezési eszközök segítségével értékelték. Az Egészségügyi Rendszerek és Politikák Európai Megfigyelőközpontja munkája és az Eurobarometer-felmérés eredménye értékes hozzájárulást jelentett. Az első lehetőség szerint közösségi szintű intézkedés nem történik. Ez a kiindulási helyzet az egyértelmű helyzet megteremtésének teljes felelősségét az egyes tagállamok szintjére helyezné. A második lehetőség szerint a Bizottság iránymutatásokkal szolgálna a határokon átnyúló egészségügyi ellátás kérdéseiben, de nem javasolna kiegészítő kötelező érvényű jogi intézkedéseket. A Bizottság egy közleményt adna ki a Bíróság ítélkezési gyakorlatáról és hatásának részletes értelmezéséről. Ez ajánlásokat tartalmazna a megalapozott döntéseket lehetővé tevő tájékoztatásról, illetve elveket és javaslatokat a határokon átnyúló ellátás minősége és biztonsága garantálásáról. A Bizottság a második lehetőség szerint olyan mechanizmust hozna létre, amely segítségével a tagállamok megoszthatnák egymással az ötleteiket és legjobb gyakorlataikat a határokon átnyúló egészségügyi ellátással kapcsolatban, illetve támogatná az egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos politika alakításához alapul szolgáló közös adatok gyűjtésére és mutatók kidolgozására irányuló tevékenységeket. A harmadik lehetőség – esetlegesen a második lehetőség szerinti „puha”" fellépésekkel kombinálva – az egészségügyi szolgáltatásokról szóló irányelv által létrehozná az egészségügyi szolgáltatások általános jogi keretét. Ez egyértelmű helyzetet teremtene a más tagállamokban igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos visszatérítések kérdésében. Általánosan kötelezővé tenné a tagállamok számára, hogy állampolgáraikat megfelelően tájékoztassák a külföldön igénybe vehető egészségügyi ellátással kapcsolatos jogaikról. A harmadik lehetőség szerint két további lehetőség van (3A. és 3B.) a határokon átnyúló egészségügyi szolgáltatásokhoz kapcsolódó kifizetésekre való jogosultságok és előzetes engedélyeztetések körüli bizonytalanság kezelésére. A 3A. lehetőség szerint a társadalombiztosítási rendszerek összehangolásának jelenlegi keretei nem változnának. A létező struktúrák mellett az új irányelv egy, a szabad mozgás elvein alapuló és a Szerződésnek a Bíróság általi értelmezésére építő mechanizmust hozna létre. Ez lehetővé tenné a betegek számára, hogy ugyanazon egészségügyi (mind kórházi, mind nem kórházi) ellátást külföldön vegyék igénybe, amelyben otthon részesülnének, és hogy olyan mértékű visszatérítést kapjanak, amely megfelel az igénybe vett kezelés saját tagállamban érvényes visszatérítése mértékének. A többletköltségekből adódó pénzügyi kockázatot azonban a betegek viselnék. A kórházi kezelés előzetes engedélyeztetése lehetséges maradna. A 3A. mechanizmus szerint egy tagállam bizonyítékokkal lenne köteles szolgálni arra nézve, hogy a betegeknek az engedélyezési eljárás hiányából következő kiáramlása veszélyeztetné társadalombiztosítási rendszerének pénzügyi egyensúlyát, az ellátási kapacitás fenntartását vagy az orvosi szaktudást az ország területén. A 3B. lehetőség a 3A. lehetőséghez hasonló megközelítést jelent minden területen, kivéve a határokon átnyúló kórházi kezelésekkel kapcsolatos kifizetésekre való jogosultságok és előzetes engedélyeztetés tekintetében. Hasonlóan a 3A. lehetőséghez, az egészségügyi szolgáltatásokról szóló új irányelv a szabad mozgás elvén alapuló és a Bíróság határozatainak alapjául szolgáló elvekre építő alternatív mechanizmust vezetne be, azonban amíg a 3A. lehetőség szerint az irányelv a határokon átnyúló összes egészségügyi ellátás pénzügyi aspektusaira vonatkozna, a 3B. lehetőség szerint csak a határokon átnyúló nem kórházi ellátás pénzügyi aspektusaira. A 4. lehetőség részletes európai szintű jogszabályokat hozna létre. A Bizottság részletes keretrendszert javasolna a jogi intézkedések harmonizálására az olyan kérdésekben, mint az adatgyűjtés, betegtájékoztatás, engedélyezési feltételek és engedélyeztetési eljárás, a minőségre és biztonságra vonatkozó szabványok, a betegek jogai és a kártérítés . Ez a lehetőség a szubszidiaritás elve miatt nehezen indokolható. 6. A közösségi fellépés hatása A hatásvizsgálatban ötféle hatást elemeztek. Először is a betegmobilitás eredményezte kezelés költség-haszon elemzését végezték el. Az 1. táblázat alapján világossá válik, hogy a külföldi egészségügyi ellátás igénybevétele lehetőségének bővítése a kezelési költségek növekedését eredményezi. Ezek a költségek azonban elhanyagolhatók a kezelésekből származó előnyökhöz képest, amelyek a külföldi egészségügyi ellátás igénybevétele lehetőségének bővítésével is gyarapodnak. A megfelelési költségeket is elemezték. A hatásvizsgálatból világosan kitűnik, hogy a nagyobb jogbiztonság megteremtésével párhuzamosan a megfelelési költségek csökkennek. A részletes jogi keret létrehozása (4. lehetőség) azonban kezdetben jelentős költségnövekedést okoz az egyes egészségügyi rendszereknek az új részletes szabályokhoz való igazítása miatt. A hatásvizsgálati jelentésben az egyes elemzett lehetőségek esetén felmerülő adminisztratív költségek is szerepelnek. Minél nagyobb a jogbiztonság, annál jobban leszoríthatók az adminisztratív költségek. A határokon átnyúló ellátás lehetőségeivel kapcsolatos egyértelműség növelése által egyre többen juthatnak hozzá egyre gyorsabban a szükséges kezelésekhez. Az érintett betegek számának növekedése nagyobb társadalmi előnyökkel jár. 7. A lehetőségek összehasonlítása 1. táblázat Az egyes lehetőségek pénzügyi hatása |1. lehetőség|2. lehetőség|3A. lehetőség|3B lehetőség|4. lehetőség| Az ellátás költségei|1,6 millió EUR|2,2 millió EUR|30,4 millió EUR|3,1 millió EUR|30,4 millió EUR| Az ellátás haszna|98 millió EUR|135 millió EUR|585 millió EUR|195 millió EUR|585 millió EUR| Megfelelési költségek|500 millió EUR|400 millió EUR|315 millió EUR|300 millió EUR|20 milliárd EUR| Adminisztratív költségek|100 millió EUR|80 millió EUR|60 millió EUR|60 millió EUR|60 millió EUR| Társadalmi előnyök|további 195 000 beteg részesül kezelésben |további 270 000 beteg részesül kezelésben|további 780 000 beteg részesül kezelésben|további 390 000 beteg részesül kezelésben|további 780 000 beteg részesül kezelésben| Az 1. lehetőség mellett a jelenlegi problémák továbbra is fennállnak. A szabad mozgás elvének közvetlen alkalmazása révén a határokon átnyúló egészségügyi ellátással kapcsolatos visszatérítési jogok elvben már léteznek. Közösségi intézkedések hiányában azonban ezekkel a jogokkal nehéz a gyakorlatban is élni. A biztonságos és hatékony határokon átnyúló egészségügyi ellátás minimumkövetelményeit előíró egyértelmű jogi keret hiányában a bizonytalanság továbbra is megmarad ezen a területen. Ráadásul a további intézkedések hiánya nem jelenti a határokon átnyúló egészségügyi ellátással kapcsolatos költségek elkerülését. Inkább a jelenlegi tendenciák folytatódását jelenti, amellyel együtt járnak a bizonytalanságok kezelésével kapcsolatos költségek. A társadalmi egyenlőtlenségek fennmaradnak. A kevésbé kedvező anyagi helyzetben levők nem lesznek hajlandóak az egészségügyi ellátás költségeit megelőlegezni, ha nem állnak rendelkezésre biztos jogi garanciák a visszatérítésre. A 2. lehetőség esetében mutatkozik némi javulás. A fő tényező a biztonság, tekintve a betegeket érintő potenciálisan katasztrofális következményeket a határokon átnyúló egészségügyi ellátásban felmerülő problémák esetén, nem elegendő, ha a betegek és a szakemberek csak iránymutatásokra támaszkodhatnak a jogi egyértelműség hiányában. A 3. lehetőség egyensúlyt teremt a közösségi és a tagállami szintű intézkedések között. Eléri a határokon átnyúló egészségügyi ellátás legfőbb kérdései tekintetében a megfelelő egyértelműség megteremtésének alapvető célját. Maximalizálja a határokon átnyúló egészségügyi ellátás előnyeit, és a társadalmi egyenlőség biztosításáért is a lehető legtöbbet teszi. Ez a lehetőség világos helyzetet teremt a visszatérítéseket illetően. Ezzel szemben, bár a 4. lehetőség még nagyobb biztonságot hozna létre, aránytalan költségvonzatokkal és olyan mértékű változásokkal és harmonizációval jár, amely nincs arányban és összhangban a szubszidiaritás elvével. A 3. lehetőség szerint a fő kérdés a határokon átnyúló kórházi ellátás szabályozása. Mivel a 3A. lehetőség a lehető legtöbb beteg számára határokon átnyúló egészségügyi ellátást kíván biztosítani, ez az egyetlen lehetőség, ahol a betegek számára jelentkező hasznon nagyobb, mint a rendszer összköltségei. Nincs ok azt feltételezni, hogy az átfogó tervezést és fenntarthatóságot a 3A. lehetőség végrehajtása hosszú távon megzavarná. Ezzel ellentétben mind a küldő, mind a fogadó országok élvezik a nagyobb hatékonyságból és jobb minőségből fakadó előnyöket, a határokon átnyúló egészségügyi ellátásban, illetve a hazai ellátásban is. A 3B. lehetőség alacsonyabb ellátási költségekkel jár, de a lehetőséggel járó haszon is alacsonyabb, így nem egyértelmű a nettó haszon a költségekhez viszonyítva. Ezért az előnyben részesített lehetőség a 3. lehetőség 3A. verziója. A 4. lehetőség potenciálisan pozitív eredménnyel járhat. A harmonizáció miatt a végrehajtási szakaszban felmerülő további adminisztratív terhek azonban jelentősek. Ez a lehetőség veszélyeztetné a szubszidiaritás elvét. A tagállamokban eltérő egészségügyi ellátási rendszerek működnek, különböző háttérrel. Ez a sokféleség a 4. lehetőség megközelítése szerinti részletes „felülről jövő” közösségi intézkedést megvalósíthatatlanná és több tekintetben eredménytelenné teszi. [1] A Bizottság közleménye az egészségügyi szolgáltatásokra irányuló közösségi intézkedésekre vonatkozó konzultációról, SEC (2006) 1195/4, 2006. Szeptember 26. [2] A Bizottság dokumentuma: Összefoglaló jelentés „Az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó közösségi intézkedésekről” szóló konzultáció keretében érkezett hozzászólásokról (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. [4] A Foglalkoztatási, szociálpolitikai, egészségügyi és fogyasztóvédelmi tanács 2733. ülése, Luxembourg, 2006. június 1–2. [5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies (Határon átnyúló egészségügyi ellátás: az egészségügyi rendszerek sokféleségének feltérképezése és elemzése, Egészségügyi Rendszerek és Politikák Európai Megfigyelőközpontja), 2007 [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU (A határokon átnyúló egészségügyi szolgáltatások az EU-ban), az Európai Bizottság Egészségügyi és Fogyasztóvédelmi Főigazgatósága (DG SANCO) felkérésére a Magyar Gallup Intézet által készített vizsgálati jelentés, 2007. EL (...PICT...)|ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΩΝ| Βρυξέλλες, 2.7.2008 SEC(2008) 2164 ΕΓΓΡΑΦΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ που συνοδεύει την πρόταση οδηγίας για την εφαρμογή των δικαιωμάτων των ασθενών στη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη Συνοπτική παρουσίαση της ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΤΩΝ ΕΠΙΠΤΩΣΕΩΝ {COM(2008) 414 τελικό} {SEC(2008) 2163} 1. Εισαγωγή Σκοπός της εκτίμησης των επιπτώσεων είναι να εξετάσει τις πιθανές επιπτώσεις των διαφόρων επιλογών κοινοτικών δράσεων στον τομέα της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης. Αφού εξαιρέθηκαν οι υπηρεσίες υγείας από την οδηγία για τις υπηρεσίες, η Επιτροπή με την παρούσα πρωτοβουλία ανταποκρίνεται στην επιθυμία του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου να διερευνηθεί η ανάγκη υποβολή ειδικής πρότασης για τον τομέα της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης. Η διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη μπορεί να λάβει διάφορες μορφές. Η παρούσα έκθεση επικεντρώνεται κυρίως στις πρωτοβουλίες που αφορούν τη διασυνοριακή κινητικότητα των ασθενών. Παρά το ότι οι ασθενείς επιθυμούν η υγειονομική περίθαλψη να παρέχεται όσο το δυνατόν πιο κοντά στον τόπο που ζουν και εργάζονται, υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες η διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη ενδείκνυται περισσότερο. Προς το παρόν, ο αριθμός των ασθενών που περνούν τα σύνορα για λόγους υγειονομικής περίθαλψης είναι περιορισμένος, αλλά η ζήτηση της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης αυξάνεται και αναμένεται ότι θα συνεχίσει να αυξάνεται και στο μέλλον. Σε επίπεδο ασθενούς η πιθανότητα της υγειονομικής περίθαλψης στο εξωτερικό μπορεί να έχει σημαντικές επιπτώσεις, αλλά και σε επίπεδο συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης οι επιπτώσεις της υγειονομικής περίθαλψης στο εξωτερικό μπορεί να είναι πολύ σημαντικές. Μπορεί να αποτελέσει κίνητρο για καινοτομία, μπορεί να συμβάλει στον αποτελεσματικότερο σχεδιασμό και αποτελεσματικότερη χρήση των πόρων και μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα της περίθαλψης συνολικά. Υπάρχουν, όμως, και οι προκλήσεις που πρέπει να αντιμετωπιστούν. Υπάρχει μια αβεβαιότητα σχετικά με τη γενική εφαρμογή των δικαιωμάτων για την επιστροφή των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης που παρέχεται σε άλλο κράτος μέλος. Οι διαβουλεύσεις με όλα τα ενδιαφερόμενα μέρη έδειξαν ότι υπάρχει αβεβαιότητα σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο πρέπει να εξασφαλίζονται τα αναγκαία πλαίσια για την ασφαλή και αποτελεσματική υγειονομική περίθαλψη στην περίπτωση της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης. 2. Διαβουλεύσεισ με τα ενδιαφερόμενα μέρη Η Επιτροπή, με τη δημοσίευση μιας ανακοίνωσης Βλ. ανακοίνωση της Επιτροπής – Διαβουλεύσεις για την ανάληψη κοινοτικής δράσης στον τομέα των υπηρεσιών υγείας, SEC (2006) 1195/4 της 26ης Σεπτεμβρίου 2006. , κάλεσε όλα τα ενδιαφερόμενα μέρη σε διαβουλεύσεις σχετικά με την κοινοτική δράση στον τομέα των υπηρεσιών υγείας. Στόχος της διαβούλευσης ήταν να προσδιοριστούν με σαφήνεια τα προβλήματα του τομέα της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης και να υπάρξει συμβολή στους στόχους και τις επιλογές πολιτικής. Οι 280 συνεισφορές στις διαβουλεύσεις αυτές συγκεντρώθηκαν σε μια συνοπτική έκθεση Έγγραφο της Επιτροπής - Συνοπτική έκθεση σχετικά με τις απαντήσεις στη διαβούλευση με θέμα την κοινοτική δράση στον τομέα των υπηρεσιών υγείας (2007). . Οι μεμονωμένες συνεισφορές δημοσιεύονται στο δικτυακό τόπο της Επιτροπής http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm .[1][2][3] Βλ. ανακοίνωση της Επιτροπής – Διαβουλεύσεις για την ανάληψη κοινοτικής δράσης στον τομέα των υπηρεσιών υγείας, SEC (2006) 1195/4 της 26ης Σεπτεμβρίου 2006. Έγγραφο της Επιτροπής - Συνοπτική έκθεση σχετικά με τις απαντήσεις στη διαβούλευση με θέμα την κοινοτική δράση στον τομέα των υπηρεσιών υγείας (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm Συνολικά, οι συμμετέχοντες επικροτούν την πρωτοβουλία της Επιτροπής σχετικά με την κοινοτική δράση για τις υπηρεσίες υγείας. Η πλειονότητα των κυβερνήσεων των κρατών μελών και πολλά άλλα ενδιαφερόμενα μέρη διατυπώνουν την επιθυμία να βασίζονται όλες οι προτάσεις της Επιτροπής σχετικά με τις υπηρεσίες υγείας στα «Συμπεράσματα του Συμβουλίου για τις κοινές αξίες και αρχές στα συστήματα υγείας της ΕΕ» 2733η σύνοδος του Συμβουλίου Απασχόληση, Κοινωνική Πολιτική, Υγεία και Καταναλωτές, Λουξεμβούργο, 1-2 Ιουνίου 2006. . Σε πολλές απαντήσεις (κυρίως από κυβερνήσεις, ενώσεις και αγοραστές) τονίζεται ότι κάθε κοινοτικό μέτρο που επηρεάζει τα συστήματα υγείας πρέπει να σέβεται την αρχή της επικουρικότητας και να παραπέμπει κυρίως στο άρθρο 152 της συνθήκης για την ίδρυση της Ευρωπαϊκής Κοινότητας, ενώ σε άλλες απαντήσεις υποστηρίζεται ότι η αρχή της επικουρικότητας δεν πρέπει να εμποδίζει την εφαρμογή των θεμελιωδών ελευθεριών της ΕΕ. [4] 2733η σύνοδος του Συμβουλίου Απασχόληση, Κοινωνική Πολιτική, Υγεία και Καταναλωτές, Λουξεμβούργο, 1-2 Ιουνίου 2006. 3. Συμπληρωματικη ερευνα Η Επιτροπή ζήτησε από το Ευρωπαϊκό Παρατηρητήριο για τα συστήματα και τις πολιτικές υγείας να καταγράψει τις τάσεις και την τρέχουσα κατάσταση όσον αφορά τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη και να δώσει μια γενική εικόνα τους Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. . Η μελέτη αναλύει την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη, τις εμπειρίες από τη διασυνοριακή συνεργασία, την ποιότητα και την ασφάλεια της υγειονομικής περίθαλψης στην Ευρωπαϊκή Ένωση, καθώς και τις εξελίξεις που αφορούν τα δικαιώματα των ασθενών. Παρουσιάζονται επίσης οι διαφορές των κρατών μελών όσον αφορά τα καλάθια παροχών και τις τιμολογήσεις. Επίσης, στη μελέτη αυτή αναλύονται οι επιπτώσεις της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης στους βασικούς στόχους και λειτουργίες των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης και δίνεται μια γενική εικόνα των δεδομένων που υπάρχουν για τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη.[5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. Η Επιτροπή διεξήγαγε επίσης μία έρευνα μέσω του Ευρωβαρομέτρου σχετικά με τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη στην ΕΕ, με σκοπό να αναλύσει το πραγματικό εύρος της διασυνοριακής κίνησης των ασθενών, το κατά πόσο είναι διατεθειμένοι οι ασθενείς να μεταβούν στο εξωτερικό για ιατρική περίθαλψη, καθώς και τα πλεονεκτήματα και τις προκλήσεις που απορρέουν από τη μετάβαση στο εξωτερικό για λόγους υγειονομικής περίθαλψης Έκτακτο Ευρωβαρόμετρο σειρά #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report, που διεξήγαγε η The Gallup Organization, Ουγγαρία , κατόπιν αιτήματος της Ευρωπαϊκής Επιτροπής , Γενική Διεύθυνση Υγείας και Προστασίας των Καταναλωτών ( ΓΔ SANCO), 2007. . [6] Έκτακτο Ευρωβαρόμετρο σειρά #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report, που διεξήγαγε η The Gallup Organization, Ουγγαρία , κατόπιν αιτήματος της Ευρωπαϊκής Επιτροπής , Γενική Διεύθυνση Υγείας και Προστασίας των Καταναλωτών ( ΓΔ SANCO), 2007. 4. Επικουρικότητα Κατά πρώτο λόγο αποτελεί αρμοδιότητα του κάθε κράτους μέλους να οργανώσει το σύστημα υγείας έτσι ώστε να ανταποκρίνεται με τον καλύτερο δυνατό τρόπο στις ανάγκες της χώρας και των πολιτών. Παρ’ όλ’ αυτά, πολλές φορές είναι δυνατόν η υγειονομική περίθαλψη την οποία χρειάζονται οι πολίτες να παρέχεται καλύτερα σε ένα άλλο κράτος μέλος, λόγω της εγγύτητάς του, της εξειδίκευσής του ή λόγω του ότι η συγκεκριμένη περίθαλψη δεν παρέχεται στη χώρα του ασθενούς. Σύμφωνα με την αρχή της επικουρικότητας, η Κοινότητα ενεργεί μόνον εάν και στο βαθμό που οι στόχοι της προβλεπόμενης δράσης είναι αδύνατον να επιτευχθούν επαρκώς από τα κράτη μέλη και δύνανται συνεπώς, λόγω των διαστάσεων ή των αποτελεσμάτων της προβλεπόμενης δράσης, να επιτευχθούν καλύτερα σε κοινοτικό επίπεδο. Κατ’ αρχήν, η κοινοτική νομοθεσία προβλέπει ήδη δικαιώματα για τη διασυνοριακή μετακίνηση προϊόντων, υπηρεσιών και προσώπων, σε γενικό επίπεδο, και προϊόντων και υπηρεσιών υγείας και ασθενών, ειδικότερα. Υπάρχουν, ωστόσο, ερωτήματα και αβεβαιότητες σχετικά με το τι σημαίνει αυτό στην πράξη τόσο για τους πολίτες όσο και για όλα τα άλλα ενδιαφερόμενα μέρη. Το Ευρωπαϊκό Δικαστήριο έχει ερμηνεύσει τους κοινοτικούς κανόνες με τρόπο διαφορετικό από εκείνον της ερμηνείας των εθνικών δικαστηρίων. Όπως τόνισαν πολλά κράτη μέλη κατά τη διάρκεια της διαβούλευσης, ακόμη και μετά την ερμηνεία του Δικαστηρίου, στα κράτη μέλη εξακολουθεί να υπάρχει ανασφάλεια όσον αφορά το γενικότερο τρόπο ερμηνείας των μεμονωμένων περιπτώσεων. Λόγω της ανασφάλειας αυτής, είναι δύσκολο για τα κράτη μέλη να διαχειριστούν σωστά τα συστήματά τους για την υγειονομική περίθαλψη. Η συνεργασία σε κοινοτικό επίπεδο, π.χ. με την ανάπτυξη παράγωγου δικαίου, θα είχε ως αποτέλεσμα τη ζητούμενη σαφήνεια, η οποία δεν είναι δυνατόν να υπάρξει με μέτρα σε εθνικό επίπεδο και μόνο. Κατά δεύτερο λόγο, υπάρχουν ανησυχίες σχετικά με τον τρόπο που μπορεί να εξασφαλιστεί ότι η διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη είναι όσο το δυνατόν ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη. Η διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, όπως δείχνει και το όνομά της, έχει πολλές διακρατικές πτυχές που αφορούν το σύνολο της Κοινότητας. Τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους επαγγελματίες, υπάρχει μεγάλη διαφορά μεταξύ του να έχουν απλώς εμπιστοσύνη όσον αφορά τους κανόνες που εφαρμόζονται για την υγειονομική περίθαλψη και του να είναι βέβαιοι. Οι ενδεχόμενες πολύ σοβαρές συνέπειες από την τυχόν έλλειψη ασφάλειας δικαίου όσον αφορά τις αρμοδιότητες στη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη αποτελούν σοβαρό λόγο για να αναληφθεί δράση στο ζήτημα αυτό. Όταν οι πολίτες περνούν τα σύνορα για λόγους υγειονομικής περίθαλψης, είναι πολύ σημαντικό να είναι σαφές ποια χώρα είναι αρμόδια για τι. Αυτή τη στιγμή η σαφήνεια αυτή δεν υπάρχει. Τα κράτη μέλη δεν είναι δυνατόν να ορίσει το καθένα τη δική του αρμοδιότητα χωρίς να συμφωνηθούν οι σχετικές αρμοδιότητες με τις άλλες εμπλεκόμενες χώρες. Επομένως, για να λυθεί το πρόβλημα αυτό, απαιτείται συμφωνία σε κοινοτικό επίπεδο σχετικά με τις αρμοδιότητες. 5. Επιλογεσ πολιτικησ Στην έκθεση για την εκτίμηση των επιπτώσεων περιγράφονται πέντε επιλογές κοινοτικής δράσης για τη βελτίωση της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, ξεκινώντας από το να μην αναληφθεί καμία περαιτέρω δράση (βασικό σενάριο) και φτάνοντας έως ένα λεπτομερές νομοθετικό πλαίσιο για τη βελτίωση της ασφάλειας δικαίου, της σαφήνειας και της διασυνοριακής συνεργασίας. Οι επιλογές αυτές αξιολογήθηκαν με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα και χρησιμοποιώντας βασικά εργαλεία μοντελοποίησης. Το έργο του Ευρωπαϊκό Παρατηρητηρίου για τα συστήματα και τις πολιτικές υγείας και τα αποτελέσματα της έρευνας του Ευρωβαρομέτρου αποτέλεσαν πολύτιμη συμβολή. Η πρώτη επιλογή είναι να μην γίνε τίποτε σε κοινοτικό επίπεδο. Αυτό το βασικό σενάριο αφήνει όλες τις αρμοδιότητες αποσαφήνισης στο κάθε κράτος μέλος. Με βάση τη δεύτερη επιλογή, η Επιτροπή θα μπορούσε να παρέχει καθοδήγηση στα θέματα διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, αλλά να μην προτείνει συμπληρωματικά δεσμευτικά νομικά μέτρα. Η Επιτροπή θα μπορούσε να συντάξει μια ανακοίνωση η οποία θα περιείχε τη λεπτομερή ερμηνεία για την εφαρμογή των αποφάσεων του Δικαστηρίου. Θα μπορούσε να περιλαμβάνει συστάσεις σχετικά με την ενημέρωση ώστε να γίνονται συνειδητές επιλογές, καθώς και αρχές και συστάσεις για να εξασφαλίζεται η ποιότητα και η ασφάλεια στον τομέα της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης. Η Επιτροπή, στο πλαίσιο της επιλογής αυτής, θα μπορούσε να δημιουργήσει ένα μηχανισμό για την ανταλλαγή ιδεών και βέλτιστων πρακτικών στον τομέα της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, μεταξύ των κρατών μελών, και να υποστηρίξει δραστηριότητες για την ανάπτυξη κοινών δεδομένων και δεικτών που θα μπορούσαν να αποτελέσουν τη βάση για τη χάραξη της πολιτικής στον τομέα των υγειονομικών υπηρεσιών. Η τρίτη επιλογή θα ήταν, ίσως σε συνδυασμό με τις ήπιες ενέργειες που περιγράφονται στην επιλογή 2, η δημιουργία ενός γενικού νομοθετικού πλαισίου για τις υπηρεσίες υγείας, μέσω μιας οδηγίας για τις υπηρεσίες υγείας. Θα παρείχε σαφήνεια όσον αφορά τα δικαιώματα επιστροφής των δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη που παρέχεται στο εξωτερικό. Θα επέβαλε τη γενική απαίτηση τα κράτη μέλη να ενημερώνουν τους πολίτες τους σχετικά με τα δικαιώματά τους όσον αφορά την υγειονομική περίθαλψη στο εξωτερικό. Η τρίτη επιλογή διαιρείται σε δύο υποεπιλογές (3Α και 3Β), σύμφωνα με την περιγραφή της, για την αντιμετώπιση του ζητήματος της έλλειψης ασφάλειας δικαίου όσον αφορά τα οικονομικά δικαιώματα και την προηγούμενη έγκριση της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης. Στο πλαίσιο της υποεπιλογής 3Α θα εξακολουθούσε να εφαρμόζεται το υπάρχον πλαίσιο για το συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης με την τρέχουσα μορφή του. Συμπληρωματικά προς αυτή την υπάρχουσα δομή, η νέα οδηγία θα δημιουργούσε ένα μηχανισμό με βάση τις αρχές για την ελεύθερη κυκλοφορία και την ερμηνεία της Συνθήκης από το Δικαστήριο. Με τον τρόπο αυτό, οι ασθενείς θα μπορούσαν να αναζητήσουν οποιαδήποτε υγειονομική περίθαλψη στο εξωτερικό (τόσο νοσοκομειακή όσο και εξωνοσοκομειακή) η οποία θα μπορούσε να τους παρασχεθεί με επιστροφή των εξόδων στη χώρα τους και να τους επιστραφούν τα έξοδα έως το ύψος του ποσού που θα είχαν πληρώσει εάν η θεραπεία αυτή τους είχε παρασχεθεί στη χώρα τους. Ο ασθενής θα αναλάμβανε το οικονομικό ρίσκο να προκύψουν επιπλέον έξοδα. Η προηγούμενη έγκριση της νοσοκομειακής περίθαλψης θα εξακολουθούσε να είναι δυνατή. Με βάση το μηχανισμό 3Α τα κράτη μέλη θα έπρεπε να παρέχουν αποδείξεις ότι με την εκροή ασθενών χωρίς διαδικασία έγκρισης θα υπονομευόταν η οικονομική ισορροπία του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης, η ικανότητα θεραπείας ή η ιατρική ικανότητα στο έδαφος του εκάστοτε κράτους μέλους. Στην υποεπιλογή 3Β ακολουθείται η ίδια προσέγγιση όπως και για την υποεπιλογή 3Α σε όλους τους τομείς εκτός από τα οικονομικά δικαιώματα και την προηγούμενη έγκριση για τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη. Όπως και με την υποεπιλογή 3Α, η νέα οδηγία για τις υπηρεσίες υγείας θα δημιουργούσε έναν εναλλακτικό μηχανισμό με βάση τις αρχές της ελεύθερης κυκλοφορίας και τις αρχές στις οποίες βασίζονται οι αποφάσεις του Δικαστηρίου, αλλά ενώ για την υποεπιλογή 3Α η οδηγία αυτή θα εφαρμοζόταν στις οικονομικές πτυχές κάθε είδους διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, για την υποεπιλογή 3Β η οδηγία αυτή θα εφαρμοζόταν στις οικονομικές πτυχές μόνο της νοσοκομειακής διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης. Η επιλογή 4 αφορά τη θέσπιση λεπτομερών νομικών κανόνων σε ευρωπαϊκό επίπεδο. Η Επιτροπή θα πρότεινε ένα λεπτομερές πλαίσιο εναρμόνισης των νομοθετικών μέτρων για τα ζητήματα της συγκέντρωσης δεδομένων, της ενημέρωσης των ασθενών, των κριτηρίων έγκρισης και της διαδικασίας έγκρισης, των προτύπων ποιότητας και ασφάλειας, των δικαιωμάτων των ασθενών και των αποζημιώσεων σε περίπτωση βλάβης. Η επιλογή αυτή είναι ίσως δύσκολο να αιτιολογηθεί με βάση την αρχή της επικουρικότητας. 6. Επιπτωσεις της κοινοτικησ δρασης Στην εκτίμηση των επιπτώσεων αναλύονται πέντε διαφορετικοί τύποι επιπτώσεων. Κατ’ αρχάς, καταγράφονται οι επιπτώσεις στο κόστος θεραπείας και στις παροχές περίθαλψης λόγω της κινητικότητας των ασθενών. Από τον πίνακα 1 προκύπτει σαφώς ότι μια αύξηση των δυνατοτήτων υγειονομικής περίθαλψης στο εξωτερικό θα δημιουργούσε αύξηση στο κόστος θεραπείας. Παρ’ όλ’ αυτά, το κόστος αυτό είναι ασήμαντο σε σύγκριση με τα αυξημένα οφέλη θεραπείας, τα οποία επίσης θα αυξηθούν με την αύξηση των δυνατοτήτων υγειονομικής περίθαλψης στο εξωτερικό. Αναλύθηκε, επίσης, το κόστος συμμόρφωσης. Από την εκτίμηση των επιπτώσεων προκύπτει σαφώς ότι με τη δημιουργία μεγαλύτερης ασφάλειας δικαίου αυτό το κόστος συμμόρφωσης θα μειωθεί. Εντούτοις, η δημιουργία ενός λεπτομερούς νομοθετικού πλαισίου (επιλογή 4) δημιουργεί αρχικά μια σημαντική αύξηση του κόστους λόγω του γεγονότος ότι κάθε σύστημα υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να προσαρμοστεί στους νέους λεπτομερείς κανόνες. Στην έκθεση για την εκτίμηση των επιπτώσεων αναλύονται ακόμη οι μεταβολές του διοικητικού κόστους για κάθε επιλογή. Όσο μεγαλύτερη είναι η ασφάλεια δικαίου τόσο μειώνεται το διοικητικό κόστος. Προσδίδοντας μεγαλύτερη σαφήνεια στις δυνατότητες διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, περισσότεροι άνθρωποι θα έχουν ταχύτερη πρόσβαση στη θεραπεία που χρειάζονται. Επομένως, τα κοινωνικά οφέλη αυξάνονται παράλληλα με την αύξηση των ασθενών που επωφελούνται από τη δυνατότητα αυτή. 7. Σύγκριση των επιλογών Πίνακας 1 Οικονομικές επιπτώσεις κάθε επιλογής |Επιλογή 1|Επιλογή 2|Επιλογή 3A|Επιλογή 3B|Επιλογή 4| Κόστος θεραπείας|1,6 εκατ. EUR|2,2 εκατ. EUR|30,4 εκατ. EUR|3,1 εκατ. EUR|30,4 εκατ. EUR| Οφέλη θεραπείας|98 εκατ. EUR|135 εκατ. EUR|585 εκατ. EUR|195 εκατ. EUR|585 εκατ. EUR| Κόστος συμμόρφωσης|500 εκατ. EUR|400 εκατ. EUR|315 εκατ. EUR|300 εκατ. EUR|20 δισ. EUR| Διοικητικό κόστος|100 εκατ. EUR|80 εκατ. EUR|60 εκατ. EUR|60 εκατ. EUR|60 εκατ. EUR| Κοινωνικό όφελος|195.000 περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν θεραπεία |270.000 περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν θεραπεία|780.000 περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν θεραπεία|390.000 περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν θεραπεία|780.000 περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν θεραπεία| Με την πρώτη επιλογή τα σημερινά προβλήματα συνεχίζουν να υπάρχουν. Το δικαίωμα επιστροφής των εξόδων για διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη μέσω της άμεσης εφαρμογής των αρχών της ελεύθερης κυκλοφορίας έχει θεσπιστεί θεωρητικά. Ωστόσο, χωρίς κοινοτική δράση το δικαίωμα αυτό είναι δύσκολο να ασκηθεί στην πράξη. Χωρίς ένα σαφές νομοθετικό πλαίσιο για την εξασφάλιση των ελάχιστων απαιτήσεων της ασφαλούς και αποτελεσματικής διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης η έλλειψη ασφάλειας δικαίου παραμένει και σε αυτόν τον τομέα. Επιπλέον, εάν δεν αναληφθεί περαιτέρω δράση δεν σημαίνει ότι θα αποφευχθεί κόστος όσον αφορά τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη. Σημαίνει συνέχιση της τρέχουσας τάσης, αλλά με την επιβάρυνση για τη διαχείριση αυτής της έλλειψης ασφάλειας δικαίου. Η κοινωνική ανισότητα θα εξακολουθήσει να υπάρχει. Όσοι δεν έχουν οικονομική άνεση θα διστάζουν να επωμιστούν το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης εάν δεν υπάρχουν σαφείς νομοθετικές εγγυήσεις ότι τα έξοδα αυτά θα τους επιστραφούν. Με τη δεύτερη επιλογή σημειώνεται κάποια βελτίωση. Το βασικό στοιχείο εδώ είναι η ασφάλεια δικαίου· λόγω των καταστροφικών συνεπειών που μπορεί να έχουν για τους ασθενείς τα προβλήματα που συνδέονται με τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, οι απλές κατευθύνσεις αντί για την ασφάλεια δικαίου σχετικά με τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη δεν επαρκούν, ούτε για τους ασθενείς ούτε για τους επαγγελματίες. Η τρίτη επιλογή προσφέρει μια ισορροπία μεταξύ της δράσης σε κοινοτικό και της δράσης σε εθνικό επίπεδο. Επιτυγχάνει τον κύριο στόχο της παροχής επαρκούς ασφάλειας για τα σημαντικότερα ζητήματα της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης. Μεγιστοποιεί συνολικά το όφελος της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης και εξασφαλίζει σε μεγάλο βαθμό την κοινωνική ισότητα. Η επιλογή αυτή προσφέρει ασφάλεια όσον αφορά την επιστροφή του κόστους. Αντίθετα, η τέταρτη επιλογή, αν και προσφέρει ακόμη μεγαλύτερο βαθμό ασφάλειας δικαίου, επιφέρει κόστος δυσανάλογο και σημαίνει ένα βαθμό αλλαγών και εναρμόνισης που δεν αιτιολογείται ούτε είναι συνεπής με την αρχή της επικουρικότητας. Στο πλαίσιο της τρίτης επιλογής, το βασικό στοιχείο είναι η διαχείριση της διασυνοριακής νοσοκομειακής περίθαλψης. Μεγιστοποιώντας τη δυνατότητα πρόσβασης στη διασυνοριακή περίθαλψη, η επιλογή 3Α είναι η μόνη με την οποία τα οφέλη για τους ασθενείς εκτιμάται ότι ξεπερνούν το συνολικό κόστος για το σύστημα. Μακροπρόθεσμα, τίποτε δεν προοιωνίζεται ότι η εφαρμογή της επιλογής 3Α θα μπορούσε να δημιουργήσει προβλήματα στο σχεδιασμό και στη συνολική βιωσιμότητα του συστήματος. Αντίθετα, τόσο οι χώρες αποστολής όσο και οι χώρες υποδοχής θα ωφεληθούν από την αύξηση της αποτελεσματικότητας και της ποιότητας της διασυνοριακής και της εγχώριας υγειονομικής περίθαλψης. Η υποεπιλογή 3Β έχει μικρότερο κόστος θεραπείας, αλλά προσφέρει και μικρότερα οφέλη· επομένως, δεν παρέχει ένα σαφές όφελος σε σχέση με το κόστος της επιλογής. Για τους λόγους αυτούς, η προτιμώμενη επιλογή είναι η επιλογή 3, υποεπιλογή 3Α. Η τέταρτη επιλογή έχει ενδεχομένως θετικό αποτέλεσμα. Παρ’ όλ’ αυτά το πρόσθετο διοικητικό κόστος κατά τη διάρκεια του σταδίου υλοποίησης, λόγω της εναρμόνισης, είναι σημαντικό. Η επιλογή αυτή θα υπονόμευε την αρχή της επικουρικότητας. Σε κάθε κράτος μέλος οι συνθήκες είναι διαφορετικές και τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης είναι διαφορετικά. Οι διαφορές αυτές κάνουν την αναλυτική «από πάνω προς τα κάτω» προσέγγιση της κοινοτικής δράσης, όπως είναι η προσέγγιση αυτής της επιλογής, ανέφικτη και αναποτελεσματική από πολλές απόψεις. [1] Βλ. ανακοίνωση της Επιτροπής – Διαβουλεύσεις για την ανάληψη κοινοτικής δράσης στον τομέα των υπηρεσιών υγείας, SEC (2006) 1195/4 της 26ης Σεπτεμβρίου 2006. [2] Έγγραφο της Επιτροπής - Συνοπτική έκθεση σχετικά με τις απαντήσεις στη διαβούλευση με θέμα την κοινοτική δράση στον τομέα των υπηρεσιών υγείας (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm [4] 2733η σύνοδος του Συμβουλίου Απασχόληση, Κοινωνική Πολιτική, Υγεία και Καταναλωτές, Λουξεμβούργο, 1-2 Ιουνίου 2006. [5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. [6] Έκτακτο Ευρωβαρόμετρο σειρά #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report, που διεξήγαγε η The Gallup Organization, Ουγγαρία , κατόπιν αιτήματος της Ευρωπαϊκής Επιτροπής , Γενική Διεύθυνση Υγείας και Προστασίας των Καταναλωτών ( ΓΔ SANCO), 2007. IT (...PICT...)|COMMISSIONE DELLE COMUNITÀ EUROPEE| Bruxelles, 2.7.2008 SEC(2008) 2164 DOCUMENTO DI LAVORO DEI SERVIZI DELLA COMMISSIONE che accompagna la proposta di direttiva concernente l'applicazione dei diritti dei pazienti relativi all'assistenza sanitaria transfrontaliera Sintesi della valutazione d'impatto {COM(2008) 414 definitivo} {SEC(2008) 2163} 1. Introduzione La valutazione d'impatto mira a esaminare l'esigenza di un'azione comunitaria nel settore dell'assistenza sanitaria transfrontaliera e il potenziale impatto delle varie opzioni di intervento. Con la presente iniziativa la Commissione risponde all'auspicio che il Parlamento europeo e il Consiglio avevano espresso a favore di un approfondimento in merito alla necessità di una proposta specifica nel campo dell'assistenza sanitaria transfrontaliera, una volta che i servizi di assistenza sanitaria erano stati esclusi dalla direttiva sui servizi. L'assistenza transfrontaliera può assumere forme diverse. La presente relazione si concentra principalmente sulle iniziative connesse alla mobilità transfrontaliera dei pazienti. Anche se la preferenza di questi ultimi va a un'assistenza sanitaria disponibile quanto più possibile in prossimità del luogo di residenza e lavoro, esistono casi in cui l'assistenza sanitaria transfrontaliera può risultare più opportuna. Benché attualmente il numero di pazienti che varca i confini nazionali per ricevere cure sia limitato, l'assistenza sanitaria transfrontaliera si va espandendo e questa tendenza sembra destinata a confermarsi in futuro. La possibilità di essere curato all'estero può avere un'incidenza enorme per il singolo paziente, ma le ricadute dell'assistenza transfrontaliera possono essere notevoli anche per i sistemi di assistenza sanitaria nel loro complesso. Questa forma di assistenza può promuovere ulteriormente l'innovazione, contribuire a una programmazione e a un impiego più efficienti delle risorse e a una migliore qualità complessiva delle cure. Ciò non toglie che siano stati individuati alcuni aspetti problematici. Sussiste una certa incertezza in merito all'applicazione generale dei diritti al rimborso spettanti per l'assistenza sanitaria prestata in un altro Stato membro. La consultazione di tutte le principali parti interessate ha evidenziato analoga incertezza anche su come garantire il quadro necessario affinché l'assistenza sanitaria transfrontaliera sia sicura ed efficace. 2. Consultazione delle parti interessate La Commissione ha pubblicato una comunicazione Comunicazione della Commissione Consultation regarding Community action on health services (Consultazione relativa a un'azione comunitaria nel settore dei servizi sanitari), SEC (2006) 1195/4 del 26 settembre 2006. che invitava tutte le parti interessate a partecipare a un processo di consultazione in merito a un'azione comunitaria sui servizi sanitari. La finalità della consultazione era individuare chiaramente i problemi nel settore dell'assistenza sanitaria transfrontaliera e raccogliere idee sugli obiettivi e sulle opzioni strategiche. Le 280 risposte alla consultazione sono state raccolte in una relazione di sintesi Documento della Commissione: relazione di sintesi delle risposte alla consultazione relativa a un'azione comunitaria nel settore dei servizi sanitari (2007). , mentre i singoli contributi sono stati pubblicati sul sito web della Commissione Cfr. http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. .[1][2][3] Comunicazione della Commissione Consultation regarding Community action on health services (Consultazione relativa a un'azione comunitaria nel settore dei servizi sanitari), SEC (2006) 1195/4 del 26 settembre 2006. Documento della Commissione: relazione di sintesi delle risposte alla consultazione relativa a un'azione comunitaria nel settore dei servizi sanitari (2007). Cfr. http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. Nel complesso l'iniziativa della Commissione relativa a un'azione comunitaria in materia di servizi sanitari è stata accolta positivamente dai partecipanti alla consultazione. La maggioranza dei governi nazionali e molte altre parti interessate hanno espresso l'auspicio che un'eventuale proposta della Commissione relativa ai servizi sanitari si fondasse sulle conclusioni del Consiglio sui valori e principi comuni dei sistemi sanitari dell'UE 2733ª sessione del Consiglio Occupazione, politica sociale, salute e consumatori dell'1 e 2 giugno 2006, Lussemburgo. . Molti partecipanti (in particolare governi nazionali, sindacati e fruitori) hanno sottolineato la necessità che qualsiasi azione comunitaria in grado di incidere sui sistemi sanitari rispetti il principio di sussidiarietà, con particolare riferimento all'articolo 152 del trattato che istituisce la Comunità europea, anche se altri hanno sostenuto che il principio di sussidiarietà non deve impedire l'applicazione delle libertà fondamentali dell'UE. [4] 2733ª sessione del Consiglio Occupazione, politica sociale, salute e consumatori dell'1 e 2 giugno 2006, Lussemburgo. 3. Ulteriori ricerche La Commissione ha incaricato l'Osservatorio europeo delle politiche e dei sistemi sanitari di tracciare un consuntivo che evidenziasse le tendenze e descrivesse il quadro attuale dell'assistenza sanitaria transfrontaliera Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. e Van Ginneken E., Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , Osservatorio europeo delle politiche e dei sistemi sanitari, 2007. . Lo studio fornisce un approfondimento su temi quali l'accesso all'assistenza sanitaria, le esperienze di collaborazione transfrontaliera, la qualità e la sicurezza dell'assistenza sanitaria nell'Unione europea e l'evoluzione nel campo dei diritti del paziente. Esso tratta anche le differenze, tra Stati membri, relative ai panieri e alle tariffe delle prestazioni sanitarie, ed esamina l'incidenza dell'assistenza transfrontaliera sugli obiettivi e sulle funzioni essenziali dei sistemi di assistenza sanitaria, fornendo una panoramica dei dati disponibili su questa forma di assistenza sanitaria.[5] Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. e Van Ginneken E., Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , Osservatorio europeo delle politiche e dei sistemi sanitari, 2007. La Commissione ha effettuato anche un'indagine Eurobarometro sull'assistenza sanitaria transfrontaliera nell'UE per conoscere meglio quale sia la portata effettiva del fenomeno della mobilità transfrontaliera dei pazienti, la disponibilità dei pazienti a recarsi all'estero a fini terapeutici, nonché i vantaggi e i problemi che essi associano alle cure mediche all'estero Flash Eurobarometro n. 210: Servizi sanitari transfrontalieri nell'UE. Relazione analitica a cura di The Gallup Organization, Ungheria su richiesta della Commissione europea, direzione generale per la Salute e la tutela dei consumatori (DG SANCO), 2007. . [6] Flash Eurobarometro n. 210: Servizi sanitari transfrontalieri nell'UE. Relazione analitica a cura di The Gallup Organization, Ungheria su richiesta della Commissione europea, direzione generale per la Salute e la tutela dei consumatori (DG SANCO), 2007. 4. Sussidiarietà Spetta in primo luogo a ciascuno Stato membro organizzare il sistema sanitario nelle forme più adatte al singolo paese e ai suoi cittadini. Talvolta, tuttavia, accade che l'assistenza sanitaria di cui i cittadini hanno bisogno possa essere prestata al meglio in un altro Stato membro per ragioni di vicinanza, per la natura specialistica delle cure o per l'assenza di strutture in grado di erogare quell'assistenza nel loro paese. Secondo il principio della sussidiarietà, la Comunità dovrebbe intervenire in questo settore soltanto se e in quanto gli obiettivi dell'azione prevista non possano essere sufficientemente realizzati dagli Stati membri e possano dunque, a motivo delle dimensioni o degli effetti dell'azione in questione, essere realizzati meglio a livello comunitario. In linea di principio il diritto comunitario contempla già diritti riguardanti la circolazione transfrontaliera di merci, servizi e persone in generale e quella di prodotti sanitari, servizi sanitari e pazienti in particolare. Ma i cittadini e tutte le altre parti interessate hanno dubbi e incertezze sul significato concreto di questi diritti. L'interpretazione delle norme comunitarie fornita dalla Corte di giustizia delle Comunità europee non coincide con quella data dai governi nazionali. Come sottolineato da vari Stati membri nel corso della consultazione, anche dopo l'interpretazione offerta dalla Corte sussiste comunque – a livello degli Stati membri – incertezza su quale debba essere l'interpretazione generale delle sentenze pronunciate in singole cause. Queste incertezze fanno sì che gli Stati membri incontrino difficoltà nel gestire adeguatamente i rispettivi sistemi di assistenza sanitaria. Una cooperazione a livello comunitario, ad esempio mediante l'elaborazione di norme di diritto derivato, apporterebbe la chiarezza necessaria, impossibile da raggiungere unicamente con misure adottate a livello nazionale. In secondo luogo vi sono preoccupazioni su come garantire la massima sicurezza ed efficienza possibile dell'assistenza sanitaria transfrontaliera, che – come già il nome lascia intuire – presenta molti aspetti transnazionali di dimensione comunitaria. Esiste una differenza di fondo tra un generico affidamento nelle norme applicabili all'assistenza sanitaria transfrontaliera e la certezza delle stesse: e ciò vale sia per i pazienti sia per gli operatori sanitari. Un motivo importante per intervenire in questa materia è rappresentato dalle conseguenze potenzialmente molto gravi che possono derivare, nel contesto dell'assistenza sanitaria transfrontaliera, dall'incertezza giuridica in ordine alle responsabilità. Quando i cittadini varcano i confini nazionali per ricevere cure mediche è importante che sia chiaro quali siano le responsabilità di ciascun paese: attualmente questa chiarezza manca. I singoli Stati membri non possono definire le proprie responsabilità senza un accordo con gli altri paesi interessati. Anche per risolvere questo problema occorre quindi un accordo a livello comunitario riguardante le responsabilità. 5. Opzioni strategiche La relazione sulla valutazione d'impatto descrive cinque opzioni di intervento comunitario per migliorare l'assistenza transfrontaliera: esse vanno da un assoluto non intervento (scenario di base) a un quadro giuridico particolareggiato per migliorare la certezza del diritto, la chiarezza e la cooperazione transfrontaliera. Le opzioni sono state valutate avvalendosi dei dati disponibili e di elementari strumenti di modellizzazione. Un valido contributo è venuto dai lavori dell'Osservatorio europeo delle politiche e dei sistemi sanitari e dai risultati dell'indagine Eurobarometro. La prima opzione consisterebbe nel non intervenire a livello comunitario. In questo scenario di base la responsabilità di fare chiarezza spetterebbe integralmente ai singoli Stati membri. Nella seconda opzione la Commissione fornirebbe orientamenti su tematiche inerenti all'assistenza sanitaria transfrontaliera senza però proporre nuove misure legislative vincolanti. La Commissione pubblicherebbe una comunicazione interpretativa sulle implicazioni delle sentenze della Corte di giustizia, che conterrebbe raccomandazioni sulle informazioni che consentono di compiere scelte informate, oltre a principi o raccomandazioni per garantire la qualità e la sicurezza dell'assistenza sanitaria transfrontaliera. In base a questa opzione la Commissione istituirebbe un meccanismo che consentirebbe agli Stati membri di riunirsi per scambiare le idee e condividere le migliori pratiche relative all'assistenza sanitaria transfrontaliera, e favorirebbe anche le attività volte all'elaborazione di dati e indicatori comuni su cui fondare la formulazione delle politiche in materia di servizi sanitari. La terza opzione, eventualmente associata agli interventi non vincolanti di cui all'opzione 2, comporterebbe l'introduzione – attraverso una direttiva sui servizi sanitari – di un quadro giuridico generale in questa materia. Essa chiarirebbe quali siano i diritti rimborsabili nel caso dell'assistenza sanitaria prestata all'estero e istituirebbe in capo agli Stati membri un obbligo generale di fornire ai propri cittadini informazioni circa i loro diritti inerenti all'assistenza sanitaria all'estero. All'interno dell'opzione 3, sono state delineate due sub-opzioni (3A e 3B) per affrontare il tema dell'incertezza giuridica in ordine ai diritti a prestazioni economiche e all'autorizzazione preventiva per l'accesso all'assistenza sanitaria transfrontaliera. La sub-opzione 3A prevederebbe il mantenimento, nella sua forma attuale, del vigente quadro per il coordinamento dei regimi di sicurezza sociale. La nuova direttiva introdurrebbe, a fianco della struttura esistente, un meccanismo fondato sui principi della libera circolazione e sull'interpretazione del trattato ad opera della Corte di giustizia. Ciò consentirebbe ai pazienti di fruire all'estero di tutte le cure (ospedaliere e non) di cui avrebbero potuto beneficiare in patria, ottenendo il rimborso fino a concorrenza della somma che sarebbe stata erogata se avessero ricevuto quello stesso trattamento terapeutico nel proprio paese; resterebbe invece a carico dei pazienti il rischio patrimoniale derivante da eventuali costi aggiuntivi. Potrebbe essere conservata l'autorizzazione preventiva per le cure ospedaliere. In base al meccanismo previsto dalla sub-opzione 3A, gli Stati membri dovrebbero dimostrare che il flusso di pazienti in uscita, in assenza di una procedura di autorizzazione, comprometterebbe l'equilibrio finanziario del loro regime di sicurezza sociale e il mantenimento, sul territorio nazionale, delle strutture sanitarie o delle competenze mediche. L'impostazione della sub-opzione 3B è identica a quella della sub-opzione 3A sotto ogni profilo, tranne per quanto riguarda i diritti a prestazioni economiche e l'autorizzazione preventiva delle cure ospedaliere transfrontaliere. Come già nel caso della sub-opzione 3A, la nuova direttiva sui servizi sanitari introdurrebbe un meccanismo alternativo fondato sui principi della libera circolazione e sulle sentenze della Corte di giustizia. La differenza risiederebbe, però, nel fatto che nel caso della sub-opzione 3A la direttiva si applicherebbe agli aspetti economici di tutta l'assistenza sanitaria transfrontaliera, mentre nel caso della sub-opzione 3B essa si applicherebbe, per quanto riguarda gli aspetti economici, solo alle cure transfrontaliere non ospedaliere. L'opzione 4 prevederebbe l'introduzione di norme giuridiche particolareggiate a livello europeo. La Commissione proporrebbe un quadro dettagliato per l'armonizzazione delle misure legislative inerenti a temi quali la raccolta dei dati, l'informazione dei pazienti, i criteri di autorizzazione e la relativa procedura, gli standard di qualità e sicurezza, i diritti del paziente e il risarcimento del danno. Dato il principio di sussidiarietà, potrebbe risultare difficile giustificare quest'opzione. 6. Impatto dell'azione comunitaria Nella valutazione sono state analizzate cinque tipologie di impatto. Prima di tutto è stato rilevato l'impatto che la mobilità dei pazienti produce sui costi di cura e sui benefici delle cure. La tabella 1 mostra chiaramente che un aumento delle possibilità di fruire di assistenza sanitaria all'estero determinerà un aumento dei costi di cura. I costi restano tuttavia marginali rispetto ai benefici delle cure, che crescono parallelamente all'aumento delle possibilità di farsi curare all'estero. Sono stati analizzati anche i costi di adeguamento alla normativa (costi di compliance ) che, secondo quanto si legge chiaramente nella valutazione d'impatto, diminuiscono grazie all'affermarsi di una maggiore certezza del diritto. Inizialmente, tuttavia, l'istituzione di un quadro giuridico dettagliato (opzione 4) determina un consistente aumento dei costi, dato che ogni sistema sanitario deve adeguarsi alle nuove norme dettagliate. La relazione sulla valutazione d'impatto analizza anche le variazioni dei costi amministrativi connesse a ciascuna delle opzioni prospettate. Tanto maggiore sarà la certezza del diritto, tanto più si potranno ridurre detti costi amministrativi. Una maggiore chiarezza in merito alle possibilità di assistenza transfrontaliera consentirà a un maggior numero di persone di ricevere con più tempestività le cure necessarie. Il coinvolgimento di un maggior numero di pazienti fa quindi aumentare anche i benefici sociali. 7. Confronto tra le opzioni Tabella 1 – Impatto di ciascuna opzione presentato in termini finanziari |Opzione 1|Opzione 2|Opzione 3A|Opzione 3B|Opzione 4| Costi di cura|1,6 Mio EUR|2,2 Mio EUR|30,4 Mio EUR|3,1 Mio EUR|30,4 Mio EUR| Benefici delle cure|98 Mio EUR|135 Mio EUR|585 Mio EUR|195 Mio EUR|585 Mio EUR| Costi di adeguamento alla normativa|500 Mio EUR|400 Mio EUR|315 Mio EUR|300 Mio EUR|20 Mrd EUR| Spese amministrative|100 Mio EUR|80 Mio EUR|60 Mio EUR|60 Mio EUR|60 Mio EUR| Beneficio sociale|195 000 pazienti in più ricevono cure |270 000 pazienti in più ricevono cure|780 000 pazienti in più ricevono cure|390 000 pazienti in più ricevono cure|780 000 pazienti in più ricevono cure| Scegliendo l'opzione 1 permangono i problemi attuali. In linea di principio, il diritto al rimborso dell'assistenza sanitaria transfrontaliera è stato riconosciuto attraverso l'applicazione diretta dei principi della libera circolazione. Tuttavia, l'esercizio concreto di questi diritti risulterà problematico senza un'azione comunitaria. In assenza di un quadro chiaro che garantisca i requisiti minimi di un'assistenza transfrontaliera sicura ed efficiente, l'incertezza rimarrà anche sotto questo profilo. Inoltre astenersi da qualsiasi ulteriore intervento non significa evitare i costi dell'assistenza sanitaria transfrontaliera; perdurerebbero piuttosto le tendenze attuali, associate però ai costi che la gestione di queste incertezze comporta. Permarrà l'ingiustizia sociale in quanto i meno abbienti, in assenza di precise garanzie giuridiche in merito al successivo rimborso, saranno meno disposti ad anticipare i costi dell'assistenza sanitaria. L'opzione 2 comporta un qualche progresso. Il tema al centro della discussione è la certezza: dato che i problemi associati all'assistenza transfrontaliera possono avere conseguenze potenzialmente drammatiche per i pazienti, non basta – né per i pazienti, né per gli operatori sanitari – disporre di semplici orientamenti invece che avere la certezza del diritto. L'opzione 3 garantisce un equilibrio tra l'azione a livello comunitario e quella a livello nazionale, e realizza l'obiettivo fondamentale di conseguire una certezza sufficiente sui temi chiave dell'assistenza sanitaria transfrontaliera. Questa opzione, che realizza appieno i benefici generali dell'assistenza transfrontaliera, è anche quella che fa di più in termini di giustizia sociale; garantisce inoltre certezza in ordine al rimborso. L'opzione 4, che pur fornisce un grado di certezza ancora maggiore, implica invece costi del tutto sproporzionati e comporta un livello di cambiamenti e di armonizzazione non opportuno e non conforme al principio di sussidiarietà. All'interno dell'opzione 3, l'alternativa riguarda principalmente il modo in cui considerare le cure ospedaliere transfrontaliere. L'opzione 3A, aumentando al massimo la possibilità di accesso all'assistenza transfrontaliera, è l'unica in cui il probabile valore dei benefici per i pazienti supera i costi complessivi per il sistema. Non appare probabile che nel lungo periodo l'attuazione dell'opzione 3A possa interferire con la programmazione e la sostenibilità complessiva. È vero invece che sia i paesi di partenza sia i paesi di destinazione dei pazienti trarranno benefici dall'aumento di efficienza e qualità, e ciò a livello sia dell'assistenza sanitaria nazionale sia di quella transfrontaliera. La sub-opzione 3B comporta costi di cura più bassi, ma offre anche vantaggi più contenuti e quindi nessun evidente vantaggio netto in rapporto ai costi che essa determina. L'opzione preferibile è quindi l'opzione 3, sub-opzione 3A. L'opzione 4 produce potenzialmente esiti positivi, ma sono considerevoli gli oneri amministrativi aggiuntivi dovuti all'armonizzazione in fase di attuazione. Essa compromette il principio di sussidiarietà: il contesto e i sistemi di assistenza sanitaria variano da uno Stato membro all'altro. Alla luce di questa diversità, un'azione comunitaria basata su una metodologia dall'alto verso il basso, come quella al centro di questa opzione, risulta potenzialmente impraticabile e in diversi casi inefficace. [1] Comunicazione della Commissione Consultation regarding Community action on health services (Consultazione relativa a un'azione comunitaria nel settore dei servizi sanitari), SEC (2006) 1195/4 del 26 settembre 2006. [2] Documento della Commissione: relazione di sintesi delle risposte alla consultazione relativa a un'azione comunitaria nel settore dei servizi sanitari (2007). [3] Cfr. http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. [4] 2733ª sessione del Consiglio Occupazione, politica sociale, salute e consumatori dell'1 e 2 giugno 2006, Lussemburgo. [5] Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. e Van Ginneken E., Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , Osservatorio europeo delle politiche e dei sistemi sanitari, 2007. [6] Flash Eurobarometro n. 210: Servizi sanitari transfrontalieri nell'UE. Relazione analitica a cura di The Gallup Organization, Ungheria su richiesta della Commissione europea, direzione generale per la Salute e la tutela dei consumatori (DG SANCO), 2007. EN (...PICT...)|COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES| Brussels, 2.7.2008 SEC(2008) 2164 COMMISSION STAFF WORKING DOCUMENT Accompanying document to the Proposal for a DIRECTIVE OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL on the application of patients' rights in cross-border healthcare SUMMARY OF THE IMPACT ASSESSMENT {COM(2008) 414 final} {SEC(2008) 2163} 1. Introduction The aim of the impact assessment is to consider the need for and the potential impact of different options for Community action in the field of cross-border healthcare. After exclusion of healthcare services from the services directive, the Commission accommodates with this initiative the wish of both the European Parliament and Council to investigate the need to come up with a specific proposal in the field of cross-border healthcare. Cross-border care can take different forms. This report will mainly focus on initiatives related to cross-border mobility of patients. Although patients prefer healthcare to be available as close to where they live and work as possible, there are situations when cross-border healthcare can be more appropriate. For the moment a limited amount of patients crosses borders to receive care. But the extent of cross-border healthcare is growing, and is likely to continue to grow in the future. For individual patients the possibility to receive healthcare abroad can be of enormous impact, but also for healthcare systems as a whole the consequences of cross-border care can be substantial. It can further stimulate innovation, it can contribute to more efficient planning and use of resources and to better overall quality of care. Some challenges have nevertheless been identified. Uncertainty exists about the general application of rights to reimbursement for healthcare provided in another Member State. A consultation with all relevant stakeholders showed that uncertainty also exists over how the necessary frameworks for safe and effective healthcare should be ensured for cross-border healthcare. 2. Consultation of stakeholders The Commission invited with the publication of a Communication Commission Communication, Consultation regarding Community action on health services, SEC (2006) 1195/4, 26 September 2006. all relevant stakeholders to contribute to a consultation process regarding Community action on health services. The objective of the consultation was to clearly identify the problem(s) in the field of cross-border healthcare and to receive input concerning objectives and policy options. The 280 contributions to this consultation have been brought together in a summary report Commission document, Summary report of the responses to the consultation regarding "Community action on health services" (2007) The individual contributions have been published on the Commission website http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm .[1][2][3] Commission Communication, Consultation regarding Community action on health services, SEC (2006) 1195/4, 26 September 2006. Commission document, Summary report of the responses to the consultation regarding "Community action on health services" (2007) http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm Overall, contributors welcomed the initiative of the Commission regarding Community action on health services. The majority of national governments and many other stakeholders expressed the wish that any proposal of the Commission on health services should be based on the "Council Conclusions on Common values and principles in EU Health Systems" 2733 rd Employment, Social Policy, Health and Consumer Affairs Council meeting, Luxembourg, 1-2 June 2006 . Many contributions (in particular from national governments, unions and purchasers) emphasised that any Community action that affects the health systems should respect the subsidiarity principle, referring in particular to Article 152 of the Treaty establishing the European Community, although others argued that the principle of subsidiarity should not prevent the application of EU fundamental freedoms. [4] 2733 rd Employment, Social Policy, Health and Consumer Affairs Council meeting, Luxembourg, 1-2 June 2006 3. Additional research The Commission asked the European Observatory on Health Systems and Policies to carry out a stocktaking exercise to give an overview of trends and the current situation concerning cross-border healthcare Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. . The study gives more insight in access to healthcare, experiences with cross-border collaboration, quality and safety of healthcare in the European Union, as well as developments concerning patient rights. Differences in benefit baskets and tariffs between member states are also presented. The study gives insight in the impact of cross-border care on the basic objectives and functions of healthcare systems and gives an overview of the existing cross-border healthcare data.[5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. The Commission also conducted a EuroBarometer about cross-border healthcare in the EU, in order to provide further insight into the actual scope of patient cross-border mobility, the willingness of patients to go abroad for medical treatment and the advantages and challenges they foresee when going abroad to receive healthcare Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report, conducted by The Gallup Organization, Hungary upon the request of the European Commission, the Health and Consumer Protection Directorate-General (DG SANCO), 2007. . [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report, conducted by The Gallup Organization, Hungary upon the request of the European Commission, the Health and Consumer Protection Directorate-General (DG SANCO), 2007. 4. Subsidiarity It is primarily the responsibility of the individual Member States to organize their healthcare systems in the way that best suits their country and citizens. Nevertheless, sometimes the healthcare that citizens need can best be provided in another Member State, due to its proximity, its specialised nature, or the lack of capacity to provide that care in their own country. In accordance with the principle of subsidiarity, the Community should only act in this area if and in so far as the objectives of the proposed action cannot be sufficiently achieved by the Member States and can therefore, by reason of the scale or effects of the proposed action, be better achieved by the Community. Community law already provides rights in principle for cross-border movement of goods, services and people in general and health products, services and patients in particular. But there are questions and uncertainties over what this means in practice; for citizens and for all other stakeholders involved. The European Court of Justice has interpreted Community rules in a different way compared to interpretation by national governments. But, as emphasised by several Member States during the consultation, also after the Court came with its interpretation, Member States still lack certainty about how these individual cases should be interpreted in general. Due to these uncertainties it is difficult for Member States to manage their healthcare systems properly. Cooperation on Community level, for example by the development of secondary legislation, would bring the requested clarity, which would not be realised with measures on national level alone. In the second place there are concerns about how to ensure that cross-border healthcare is as safe and efficient as possible. Cross-border healthcare has, as the name already predicts, many Community-wide transnational aspects. For both patients and professionals, there is a crucial difference between having some confidence in the applicable rules for cross-border care, and being certain. The potentially very serious consequences of any legal uncertainty concerning responsibilities in cross-border healthcare settings are an important reason to act on this issue. When citizens cross borders to receive healthcare, it is important that it is clear which country is responsible for what. Currently that clarity is lacking. It is not possible for individual Member States to define their own responsibility without agreeing on these responsibilities with other involved countries. Therefore also to solve this issue, agreement concerning responsibilities is needed on Community level. 5. Policy options In the impact assessment report five options for Community action are described to improve cross-border care, varying from no further action (the baseline scenario) to a detailed legal framework to improve legal certainty, clarity and cross-border cooperation. These options have been assessed on the basis of existing data and by using basic modelling tools. The work of the European Observatory on Health Systems and Policies and the result of the Eurobarometer survey were used as valuable input. The first option would be to do nothing on Community level. This baseline scenario would leave all responsibilities to create clarity to the individual Member States. Under the second option, the Commission would provide guidance on cross-border healthcare issues, but would not propose additional binding legal measures. The Commission would come up with a Communication with a detailed interpretation of the implication of the Court of Justice's rulings. It would include recommendations on information to enable informed choices, plus principles or recommendations on ensuring quality and safety of cross-border care. The Commission would under this option establish a mechanism to bring Member States together to share ideas and best practice in the field of cross-border care, and it would support activities to develop common data and indicators as an evidence base for policymaking on health services. The third option would mean, possibly in combination with the soft actions described under option 2, the establishment of a general legal framework for health services, through a directive on health services. It would provide clarity about rights to be reimbursed for healthcare provided abroad. It would put a general requirement in place that Member States must provide information to their own citizens about their rights to healthcare abroad. Under option three two sub-options (3A and 3B) have been described for dealing with the issue of legal uncertainty regarding financial entitlements and prior authorisation for cross-border healthcare. Under sub-option 3A, the existing framework for coordination of social security schemes would remain in place in its current form. In addition to this existing structure, the new directive would put in place a mechanism based on the principles of free movement and building on the interpretation of the treaty by the Court of Justice. This would allow patients to seek any healthcare abroad (both hospital and non-hospital) that they would have been provided and reimbursed at home and be reimbursed up tot the amount that would have been paid had they obtained that treatment at home. The patient would bear the financial risk of any additional costs arising. Prior authorization of hospital care would remain possible. Under mechanism 3A Member State would need to provide evidence that the outflow of patients without an authorization procedure would undermine the financial balance of their social security system, the maintenance of treatment capacity or medical competence on their national territory.. Sub-option 3B takes the same approach as for sub-option 3A in all areas except for the financial entitlements and prior authorisation for cross-border hospital care. As with sub-option 3A, the new directive on health services would put in place an alternative mechanism based on the principles of free movement and building on the principles underlining decisions of the Court of Justice, but whereas for sub-option 3A this directive would apply to the financial aspects of all cross-border healthcare, under sub-option 3B for financial aspects this directive would only apply to non-hospital cross-border care. Under option 4 detailed legal rules would be established at European level. The Commission would propose a detailed framework of harmonising legal measures for issues as data collection, information provision to patients, criteria for authorization and the authorization procedure, standards of quality and safety, patient rights and compensation for harm. This option might be difficult to justify in the light of the subsidiarity principle. 6. Impact of community action In the impact assessment five different types of impact have been analysed. First of all the impact on treatment costs and on treatment benefits due to patient mobility has been mapped. From table 1 it becomes clear that an increase of possibilities to receive healthcare abroad will create an increase in treatment costs. These costs remain nevertheless marginal compared to the increased treatment benefits, which also increase with the increase of possibilities to receive healthcare abroad. The compliance costs were also analysed. The impact assessment makes clear that with the creation of more legal certainty these compliance costs decrease. Nevertheless, the creation of a detailed legal framework (option 4) creates initially a significant increase in costs, due to the fact that each health care system needs to be adapted to the new detailed rules. In the impact assessment report are also changes of administrative costs in each of the options analyzed. The more legal certainty is created, the more those administrative costs can be reduced. By creating more clarity about possibilities for cross-border care, more people will be able to receive the treatment they need quicker. Therefore the social benefits increase with more patients being involved. 7. Comparing the options Table 1 Impacts of each option presented in financial terms |Option 1|Option 2|Option 3A|Option 3B|Option 4| Treatment costs|€ 1.6 million|€ 2.2 million|€ 30.4 million|€ 3.1 million|€ 30.4 million| Treatment benefits|€ 98 million|€ 135 million|€ 585 million|€ 195 million|€ 585 million| Compliance costs|€ 500 million|€ 400 million|€ 315 million|€ 300 million|€ 20 billion| Administrative costs|€ 100 million|€ 80 million|€ 60 million|€ 60 million|€ 60 million| Social benefit|195,000 extra patients receive treatment |270,000 extra patients receive treatment|780,000 extra patients receive treatment|390,000 extra patients receive treatment|780,000 extra patients receive treatment| Under option one, the current problems continue to exist. The rights to reimbursement for cross-border healthcare through direct application of free movement principles have been established in theory. Nevertheless, without Community action these rights will be difficult to use in practice. Without a clear framework for ensuring minimum requirements for safe and efficient cross-border healthcare, uncertainty remains, also in this field. Moreover, no further action does not mean avoiding costs of cross-border healthcare. Rather, it means continuation of current trends, but accompanied by costs of managing these uncertainties. Social inequity will remain. The less well-off will be unwilling to advance the cost of healthcare without solid legal guarantees that they will be reimbursed. With option two, there is some improvement. The key issue here is certainty; given the potentially catastrophic consequences for patients of problems with cross-border care, merely having guidance rather than legal certainty about cross-border care is not enough, either for patients or professionals. Option three provides a balance between action on Community and national level. It achieves the core aim of providing sufficient certainty about the key issues in cross-border healthcare. It maximises the benefit of cross-border care overall, and does most to ensure social equity. This option provides certainty in relation to reimbursement. In contrast, although option four provides a still greater degree of certainty, it involves wholly disproportionate costs and implies a degree of change and harmonisation which is not appropriate and not consistent with the principle of subsidiarity. Within option three, the key choice is about the handling of cross-border hospital care. By maximising the potential access to cross-border care, option 3A is the only option where the likely value of the benefits to patients outweighs the overall costs of the system. For the long run, there is no reason to assume that planning and overall sustainability will be disturbed by the implementation of option 3A. Both sending and receiving countries will on the contrary benefit from increased efficiency and quality both for cross-border and for domestic healthcare. Sub-option 3B has lower costs of treatment, but also provides lower benefits, and thus does not provide a clear net benefit over the cost of the option. The preferred option is therefore option 3, sub-option 3A. Option four has potentially a positive outcome. Nevertheless the additional administrative burden during the implementation phase, due to the harmonisation, is substantial. This option would undermine the subsidiarity principle. Member States have different backgrounds and different healthcare systems. This diversity makes a detailed 'top down' approach to Community action as the case in this option potentially unfeasible and ineffective in several instances. [1] Commission Communication, Consultation regarding Community action on health services, SEC (2006) 1195/4, 26 September 2006. [2] Commission document, Summary report of the responses to the consultation regarding "Community action on health services" (2007) [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm [4] 2733 rd Employment, Social Policy, Health and Consumer Affairs Council meeting, Luxembourg, 1-2 June 2006 [5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report, conducted by The Gallup Organization, Hungary upon the request of the European Commission, the Health and Consumer Protection Directorate-General (DG SANCO), 2007. NL (...PICT...)|COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN| Brussel, 2.7.2008 SEC(2008) 2164 WERKDOCUMENT VAN DE DIENSTEN VAN DE COMMISSIE bij het voorstel voor een richtlijn betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg Samenvatting van de EFFECTBEOORDELING {COM(2008) 414 definitief } {SEC(2008) 2163} 1. Inleiding De effectbeoordeling is bedoeld om de noodzaak van communautair optreden op het gebied van grensoverschrijdende gezondheidszorg te beoordelen, alsmede de mogelijke gevolgen van de verschillende voorliggende beleidsopties. Na de uitsluiting van gezondheidsdiensten van het toepassingsgebied van de dienstenrichtlijn komt de Commissie met dit initiatief tegemoet aan de wens van het Europees Parlement en de Raad om te onderzoeken of een specifiek voorstel op het gebied van de grensoverschrijdende gezondheidszorg nodig is. Grensoverschrijdende zorg kan verschillende vormen aannemen. In dit verslag wordt met name ingegaan op initiatieven in verband met grensoverschrijdende mobiliteit van patiënten. Hoewel patiënten zich bij voorkeur zo dicht mogelijk bij hun huis en werk laten behandelen, kan in bepaalde situaties grensoverschrijdende gezondheidszorg een betere oplossing zijn. Momenteel begeven slechts weinig patiënten zich over de grens om zorg te ontvangen. De omvang van de grensoverschrijdende gezondheidszorg neemt echter toe, en deze tendens zal zich waarschijnlijk voortzetten. Voor individuele patiënten kan de mogelijkheid om gezondheidszorg in het buitenland te ontvangen veel betekenen, maar ook voor de zorgstelsels in het algemeen kan grensoverschrijdende gezondheidszorg aanzienlijke gevolgen hebben. De innovatie kan er verder door worden bevorderd en de efficiëntie van de planning en de inzet van middelen, evenals de algehele zorgkwaliteit, kunnen erdoor worden vergroot. Deze vorm van zorg stelt ons echter wel voor enkele opgaven. Zo bestaat er onzekerheid over de algemene toepassing van de rechten op vergoeding van in een andere lidstaat verleende gezondheidszorg. Uit een raadpleging van alle relevante belanghebbenden is gebleken dat er ook onzekerheid bestaat over de wijze waarop de nodige kaders voor veilige en effectieve grensoverschrijdende gezondheidszorg moeten worden gewaarborgd. 2. Raadpleging van de belanghebbenden Met de publicatie van een mededeling Mededeling van de Commissie Consultation regarding Community action on health services , SEC(2006) 1195/4 van 26 september 2006. heeft de Commissie alle relevante belanghebbenden opgeroepen deel te nemen aan een raadpleging over het optreden van de Gemeenschap op het gebied van gezondheidsdiensten. De raadpleging was bedoeld om de problemen op het gebied van grensoverschrijdende gezondheidszorg duidelijk in kaart te brengen en te vernemen hoe de belanghebbenden over de doelstellingen en beleidsopties denken. De 280 reacties op deze raadpleging zijn in een samenvattend rapport Document van de Commissie Samenvatting van het 'Beknopt verslag van de antwoorden op de raadpleging over communautaire maatregelen op het gebied van gezondheidsdiensten' (2007). verwerkt. De afzonderlijke bijdragen zijn op de website van de Commissie geplaatst http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm .[1][2][3] Mededeling van de Commissie Consultation regarding Community action on health services , SEC(2006) 1195/4 van 26 september 2006. Document van de Commissie Samenvatting van het 'Beknopt verslag van de antwoorden op de raadpleging over communautaire maatregelen op het gebied van gezondheidsdiensten' (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm Over het algemeen juichten de respondenten het initiatief van de Commissie voor een optreden van de Gemeenschap op het gebied van gezondheidsdiensten toe. De meeste nationale overheden en veel andere belanghebbenden gaven aan dat het voorstel van de Commissie moet uitgaan van de “Conclusies van de Raad betreffende de gemeenschappelijke waarden en beginselen van de gezondheidsstelsels van de EU” 2733 e zitting van de Raad Werkgelegenheid, Sociaal beleid, Gezondheid en Consumentenbescherming, Luxemburg, 1-2 juni 2006. . In veel bijdragen (van met name nationale overheden, verenigingen en inkopers) werd benadrukt dat bij het optreden van de Gemeenschap in verband met de gezondheidsstelsels het subsidiariteitsbeginsel moet worden geëerbiedigd, waarbij met name naar artikel 152 van het EG-Verdrag werd verwezen, hoewel andere respondenten van mening waren dat het subsidiariteitsbeginsel niet in de weg mag staan aan de uitoefening van de fundamentele vrijheden van de EU. [4] 2733 e zitting van de Raad Werkgelegenheid, Sociaal beleid, Gezondheid en Consumentenbescherming, Luxemburg, 1-2 juni 2006. 3. Aanvullend onderzoek De Commissie heeft de Europese waarnemingspost voor gezondheidsstelsels en beleid verzocht een inventarisatie van de trends en de huidige situatie op het gebied van de grensoverschrijdende gezondheidszorg te maken M. Wismar, W. Palm, J. Figueras, K. Ernst en E. van Ginneken, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. . Deze studie werpt meer licht op de toegang tot gezondheidszorg, de ervaringen met grensoverschrijdende samenwerking, de kwaliteit en veiligheid van de gezondheidszorg in de Europese Unie en de ontwikkelingen op het gebied van patiëntenrechten. Ook zijn de verschillen in zorgpakketten en tarieven tussen de lidstaten aangegeven. De studie geeft inzicht in de impact van de grensoverschrijdende zorg op de hoofddoelstellingen en basisfuncties van de zorgstelsels en bevat een overzicht van de bestaande gegevens over de grensoverschrijdende gezondheidszorg.[5] M. Wismar, W. Palm, J. Figueras, K. Ernst en E. van Ginneken, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. De Commissie heeft ook een Eurobarometerenquête naar de grensoverschrijdende gezondheidszorg in de EU uitgevoerd om meer te weten te komen over de feitelijke omvang van de grensoverschrijdende mobiliteit van patiënten, de bereidheid van patiënten om zich voor een medische behandeling naar het buitenland te begeven en de voordelen en problemen die volgens hen aan de ontvangst van gezondheidszorg in het buitenland verbonden zijn Flash Eurobarometer nr. 210, Cross-border health services in the EU , rapport van de analyse door The Gallup Organization, Hongarije, op verzoek van het directoraat-generaal Gezondheid en consumentenbescherming van de Europese Commissie (DG SANCO), 2007. . [6] Flash Eurobarometer nr. 210, Cross-border health services in the EU , rapport van de analyse door The Gallup Organization, Hongarije, op verzoek van het directoraat-generaal Gezondheid en consumentenbescherming van de Europese Commissie (DG SANCO), 2007. 4. Subsidiariteit De afzonderlijke lidstaten hebben de primaire verantwoordelijkheid om hun gezondheidszorgstelsels op de voor het land en de burgers meest geschikte wijze te organiseren. In sommige gevallen kan de gezondheidszorg die burgers nodig hebben echter beter in een andere lidstaat worden verleend, omdat de voorzieningen daar dichterbij zijn, vanwege de gespecialiseerde aard van de zorg of omdat in hun eigen land onvoldoende capaciteit is. Overeenkomstig het subsidiariteitsbeginsel moet de Gemeenschap op dit gebied slechts optreden indien en voor zover de doelstellingen van het overwogen optreden niet voldoende door de lidstaten kunnen worden verwezenlijkt en derhalve vanwege de omvang of de gevolgen van het overwogen optreden beter door de Gemeenschap kunnen worden verwezenlijkt. De Gemeenschapswetgeving voorziet in principe al in het recht op grensoverschrijdend verkeer van goederen, diensten en personen in het algemeen, en gezondheidsproducten en diensten en patiënten in het bijzonder. Over de praktische betekenis hiervan voor burgers en alle andere betrokkenen, bestaan echter veel vragen en onzekerheden. Het Europese Hof van Justitie heeft een andere uitleg aan de communautaire bepalingen gegeven dan de nationale overheden. Maar zoals diverse lidstaten bij de raadpleging hebben aangegeven, verkeren zij ook na de uitlegging door het Hof nog in onzekerheid over de wijze waarop deze individuele zaken in het algemeen geïnterpreteerd moeten worden. Door deze onzekerheden is het voor de lidstaten moeilijk om hun gezondheidsstelsels goed te beheren. Door op Gemeenschapsniveau samen te werken, en bijvoorbeeld afgeleide wetgeving te ontwikkelen, kan de vereiste duidelijkheid worden verschaft, die met nationale maatregelen alleen niet kan worden verkregen. Ook bestaat er bezorgdheid over de wijze waarop gewaarborgd moet worden dat grensoverschrijdende gezondheidszorg zo veilig en efficiënt mogelijk is. Grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft uiteraard vele communautaire en transnationale aspecten. Voor zowel patiënten als gezondheidswerkers maakt het veel verschil of zij enig vertrouwen in de toepasselijke voorschriften voor grensoverschrijdende zorg hebben, of over zekerheid beschikken. De mogelijk zeer ernstige gevolgen van rechtsonzekerheid over de verantwoordelijkheden voor gezondheidszorg in grensoverschrijdende situaties vormen een belangrijke reden om op dit gebied op te treden. Het is belangrijk dat de verantwoordelijkheden van de verschillende landen duidelijk zijn ingeval burgers zich over de grens begeven om gezondheidszorg te ontvangen. Momenteel ontbreekt deze duidelijkheid. Individuele lidstaten kunnen niet hun eigen verantwoordelijkheid vaststellen zonder hierover tot overeenstemming te komen met de andere betrokken landen. Ook om deze reden moet overeenstemming over de verantwoordelijkheden op Gemeenschapsniveau worden bereikt. 5. Beleidsopties In de effectbeoordeling zijn vijf opties beschreven voor een optreden van de Gemeenschap om de grensoverschrijdende zorg te verbeteren. Deze lopen uiteen van geen nadere maatregelen (het nulscenario) tot een uitvoerig rechtskader om de rechtszekerheid, duidelijkheid en grensoverschrijdende samenwerking te vergroten. Deze opties zijn beoordeeld op basis van de bestaande gegevens en met behulp van basismodellen. Ook is dankbaar gebruikgemaakt van de werkzaamheden van de Europese waarnemingspost voor gezondheidsstelsels en beleid en de uitkomsten van de Eurobarometerenquête. Bij optie 1 is er geen optreden van de Gemeenschap. In dit nulscenario houden de afzonderlijke lidstaten de volledige verantwoordelijkheid voor het verschaffen van duidelijkheid. Bij optie 2 verstrekt de Commissie richtsnoeren over vraagstukken in verband met grensoverschrijdende gezondheidszorg, maar stelt zij geen aanvullende bindende wetgeving voor. De Commissie publiceert een mededeling waarin de gevolgen van de arresten van het Hof van Justitie in detail worden uitgelegd. Deze mededeling omvat aanbevelingen voor informatie om patiënten in staat te stellen met kennis van zaken beslissingen te nemen en beginselen of aanbevelingen om de kwaliteit en de veiligheid van de grensoverschrijdende zorg te waarborgen. Bij deze optie introduceert de Commissie een mechanisme om de lidstaten bijeen te brengen om ideeën en beste werkwijzen op het gebied van grensoverschrijdende zorg uit te wisselen en ondersteunt zij activiteiten om gemeenschappelijke gegevens en indicatoren te ontwikkelen, die als basis kunnen dienen voor de vormgeving van het gezondheidsdienstenbeleid. Bij optie 3 wordt een algemeen rechtskader voor gezondheidsdiensten ontwikkeld in de vorm van een richtlijn betreffende gezondheidsdiensten; dit kan eventueel worden gecombineerd met de “zachte” maatregelen van optie 2. Hierin wordt duidelijkheid verschaft over de rechten op vergoeding van in het buitenland verleende gezondheidszorg. Er wordt een algemene verplichting voor de lidstaten ingevoerd om hun eigen burgers over hun rechten op gezondheidszorg in het buitenland te informeren. Bij optie 3 zijn er twee subopties voor de aanpak van de rechtsonzekerheid omtrent de financiële rechten en voorafgaande toestemming voor grensoverschrijdende gezondheidszorg (subopties 3A en 3B). Bij suboptie 3A blijft het bestaande kader voor de coördinatie van de socialezekerheidsregelingen ongewijzigd. De nieuwe richtlijn vult deze bestaande structuur aan met een mechanisme dat gebaseerd is op de beginselen van het vrije verkeer en voortbouwt op de uitlegging van het Verdrag door het Hof van Justitie. Dit stelt patiënten in de gelegenheid de (intra en extramurale) gezondheidszorg die zij anders in hun eigen lidstaat zouden ontvangen en vergoed zouden krijgen, in het buitenland te ontvangen en vergoed te krijgen tot hetzelfde bedrag als wanneer de behandeling in eigen land zou plaatsvinden. Het financiële risico van eventuele aanvullende kosten komt ten laste van de patiënt. Voorafgaande toestemming voor intramurale zorg blijft mogelijk. Bij suboptie 3A moeten de lidstaten aantonen dat bij afwezigheid van een toestemmingsprocedure de uitstroom van patiënten het financiële evenwicht van hun socialezekerheidsstelsel of de instandhouding van behandelingscapaciteit of medische deskundigheid op hun grondgebied aantast. Suboptie 3B verschilt alleen van suboptie 3A wat betreft de financiële rechten en de voorafgaande toestemming voor grensoverschrijdende intramurale zorg. De nieuwe richtlijn betreffende gezondheidsdiensten leidt ook in dit geval tot de invoering van een alternatief mechanisme dat gebaseerd is op de beginselen van het vrije verkeer en voortbouwt op de beginselen die aan de arresten van het Hof van Justitie ten grondslag liggen; terwijl de richtlijn bij suboptie 3A echter van toepassing is op de financiële aspecten van alle vormen van grensoverschrijdende gezondheidszorg, is zij bij suboptie 3B alleen van toepassing op de financiële aspecten van extramurale grensoverschrijdende zorg. Bij optie 4 worden gedetailleerde rechtsvoorschriften op Europees niveau vastgesteld. De Commissie stelt een uitvoerig harmonisatiekader voor op het gebied van gegevensverzameling, informatieverstrekking aan patiënten, toestemmingscriteria, toestemmingsprocedures, kwaliteits en veiligheidsnormen, patiëntenrechten en schadevergoedingen. Deze optie valt in het licht van het subsidiariteitsbeginsel mogelijk moeilijk te rechtvaardigen. 6. Gevolgen van het optreden van de Gemeenschap In de effectbeoordeling zijn vijf soorten gevolgen geanalyseerd. Ten eerste zijn de gevolgen van patiëntenmobiliteit voor de behandelkosten en voor de voordelen van de behandeling in kaart gebracht. Uit tabel 1 blijkt dat de behandelkosten stijgen naarmate de mogelijkheden om gebruik te maken van gezondheidszorg in het buitenland worden verruimd. Deze kosten blijven echter marginaal in vergelijking met de toegenomen voordelen van de behandeling, die eveneens stijgen naarmate deze mogelijkheden groter worden. Ook de nalevingskosten zijn geanalyseerd. De effectbeoordeling wijst uit dat deze kosten dalen wanneer de rechtszekerheid wordt vergroot. De opstelling van een uitvoerig rechtskader (optie 4) leidt in eerste instantie tot een aanzienlijke kostentoename doordat alle zorgstelsels aan de nieuwe gedetailleerde voorschriften moeten worden aangepast. In de effectbeoordeling zijn ook de gevolgen van elke optie voor de administratieve kosten onderzocht. Gebleken is dat de administratieve kosten kunnen worden beperkt naarmate de rechtszekerheid wordt vergroot. Als meer duidelijkheid over de mogelijkheden op het gebied van grensoverschrijdende zorg wordt gecreëerd, kunnen meer mensen snel de vereiste zorg krijgen. De maatschappelijke voordelen stijgen dus als meer patiënten hiervan gebruikmaken. 7. Vergelijking van de opties Tabel 1 : Gevolgen van elk van de opties, uitgedrukt in geld |Optie 1|Optie 2|Optie 3A|Optie 3B|Optie 4| Behandelkosten|1,6 miljoen euro|2,2 miljoen euro|30,4 miljoen euro|3,1 miljoen euro|30,4 miljoen euro| Voordelen van de behandeling|98 miljoen euro|135 miljoen euro|585 miljoen euro|195 miljoen euro|585 miljoen euro| Nalevingskosten|500 miljoen euro|400 miljoen euro|315 miljoen euro|300 miljoen euro|20 miljard euro| Administratieve kosten|100 miljoen euro|80 miljoen euro|60 miljoen euro|60 miljoen euro|60 miljoen euro| Maatschappelijke voordelen|195 000 patiënten extra behandeld |270 000 patiënten extra behandeld|780 000 patiënten extra behandeld|390 000 patiënten extra behandeld|780 000 patiënten extra behandeld| Bij optie 1 blijven de huidige problemen bestaan. De rechten op vergoeding van grensoverschrijdende gezondheidszorg door rechtstreekse toepassing van de beginselen van het vrije verkeer zijn in theorie vastgesteld. Zonder optreden van de Gemeenschap zal het echter moeilijk zijn om deze rechten in de praktijk uit te oefenen. Als geen duidelijk kader wordt vastgesteld om minimumvoorschriften voor veilige en efficiënte grensoverschrijdende gezondheidszorg te waarborgen, blijft ook op dit gebied onzekerheid bestaan. Als geen nader optreden plaatsvindt, betekent dit bovendien niet dat de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg worden vermeden. De huidige trends zullen zich voortzetten, waarbij bovendien kosten moeten worden gemaakt om met de onzekerheden om te gaan. De sociale onrechtvaardigheid duurt voort. De minder bedeelden zullen niet bereid zijn de kosten van gezondheidszorg voor te schieten als er geen deugdelijke juridische garanties zijn dat zij deze vergoed krijgen. Optie 2 leidt tot enige verbetering. Het belangrijkste vraagstuk betreft in dit geval zekerheid; gezien de catastrofale gevolgen die problemen met grensoverschrijdende zorg voor patiënten kunnen hebben, volstaat het noch voor patiënten, noch voor gezondheidswerkers om uitsluitend richtsnoeren te geven en geen rechtszekerheid te verschaffen. Optie 3 biedt een combinatie van optreden op communautair en nationaal niveau. De hoofddoelstelling om voldoende zekerheid over de belangrijkste vraagstukken in verband met grensoverschrijdende gezondheidszorg te verschaffen, wordt verwezenlijkt. De voordelen van grensoverschrijdende zorg worden in het algemeen gemaximaliseerd en er wordt zo veel mogelijk aan gedaan om te zorgen voor sociale rechtvaardigheid. Deze optie biedt ook zekerheid over de vergoeding. Optie 4 daarentegen biedt weliswaar nog grotere zekerheid, maar brengt volstrekt onevenredige kosten met zich mee en de ingrijpende veranderingen en harmonisering die in dit geval plaatsvinden, zijn ongepast en in strijd met het subsidiariteitsbeginsel. Binnen optie 3 moet een keuze worden gemaakt voor de aanpak van grensoverschrijdende intramurale zorg. Suboptie 3A, die zorgt voor maximale potentiële toegang tot grensoverschrijdende zorg, is de enige optie waarbij de waarschijnlijke waarde van de voordelen voor patiënten groter is dan de totale kosten van het systeem. Er is geen reden om aan te nemen dat de planning en de algemene betaalbaarheid door de uitvoering van suboptie 3A op lange termijn worden verstoord. Zowel de uitzendende als de ontvangende landen zullen juist voordeel hebben van de toegenomen efficiëntie en kwaliteit van de grensoverschrijdende en de binnenlandse gezondheidszorg. Suboptie 3B leidt tot lagere behandelkosten, maar levert ook minder voordelen op, waardoor deze optie gezien de kosten ervan geen duidelijk nettovoordeel oplevert. Daarom wordt de voorkeur gegeven aan optie 3, suboptie 3A. Optie 4 kan in potentie positieve resultaten opleveren. In de implementatiefase leidt de harmonisering echter tot grote aanvullende administratieve lasten. Deze optie is bovendien in strijd met het subsidiariteitsbeginsel. De lidstaten hebben een verschillende achtergrond en uiteenlopende zorgstelsels. Door deze diversiteit is een vergaande “top-down”-benadering, als voorgesteld in optie 4, niet haalbaar en in bepaalde gevallen ook niet effectief. [1] Mededeling van de Commissie Consultation regarding Community action on health services , SEC(2006) 1195/4 van 26 september 2006. [2] Document van de Commissie Samenvatting van het 'Beknopt verslag van de antwoorden op de raadpleging over communautaire maatregelen op het gebied van gezondheidsdiensten' (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm [4] 2733 e zitting van de Raad Werkgelegenheid, Sociaal beleid, Gezondheid en Consumentenbescherming, Luxemburg, 1-2 juni 2006. [5] M. Wismar, W. Palm, J. Figueras, K. Ernst en E. van Ginneken, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. [6] Flash Eurobarometer nr. 210, Cross-border health services in the EU , rapport van de analyse door The Gallup Organization, Hongarije, op verzoek van het directoraat-generaal Gezondheid en consumentenbescherming van de Europese Commissie (DG SANCO), 2007. CS (...PICT...)|KOMISE EVROPSKÝCH SPOLEČENSTVÍ| V Bruselu dne 2.7.2008 SEK(2008) 2164 PRACOVNÍ DOKUMENT ÚTVARŮ KOMISE připojený k návrhu směrnice o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči Souhrn POSOUZENÍ DOPADŮ {KOM(2008) 414 final} {SEK(2008) 2163} 1. Úvod Cílem posouzení dopadů je přezkoumat potřebu různých variant akce Společenství v oblasti přeshraniční zdravotní péče a jejich možný dopad. Poté, co byly zdravotnické služby vyňaty z působnosti směrnice o službách, vychází Komise touto iniciativou vstříc přání Evropského parlamentu a Rady prozkoumat, zda je nutné předložit zvláštní návrh v oblasti přeshraniční zdravotní péče. Přeshraniční zdravotní péče může mít různou podobu. Tato zpráva se soustředí zejména na iniciativy týkající se přeshraniční mobility pacientů. Přestože pacienti dávají přednost tomu, mít zdravotní péči k dispozici co nejblíže svému domovu a pracovišti, jsou situace, kdy může být vhodnější využít přeshraniční zdravotní péče. V současné době cestuje přes hranice za účelem využití zdravotní péče jen omezený počet pacientů. Objem přeshraniční zdravotní péče však narůstá a pravděpodobně bude dále narůstat i v budoucnosti. Možnost využití zdravotní péče v zahraničí může mít mimořádný význam pro pacienty, ale zásadní mohou být i důsledky přeshraniční zdravotní péče pro zdravotnické systémy jako celek. Mohou tak být podporovány inovace, účinnější plánování a využívání zdrojů a lepší kvalita zdravotní péče celkově. Nicméně byly určeny některé problematické oblasti. Panuje nejistota ohledně obecné použitelnosti práv na náhradu nákladů na zdravotní péči poskytnutou v jiném členském státě. Konzultace se všemi příslušnými zúčastněnými stranami ukázala, že panuje také nejistota ohledně způsobu, jak zajistit nutný rámec pro bezpečnou a účinnou zdravotní péči v oblasti přeshraniční zdravotní péče. 2. Konzultace zúčastněných stran Komise zveřejněním svého sdělení Sdělení Komise, Konzultace týkající se akce Společenství v oblasti zdravotních služeb, SEK(2006) 1195/4, 26. září 2006. vyzvala všechny příslušné zúčastněné strany, aby přispěly ke konzultaci týkající se akce Společenství v oblasti zdravotnických služeb. Cílem konzultace bylo jasně určit problémy v oblasti přeshraniční zdravotní péče a získat informace o cílech a možných variantách opatření. Ve shrnující zprávě Dokument Komise, Shrnující zpráva o odpovědích na konzultaci týkající se „akce Společenství v oblasti zdravotnických služeb“ (2007). bylo shromážděno 280 příspěvků k této konzultaci. Jednotlivé příspěvky byly zveřejněny na internetových stránkách Komise http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. .[1][2][3] Sdělení Komise, Konzultace týkající se akce Společenství v oblasti zdravotních služeb, SEK(2006) 1195/4, 26. září 2006. Dokument Komise, Shrnující zpráva o odpovědích na konzultaci týkající se „akce Společenství v oblasti zdravotnických služeb“ (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. Přispěvatelé obecně iniciativu Komise týkající se akce Společenství v oblasti zdravotnických služeb přivítali. Většina vlád a mnoho dalších zúčastněných stran vyjádřilo přání, aby byl jakýkoli návrh Komise o zdravotnických službách založen na „Závěrech Rady o společných hodnotách a zásadách ve zdravotních systémech EU“ 2733. zasedání Rady ve složení pro zaměstnanost, sociální politiku, zdraví a ochranu spotřebitele v Lucemburku ve dnech 1.–2. června 2006. . Mnoho příspěvků (především od vlád, odborů a odběratelů) se odvolávalo především na článek 152 Smlouvy o založení Evropského společenství a zdůrazňovalo, že by jakákoli činnost Společenství, která se týká zdravotnických systémů, měla respektovat zásadu subsidiarity, zatímco jiné příspěvky tvrdily, že by zásada subsidiarity neměla bránit uplatňování základních svobod EU. [4] 2733. zasedání Rady ve složení pro zaměstnanost, sociální politiku, zdraví a ochranu spotřebitele v Lucemburku ve dnech 1.–2. června 2006. 3. Další průzkum Komise požádala Evropské středisko pro sledování zdravotnických systémů a politik, aby vypracovalo hodnocení za účelem získání přehledu o trendech a současné situaci v oblasti přeshraniční zdravotní péče Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. . Tato studie poskytuje více informací o přístupu ke zdravotní péči, zkušenostech s přeshraniční spoluprácí, kvalitě a bezpečnosti zdravotní péče v Evropské unii a o vývoji v oblasti práv pacientů. Jsou v ní zahrnuty i rozdíly v koších dávek a sazbách mezi členskými státy. Studie podává informace o dopadu přeshraniční zdravotní péče na základní cíle a funkce zdravotnických systémů a poskytuje přehled stávajících údajů o přeshraniční zdravotní péči.[5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. Komise provedla i průzkum Eurobarometr o přeshraniční zdravotní péči v EU, aby poskytla další informace o aktuálním rozsahu přeshraniční mobility pacientů, ochotě pacientů odebrat se za účelem léčení do zahraničí a o výhodách a problémech, se kterými pacienti v případě odchodu do zahraničí za účelem využití zdravotní péče počítají Série Flash Eurobarometer #210, Cross-border health services in the EU (Přeshraniční zdravotnické služby v EU), analytická zpráva provedená The Gallup Organization (Maďarsko) na žádost Generálního ředitelství pro zdraví a ochranu spotřebitele Evropské komise (GŘ SANCO), 2007. . [6] Série Flash Eurobarometer #210, Cross-border health services in the EU (Přeshraniční zdravotnické služby v EU), analytická zpráva provedená The Gallup Organization (Maďarsko) na žádost Generálního ředitelství pro zdraví a ochranu spotřebitele Evropské komise (GŘ SANCO), 2007. 4. Subsidiarita Za organizaci svých zdravotnických systémů tak, jak to nejlépe vyhovuje poměrům v jejich zemi a občanům, jsou v první řadě odpovědny jednotlivé členské státy. Někdy však může být nejlepším řešením využít zdravotní péče, kterou občané potřebují, v jiném členském státě, například z důvodu její lepší dostupnosti, její specializované povahy nebo nedostatku kapacity k poskytnutí uvedené zdravotní péče v jejich zemi. Podle zásady subsidiarity by mělo Společenství jednat v této oblasti pouze tehdy a do té míry, pokud cílů navrhovaného opatření nemůže být uspokojivě dosaženo na úrovni členských států, a proto jich může být z důvodu rozsahu nebo účinků navrhovaného opatření lépe dosaženo na úrovni Společenství. Právní předpisy Společenství již stanoví právo volného přeshraničního pohybu zboží, služeb a osob obecně a zdravotnických výrobků, zdravotnických služeb a pacientů konkrétně. Avšak panuje nejistota a otázky ohledně toho, co znamená toto právo pro občany a všechny ostatní příslušné zúčastněné strany v praxi. Evropský soudní dvůr vykládá předpisy Společenství jinak než vlády jednotlivých států. Avšak, jak v průběhu konzultace zdůraznily některé členské státy, i poté, co Soudní dvůr poskytl svůj výklad, členské státy stále postrádají jistotu ohledně toho, jak by měly být tyto jednotlivé případy vykládány obecně. Kvůli takovým nejasnostem je pro členské státy obtížné náležitě řídit své zdravotnické systémy. Spolupráce na úrovni Společenství, například při tvorbě sekundárního práva, by přispěla k požadovanému objasnění, kterého nelze dosáhnout pouze opatřením na vnitrostátní úrovni. Dále existuje určité znepokojení nad tím, jakým způsobem zajistit, aby byla přeshraniční zdravotní péče co nejbezpečnější a nejúčinnější. Přeshraniční zdravotní péče, jak již napovídá její název, zahrnuje mnoho mezinárodních aspektů týkajících se celého Společenství. Z hlediska pacientů i zdravotnických pracovníků je zásadní rozdíl v tom, zda mohou mít jen jistou důvěru v předpisy týkající se přeshraniční zdravotní péče, nebo zda mají v této věci jistotu. Jelikož by právní nejistota ohledně odpovědnosti v oblasti přeshraniční zdravotní péče mohla mít velmi závažné důsledky, je zapotřebí akce v této oblasti. Když občané překračují hranice za účelem využití zdravotní péče, musí být jasné, za co která země odpovídá. To v současné době jasné není. Není možné, aby jednotlivé členské státy určily své vlastní oblasti odpovědnosti bez dohody s ostatními zapojenými zeměmi. Proto je i za účelem vyřešení této otázky zapotřebí dohody na úrovni Společenství ohledně oblastí odpovědnosti. 5. Politické varianty Zpráva o posouzení dopadů popisuje pět variant akce Společenství pro zlepšení přeshraniční zdravotní péče, od varianty neprovádět žádnou další akci (základní scénář) až po podrobný právní rámec pro zlepšení právní jistoty, objasnění a přeshraniční spolupráce. Tyto varianty byly posouzeny na základě současných údajů a s využitím základních modelovacích nástrojů. Jako hodnotný zdroj informací byla využita práce Evropského střediska pro sledování zdravotnických systémů a politik a výsledky průzkumu Eurobarometr. První variantou je neprovádět žádnou akci na úrovni Společenství. Tento základní scénář by ponechal veškerou odpovědnost za objasnění těchto otázek jednotlivým členským státům. Druhou variantou je, že Komise poskytne základní pokyny pro otázky v oblasti přeshraniční zdravotní péče, ale nenavrhne žádná další závazná právní opatření. Komise by vydala sdělení, které by obsahovalo podrobný výklad důsledků rozhodnutí Soudního dvora. Zahrnovalo by doporučení týkající se informací, které by umožnily informovanou volbu, a zásady nebo doporučení ohledně zajištění kvality a bezpečnosti přeshraniční zdravotní péče. V rámci této varianty by Komise zřídila mechanismus propojení členských států za účelem sdílení myšlenek a osvědčených postupů v oblasti přeshraniční zdravotní péče a podpořila by práci na společných údajích a ukazatelích, které by sloužily jako vědomostní základna pro tvorbu politiky v oblasti zdravotnických služeb. Třetí variantou by bylo, asi v kombinaci s právně nezávaznými činnostmi popsanými pod variantou číslo 2, stanovení obecného právního rámce pro zdravotnické služby prostřednictvím směrnice o zdravotnických službách. Ta by objasnila otázky týkající se práv na náhradu nákladů na zdravotní péči poskytnutou v zahraničí. Zavedla by obecný požadavek, že členské státy musí poskytnout svým občanům informace o jejich právech na využití zdravotní péče v zahraničí. V rámci třetí varianty byly popsány dvě podvarianty (3A a 3B) pro vyřešení otázky právní nejistoty ohledně finančních nároků a předchozího souhlasu v oblasti přeshraniční zdravotní péče. Na základě podvarianty 3A by zůstal stávající rámec pro koordinaci systémů sociálního zabezpečení ve své současné podobě. Jako doplněk k této stávající struktuře by nová směrnice zavedla mechanismus založený na zásadách volného pohybu a na výkladu Smlouvy, který poskytl Soudní dvůr. Tím by bylo pacientům umožněno vyhledávat v zahraničí jakoukoli zdravotní péči (nemocniční i mimonemocniční), která by jim byla poskytnuta a uhrazena i doma, a získat náhradu nákladů až do výše částky, která by byla zaplacena v případě, že by uvedenou léčbu podstoupili doma. Pacient by nesl finanční riziko jakýchkoli nákladů, které by vyvstaly dodatečně. Možnost požadavku předchozího souhlasu pro nemocniční péči by zůstala zachována. Podle mechanismu 3A by členský stát musel poskytnout důkazy o tom, že bez systému předchozího souhlasu by odliv pacientů narušil finanční rovnováhu jeho systému sociálního zabezpečení, zajištění kapacity pro léčbu nebo způsobilost lékařských odborníků na jeho území. Podvarianta 3B předpokládá stejný přístup jako podvarianta 3A ve všech oblastech kromě finančních nároků a předchozího souhlasu pro přeshraniční nemocniční péči. Stejně jako v případě podvarianty 3A by nová směrnice o zdravotnických službách zavedla alternativní mechanismus založený na zásadách volného pohybu a na zásadách, z nichž vycházejí rozhodnutí Soudního dvora, ale v případě podvarianty 3A by se tato směrnice vztahovala na finanční aspekty v oblasti veškeré přeshraniční zdravotní péče a v případě podvarianty 3B by se tato směrnice vztahovala na finanční aspekty pouze v oblasti mimonemocniční přeshraniční péče. Varianta 4 předpokládá stanovení podrobných právních předpisů na evropské úrovni. Komise by navrhla podrobný rámec pro harmonizaci právních opatření v oblastech, jako je sběr údajů, poskytování informací pacientům, kritéria pro udělování souhlasu a příslušný postup, normy kvality a bezpečnosti, práva pacientů a náhrada za újmu. Vzhledem k zásadě subsidiarity by mohlo být obtížné tuto variantu odůvodnit. 6. Dopad akce Společenství V posouzení dopadů bylo analyzováno pět různých možností dopadu. Nejprve byl prozkoumán dopad na náklady na léčbu a prospěch plynoucí z léčby, který by nastal v důsledku mobility pacientů. Z tabulky 1 jasně vyplývá, že další možnosti využívání zdravotní péče v zahraničí způsobí nárůst nákladů na léčbu. Tyto náklady však zůstanou zanedbatelné ve srovnání s prospěchem plynoucím z léčby, který se díky dalším možnostem využívání zdravotní péče v zahraničí rovněž zvýší. Byly analyzovány i náklady spojené s dodržováním předpisů. Z posouzení dopadů jasně vyplývá, že v důsledku posílení právní jistoty se tyto náklady sníží. Vytvoření podrobného právního rámce (varianta 4) však nejprve způsobí výrazný nárůst nákladů, protože bude nutné přizpůsobit všechny zdravotnické systémy novým podrobným předpisům. Zpráva o posouzení dopadů popisuje také změny správních nákladů u každé analyzované varianty. Čím víc bude posílena právní jistota, tím spíš lze uvedené správní náklady snížit. Když budou možnosti přeshraniční zdravotní péče lépe objasněny, více lidí bude moci získat potřebnou léčbu rychleji. S větším množstvím rychleji vyléčených pacientů se proto zvýší sociální prospěšnost. 7. Srovnání variant Tabulka 1 : Dopady jednotlivých variant z finančního hlediska |Varianta 1|Varianta 2|Varianta 3A|Varianta 3B|Varianta 4| Náklady na léčbu|1,6 milionů EUR|2,2 milionů EUR|30,4 milionů EUR|3,1 milionů EUR|30,4 milionů EUR| Prospěch plynoucí z léčby|98 milionů EUR|135 milionů EUR|585 milionů EUR|195 milionů EUR|585 milionů EUR| Náklady spojené s dodržováním předpisů|500 milionů EUR|400 milionů EUR|315 milionů EUR|300 milionů EUR|20 miliard EUR| Správní náklady|100 milionů EUR|80 milionů EUR|60 milionů EUR|60 milionů EUR|60 milionů EUR| Sociální prospěch|Bude léčeno o 195 000 pacientů více |Bude léčeno o 270 000 pacientů více|Bude léčeno o 780 000 pacientů více|Bude léčeno o 390 000 pacientů více|Bude léčeno o 780 000 pacientů více| V případě varianty 1 budou přetrvávat nynější problémy. Teoreticky vyplývají práva na náhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči z přímého použití zásad volného pohybu. Bez akce Společenství však bude obtížné využít těchto práv v praxi. Bez jasného rámce pro zajištění minimálních požadavků na bezpečnou a účinnou přeshraniční zdravotní péči přetrvává i v této oblasti nejistota. Navíc i když nebude podniknuta žádná další akce, neznamená to, že se zamezí nákladům na přeshraniční zdravotní péči. Znamená to, že zůstanou zachovány současné trendy, avšak spolu s náklady spojenými s řešením těchto nejasností. Bude přetrvávat sociální nespravedlnost. Méně majetní lidé nebudou ochotni uhradit předem náklady na zdravotní péči bez spolehlivých právních záruk toho, že obdrží náhradu těchto nákladů. Varianta 2 představuje jisté zlepšení. Klíčovou otázkou je zde jistota; vzhledem k možným katastrofálním důsledkům problémů s přeshraniční zdravotní péčí pro pacienty nejsou v otázkách přeshraniční zdravotní péče pouhé pokyny dostatečné, a sice ani pro pacienty ani pro zdravotnické pracovníky. Potřebují právní jistotu. Varianta 3 představuje rovnováhu mezi akcí na úrovni Společenství a na vnitrostátní úrovni. Splňuje základní cíl, tj. poskytnout dostatečnou jistotu ohledně klíčových otázek v oblasti přeshraniční zdravotní péče. Maximalizuje prospěch vyplývající z přeshraniční zdravotní péče obecně a nejvíce přispívá k zajištění sociální spravedlnosti. Tato varianta nabízí jistotu v otázkách náhrady nákladů. Naopak varianta 4, přestože nabízí ještě vyšší stupeň jistoty, zahrnuje zcela nepřiměřené náklady a předpokládá takovou míru změn a harmonizace, která není vhodná a není v souladu se zásadou subsidiarity. V rámci varianty 3 se klíčové rozhodnutí týká otázky přeshraniční nemocniční péče. Jelikož varianta 3A zajišťuje potenciální přístup k přeshraniční zdravotní péči pro co největší množství pacientů, představuje jedinou variantu, jejíž pravděpodobný prospěch pro pacienty by vyvážil celkové náklady pro systém. Z dlouhodobého hlediska není žádný důvod domnívat se, že by provedení varianty 3A narušilo plánování a celkovou udržitelnost. Naopak, vysílající i přijímající země budou mít prospěch z lepší účinnosti a kvality jak v oblasti přeshraniční zdravotní péče, tak v oblasti domácí zdravotní péče. Podvarianta 3B předpokládá nižší náklady na léčbu, ale nabízí také menší prospěch, a proto nepředstavuje vzhledem ke svým nákladům žádnou čistou výhodu. Proto se upřednostňuje varianta 3, podvarianta 3A. Varianta 4 by potenciálně vedla k pozitivním výsledkům. Avšak dodatečná administrativní zátěž během prováděcí fáze v důsledku harmonizace je značná. Tato varianta by narušila zásadu subsidiarity. Členské státy mají různé zdravotnické systémy a různé podmínky. Tato různorodost činí detailní přístup k akci Společenství „shora dolů“, což by byl případ této varianty, neproveditelným a v mnoha ohledech neúčinným. [1] Sdělení Komise, Konzultace týkající se akce Společenství v oblasti zdravotních služeb, SEK(2006) 1195/4, 26. září 2006. [2] Dokument Komise, Shrnující zpráva o odpovědích na konzultaci týkající se „akce Společenství v oblasti zdravotnických služeb“ (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. [4] 2733. zasedání Rady ve složení pro zaměstnanost, sociální politiku, zdraví a ochranu spotřebitele v Lucemburku ve dnech 1.–2. června 2006. [5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. [6] Série Flash Eurobarometer #210, Cross-border health services in the EU (Přeshraniční zdravotnické služby v EU), analytická zpráva provedená The Gallup Organization (Maďarsko) na žádost Generálního ředitelství pro zdraví a ochranu spotřebitele Evropské komise (GŘ SANCO), 2007. DA (...PICT...)|KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER| Bruxelles, den 2.7.2008 SEK(2008) 2164 ARBEJDSDOKUMENT FRA KOMMISSIONENS TJENESTEGRENE Ledsagedokument til direktivforslaget om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser Resumé af KONSEKVENSANALYSEN {KOM(2008) 414 endelig} {SEK(2008) 2163} 1. Indledning Formålet med konsekvensanalysen er at vurdere behovet for og eventuelle konsekvenser af de forskellige muligheder for EU-foranstaltninger på området for grænseoverskridende sundhedsydelser. Efter udelukkelsen af sundhedsydelser fra servicedirektivet imødekommer Kommissionen med dette initiativ både Europa-Parlamentets og Rådets ønske om at undersøge behovet for et specifikt forslag på dette område. Grænseoverskridende sundhedsydelser kan antage forskellige former. Dette dokument vil først og fremmest fokusere på initiativer, der vedrører patienters mobilitet på tværs af grænserne. Skønt patienter foretrækker, at sundhedsydelserne er tilgængelige så tæt som muligt på det sted, hvor de bor og arbejder, er der situationer, hvor grænseoverskridende sundhedsydelser kan være mere hensigtsmæssige. I øjeblikket krydser kun et begrænset antal patienter grænserne for at modtage behandling. Men udbredelsen af grænseoverskridende sundhedsydelser er voksende og vil sandsynligvis fortsat vokse i fremtiden. For de enkelte patienter kan muligheden for at blive behandlet i udlandet få stor betydning, men også for sundhedssystemerne som helhed kan grænseoverskridende sundhedsydelser få store konsekvenser. De kan fremme innovation, bidrage til mere effektiv planlægning og udnyttelse af ressourcer og til en forbedring af sundhedsydelsernes generelle kvalitet. De indebærer imidlertid også udfordringer. Der hersker usikkerhed med hensyn til den generelle anvendelse af retten til godtgørelse af udgifter til sundhedsydelser, som er udført i en anden medlemsstat. En høring af alle relevante interesserede parter har vist, at der også er usikkerhed med hensyn til, hvordan de nødvendige rammer for sikre og effektive sundhedsydelser kan sikres for grænseoverskridende sundhedsydelser. 2. Høring af interesserede parter Kommissionen opfordrede med offentliggørelse af en meddelelse Kommissionens meddelelse "Consultation regarding Community action on health services" (SEK(2006) 1195 af 26. september 2006). alle relevante aktører til at bidrage til en høringsproces vedrørende EU's indsats på området for sundhedsydelser. Målet med høringen var at klarlægge problemerne inden for grænseoverskridende sundhedsydelser og modtage input vedrørende målsætninger og politikvalg. De 28 bidrag til denne høring er blevet samlet i en sammenfattende rapport Kommissionens dokument: "Sammenfattende rapport om svarene på høringen om Fællesskabets indsats vedrørende sundhedssektoren " (2007). . De enkelte bidrag er desuden offentliggjort på Kommissionens websted http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. .[1][2][3] Kommissionens meddelelse "Consultation regarding Community action on health services" (SEK(2006) 1195 af 26. september 2006). Kommissionens dokument: "Sammenfattende rapport om svarene på høringen om Fællesskabets indsats vedrørende sundhedssektoren " (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. Generelt var bidragyderne positive over for Kommissionens initiativ vedrørende EU's indsats inden for sundhedsydelser. De fleste nationale regeringer og mange andre berørte parter gav udtryk for, at et eventuelt forslag fra Kommissionen vedrørende sundhedsydelser bør baseres på Rådets konklusioner om fælles værdier og principper i Den Europæiske Unions sundhedssystemer 2733. samling i Rådet (beskæftigelse, socialpolitik, sundhed og forbrugerpolitik), Luxembourg, den 1.-2. juni 2006. . Mange bidragydere (især nationale regeringer, fagforeninger og indkøbere) lagde vægt på, at enhver fællesskabsindsats, som vedrører sundhedssystemerne, bør være underkastet subsidiaritetsprincippet, jf. artikel 152 i traktaten om oprettelse af Det Europæiske Fællesskab, hvorimod andre fremførte, at subsidiaritetsprincippet ikke burde være en hindring for anvendelsen af EU's grundlæggende friheder.[4] 2733. samling i Rådet (beskæftigelse, socialpolitik, sundhed og forbrugerpolitik), Luxembourg, den 1.-2. juni 2006. 3. Yderligere undersøgelser Kommissionen bad det europæiske observatorium for sundhedssystemer og politikker om at gennemføre en undersøgelse for at få et overblik over tendenser og den nuværende situation med hensyn til grænseoverskridende sundhedsydelser Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. . Undersøgelsen giver indblik i adgangen til sundhedsydelser, erfaringer med grænseoverskridende samarbejde, kvalitet og sikkerhed i forbindelse med sundhedsydelser i EU samt udviklingen vedrørende patientrettigheder. Der redegøres også for forskelle i medlemsstaternes kurve af ydelser og deres takster. Undersøgelsen beskriver grænseoverskridende ydelsers konsekvenser for sundhedssystemernes grundlæggende målsætninger og funktioner og giver et overblik over de foreliggende data om grænseoverskridende sundhedsydelser.[5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. Kommissionen gennemførte også en Eurobarometer-undersøgelse om grænseoverskridende sundhedsydelser i EU for at få mere at vide om det faktiske omfang af patienters grænseoverskridende mobilitet, patienters villighed til at tage til udlandet for at få medicinsk behandling, og hvilke fordele og problemer de forudser i forbindelse med behandling i udlandet Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report, udarbejdet af The Gallup Organization, Ungarn, på anmodning af Europa-Kommissionen, Generaldirektoratet for Sundhed og Forbrugerbeskyttelse (GD SANCO), 2007. . [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report, udarbejdet af The Gallup Organization, Ungarn, på anmodning af Europa-Kommissionen, Generaldirektoratet for Sundhed og Forbrugerbeskyttelse (GD SANCO), 2007. 4. Subsidiaritet Det er først og fremmest de enkelte medlemsstaters ansvar at tilrettelægge deres sundhedssystemer på den måde, der bedst tjener deres land og borgere. Undertiden kan de sundhedsydelser, som borgerne har brug for, dog bedst ydes i en anden medlemsstat på grund af nærheden, på grund af ydelsernes specialiserede natur, eller fordi hjemlandet ikke har den nødvendige kapacitet til at udføre de pågældende ydelser. Ifølge subsidiaritetsprincippet handler Fællesskabet kun på dette område, hvis og i det omfang målene for den påtænkte handling ikke i tilstrækkelig grad kan opfyldes af medlemsstaterne, og derfor, på grund af den påtænkte handlings omfang eller virkninger, bedre kan gennemføres på fællesskabsplan. Fællesskabslovgivningen indeholder allerede i princippet bestemmelser om retten til grænseoverskridende bevægelighed for varer, tjenesteydelser og personer i almindelighed og mere specifikt for sundhedsprodukter, sundhedsydelser og patienter. Men der hersker en del tvivl og usikkerhed med hensyn til, hvad dette i praksis betyder for borgerne og alle andre berørte parter. EF-Domstolen har fortolket fællesskabsreglerne anderledes end de nationale regeringer. Men som flere medlemsstater understregede i forbindelse med høringen, er medlemsstaterne, selv efter Domstolens fortolkning, ikke sikre på, hvordan disse individuelle sager generelt skal behandles. På grund af denne usikkerhed er det svært for medlemsstaterne at forvalte deres sundhedssystemer på en ordentlig måde. Samarbejde på EU-plan, for eksempel ved udarbejdelse af afledt ret, vil kunne give den klarhed, der er nødvendig, og som ikke ville kunne opnås udelukkende med foranstaltninger på nationalt plan. Der er en vis bekymring med hensyn til, hvordan det sikres, at grænseoverskridende sundhedsydelser er så sikre og effektive som muligt. Grænseoverskridende sundhedsydelser har, som navnet siger, mange tværnationale aspekter, som berører hele EU. Der er både for patienter og fagfolk afgørende forskel på at have en vis tillid til de gældende bestemmelser for grænseoverskridende ydelser og på at føle sig helt sikker. De eventuelle meget alvorlige konsekvenser af enhver retsusikkerhed om ansvarsfordelingen på dette område er en vigtig begrundelse for at tage dette spørgsmål op. Når borgerne krydser grænserne for at gøre brug af sundhedsydelser, skal det stå klart, hvilket land der er ansvarligt for hvad. Denne klarhed mangler i øjeblikket. Det er ikke muligt for de enkelte medlemsstater at fastlægge deres eget ansvar, hvis de ikke er enige om ansvarsfordelingen med de øvrige involverede lande, og det er derfor nødvendigt med en aftale på EU-plan for at løse dette problem. 5. Politikvalg I konsekvensanalysen beskrives fem muligheder for EU-foranstaltninger til forbedring af de grænseoverskridende sundhedsydelser, der varierer lige fra ingen yderligere foranstaltninger (grundscenarie) til en detaljeret retlig ramme, der skal forbedre retssikkerheden, give større klarhed og fremme det grænseoverskridende samarbejde. Man har vurderet disse valgmuligheder på grundlag af eksisterende data og ved anvendelse af grundlæggende modelværktøjer. Arbejdet i det europæiske observatorium for sundhedssystemer og politikker og resultatet af Eurobarometer-undersøgelsen udgjorde et værdifuldt input. Første valgmulighed består i intet at foretage sig på EU-plan. Med dette grundscenarie overlades hele ansvaret for at skabe klarhed til de enkelte medlemsstater. Anden valgmulighed indebærer, at Kommissionen udstikker retningslinjer for grænseoverskridende sundhedsspørgsmål, men uden at foreslå yderligere bindende lovforanstaltninger. Kommissionen fremlægger en meddelelse med en detaljeret fortolkning af virkningerne af EF-Domstolens afgørelser. Meddelelsen skal indeholde anbefalinger om de oplysninger, der er nødvendige for at træffe informerede valg, samt principper eller anbefalinger med hensyn til sikring af kvalitet og sikkerhed i forbindelse med grænseoverskridende ydelser. Denne valgmulighed indebærer, at Kommissionen indfører en mekanisme for medlemsstaternes udveksling af idéer og bedste praksis på området for grænseoverskridende ydelser og støtter udarbejdelse af fælles data og indikatorer med henblik på etablering af en videnbase, der skal støtte udformningen af politikker vedrørende sundhedsydelser. Den tredje valgmulighed, eventuelt kombineret med de bløde foranstaltninger beskrevet under valgmulighed 2, indebærer fastlæggelsen af en generel retlig ramme for sundhedsydelser gennem et direktiv om sundhedsydelser. Det vil skabe klarhed om retten til at få godtgjort udgifter til sundhedsydelser udført i udlandet og betyde indførelsen af et generelt krav om, at medlemsstater skal oplyse deres egne borgere om retten til at gøre brug af sundhedsydelser i udlandet. Under valgmulighed 3 beskrives to muligheder (3A og 3B) for løsning af problemet med retsusikkerhed i forbindelse med økonomiske rettigheder og forhåndstilladelse til grænseoverskridende sundhedsydelser. Med delmulighed 3A vil den nuværende ramme for koordinering af eksisterende socialsikringsordninger fortsat gælde i dens nuværende form. Som supplement til den nuværende struktur vil der med det nye direktiv blive indført en mekanisme, som er baseret på principperne om fri bevægelighed og bygger på EF-Domstolens fortolkning af traktaten. Dette vil give patienter mulighed for at gøre brug af de sundhedsydelser i udlandet (både hospitalsbehandling og anden behandling), som de ville kunne modtage og få godtgørelse for hjemme, og få udgifterne godtgjort med et beløb, der højst svarer til de udgifter, der ville være blevet godtgjort, hvis de var blevet behandlet i deres eget land. Patienten bærer det økonomiske ansvar for eventuelle supplerende udgifter. Det vil være muligt for medlemsstaterne at bibeholde en ordning med forhåndstilladelse i forbindelse med hospitalsbehandling. Under delmulighed 3A vil medlemsstaterne skulle dokumentere, at uden en ordning med forhåndstilladelse ville udstrømningen af patienter gå ud over den økonomiske ligevægt i deres socialsikringsordninger eller opretholdelsen af behandlingskapacitet eller medicinsk kompetence på deres område. Delmulighed 3B adskiller sig kun fra delmulighed 3A med hensyn til økonomiske rettigheder og forhåndstilladelse til grænseoverskridende hospitalsbehandling. Som med delmulighed 3A vil der med det nye direktiv om sundhedsydelser blive indført en alternativ mekanisme, som er baseret på principperne om fri bevægelighed og de principper, der ligger til grund for Domstolens afgørelser; men hvor dette direktiv ifølge delmulighed 3A vil finde anvendelse på de økonomiske aspekter af alle grænseoverskridende sundhedsydelser, vil direktivet ifølge delmulighed 3B kun finde anvendelse på de økonomiske aspekter i forbindelse med grænseoverskridende behandling, der ikke kræver hospitalsindlæggelse. Med valgmulighed 4 fastlægges udførlige retlige bestemmelser på europæisk plan. Kommissionen vil foreslå en detaljeret ramme for harmonisering af retlige foranstaltninger på områder som f.eks. dataindsamling, patientinformation, godkendelseskriterier og -procedurer, kvalitets- og sikkerhedsstandarder, patientrettigheder og erstatning for skader. I lyset af subsidiaritetsprincippet kan det være vanskeligt at legitimere denne valgmulighed. 6. Virkninger af Fællesskabets indsats I konsekvensanalysen analyserede man virkningerne af fem forskellige valgmuligheder. Først og fremmest kortlagde man patientmobilitetens indvirkning på behandlingsudgifter og fordele. Det fremgår tydeligt af tabel 1, at forbedrede muligheder for at gøre brug af sundhedsydelser i udlandet vil betyde stigende behandlingsudgifter. Disse udgifter er imidlertid marginale sammenlignet med de øgede behandlingsfordele, der også vokser i takt med de øgede muligheder for at gøre brug af sundhedsydelser i udlandet. Overholdelsesomkostningerne blev også analyseret. Det fremgår klart af konsekvensanalysen, at større retssikkerhed vil betyde faldende overholdelsesomkostninger. Med indførelsen af en detaljeret retlig ramme (valgmulighed 4) vil udgifterne til at begynde med stige betydeligt, fordi de enkelte sundhedssystemer skal tilpasses til de nye detaljerede regler. Konsekvensanalysen indeholder også en analyse af de administrative omkostninger for hver valgmulighed. Jo større retssikkerhed, jo mere kan de administrative omkostninger mindskes. Ved at skabe større klarhed om mulighederne for grænseoverskridende ydelser, vil flere mennesker hurtigere kunne modtage den behandling, de har brug for. Derfor øges de samfundsmæssige fordele med antallet af berørte patienter. 7. Sammenligning af de enkelte valgmuligheder Tabel 1 Økonomiske konsekvenser af de enkelte valgmuligheder |Valgmulighed 1|Valgmulighed 2|Valgmulighed 3A|Valgmulighed 3B|Valgmulighed 4| Behandlingsudgifter|1,6 mio. EUR|2,2 mio. EUR|30,4 mio. EUR|3,1 mio. EUR|30,4 mio. EUR| Behandlingsfordele|98 mio. EUR|135 mio. EUR|585 mio. EUR|195 mio. EUR|585 mio. EUR| Overholdelsesom-kostninger|500 mio. EUR|400 mio. EUR|315 mio. EUR|300 mio. EUR|20 mia EUR| Administrative omkostninger|100 mio. EUR|80 mio. EUR|60 mio. EUR|60 mio. EUR|60 mio. EUR| Samfundsmæssige fordele|Yderligere 195 000 patienter kan behandles |Yderligere 270 000 patienter kan behandles|Yderligere 780 000 patienter kan behandles|Yderligere 390 000 patienter kan behandles|Yderligere 780 000 patienter kan behandles| Med valgmulighed 1 vil de nuværende problemer fortsat bestå. Gennem direkte anvendelse af principperne om fri bevægelighed er retten til godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser i teorien sikret. Ikke desto mindre vil det uden Fællesskabets indsats være vanskeligt at anvende disse rettigheder i praksis. Uden en klar ramme med mindstekrav til sikre og effektive grænseoverskridende sundhedsydelser vil der stadig råde usikkerhed på dette område. At der ikke iværksættes yderligere foranstaltninger, er desuden ikke ensbetydende med, at man undgår udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser. Det betyder snarere en fortsættelse af den nuværende udvikling, men med yderligere udgifter til håndtering af denne usikkerhed. Social ulighed vil bestå. De mindre bemidlede vil være uvillige til på forhånd at afholde udgifterne til sundhedsydelser uden solide retlige garantier for, at udgifterne vil blive godtgjort. Valgmulighed 2 indebærer visse forbedringer. Her er sikkerhed sat i centrum. Som følge af de katastrofale konsekvenser, som problemer med grænseoverskridende ydelser kan have for patienter, er retningslinjer vedrørende grænseoverskridende ydelser i stedet for retssikkerhed ikke nok - hverken for patienter eller fagfolk. Valgmulighed 3 giver balance mellem foranstaltninger på fællesskabsplan og foranstaltninger på nationalt plan. Med denne valgmulighed nås det vigtige mål om at skaffe tilstrækkelig sikkerhed om de centrale spørgsmål i forbindelse med grænseoverskridende behandling. Fordelene ved grænseoverskridende ydelser maksimeres samlet set, og den sociale lighed sikres mest muligt. Denne valgmulighed giver sikkerhed med hensyn til godtgørelse. Skønt valgmulighed 4 giver en endnu højere grad af sikkerhed, medfører den uforholdsmæssigt store udgifter og indebærer ændringer og harmonisering i et omfang, som hverken er hensigtsmæssigt eller i overensstemmelse med subsidiaritetsprincippet. Med valgmulighed 3 handler det vigtigste valg om håndteringen af grænseoverskridende hospitalsbehandling. Ved at maksimere den mulige adgang til grænseoverskridende ydelser bliver valgmulighed 3A det eneste alternativ, hvor den sandsynlige værdi af patientfordelene opvejer de samlede omkostninger ved systemet. I det lange løb er der ingen grund til at antage, at gennemførelsen af valgmulighed 3A vil gå ud over planlægningen og den overordnede bæredygtighed. Både de sendende og modtagende lande vil tværtimod drage fordel af øget effektivitet og kvalitet både i de grænseoverskridende og hjemlige sundhedsydelser. Delmulighed 3B indebærer lavere behandlingsudgifter, men medfører også færre fordele og giver derfor ikke klare nettofordele i forhold til udgifterne. Den foretrukne valgmulighed er derfor mulighed 3, delmulighed 3A. Der kan komme et positivt resultat ud af valgmulighed 4. Som følge af harmoniseringen vil de supplerende administrative byrder i gennemførelsesfasen dog være betragtelige. Denne valgmulighed vil være i modstrid med subsidiaritetsprincippet. Medlemsstaterne har forskellige baggrunde og forskellige sundhedssystemer. Denne forskelligartethed kan gøre en detaljeret top down-fremgangsmåde for Fællesskabets indsats, som denne valgmulighed lægger op til, uigennemførlig og ineffektiv på mange områder. [1] Kommissionens meddelelse "Consultation regarding Community action on health services" (SEK(2006) 1195 af 26. september 2006). [2] Kommissionens dokument: "Sammenfattende rapport om svarene på høringen om Fællesskabets indsats vedrørende sundhedssektoren " (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. [4] 2733. samling i Rådet (beskæftigelse, socialpolitik, sundhed og forbrugerpolitik), Luxembourg, den 1.-2. juni 2006. [5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report, udarbejdet af The Gallup Organization, Ungarn, på anmodning af Europa-Kommissionen, Generaldirektoratet for Sundhed og Forbrugerbeskyttelse (GD SANCO), 2007. BG (...PICT...)|КОМИСИЯ НА ЕВРОПЕЙСКИТЕ ОБЩНОСТИ| Брюксел, 2.7.2008 SEC(2008) 2164 РАБОТЕН ДОКУМЕНТ НА СЛУЖБИТЕ НА КОМИСИЯТА Придружаващ предложението за директива относно спазване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване Резюме на ОЦЕНКАТА НА ВЪЗДЕЙСТВИЕТО {COM(2008) 414 окончателен} {SEC(2008) 2163} 1. Въведение Целта на оценката на въздействието е да се разгледа необходимостта от и потенциалното въздействие на различни варианти за действия на Общността в областта на трансграничното здравеопазване. След изключването на здравните услуги от директивата за услугите, с настоящата инициатива Комисията удовлетворява желанието на Европейския парламент и на Съвета да се проучи необходимостта от представянето на конкретно предложение в областта на трансграничното здравеопазване. Трансграничната медицинска помощ може да се приема различни форми. Настоящият доклад ще се разгледа предимно инициативи, свързани с трансграничната мобилност на пациентите. Въпреки че пациентите предпочитат да имат достъп до медицинското обслужване възможно най-близо до мястото, където живеят и работят, в някои ситуации трансграничното лечение може да бъде по-подходящо. Засега ограничен брой пациенти преминават граници, за да се лекуват. Но обхватът на трансграничното медицинско обслужване се разраства и е вероятно да продължи да нараства в бъдеще. За отделни пациенти възможността да получат медицинска помощ в чужбина може да бъде от изключително значение, но и за системите на здравеопазване като цяло последиците от трансграничното здравеопазване могат да бъдат значителни. То може допълнително да стимулира иновациите, да допринася за по-ефикасно планиране и използване на ресурсите и за по-добро качество на медицинската помощ като цяло . Все още са налице обаче някои предизвикателства. Съществува несигурност по отношение на общото прилагане на правата на възстановяване на разходи за здравни услуги, предоставени в друга държава-членка. Допитване до всички заинтересовани страни показа, че подобна несигурност съществува и за това как следва да се осигурят необходимите рамки за сигурна и ефективна медицинска помощ при трансграничното здравеопазване. 2. Допитване до заинтересовани страни Комисията публикува съобщение Съобщение на Комисията, Допитване относно действията на Общността в областта на здравните услуги, SEC (2006) 1195/4, 26 септември 2006 г. ,с което прикани всички заинтересовани страни да вземат участие в процеса на допитване относно действията на Общността в областта на здравните услуги. Целта на допитването беше ясно да се определи/ят проблемът/ите в сферата на трансграничното здравеопазване и да се получи информация по отношение на целите и на възможностите на политиките. 280-те отговора на това допитване бяха събрани в обобщаващ доклад Документ на Комисията, Обобщаващ доклад на отговорите на допитването относно “действията на Общността в областта на здравните услуги” (2007 г.) . Различните становища бяха публикувани на Интернет страницата на Комисията http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm .[1][2][3] Съобщение на Комисията, Допитване относно действията на Общността в областта на здравните услуги, SEC (2006) 1195/4, 26 септември 2006 г. Документ на Комисията, Обобщаващ доклад на отговорите на допитването относно “действията на Общността в областта на здравните услуги” (2007 г.) http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm Като цяло участниците приветстваха инициативата на Комисията във връзка с действията на Общността по отношение на здравните услуги. Мнозинството от националните правителства и много други заинтересовани страни изразяват желание всяко предложение на Комисията във връзка със здравните услуги да се основава на „Заключенията на Съвета относно общите ценности и принципи в системите на здравеопазване в Европейския съюз” 2733 -то заседание на Съвета по въпросите на заетостта, социалната политика, здравето и проблемите на потребителите, Люксембург , 1-2 юни 2006 г. . Много от изразените становища (особено от страна на национални правителства, профсъюзи и потребители) подчертават, че всяко действие на Общността, което засяга системите на здравеопазване, следва да зачита принципа на субсидиарност, като се прави връзка специално с член 152 от Договора за създаване на Европейската общност, въпреки че според други принципът на субсидиарност не трябва да възпрепятства прилагането на основните свободи на ЕС.[4] 2733 -то заседание на Съвета по въпросите на заетостта, социалната политика, здравето и проблемите на потребителите, Люксембург , 1-2 юни 2006 г. 3. Допълнителни проучвания Комисията поиска от Европейския център за наблюдение на здравните системи и политики да направи анализ на положението, за да обобщи тенденциите и настоящото състояние по отношение на трансграничното здравеопазване Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K и Van Ginneken E, Трансгранично медицинско обслужване: Проучване и анализиране на различията в системите на здравеопазване, Европейски център за наблюдение на здравните системи и политики, 2007 г. . Проучването разглежда задълбочено достъпа до медицинска помощ, опита в сферата на трансграничното сътрудничество, качеството и безопасността на здравеопазването в Европейския съюз, както и развитието на правата на пациентите. Представени са и различията в набора от помощи и тарифите между отделните държави. Проучването разглежда задълбочено въздействието на трансграничното медицинско обслужване върху основните цели и функции на системите на здравеопазване и прави преглед на съществуващите данни за трансгранично здравеопазване.[5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K и Van Ginneken E, Трансгранично медицинско обслужване: Проучване и анализиране на различията в системите на здравеопазване, Европейски център за наблюдение на здравните системи и политики, 2007 г. Комисията проведе и изследване на Евробарометър за трансграничното здравеопазване в ЕС, за да добие по-пълна представа за действителния размер на трансграничната мобилност на пациенти, за желанието на пациентите да отидат в чужбина за лечение и за предимствата и предизвикателствата, които очакват, когато пътуват в чужбина с цел лечение Флаш Евробарометър Серия #210, Трансгранични здравни услуги в ЕС, Аналитичен доклад, изготвен от Gallup Organization, Унгария по молба на Европейската комисия, Генерална дирекция “Здравеопазване и защита на потребителите” (ГД SANCO), 2007 г. .[6] Флаш Евробарометър Серия #210, Трансгранични здравни услуги в ЕС, Аналитичен доклад, изготвен от Gallup Organization, Унгария по молба на Европейската комисия, Генерална дирекция “Здравеопазване и защита на потребителите” (ГД SANCO), 2007 г. 4. Субсидиарност Отделните държави-членки носят основната отговорност за организиране на своите системи на здравеопазване по начин, който е най-подходящ за техните страни и граждани. Въпреки това, понякога медицинската помощ, от която гражданите се нуждаят, може да бъде предоставена по най-добрия начин в друга държава-членка поради нейната близост, специализиран характер или недостига на капацитет за предоставяне на това обслужване в собствената страна. В съответствие с принципа на субсидиарност Общността следва да се намесва в тази област само ако и доколкото целите на предложеното действие не могат да бъдат постигнати в достатъчна степен от държавите-членки и следователно, с оглед на мащаба или последиците от предложеното действие, могат да бъдат постигнати по-добре от Общността. Правото на Общността по принцип вече предоставя права за трансграничното движение на стоки, услуги и хора като цяло и по-конкретно на здравни продукти, услуги и пациенти. Но има въпроси и несигурност какво означава това на практика за гражданите и за всички други заинтересовани страни, които са ангажирани. Съдът на Европейските общности е тълкувал правилата на Общността по различен начин в сравнение с тълкуването от страна на националните правителства. При все това, както беше изтъкнато от няколко държави-членки по време на допитването, дори след представянето на тълкуването от страна на Съда, държавите-членки все още не са сигурни как следва да се тълкуват тези отделни случаи по принцип. Поради тази несигурност е трудно държавите-членки да управляват правилно своите системи на здравеопазване. Сътрудничеството на общностно равнище, например чрез създаване на вторично законодателство, би осигурило необходимата яснота, която не би могла да бъде постигната единствено с мерки на национално равнище. На второ място съществуват притеснения за това как да се гарантира възможно най-безопасно и ефикасно трансгранично здравеопазване. Трансграничното здравеопазване, както показва самото му название, има много транснационални аспекти в рамките на цялата Общност. Както за пациентите, така и за здравните специалисти има сериозна разлика между съществуването на известно доверие в приложимите правила за трансгранична медицинска помощ и абсолютната сигурност. Възможността от възникването на много сериозни последици вследствие на правна несигурност по отношение на отговорностите в организацията на трансграничното здравеопазване е важна причина да се работи по тези въпроси. Когато гражданите преминават граница, за да получат медицинска помощ, е много важно да е ясно коя държава отговаря за това. Понастоящем тази яснота липсва. Не е възможно отделни държави-членки да определят собствената си отговорност, без да постигат съгласие по тези отговорности с други участващи държави. Следователно, за да се реши и този въпрос, е необходимо договаряне по отношение на отговорностите на общностно равнище. 5. Варианти на политиката В доклада за оценката на въздействието са описани пет варианта на действие на Общността за подобряване на трансграничната медицинска помощ, като се започне от липсата на действия (изходният сценарий) и се стигне до подробна правна рамка за подобряване на правната сигурност, яснота и трансгранично сътрудничество. Тези варианти са оценени на базата на съществуващи данни и чрез използване на основни инструменти за моделиране. Работата на Европейския център за наблюдение на здравните системи и политики и резултатите от проучването на Евробарометър бяха използвани като ценен входен материал. Първият вариант би означавал да не се прави нищо на общностно равнище. Този изходен сценарий ще остави цялата отговорност за постигане на яснота на отделните държави-членки. При втория вариант Комисията ще осигури насоки по въпросите на трансграничното здравеопазване, но няма да предложи допълнителни обвързващи правни мерки. Комисията ще представи съобщение в подробно тълкуване на значението на решенията на Съда. То ще включва препоръки за информацията, която да дава възможност за информиран избор, както и принципи или препоръки за гарантиране на качество и безопасност в трансграничното здравеопазване. При този вариант Комисията ще установи механизъм за обединяване на държавите-членки в обмена на идеи и добри практики в сферата на трансграничното здравеопазване и ще подкрепи дейности за разработване на общи данни и показатели като доказателствена основа за формулиране на политика за здравните услуги. Третият вариант би означавал, вероятно в комбинация с „меките” действия, описани при вариант 2, установяването на обща правна рамка за здравните услуги чрез директива относно здравните услуги. Тя ще внесе яснота по отношение на правата на възстановяване на разходи за медицинско обслужване, предоставено в чужбина и ще въведе общо изискване държавите-членки да предоставят информация на своите граждани за техните права на медицинско обслужване в чужбина. При вариант 3 са описани два подварианта (3А и 3Б) за работа по въпроса за правната несигурност по отношение на финансовите права и предварителното разрешаване на трансгранична медицинска помощ. При подвариант 3А съществуващата рамка за координация на схемите за социално осигуряване ще остане в сила в настоящата си форма. В допълнение към тази съществуваща структура новата директива ще въведе механизъм, основаващ се на принципите на свободно движение и надграждащ тълкуването на Договора от страна на Съда. Това би позволило на пациентите да търсят всякакъв вид медицинска помощ в чужбина (както болнична, така и доболнична), която биха получили и за която биха им възстановили разходите в тяхната държава, като възстановяването на разходите възлиза на стойност до тази, която биха им възстановили, ако бяха получили лечението в собствената си държава. Пациентът ще поема финансовия риск от възникване на всякакви допълнителни разходи. Предварителното разрешаване на болнична помощ ще остане възможно. При механизъм 3А държавата-членка ще трябва да представи доказателства за това, че отливът на пациенти без прилагане на процедура на разрешения би подкопал финансовия баланс на нейната система за социална сигурност, поддържането на капацитета за осигуряване на лечение или на медицинска компетентност на нейната национална територия. Подвариант 3Б възприема същия подход, както при вариант 3А във всички области, освен финансовите права и предварителното разрешаване на трансгранична болнична помощ. Както при подвариант 3А, новата директива относно здравните услуги ще въведе алтернативен механизъм, основаващ се на принципите на свободно движение и надграждащ принципите, изразяващи решенията на Съда, но докато при подвариант 3А тази директива ще се прилага за финансовите аспекти на всички видове трансгранична медицинска помощ, то при подвариант 3Б по отношение на финансовите аспекти тази директива ще се прилага само за доболничната трансгранична медицинска помощ. При вариант 4 ще се установят подробни правни норми на европейско равнище. Комисията ще предложи подробна рамка за хармонизиране на правните мерки за въпроси като събиране на данни, предоставяне на информация на пациентите, критерии за разрешаване и процедура за разрешаване, стандарти за качество и безопасност, права на пациентите и обезщетения за вреди. Този вариант би бил трудно оправдан в контекста на принципа на субсидиарност. 6. Въздействие на действията на Общността В оценката на въздействието са анализирани пет различни вида въздействие. Първо е проследено въздействието от мобилността на пациенти върху разходите за лечение и върху ползите от лечението. От таблица 1 става ясно, че увеличаването на възможностите да се получава медицинско обслужване в чужбина ще доведе до увеличаване на разходите за лечение. Въпреки това тези разходи остават минимални в сравнение с нарасналите ползи от лечението, които също се увеличават с увеличаването на възможностите медицинско обслужване да се получи в чужбина. Разходите за спазване на изискванията също са анализирани. Оценката на въздействието показва ясно, че със създаването на по-голяма правна сигурност тези разходи за спазване на изискванията намаляват. Въпреки всичко създаването на подробна правна рамка (вариант 4) първоначално води до значително повишаване на разходите поради факта, че всяка система на здравеопазване трябва да се приспособи към новите подробни правила. В доклада за оценката на въздействието са представени и промените в административните разходи при всеки от анализираните варианти. Колкото по-голяма правна сигурност се създава, толкова повече могат да бъдат намалени тези административни разходи. Чрез създаването на по-голяма яснота за възможностите за трансгранично медицинско обслужване повече хора ще могат по-бързо да получат лечението, от което се нуждаят. Следователно социалните ползи се увеличават с включването на повече пациенти. 7. Съпоставка на вариантите Таблица 1 Въздействие от всеки вариант, представено във финансово измерение |Вариант 1|Вариант 2|Вариант 3А|Вариант 3Б|Вариант 4| Разходи за лечение |1.6 млн. €|2.2 млн. €|30.4 млн. €|3.1 млн. €|30.4 млн. €| Помощи за лечение |98 млн. €|135 млн. €|585 млн. €|195 млн. €|585 млн. €| Разходи за спазване на изискванията|500 млн. €|400 млн. €|315 млн. €|300 млн. €|20 млрд. €| Административни разходи|100 млн. €|80 млн. €|60 млн. €|60 млн. €|60 млн. €| Социална полза|още 195 000 пациенти получават лечение |още 270 000 пациенти получават лечение|още 780 000 пациенти получават лечение|още 390 000 пациенти получават лечение|още 780 000 пациенти получават лечение| При първия вариант настоящите проблеми продължават да съществуват. Правата на възстановяване на разходи за трансгранична медицинска помощ чрез прякото прилагане на принципите на свободно движение са установени на теория. Независимо от това без действия на Общността тези права трудно ще се използват на практика. Без ясна рамка за гарантиране на минимални изисквания за безопасно и ефикасно трансгранично медицинско обслужване несигурността остава и в тази област. Освен това липсата на по-нататъшни действия не означава избягване на разходи, свързани с трансгранично медицинско обслужване. По-скоро това означава продължаване на настоящите тенденции, но съпътствани с разходи за справяне с тази несигурност. Социалната неравнопоставеност ще продължи да съществува. Хората в по-лошо материално положение не биха се решили на разходи за медицинска помощ без стабилни правни гаранции, че разходите ще им бъдат възстановени. При вариант две има известно подобрение. Ключовият въпрос тук е сигурността — като се имат предвид потенциално катастрофалните последици за пациентите от проблеми при трансгранично медицинско обслужване, да получат само насоки без правна сигурност по отношение на трансграничното здравеопазване не е достатъчно нито за пациентите, нито за здравните специалисти. Вариант три осигурява баланс между действията на общностно и национално равнище. Той постига централната цел да се осигури достатъчно сигурност по ключовите въпроси при трансграничното здравеопазване. Той увеличава максимално ползата от трансграничното медицинско обслужване като цяло и прави възможно най-много за гарантирането на социална равнопоставеност. Този вариант дава сигурност по отношение на възстановяването на разходи. За разлика от него, въпреки че вариант четири предоставя още по-голяма степен на сигурност, той включва изцяло несъразмерни разходи и предполага степен на промяна и хармонизиране, която не е подходяща и не съответства на принципа на субсидиарност .В рамките на вариант три главният избор е как да се предоставя трансграничната болнична помощ. Чрез увеличаване до максимум на потенциалния достъп до трансгранична медицинска помощ вариант 3А е единственият вариант, при който вероятната стойност на помощите за пациентите надвишава цялостните разходи на системата. В дългосрочен план няма причина да се предполага, че ще се попречи на планирането и цялостната устойчивост с прилагането на вариант 3А. Напротив, както изпращащите, така и приемащите държави ще имат полза от повишената ефикасност и качество както за трансграничното, така и за вътрешното здравеопазване. Подвариант 3Б има по-ниски разходи за лечение, но осигурява и по-малко помощи и така не гарантира ясна чиста полза по отношение на разходите на варианта. Следователно предпочитаният вариант е вариант 3, подвариант 3А. Вариант четири има потенциално положителен резултат. Въпреки това допълнителната административна тежест във фазата на въвеждане поради хармонизирането е значителна. Този вариант ще подкопае принципа на субсидиарност. Държавите-членки имат различен натрупан опит и различни системи на здравеопазване. Тези различия правят подробния подход „отгоре надолу” за действията на Общността, каквато е ситуацията при този вариант, потенциално неприложим и неефективен в някои случаи. [1] Съобщение на Комисията, Допитване относно действията на Общността в областта на здравните услуги, SEC (2006) 1195/4, 26 септември 2006 г. [2] Документ на Комисията, Обобщаващ доклад на отговорите на допитването относно “действията на Общността в областта на здравните услуги” (2007 г.) [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm [4] 2733 -то заседание на Съвета по въпросите на заетостта, социалната политика, здравето и проблемите на потребителите, Люксембург , 1-2 юни 2006 г. [5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K и Van Ginneken E, Трансгранично медицинско обслужване: Проучване и анализиране на различията в системите на здравеопазване, Европейски център за наблюдение на здравните системи и политики, 2007 г. [6] Флаш Евробарометър Серия #210, Трансгранични здравни услуги в ЕС, Аналитичен доклад, изготвен от Gallup Organization, Унгария по молба на Европейската комисия, Генерална дирекция “Здравеопазване и защита на потребителите” (ГД SANCO), 2007 г.